148 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016
DOSSIER
La chirurgie de demain
Chirurgie assistée par robot : pour…
Robotic-assisted surgery: the pros
Adeline Germain*, Laurent Bresler*
* Service de chirurgie digestive, hépato-biliaire, endocrinienne et cancérologique, CHU de Nancy.
D
epuis 30 ans, le développement de la chirurgie mini-invasive, portée par la lapa- roscopie, a révolutionné la chirurgie diges- tive. Pourtant, à l’heure actuelle, l’utilisation de la laparoscopie conventionnelle reste limitée, en dehors des centres experts, à des interventions de faible complexité technique (cholécystectomie, appendicectomie, cure de reflux gastro-œsopha- gien). Les difficultés rencontrées lors de l’abord laparoscopique peuvent expliquer en partie cela: utilisation d’instruments longs, non articulés à leur extrémité, vision sur un écran en 2 dimensions sup- primant la notion de profondeur de champ, mani- pulation de la caméra par un assistant, ce qui peut altérer la qualité du champ de vision.Depuis le début des années 2000, on a vu se déve- lopper la chirurgie laparoscopique robot-assistée.
À l’heure actuelle, elle a dépassé le stade expé- rimental, et semble offrir de réels avantages par rapport à la laparoscopie conventionnelle.
Robot et chirurgie : de quoi parle-t-on ?
Il ne s’agit pas d’un robot au sens strict, car il n’effectue aucune tâche de façon automatique et autonome. C’est en fait un télémanipulateur qui permet au chirurgien d’effectuer les gestes opératoires au niveau d’une console située à dis- tance du patient.
Le seul système actuellement commercialisé est le système Da Vinci®, produit par la firme Intuitive Surgical, Inc. Il est composé d’une console avec dispositif binoculaire et d’un module mobile doté de 3 bras porte-instruments, d’un bras vidéo et d’une colonne vidéo. L’ensemble des instruments habituels de laparoscopie est disponible (crochet monopolaire, pince bipolaire, ciseaux, pinces à préhension, etc.).
Améliorations technologiques par rapport à la laparoscopie conventionnelle
L’assistance robotique permet une vision directe en 3 dimensions, avec une amélioration de la dextérité et de la précision du geste chirurgical grâce aux 7 degrés de liberté des instruments et à la démul- tiplication des mouvements, à la suppression des tremblements, tout en offrant une position ergo- nomique au chirurgien installé à la console et une courbe d’apprentissage plus courte. Les 7 degrés de liberté des bras et l’articulation intracorporelle propre aux instruments permettent un déplace- ment dans tous les plans de l’espace. L’assistance robotique également de “libérer” les bras de l’aide opératoire, qui peut disposer d’instruments de lapa- roscopie sans devoir tenir la caméra tout au long de l’intervention.
D’autre part, l’assistance robotique facilite l’ensei- gnement de la chirurgie mini-invasive, devenant un véritable instrument pédagogique.
De nombreuses études ont établi sa faisabilité et sa sécurité en chirurgie digestive, et elle s’intègre désormais dans l’évolution logique de la chirurgie mini-invasive.
Le débat
Certains ont développé un argumentaire néga- tiviste à l’encontre de l’assistance robotique, lui reprochant son coût, son encombrement, l’absence de bénéfice prouvé pour le patient, et la nécessité d’une nouvelle courbe d’appren- tissage. Si l’on veut être objectif, les avantages potentiels de la chirurgie robotique seraient une plus grande précision du geste, une réduction des saignements, une diminution des durées d’hospitalisation, une diminution de la douleur Adeline Germain
La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016 | 149 Chirurgie mini- invasive
Highlights
»Many studies have estab- lished the feasibility and safety of robotic assistance in digestive surgery, and it is now integrated in the logical evolution of minimally invasive surgery, bringing a solution to the drawbacks of conventional laparoscopy.
»For complex surgical proce- dures, robotic assistance allows to extend the indications of conventional laparoscopy.
