152 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016
DOSSIER
La chirurgie de demain
Chirurgie laparoscopique colorectale assistée
par robot : le doute ?
Robotic-assisted laparoscopic colorectal surgery:
is there a doubt?
Joel Leroy*
* Pôle hépato-digestif, nouvel hôpital civil, CHU de Strasbourg.
I
l y a maintenant 25 ans apparaissait la chirurgie laparoscopique colorectale. Elle fut controversée et combattue. Il lui fallut démontrer, par de nom- breuses études, son intérêt et ses bénéfi ces pour les patients et le système de santé avant d’être validée par les autorités administratives et les sociétés savantes.Quand, il y a une dizaine d’années, un télé- manipulateur électronique (que certains ont appelé
“robot”) fut introduit, il suscita aussitôt l’engouement des chirurgiens. Ceux-ci sont en général des “geeks”, et les premiers utilisateurs conquis expliquaient la diffi culté d’arrêter après avoir essayé (addiction).
Contrairement, donc, à la chirurgie laparoscopique, l’enthousiasme pour cet outil fut immédiat sans qu’aucune étude ne prouve son intérêt pour les patients et le système de santé (1) .
L’objectif de cet article est d’analyser les données de la littérature concernant l’utilité, à ce jour, pour les patients, les chirurgiens et les systèmes de soins, de cet outil sophistiqué et coûteux.
Intérêt pour les patients
Tout d’abord, en analysant les statistiques de l’assu- rance maladie en France (CCAM) entre 1993 et 2013, on est impressionné par l’évolution de la laparo- scopie en chirurgie colorectale dans la pratique des chirurgiens colorectaux (tableau, p. 154) . La pratique de la laparoscopie dans la chirurgie colorectale est en effet passée en 20 ans de 1 % (1993) à 50 % (2012), progressant tous les 10 ans de 25 %, soit 2,5 % par an. Ainsi, c’est près de 90 % des rectopexies pour prolapsus du rectum (dont
moins de 1 % par robotique) et près de 60 % des cancers du rectum qui sont actuellement opérés par laparoscopie.
L’introduction d’outils robotisés allait, pensait-on, permettre le développement de la chirurgie mini- male invasive. Qu’en est-il ? Il faudrait que la pro- gression de la laparoscopie soit supérieure à 2,5 % par an, ce qui est loin d’être démontré.
Les publications sur la chirurgie laparoscopique colorectale avec ou sans robot sont très nombreuses, 95 % des publications concernent la robotique dans la chirurgie colorectale or elle ne représente que 3
% des interventions réalisées dans le domaine de la chirurgie colorectale minimale invasive (2). L’analyse de la littérature est donc diffi cile, car elle est remplie d’articles partisans qui ont pour la plupart du temps l’objectif de valoriser l’outil et l’équipe qui l’utilise, et de conclure que c’est “faisable” et “sûr”, avec des
“avantages potentiels”.
On peut cependant trouver des travaux récents qui évaluent honnêtement l’intérêt de l’outil.
Tout d’abord, l’un des premiers points à étudier est le taux de morbidité, et donc de complications, qui serait moindre qu’en chirurgie ouverte ou laparosco- pique. Cela est faux pour M. Allaf et A. Partin (3) , de l’université Johns Hopkins de Baltimore (États-Unis), qui ont pu analyser les statistiques des compagnies d’assurance concernant les prostatectomies lapa- roscopiques assistées par le robot Da Vinci ® . Ils ont colligé 1 460 complications sur 321 361 interven- tions assistées par robot, si l’on inclut toutes les complications (anesthésiques, infectieuses, pulmo- naires, dues à des erreurs chirurgicales). Les auteurs concluent à un taux similaire de complications (3) .
“Je ne veux pas faire rêver mais seulement faire réfléchir.”
Yann Arthus-Bertrand
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La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016 | 153
Points forts
» La chirurgie laparoscopique colorectale a maintenant un quart de siècle d’existence. Depuis une dizaine d’années, elle est considérée comme le “Gold Standard” dans le traitement chirurgical des pathologies colorectales.
» La laparoscopie assistée par robot Da Vinci® n’a montré à ce jour aucun avantage pour le patient dans le domaine de la chirurgie colorectale et n’améliore en rien la qualité des résultats oncologiques et fonctionnels.
» Cette chirurgie présente un surcoût non justifié au vu des résultats publiés.
Mots-clés
Robotique Côlon Rectum ROLARR Coût
Highlights
»Laparoscopic colorectal surgery is performed since now more than a quarter of century.
since a decade it is considered as the “Gold Standard” in the field of colorectal surgery.
