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Chirurgie colorectale laparoscopique mini-invasive

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Academic year: 2022

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144 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016

DOSSIER

La chirurgie de demain

Chirurgie colorectale

laparoscopique mini-invasive

Minimally invasive laparoscopic colorectal surgery

Frédéric Bretagnol*

* Service de chirurgie digestive, hôpital Louis-Mourier, Colombes.

L

a chirurgie colorectale est une discipline en constante évolution, tant à travers ses concepts, comme le développement de la notion de “résection oncologique” et l’exérèse totale du mésorectum décrite par R.J. Heald en 1982 (1), que par la révolution apportée par l’abord laparos- copique. En effet, la chirurgie laparoscopique a été la dernière étape marquante de cette évolution. Cette chirurgie est née avec le XXe siècle, puis s’est démo- cratisée dans les années 1990, pour enfin connaître son essor actuel.

Et pourtant, cette chirurgie dite mini-invasive a poussé à la surenchère et au développement d’ap- proches encore plus mini-invasives, telles que la chirurgie à trocart unique (SILS, ou Single Incision Laparoscopic Surgery) ou la chirurgie laparoscopique sans cicatrice, passant par les orifices naturels tels que le vagin ou le rectum (NOTES, ou Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

Laparoscopie et cancer colorectal

Les bénéfices et les avantages de la laparoscopie liés à son caractère mini-invasif sont maintenant clairement démontrés dans la littérature, comme le souligne une récente revue incluant 15 études randomisées, soit plus de 6 000 patients opérés d’une résection colorectale laparoscopique pour cancer (2). Les auteurs confirmaient les bénéfices de la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte, avec une diminution des pertes sanguines peropé- ratoires, une reprise du transit plus précoce, une diminution de la consommation d’antalgiques ainsi que de la fréquence des complications postopéra- toires et une durée d’hospitalisation plus courte.

Par ailleurs, concernant les résultats oncologiques en termes de survie et de récidive, si la validité de l’ap- proche laparoscopique est clairement établie dans la chirurgie du cancer colique, avec des résultats iden- tiques à ceux de la chirurgie ouverte, sa place dans

l’exérèse des tumeurs du rectum demeurait discutée.

En effet, le traitement du cancer du rectum revêt des enjeux spécifiques largement liés à sa situation anatomique, c’est-à-dire une difficulté d’exposition dans un pelvis étroit chez l’homme, la proximité des structures nerveuses, une transsection rectale souvent difficile et la nécessité de contrôler des marges latérales et distales de résection. Il n’existe d’ailleurs pas de recommandation professionnelle à l’heure actuelle sur les indications de la laparoscopie dans le cancer du rectum.

Pourtant, en 2016, la validité oncologique a été étudiée par des travaux de haut niveau de preuve, avec des résultats en termes de survie et de réci- dive identiques à ceux observés avec la laparotomie, y compris à long terme. En effet, plusieurs auteurs ont montré que la laparoscopie améliorait les résul- tats à court terme de l’exérèse rectale pour cancer par rapport à la chirurgie ouverte, sans altérer les résultats oncologiques à moyen terme (3, 4). L’étude COLOR II (5), en 2015, confirmait que les résultats oncologiques après exérèse rectale laparoscopique étaient comparables, à long terme, à ceux après chirurgie ouverte. Parmi 1 044 patient inclus, le taux de résection R1 (10 %) et le taux de récidive locale à 3 ans (5 %) étaient identiques dans les 2 groupes.

Le taux de récidive à distance était de 19,1 % après laparoscopie versus 22,1 % après laparotomie (NS).

La survie sans récidive à 3 ans et la survie globale étaient respectivement de 74,8 % et 86,7 % après laparoscopie versus 70,8 % et 83,6 % après laparo- tomie. Cet essai permet de clore le débat et d’asseoir l’exérèse laparoscopique dans la chirurgie du cancer du rectum.

Laparoscopie à trocart unique (SILS)

Le principe est de réunir les différents trocarts en un seul endroit, généralement l’ombilic. La chirurgie par trocart unique est donc le prolongement “naturel”

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La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016 | 145

Points forts

» L’exérèse laparoscopique des cancers du côlon et du rectum est validée, avec des résultats oncologiques similaires à ceux de la laparotomie et des bénéfices en termes de morbidité et de durée d’hospitalisation.

» La chirurgie par trocart unique est faisable, avec un bénéfice principal d’ordre esthétique. Des études randomisées sont nécessaires.

