La chirurgie robot-assistée en transplantation rénale
Robot-assisted surgery in kidney transplantation
G.Defortescua X.Tilloub
LesmembresduComitédetrans- plantation del'Associationfrançaise d'urologie2016(CTAFU)
L.Badetc B.Barroud T.Bessedee P.Blanchetf J.M.Bouting J.Branchereauh T.Cultyi
G.Defortescuj V.Delaportek A.Doerflerl F.Gaudezm M.Giganten G.Karamh F.Kleinclausso Y.Neuzilletp F.Sallustoq L.Salomonr N.Terriers X.Tillout R.Thuretu M.O.Timsitv G.Verhoestw
cServiced'urologieettransplantation,CHUEdouard-Herriot, 5,placed'Arsonval,69003Lyon,France
dServiced'urologieettransplantation,CHUPitié-Salpétrière, 47-83,boulevarddel'Hôpital,75013Paris,France
eServiced'urologieettransplantation,CHUKremlin-Bicêtre, 78,rueduGénéral-Leclerc,94270LeKremlin-Bicêtre, France
fCHUPointe-à-Pitre/Abymes,BP465,97159Pointe-à-Pitre cedex,France
gServiced'urologieettransplantation,CHUdeTours,2, boulevardTonnellé,37000Tours,France
hServiced'urologieettransplantation,CHUHôtel-Dieu,1, placeRicordeau,44000Nantes,France
iServiced'urologieettransplantation,CHUd'Angers,4,rue Larrey,49100Angers,France
jRouen,France
kMarseille,France
lServiced'urologieettransplantation,CHUCôte-de-Nacre, avenuedeCôte-de-Nacre,14033Caen,France
mServiced'urologieettransplantation,hôpitalSaint-Louis,1, avenueClaude-Vellefaux,75010Paris,France
nServiced'urologieettransplantation,CHUFélix-Guyon, alléedesTopazes,97400,Réunion
oServiced'urologieettransplantation,hôpitalMinjoz,3, boulevardAlexandre-Fleming,25030Besançoncedex, France
pServiced'urologieettransplantation,hôpitalFoch,40,rue Worth,92151Suresnes,France
qDépartementd'urologieettransplantation,CHUde Toulouse,1,avenueduProfesseur-Jean-Poulhès,31400 Toulouse,France
rServiced'urologieettransplantation,CHUHenri-Mondor, 51,avenueduMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny,94010Créteil cedex,France
sServiced'urologieettransplantation,CHUdeGrenoble, avenueMaquis-du-Grésivaudan,38700LaTronche,France
tCaen,France
uServiced'urologieettransplantation,CHULapeyronie,191, avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34090Montpellier,France
vServiced'urologieettransplantation,hôpitalEuropéen- Georges-Pompidou,20,rueLeblanc,75015Paris,France
wServiced'urologieettransplantation,CHUdeRennes,2, rueHenri-le-Guilloux,35000Rennes,France
aServiced'urologie,CHUdeRouen,1,ruedeGermont, 76000Rouen,France
bServiced'urologieettransplantation,CHUCôte-de-Nacre, avenuedeCôte-de-Nacre,14033Caen,
France
MOTSCLÉS
Transplantationrénale Robot
Chirurgie
KEYWORDS
Kidneytransplantation Robot
Surgery
Auteurcorrespondant: X.Tillou,
Serviced'urologieet transplantation,CHUCôte-de- Nacre,avenuedeCôte-de-Nacre, 14033Caen,France.
Adressee-mail: xavtillou@gmail.com X.Tillou
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2016.06.001
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
INTRODUCTION
De parson incidence (140par million d'habitants/an)et sa prévalence(700parmilliond'habitants),l'insuffisancerénale terminaleestunenjeudesantépubliquemajeure.Ilestmain- tenantclairementétabliquelasurvieetlaqualitédeviedes patients transplantés rénaux est supérieure à celle des patientsendialyse[1].En2012, laHauteAutoritédesanté arecommandélatransplantationrénalecommetraitementde premièreintentiondel'insuffisancerénalechroniqueterminale [2].