»The learning curve is shorter than in conventional laparos- copy
Keywords
Robotic assistance Laparoscopy Digestive surgery Robot
Minimally invasive surgery postopératoire, une récupération plus rapide des
activités personnelles et professionnelles ; pour- tant, à l’heure actuelle, la littérature a du mal à prouver des avantages nets pour le robot par rapport à la laparoscopie standard (1). Malgré cela, les indications ne cessent d’augmenter dans toutes les disciplines chirurgicales, et en parti- culier en chirurgie digestive.
Les inconvénients tels que le coût, l’encombrement, l’espace de travail limité, la nécessité d’avoir un aide opératoire très efficace existent, bien sûr ; il faut donc faire des choix dans les indications.
La chirurgie de l’achalasie
La myotomie longitudinale extra-muqueuse asso- ciée à la réalisation d’un système antireflux par une des techniques de fundoplicature par abord laparoscopique est devenue le “gold standard”.
Depuis 2004, 9 études ont été publiées, compa- rant les résultats du traitement de l’achalasie en laparoscopie conventionnelle à ceux du traitement avec assistance robotique, dont les résultats ont été repris dans une revue systématique récente (2).
Le fait le plus marquant était le faible nombre de perforations œsophagiennes ou gastriques peropératoires lors de l’utilisation de l’assistance robotique comparativement à la laparoscopie.
Pour les auteurs de ces différentes séries, la vision magnifiée en 3D ainsi que les degrés d’articulation des instruments expliqueraient ces résultats. Il n’y avait aucune différence entre les 2 techniques en ce qui concernait les pertes sanguines, la morbidité et la durée de séjour.
La chirurgie du reflux gastro-œsophagien
La laparoscopie est devenue la voie d’abord de réfé- rence pour la cure chirurgicale du reflux gastro-oeso- phagien par fundoplicature. Une méta-analyse a évalué l’abord robotique dans cette indication chez l’adulte (3). La durée opératoire de l’abord robotique était supérieure à celle de l’abord laparoscopique, mais le taux de conversion, la
morbidité, la durée d’hospitalisation et l’amélio- ration des symptômes étaient semblables dans les 2 groupes. Cette méta-analyse conclut à la faisabilité et à l’efficacité de la fundoplicature avec assistance robotique, sans pouvoir démontrer une supériorité de cet abord sur la laparoscopie conventionnelle. La fundoplicature semble être une excellente indication pour l’apprentissage de la chirurgie robotique, puisque la technique opératoire comporte une dissection délicate dans un espace limité et une série de sutures. L’obs- tacle à son utilisation en routine reste le surcoût financier.
Le bypass gastrique
Pour réaliser un court-circuit gastrique, l’assistance robotique peut être utilisée pour la seule anasto- mose gastro-jéjunale, ou encore, plus logiquement, pour toute l’intervention. Une méta-analyse parue en 2015, évaluant le court-circuit gastrique totale- ment robotique, montrait un taux de sténose anas- tomotique et de réintervention moins important, et une diminution de la durée de séjour par rapport à la laparoscopie conventionnelle (4). En termes de fistules anastomotiques, les données de la littérature restent contradictoires. La courbe d’apprentissage de la chirurgie robotique était plus rapide (estimée à 40 patients) que celle de la laparoscopie conven- tionnelle (50 à 100 patients) [5, 6].
La chirurgie du cancer de l’estomac
La méta-analyse de W.S. Shen, incluant 506 gastrec- tomies avec assistance robotique (totales et dis- tales), montre une augmentation de la durée opératoire, une diminution des pertes sanguines et une amélioration des marges carcinologiques dans le groupe robot par rapport au groupe laparoscopie (7).Une des principales difficultés de la gastrectomie totale par laparoscopie conventionnelle reste la réa- lisation de l’anastomose œso-jéjunale. Il n’existe pas à l’heure actuelle de “gold standard” ; cependant, l’assistance robotique semble faciliter la réalisation d’une anastomose manuelle.