»Laparoscopic coloretal surgery with Da Vinci® robot never demonstrate any advan- tages comparing standardized laparoscopic in oncologic result and quality of life.
»Laparoscopic coloretal robotic assisted surgery is associated with an over cost not justified by the level of the results published.
Keywords
Robotic Colon Rectum ROLARR Cost L’un des objectifs de l’introduction de nouvelles
technologies ou de nouveaux outils est de pro- poser les meilleurs soins en contrôlant les dépenses payées par les patients et/ou les systèmes de soins, comme ce fut le cas avec la laparoscopie. La chirurgie robotique, aussi bien générale que colorectale, est marquée par un surcoût important (4-7) de 1425 à 3900 euros par intervention, sans tenir compte du coût du robot (de 450000 à 1,875 million d’euros), de la maintenance annuelle (de 75000 à 127500 euros), du surcoût dû au personnel supplémentaire et des durées opératoires plus longues. Fort heu- reusement, en France, dans notre système public, il n’y a pas, comme dans certains pays, de surcoût à facturer au patient (de 5000 à 10000 dollars pour l’hôpital et/ou le chirurgien parfois pris en charge par les assurances privées). De plus, aucune étude n’inclut le coût de la formation des équipes (3100 euros par jour de formation). Contrairement à la chirurgie laparoscopique, les surcoûts n’ont pas été associés à une chute du coût de l’hospitalisation, ni à une durée de séjour plus courte et à une récupé- ration plus rapide des patients (8).
En ce qui concerne l’intérêt médical pour les patients, il convient de regarder les résultats d’une méta- analyse récente (8) de 4 études randomisées com- parant la chirurgie laparoscopique colorectale avec ou sans assistance robotique, et surtout la dernière étude randomisée ROLARR (Robotic versus Lapa- roscopic Resection for Rectal Cancer) [9]. Il n’a été retrouvé aucune différence significative concernant le taux de conversion, la qualité de l’exérèse onco- logique (mésorectum, marge latérale, nombre de ganglions), le taux de complications postopératoires et de mortalité à 1 mois. Le seul potentiel avan- tage (dérisoire) serait une perte sanguine moindre.
Ce fut une énorme surprise pour les partisans de la chirurgie assistée par robot. Même si certains conti- nuent d’écrire ou de dire qu’il existe une différence dans le taux de conversion chez les patients obèses, cette différence n’est pas significative.
En ce qui concerne les résultats oncologiques à dis- tance, aucune différence n’a été notée.
Même la qualité de la dissection des plexus nerveux (fonction sexuelle et urinaire) ne semble pas meilleure.
Une seule étude (10) retrouve une amélioration dans la rapidité de la récupération de la fonction sexuelle
(3 mois versus 6). Toutefois, l’analyse de l’article permet d’évoquer un biais, car les techniques de dissection utilisées sont différentes (ciseaux harmoniques/ciseaux monopolaires), ce qui peut expliquer les résultats.
Intérêt pour les chirurgiens
Depuis l’arrivée de la robotique en chirurgie mini- male invasive, le marketing des industriels a mis l’accent sur ses avantages potentiels: stabilité du champ opératoire, vision 3D, plus grand degré de liberté des instruments articulés, élimination du tremblement, le tout améliorant la qualité et la précision du geste chirurgical et enfin l’ergonomie pour le chirurgien opérant (bien que pas pour ses aides), assis devant une console située à distance du patient, qu’il ne voit pas.
Le problème est que tout ces avantages potentiels n’entraînent pas de meilleurs résultats sur le plan clinique, comme il a été montré plus haut.
La réduction de la courbe d’apprentissage est un argu- ment souvent avancé et qui semble très intéressant, notamment dans une chirurgie difficile comme la chirurgie du cancer du rectum. De nombreux articles ont évalué cette courbe (11, 12). Tous estiment entre 20 et 50 le nombre nécessaire d’interventions (30 cas en moyenne). Or, le nombre annuel moyen de résections oncologiques rectales laparoscopiques pratiquées par chirurgien est inférieur à 10. Il faut donc au minimum 3 ans pour finir sa courbe d’ap- prentissage. Pour autant, on sait que la qualité des exérèses rectales dépend surtout de la pratique du geste, donc de l’expérience, et non de l’outil utilisé.