Depuis plusieurs années afin de répondre à la pénurie de greffon,latransplantationdereinsissusdedonvivantaété développée.EnFrance,lenombredetransplantationrénale issuededonvivantestenaugmentationconstante,représen- tantprèsde16%destransplantations,soitplusde500caspar an(chiffreAgencedelabiomédecine,2014).En2007et2014, lesloisdebioéthiquesontélargidescritèresdedondereince quipermisuneaugmentationdunombredetransplantations àpartirdedonneursvivants.
Initialement, le prélèvement était réalisé par voie ouverte (lombotomieousous-costale)quiresteencoreunetechnique largement utilisée dans certains centres en France et en Europe[3,4].Depuisplusdevingtans,lestechniqueschirur- gicales ont évolué avec l'apparition de la laparoscopie et depuislesannées2000delachirurgierobotique.
Afin deproposer une voied'abord moinsinvasive pourles donneurs,lestechniquesdeprélèvementsdereinpar lapa- roscopie,laparoscopiehand-assistedetlaparoscopieassistée parrobotontémergé.
Développédepuis lesannées2000, le robotChirurgicalDa Vinci® (Sunnyvale, Californie) a apporté des améliorations importantesenlaparoscopie.Ilapermisd'augmenterlapré- cisiondugestelaparoscopiquegrâce àunevision tridimen- sionnelle et une augmentation des degrés de libertés des instruments chirurgicaux encomparaison à la laparoscopie standard.Parailleurs,l'imagedelacameraportéparunbras
du robot estfixe et en haute définition ce quiapporte une stabilitédel'image.L'ergonomieestainsisupérieurepourle chirurgien.
LEPRÉLÈVEMENTRÉNAL CHEZLEDONNEUR VIVANT
Àl'instardelachirurgiedureinparvoierobotique,leprélè- vementrénalarapidementbénéficiédel'apportdelachirurgie robotique. Ainsi,depuis la publicationdes premierscas de néphrectomie pour don par laparoscopie robot-assistée en 2002parHogan,latechniqueaétéstandardiséeetestmain- tenantbiencodifiée.Ilaétédémontréquelacourbed'appren- tissageestplusrapideetplusfacileenchirurgierobot-assistée queparlavoiecœlioscopiqueclassiqueouhand-assisted[5– 7].Deplus,l'apprentissagedelachirurgierobotiquepeutse faire viadessimulateurset desformationsspécifiquesvali- déesavecapprentissage[6].
Les études les plusrécentes montrent que cestechniques semblentapporterunbénéficedanslesdouleurspostopéra- toires chez le donneur avec une baissede l'utilisation des morphiniques et un arrêt plus précoce de leur prescription [8,9]. Ladernièreétude multicentrique françaiseDOVIREIN sembleconfirmerlesrésultatsprécédentsavecunebaissede consommation globale des antalgiques [10]. De même, la duréed'hospitalisationestpluscourteetlareprisedutravail sefaitdefaçonplusprécoce[11].
Les complications postopératoires classées selon Clavien- Dindo[12] dansledon vivantrobot-assistésonttrèsfaibles quellesquesoientlesséries[5,10].Endehorsdesdouleurs postopératoires, ilexistedansl'étudeDOVIREINuntauxde morbidité de 12 %. Même si les différences n'étaient pas significatives, cette technique était moins morbide que les techniquesparvoieouverteoulaparoscopique[10].
Le temps d'ischémie chaude est légèrement plus long en chirurgierobot-assistéeencomparaisonàlavoieouverteet RÉSUMÉ
Introduction.–Aprèsledéveloppementdelanéphrectomielaparoscopiquededonneurvivanten1995,puisl'évolutionversla laparoscopierobot-assistéeen1999,certaineséquipesontévaluél'apportdecestechniquesentransplantationrénale.