150 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016
Chirurgie assistée par robot : pour…
DOSSIER
La chirurgie de demain
La chirurgie du cancer du rectum
L’utilisation de l’assistance robotique en cas de chirurgie pour résection colique ne nous paraît pas devoir être développée en pratique standard.
En revanche, en ce qui concerne la chirurgie du cancer du rectum, qui reste un geste difficile en laparoscopie, l’assistance robotique pourrait per- mettre de faire bénéficier un plus grand nombre de patients d’une technique mini-invasive, en rendant la réalisation du geste plus simple. Une méta-analyse conclut que la chirurgie robotique dans le traitement du cancer du rectum permet, comparativement à l’abord laparoscopique, un taux de conversion plus faible pour une durée opératoire semblable, sans différence en termes de résultats oncologiques (8). L’essai ROLARR (Robotic versus Laparoscopic Resection for Rectal cancer), interna- tional, multicentrique, prospectif et randomisé, incluant 471 patients opérés par 40 chirurgiens, n’a pas montré de différence significative en termes de morbidité et de résultats carcinologiques avec la laparoscopie, mais a montré une diminution du taux de conversion chez les hommes obèses présentant une tumeur du bas rectum. À noter qu’une étude observationnelle nationale (GROG) vient de débuter sous l’égide du GRECCAR (Groupe de RECherche sur le CAncer du Rectum).
La chirurgie du prolapsus total du rectum
Une méta-analyse récente comparant les résul- tats de la rectopexie avec assistance robotique à ceux de la rectopexie par laparoscopie convention- nelle ne montre pas de différence significative en termes de morbidité postopératoire, de taux de conversion, de résultats fonctionnels et de réci- dive (9). Notre série a montré un taux de récidive de 12,7 % après un suivi moyen de 51,8 mois. La courbe d’apprentissage était évaluée à 18 cas (10).
Ces résultats tout à fait satisfaisants nous font privilégier cette technique pour la prise en charge du prolapsus total du rectum.
La chirurgie du pancréas
En 2012, les données montrent que tous les types de résection pancréatique sont réalisables par voie laparoscopique. Cet abord reste cependant encore limité, et il est probable que la complexité des
gestes opératoires, la précision de certaines dis- sections et la nécessaire courbe d’apprentissage en soient la cause. En raison de ses atouts (vision 3D, ergonomie, articulations des pinces), l’assistance robotique paraît offrir de nombreux avantages pour la réalisation de la chirurgie pancréatique.
En ce qui concerne la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) avec assistance robotique, R. Cirocchi et al. ont montré, dans une revue sys- tématique, une durée opératoire comprise entre 420 et 700 min, un taux de conversion de 5 à 35 %, un taux de mortalité de 0 à 3,3 %, une durée moyenne de séjour de 9 à 26 jours et un taux de morbidité de 35 à 66 % (11). Dans la série de Pittsburgh incluant 132 DPC robot-assistées, le taux de fistule pancréa- tique était de 22 % (12). L’approche robot-assistée engendrait une durée opératoire et un coût plus importants mais une durée de séjour plus courte que la voie ouverte (11, 13).
En ce qui concerne les pancréatectomies dis- tales (PD), la série de Pittsburgh, comparant 94 PD laparoscopiques et 30 PD robot-assistées, montre des pertes sanguines et un taux de conversion plus faibles en cas de PD robot-assistée (14). En 2015, la série de S.Y. Lee et al. comparant 637 PD par laparatomie à 131 PD laparoscopiques et 37 PD robot-assistées, montre un taux de préservation splénique et une durée opératoire plus importants et un taux de complications postopératoires mineures (Clavien 1-2) moins important en cas de procédures robot-assistées (15).
L’utilisation de l’assistance robotique est donc sûre et faisable en chirurgie pancréatique. Elle semble permettre un taux de conversion plus faible, ainsi qu’un taux de conservation splénique plus impor- tant, mais la durée opératoire et le coût restent plus élevés. Des essais randomisés pour évaluer ses avan- tages réels sont indispensables.