Cela explique pourquoi l’outil robotique ne peut présenter un intérêt potentiel que dans les centres experts. Pourquoi cette courbe d’apprentissage est- elle si longue? Parce qu’il y a plusieurs courbes d’ap- prentissage. La première concerne l’outil, la deuxième la technique chirurgicale pour les cas simples, et la troisième, la technique pour les cas compliqués (11).
Or, l’outil robotisé est de plus en plus complexe.
La double console permettrait une formation plus rapide de l’assistant. Dans une étude récente, M.
Broholm et J. Rosenberg (13) ont montré que cet argument est faux, car seulement 1,3% des assis- tants chirurgiens ont bénéficié de cette formation
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Chirurgie laparoscopique colorectale assistée par robot : le doute ?
DOSSIER
La chirurgie de demain
sur 774 interventions assistées par le robot Da Vinci®. Il s’agit donc d’une console vidéo 3D supplémentaire qui, à ce jour, est sans intérêt.
Ce qui a amélioré la qualité du geste chirurgical, c’est la meilleure reconnaissance des éléments anatomiques. C’est là que se situerait l’avantage du robot Da Vinci®, grâce à sa vision stéréo scopique (dite 3D) en qualité HD (haute définition). Là encore, l’avantage n’est pas démontré dans les
études scientifiques. Ainsi, Y.S. Park et al. (14)com- parent l’habileté de chirurgiens novices et expéri- mentés pour réaliser une suture avec une caméra HD/2D laparoscopique, HD/3D laparoscopique et HD/3D robotique. Les conclusions sont qu’il n’y a aucun avantage à utiliser la HD/3D robotique si l’on possède une HD/3D laparoscopique et que les experts sont même plus rapides avec la HD/3D laparoscopique. Encore un mythe qui tombe.
Tableau. Statistiques de la CCAM (classification commune des actes médicaux) en chirurgie colorectale en France (2005 et 2012).
2012 2005
Augmentation de l’usage de la cœlioscopie entre
2005 et 2013 Code
CCAM
Détails Total % cœlio Détails Total % cœlio Points %
Colectomie droite
1 918
14 120
29,18
555 13 384
16,80 12,37 73,65
HHFA026
12 202 12 829 HHFA009
5 817 5 817 2 703 2 703 HHFA008
Colectomie gauche
3 436
13 227
46,40
3 274
16 776
34,88 11,58 33,20
HHFA014
2 003 3 387 HHFA017
2 315 2 068 HHFA024
5 473 8 047 HHFA006
10 034
11 477 7 709
8 985 HHFA002
1 443 1 276 HHFA010
Colectomie totale
741 1 637
27,21
663 1 837
21,76 5,45 25,04
HHFA021
896 1 174 HHFA022
372 612 289
511 HHFA004
240 222 HHFA005
Coloprotectomie totale
158 269
44,65
162 385
32,46 12,19 37,57
HHFA030
111 223 HHFA031
45 217 32
185 HHFA029
172 153 HHFA028
Rectopexie 618 618
89,31 702 702
70,30 19,01 27,03 HHDA001
5 163 5 163 1 662 1 662 HHDC001
Résection rectosigmoïdienne
1 453
6 988
55,72
1 516
9 950
34,87 20,86 59,83
HHFA011
4 338 6 746 HHFA002
1 197 1 688 HHFA006
226
8 795
27
5 326
HHFA031
7 164 4 585 HHFA004
1 405 714 HHFA017
Amputation du rectum
1 145 1 145
36,49 1 740 1 740
17,26 19,23 111,43 HHFA007
658 658 363 363 HHFA019
% cœlio colorectal
2005 64 509 19 735 30,59
% cœlio colorectal
2012 70 743 32 739 46,28
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La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016 | 155 Chirurgie laparoscopique colorectale assistée par robot : le doute ?
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Intérêt de la robotique en chirurgie?
Il a fallu près de 25ans pour que la chirurgie lapa- roscopique soit considérée comme le “top” de la chirurgie minimale invasive colorectale. Depuis 10ans, elle est devenue le “Gold Standard” en chirurgie colorectale (15).
La chirurgie laparoscopique assistée par l’outil robotique Da Vinci®, qui depuis 10 ans nous prédit une révolution, n’en est qu’à ses débuts. Oubliant les promesses faites, on nous explique que la prochaine génération de robots sera encore mieux que la précédente, qui n’était pas adaptée à notre chirurgie.
On va y ajouter de nouvelles fonctions (mobilité, fluorescence pour reconnaître la vascularisation et les ganglions, bras supplémentaires, systèmes d’agrafage intelligents, réalité augmentée, etc.).
Tout cela ne fait cependant qu’augmenter la complexité de l’outil, et donc sa courbe d’appren- tissage.