Méthodes.–Unerevuedelalittératureaétémenéecolligeantlesétudescliniquesévaluantlachirurgielaporoscopiquerobot- assistéepourleprélèvementrénalàdonneurvivantetpourlatransplantationrénale.
Résultats.–Leprélèvementrénaldonneurvivantrobot-assistéaunetrèsfaiblemorbiditéetdebonsrésultatsàlongterme concernantdonneursetreceveurs.Ellepermetnotammentuneaméliorationdesdouleurspostopératoire.L'apportdelachirurgie robotiqueentransplantationrénalesemblepluslimité.Lesdifférentessériessemblentmettre enlumièreunintérêtchezles patientsobèseset/ousousanticoagulantsendiminuantlamorbiditépariétale.
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Introduction.–Afterthedevelopmentoflaparoscopicnephrectomyinlivingdonorin1995andthetrendtowardsrobot-assisted laparoscopysince1999,someteamshaveevaluatedthecontributionofthesetechniquesinkidneytransplantation.
Methods.–Aliteraturereviewwasconductedcompilingallclinicaltrialsevaluatingtherobot-assistedlaparoscopicsurgeryfor nephrectomyinlivingdonorandforkidneytransplantation.
Results.–Livingdonorrobot-assistednephrectomyhasaverylowmorbidityandgoodlong-termresultsindonorsaswellasin recipients.Itimprovespostoperativepain.Gainwithroboticsurgeryinkidneytransplantationseemslimited.Thedifferentseries seemtohighlightaninterestinobesepatientsand/orunderanticoagulantsbyreducingtheparietalmorbidity.
©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
à la voie laparoscopique classique ou hand-assisted, mais l'influencedecetteischémiechaudesurlafonctiondugreffon àcourtouàlongtermesn'apasétédémontrée[13,14].
Leprélèvementdereinlaparoscopiquerobot-assistépermet égalementchezlesfemmesdonneusesrépondantàcertains critères (antécédents de grossesse, non ménopausée), de réaliserdesextractionsparvoievaginaledanslebutdelimiter lesdouleurspostopératoiresetd'unpointdevuecosmétique.
Cela estdéjà largementdéveloppépourdesextractions de tumeurdurein [15,16].Cettetechniqueestactuellement en développement pour les prélèvements de rein issu de don vivant.Récemment,Allafetal.[17]etChampyetal.[18]ont rapporté la possibilité d'utiliser la voie trans-vaginale afin d'extrairelereindudonneur.Cetypedeprélèvementpermet delimiterlesincisionscutanéesetdonclerisquedecompli- cationspariétales(éventration)notammentchezlesdonneu- ses avec unindex demasse corporelle élevé,ainsi que le risqued'infectionpariétale[19].
L'extractiondureinestalorsréaliséedansunsaccœlioscop- qiueintroduitparuneincisiondanslecul-de-sacpostérieurdu vagin et il n'a pasété décrit d'infection plus importante du donneuroureceveurquecesoitsurlegreffonouauniveau pariétal[20].
Lesdifférentessériesdelalittératuremontrentquelesrésul- tatsduprélèvementrénaldonneurvivantrobot-assistéontune trèsfaiblemorbiditéetdebonsrésultatsàlongtermeconcer- nantdonneursetreceveurs[10,14].Ellepermet notamment uneaméliorationdesdouleurspostopératoiresetleprélève- mentparextractionvaginalechezlafemme.Lalaparoscopie robot-assistéesembleêtreunetechniquesûreetefficaceet offre des conditions optimales au chirurgien préleveur. Elle devraitcontribueràl'augmentationdunombredegreffesréa- liséesavecdonneurvivantenFrance.