Conclusion
La majorité des interventions de chirurgie digestive sont réalisées avec l’assistance robotique, faisant l’objet de nombreuses publications montrant la faisabilité de ces gestes. Alors qu’il sera proba- blement difficile de démontrer les avantages de l’assistance robotique sur la laparoscopie conven- tionnelle, il semble évident que son apport est indéniable dans les procédures complexes, notam- ment en améliorant leur courbe d’apprentissage.
L’assistance robotique ne doit pas être considérée comme une nouvelle voie d’abord, mais comme
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Directeur des publications : Claudie Damour-Terrasson
Rédacteurs en chef : Prs Laurent Peyrin-Biroulet et Philippe Sogni
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un moyen précieux d’étendre les indications de la chirurgie mini-invasive. L’arrivée de nouveaux modèles de robot et la diminution des coûts devraient permettre son utilisation en pratique courante.
Il paraît difficile de s’opposer à l’émergence d’une
nouvelle technologie. La vraie question à se poser n’est sans doute pas de savoir si l’assistance robo- tique va remplacer la laparoscopie conventionnelle, mais plutôt dans quelles indications elle peut se
justifier. ■
A. Germain déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
L. Bresler déclare avoir des liens d’intérêts : proctor pour Intuitive Surgical avec honoraires.
1. Maeso S, Reza M, Mayol JA et al. Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2010;252(2):254-62.
2. Afaneh C, Finnerty B, Abelson JS, Zarnegar R. Robotic- assisted Heller myotomy: a modern technique and review of outcomes. J Robot Surg 2015;9(2):101-8.
3. Wang Z, Zheng Q, Jin Z. Meta-analysis of robot- assisted versus conventional laparoscopic Nissen fundoplica- tion for gastro-oesophageal reflux disease. ANZ J Surg 2012;82(3):112-7.
4. Economopoulos KP, Theocharidis V, McKenzie TJ, Sergen- tanis TN, Psaltopoulou T. Robotic vs. laparoscopic Roux-En-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2015;25(11):2180-9.
5. Benizri EI, Renaud M, Reibel N et al. Perioperative outcomes after totally robotic gastric bypass: a pros- pective nonrandomized controlled study. Am J Surg 2013;206(2):145-51.
6. Hagen ME, Pugin F, Chassot G et al. Reducing cost of surgery by avoiding complications: the model of robotic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2012;22(1):52-61.
7. Shen WS, Xi HQ, Chen L, Wei B. A meta-analysis of robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. Surg Endosc 2014;28(10):2795-802.
8. Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R et al. Robotic resection com- pared with laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of short-term outcome. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 2012;14(4):e134-56.
Références bibliographiques
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Chirurgie assistée par robot : pour…
DOSSIER
La chirurgie de demain
9. Ramage L, Georgiou P, Tekkis P, Tan E. Is robotic ventral mesh rectopexy better than laparoscopy in the treatment of rectal prolapse and obstructed defecation? A meta-analysis.
Tech Coloproctology 2015;19(7):381-9.
10. Perrenot C, Germain A, Scherrer ML, Ayav A, Brunaud L, Bresler L. Long-term outcomes of robot-assisted lapa- roscopic rectopexy for rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2013;56(7):909-14.
11. Cirocchi R, Partelli S, Trastulli S, Coratti A, Parisi A, Falconi M. A systematic review on robotic pancreaticoduodenec- tomy. Surg Oncol 2013;22(4):238-46.
12. Zureikat AH, Moser AJ, Boone BA, Bartlett DL, Zenati M, Zeh HJ. 250 robotic pancreatic resections: safety and fea- sibility. Ann Surg 2013;258(4):554-9; discussion 559-62.
13. Boggi U, Signori S, De Lio N et al. Feasibility of robotic
pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2013;100(7):917-25.
14. Daouadi M, Zureikat AH, Zenati MS et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Ann Surg 2013;257(1):128-32.
15. Lee SY, Allen PJ, Sadot E et al. Distal pancreatectomy:
a single institution’s experience in open, laparoscopic, and robotic approaches. J Am Coll Surg 2015;220(1):18-27.
Références bibliographiques (suite de la page 151)