La chirurgie colorectale est en pleine évolution.
De nouvelles approches sont décrites comme les voies transanales. La formation des chirurgiens à ces nouvelles stratégies chirurgicales représente le meilleur investissement pour le futur.
La robotique n’a pas prouvé à ce jour son intérêt pour ces nouvelles approches. (15).
Conclusion
En chirurgie, le XXIe siècle verra les chirurgiens pro- poser des meilleurs soins en contrôlant les dépenses payées par les patients et/ou les systèmes de soins.
Les chirurgiens et les industriels vont continuer d’imaginer et d’innover, avec la nécessité de penser en termes de coût-efficacité.
Dans leur article publié en 2010 dans le New England Journal of Medicine, G.I. Barbash et S.A. Glied (16) mettaient en garde contre le coût excessif non jus- tifié de la diffusion de la robotique dans les hôpitaux, surtout à faible activité, pour attirer des chirurgiens et des patients sous la pression du marketing de l’industrie. Malgré les résultats des premières études randomisées, qui ne montrent aucun avan- tage de la robotique pour les patients dans tous les domaines de la chirurgie digestive et autre, le lobbying continue. G.I. Barbash et S.A. Glied (16) recommandent aux systèmes de santé et aux chirur- giens d’être honnêtes, en informant avec sagesse leurs patients, du meilleur choix de traitement, seul garant de la qualité des résultats. ■
1. Jensen CC, Madoff RD. Value of robotic colorectal surgery.
Br J Surg 2016;103(1):12-3.
2. Halabi WJ, Kang CY, Jafari MD et al. Robotic-assisted colorectal surgery in the United States: a nationwide analysis of trends and outcomes. World J Surg 2013;37(12):2782-90.
3. Allaf ME, Partin AW. Robotic prostatectomy diffu- sion safety concerns: reality or just illusion? JAMA Surg 2014;149(8):852.
4. Park JS, Choi GS, Park SY, Kim HJ, Ryuk JP. Randomized clinical trial of robot-assisted versus standard laparoscopic right colectomy. Br J Surg 2012;99(9):1219-26.
5. Keller DS, Senagore AJ, Lawrence JK, Champagne BJ, Delaney CP. Comparative effectiveness of laparoscopic versus robot-assisted colorectal resection. Surg Endosc 2014;28(1):212-21.
6. Jensen CC, Prasad LM, Abcarian H. Cost-effectiveness of laparoscopic vs open resection for colon and rectal cancer.
Dis Colon Rectum 2012;55(10):1017-23.
7. Close A, Robertson C, Rushton S et al. Comparative cost-effectiveness of robot-assisted and standard lapa- roscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of men with localised pros- tate cancer: a health technology assessment from the perspective of the UK National Health Service. Eur Urol 2013;64(3):361-9.
8. Liao G, Zhao Z, Lin S et al. Robotic-assisted versus laparos- copic colorectal surgery: a meta-analysis of four randomized controlled trials. World J Surg Oncol 2014;12:122.
9. Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP)
; Cotte E, Hain E, Eleouet- Kaplan Met al. SNFCP-ESCP 2015.
Actualités du 23 septembre. http://goo.gl/oDuhn3 10. Kim JY, Kim NK, Lee KY, Hur HR, Min BS, Kim JH. A com- parative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer: laparoscopic versus robotic surgery. Ann Surg Oncol 2012;19(8):2485-93.
11. Sng KK, Hara M, Shin JW, Yoo BE, Yang KS, Kim SH.
The multiphasic learning curve for robot-assisted rectal surgery. Surg Endosc 2013;27(9):3297-307.
12. Kim HJ, Choi GS, Park JS, Park SY. Multidimensional analysis of the learning curve for robotic total mesorectal excision for rectal cancer: lessons from a single surgeon’s experience. Dis Colon Rectum 2014;57(9):1066-74.
13. Broholm M, Rosenberg J. Surgical residents are excluded from robot -assisted surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2015;25(5):449 -50.
14. Park YS, Oo AM, Son SY et al. Is a robotic system really better than the three-dimensional laparoscopic system in terms of suturing performance?: comparison among operators with different levels of experience. Surg Endosc 2016;30(4):1485-90.
15. Brody F, Richards NG. Review of robotic versus conven- tional laparoscopic surgery. Surg Endosc 2014;28(5):1413-24.
16. Barbash GI, Glied SA. New technology and health care costs--the case of robot-assisted surgery. N Engl J Med 2010;363(8):701-4.
Références bibliographiques
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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