LACHIRURGIEROBOTIQUEEN TRANSPLANTATIONRÉNALE
Lapremièretransplantationrénaleréaliséeavecsuccèschez l'hommeaété réaliséeparJoseph Murrayen1954,àpartir d'undonneurvivant,entredeuxjumeauxhomozygotes [21].
Cesuccèsaouvertlavoieauxautrestransplantationsd'orga- nes solides : cœur, poumon, foie, pancréas ou d'organes composites :mains, faces.Alors que des progrès majeurs enimmunologieetpharmacologieontpermisd'améliorerles résultats de la transplantation, peu d'évolutions techniques chirurgicalesonteulieudepuislastandardisationdelatech- niquedetransplantationrénaleenfosseiliaqueparRenéKüss [22].Aprèsledéveloppementdelanéphrectomielaparosco- piquede donneurvivant, réalisée pourla première foispar Ratner [23] en 1995, puis l'évolution vers la laparoscopie robot-assistéeen1999,certaineséquipesontévaluél'apport decestechniquesentransplantationrénale.
Lachirurgie mini-invasiveen transplantation rénale
Latransplantationrénaleestclassiquementréaliséeparune incisionenfosseiliaque droiteougaucheavec uneincision plusoumoinslongueenfonctiondel'expérienceduchirurgien et de la morphologie du patient. Les patients obèses ont besoin d'une plusgrande incisionpourpermettre unaccès auxaxes vasculaires. Plusieursfacteurs sont associésà la
morbiditépariétale(infections, hématomes, désunion,éven- tration)aprèstransplantationrénale:obésité,diabète,taba- gisme, traitements immunosuppresseurs, anti-agrégant et anticoagulants. Cette morbidité entraîne une augmentation desdouleurs postopératoiresetunallongementdesdurées deséjour[24].
Lachirurgielaparoscopiqueaétéintroduitetrèsrécemmentet defaçonanecdotique.Lepremiercasrapportédatede2010 [25].Lesdifférentessériespubliéesavecdesgreffesàpartir de rein provenant de donneursvivants ou en état de mort encéphalique (la plusimportante rapporte 5 receveurs) ont montré un allongement du temps opératoire et des temps d'anastomoses vasculaires avec un allongement du temps d'ischémietiède. Toutefois,entermesderésultats fonction- nels,ilnesemblaityavoirdedifférenceà1anencomparaison destransplantations rénales par laparotomie. Ces résultats ont démontré la faisabilité de la technique sans pouvoir démontrer un bénéfice sur les morbidités postopératoires [26,27].
En2002,lapremièretransplantationrobot-assistéen'étaitpas uneinterventionlaparoscopiquemaisunetransplantationréa- liséeenfosseiliaqueparlaparotomieclassiquemaisavecdes anastomosesréalisées avec unrobotchirurgical[28].Cette étude(plutôtcecas)adémontrélafaisabilitédesanastomo- sesvasculaires et urinairesavec les instrumentsrobotisés.
Les auteurs ont toutefois soulevé des interrogations sur l'absencederetourdeforceetl'impossibilitéd'évaluerlaten- siondessurjetsvasculaires.Pourdéfendrecettetechnique, lesauteursontavancél'interpositiond'unoutilentrelechirur- gienetlepatient,diminuantlerisqued'accidentdepénétration etde contaminationvirale chez les chirurgiens.Cette tech- nique a été reprise par Tsai en 2013 avec une série de 10 patients [29].L'avantage majeurde cette technique est depouvoirtravaillersurunsiteopératoireprofondetderester extrapéritonéal.
Transplantationrénalepar laparoscopierobot- assistéeparvoietranspéritonéale
Lapremière transplantationrénalerobot-assistéeréellement laparoscopique a été décrite en 2010 par Giulianotti [30].
L'indicationpremièredecettevoiechirurgicaleétaituneobé- sitémorbidedureceveuravecunIMCà41kg/m2.Vingt-huit patientsontétéensuitetransplantésaveccettetechniqueet lesrésultatsontétécomparésàceuxdepatientstransplantés parvoieouverte[31].
Lespatientsétaientinstallésendécubituslatéralgauche.Une incisionde 7cm était faite en para-ombilical avec mise en placed'unécarteurd'Alexis®(AppliedMedical)accueillantun trocartde12mm.Troistrocartsontétéutiliséspourlesbrasdu robotchirurgical(Fig.1)positionnéssurlebordgauchedela ligne médiane.L'IMC moyen étaitde 42,67,8kg/m2. Les greffons,provenant de donneursen état demort encépha- lique, étaient introduits par l'incision para-ombilicale. Pour réaliserl'anastomoseurinaire,lerobotdutêtre«dé-docké» pourrepositionnersesbras.Dans cetteétude,aucun refroi- dissementintracorporeldugreffonn'aétédécrit.Lesrésultats postopératoiresontmontréunrésultatcosmétiquesatisfaisant avecdepetitescicatricesmaisauprixd'unallongementdes temps d'ischémietiède et du temps dedécroissance de la créatininémie quirejoint celui despatients transplantéspar laparotomieà6mois.Lesgreffonsontétélaissésenintrapé- ritonéal,cequientraîneunrisque detorsiondupédiculeet
rendentlesbiopsiesdugreffondifficileenpostopératoireen raisondesinterpositionsdigestives.Pourcentagedespatients danslegroupedetransplantationparlaparotomieonteuune infectiondeparoipar rapport à 3,6 %despatientsdans le groupedetransplantationrobotique(p=0,02).Lescoûtshos- pitalierspourlatransplantationetlescoûtshospitalierstotaux à6moisaprèslatransplantationétaientsignificativementplus élevésdanslegrouperobotique.
La première transplantation rénale par voie laparoscopique robot-assistéeenEuropeaétéréaliséeparUgoBoggiavec unestratégiedifférente[32].L'écarteurd'Alexis®aétéplacéau niveaud'uneincisiondePfannenstielpermettantd'introduirele greffon.L'anastomoseurinaireaétéréaliséeparvoieouverte parlavoiesuspubienne.Legreffonaétéextrapéritoniséenfin deprocédure.Letempsd'ischémietièdeaétéde51minutes, legreffon étaitfonctionnel dèsle déclampageetla patiente étaitsortied'hospitalisation48heuresaprèslagreffeetsuivie enhôpitaldejour.
Ces premières études ont permis de mettre en évidence plusieurs inconvénients de la transplantation rénale robot- assistée:
lanécessitédedésinstallerlerobotpourintroduirelegreffon ouréaliserl'anastomoseurinaire;
unallongementdel'ischémietièdeavecabsencederefroi- dissementdugreffon;
ladifficultédepositionnerlegreffonenextrapéritonéal.
Refroidissementetextrapéritonéalisationdes greffons
Unprogrammecollaboratifmulticentriqueaétédéveloppépar Menon(ProtocolIDEAL)pourtenterderésoudrecesdifférents inconvénients[33].Aprèsdesessaissurcadavrehumain,une nouvelle technique de transplantation des transplantations àpartirdereindedonneurvivantaétédécrite.
Lespatientsendécubituslatéralgauchede15–208ontété positionnés en Trendelenburg avec un placement des
trocarts inspiré de la prostatectomie totale. Un écarteur d'Alexis® était positionné en para-ombilical accueillant le trocartd'optiqueetletrocartdel'aide.L'interventiondébutait par la dissection des vaisseaux iliaques et la création d'un volet péritonéalen fosseiliaque droite. Le robotétait désinstallé et la fosse iliaque tapissée de glace pillée. Le greffon, enveloppédansunecompresse, étaitintroduitpar l'écarteur d'Alexis®, le robot réinstallé puis la greffe réaliséeselonlatechniqueclassique.Enfindeprocédure, legreffonétaitextrapéritoniséenutilisantlevoletpéritonéal créé endébut de chirurgie. Soixante-sept patients ontété inclus dans cette étude, avec un suivi de 6 mois pour 54 patients suivis. Le temps opératoire moyen a été de 20138minavecunmaximumà 293minutes.Lestemps moyens d'ischémie froide et tiède ont été respectivement de 27,715,8 et 42,97,6minutes. La température moyenne à la surface du greffon rénal relevé avant le déclampageaétéde19,22,58C.Aucunpatientn'asouf- fertd'hypothermiesuiteaurefroidissementdusitedetrans- plantationrénaleettouslesgreffonsontétéimmédiatement fonctionnels.
Transplantation rénalerobot-assistéeavec introduction dugreffonpar voievaginale
En2015DoumercetSallusto[34]ontrapportélapremière séquence néphrectomie–transplantation rénale donneur vivant, par voie laparoscopique robot-assistée pure, avec extractionetintroductiondugreffonparvoievaginale.Dans lesdeuxinterventions,l'abordvaginalaétéréaliséparvoie robot-assistée pure. Le passage transvaginal du greffon, introduit dans un Endobag®, a été facilité et protégé par l'utilisationd'unécarteurd'Alexis® aprèsincisionducul-de- sacpostérieursurunelamedeBordeaux.Lerefroidissement dugreffon,avecdusérumglacé,aétécontrôlépendantla transplantationparunesondethermique(24,02,98C).Le temps d'ischémie tiède a été de 45min. Les deux tiers supérieurs du greffon ont été extrapéritonisés, en utilisant unvoletpéritonéalcrééendébutd'intervention,enlaissant lepôleinférieurencommunicationaveclacavitépéritonéale pour prévenir une éventuelle lymphocèle. L'anastomose urétérovésicale a été réalisée selon latechnique de Lich- GregoirsursondedoubleJ.Laduréeopératoiredelatrans- plantation a étéde 180minet la reprisede fonctiona été constatée2heuresaprèsledéclampagevasculaire.Lasor- tied'hospitalisationdelareceveuseaétéàj4.Laprocédurea montré desavantagesentermes cosmétiqueet deréhabi- litation précoce sans impact sur la reprise de fonction du greffon.
Autotransplantationrénalerobot-assistée
Procédure anecdotique, deuxcasseulementont été décrits danslalittérature[35,36].Lasubtilitétechniqueétaitlechan- gementdepositionentrelapréparationdusitedetransplanta- tion,delanéphrectomiepuisduretourausitedegreffeavecle rein préalablementperfusé etrefroidi. Ceschangementsde positionontnécessité des«dédocking» etlestempsopé- ratoires étaient d'environ 390minutes. Cette procédure est réservée à des équipes rodées à la chirurgie robotique et àlatransplantationrénaleafindelimiterletempsopératoire etlesdifférentstempsd'ischémie.
Figure1.Placementdestrocartspourunegrefferénalerobot- assistéeenfosseiliaquedroite.
CONCLUSION
Alorsquele prélèvementrénallaparoscopiquerobot-assisté chez le donneur vivant sembleaméliorer la morbidité post- opératoire,l'apportdelachirurgierobotiqueentransplantation rénalesemble pluslimité,mêmesila techniqueest encore récentemêmepourdeséquipesentraînéesenchirurgierobo- tique,lestempsopératoiresainsiquelestempsd'ischémiene sontpasenfaveurdelachirurgielaparoscopiquerobot-assis- téeounon.Lesdifférentessériessemblentmettreenlumière unintérêtchezlespatientsobèseset/ousousanticoagulants en diminuant la morbidité pariétale. Il s'agit des premières publicationsetcesrésultatsrestentàêtreconfirmés.Lamajo- ritédespublicationsrapportentdesétudesdefaisabilitétech- niquesansapporter deréelles preuves delasupériorité de cettetechnique.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
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