» Dans le cancer du rectum, la technique hybride associant l’exérèse transanale du mésorectum à la laparoscopie abdominale est faisable avec une qualité d’exérèse oncologique satisfaisante. Néanmoins, son réel bénéfice comparativement à la laparoscopie conventionnelle reste à démontrer.

Mots-clés

Résection laparoscopique Cancer colorectal Laparoscopie à trocart unique (SILS)

Laparoscopie sans cicatrice (NOTES)

Highlights

»Laparoscopic colon and rectal cancer resection is assessed with similar oncologic results compared to open surgery, and benefits in terms of morbidity and hospital stay.

»Single laparoscopic surgery is feasible, its benefit being mostly esthetical. More ran- domized studies are required.

»For rectal cancer, an hybrid technique including trans- anal mesorectal excision and abdominal laparoscopy is fea- sible with an excellent quality of surgical resection. Neverthe- less, as compared to conven- tional laparoscopy, its benefit remains to be assessed.

Keywords

Laparoscopic resection Colorectal cancer

Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS)

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) de la laparoscopie dite conventionnelle, vers une

réduction et une minimisation du nombre de trocarts grâce au développement d’une instrumentation nouvelle plus performante. Le concept chirurgical n’est pas grandement modifié ; seul l’accès et les techniques d’exposition et de dissection le sont.

Par cette diminution du traumatisme pariétal abdo- minal, les avantages attendus sont en principe une diminution des complications pariétales et des douleurs postopératoires, et une convalescence plus rapide.

Actuellement, la chirurgie par trocart unique est consi- dérée comme faisable, avec des résultats similaires à court terme à ceux obtenus par laparoscopie conven- tionnelle. Nous avons comparé, dans une méta-ana- lyse incluant plus de 1 000 patients, les résultats opératoires associés à la laparoscopie à trocart unique et à la laparoscopie conventionnelle (6). Il ressortait de cette comparaison que la laparoscopie à trocart unique était faisable et sûre en chirurgie colorectale, puisque associée à des taux de morbi-mortalité identiques à ceux obtenus en chirurgie convention- nelle, avec un potentiel bénéfice en termes de durée d’hospitalisation. À ce jour, aucun essai prospectif randomisé sur le sujet n’est disponible.

En pratique, il semble que le potentiel de gain clini- quement intéressant pour le patient reste limité…

et que le principal bénéfice soit d’ordre esthétique, du fait d’une diminution du nombre de cicatrices, ce qui peut être un atout dans la prise en charge chirur- gicale des maladies inflammatoires qui touchent le plus souvent le sujet jeune. Cette technique soulève cependant quelques interrogations quant à l’augmentation à moyen et à long terme du taux d’éventrations, du fait de la zone de faiblesse que représente la région ombilicale.

Chirurgie par orifices naturels

L’idée d’utiliser les orifices naturels comme voie d’abord n’est pas nouvelle. Depuis des décennies, ce concept est appliqué avec succès en ORL, neuro- chirurgie ou gynécologie.Accéder à la cavité abdo- minale par ces mêmes voies pour y effectuer des interventions endoscopiques sans cicatrice visible est en revanche complètement nouveau.

Actuellement, la recherche bibliographique retrouve plus de 600 publications, dont la moitié concerne des études expérimentales. La première publica- tion expérimentale en chirurgie digestive date de 2004, quand A.N. Kalloo et al. ont montré la faisa- bilité d’une cœlioscopie abdominale pour biopsie hépatique chez le porc par voie transgastrique (7).

Puis C. Palanivelu et al. ont publié en 2008 la pre- mière chirurgie (appendicectomie) par NOTES chez l’homme, réalisée avec succès par voie transombi- licale (8).

Les bénéfices attendus de la chirurgie NOTES sont précisément dérivés de la suppression totale de l’accès pariétal, c’est-à-dire, potentiellement, l’ab- sence de complications pariétales (abcès, éventra- tion), la diminution des douleurs postopératoires et du risque d’adhérences intra-abdominales, la possibilité de réaliser une intervention chirurgicale chez des patients pour lesquels l’abord abdominal pourrait s’avérer difficile, une durée d’hospitalisa- tion plus courte, mais aussi un bénéfice esthétique.

À l’inverse, cette technique nécessite l’ouverture et la suture d’un organe dit “sain”, avec le risque de complications spécifiques telles qu’un sepsis local, une fistule ou une hémorragie.

Concernant la chirurgie colorectale, D.R. Bulian et al.

ont récemment montré la faisabilité de la résection colique par NOTES (9). Le registre allemand a inclus 139 patients opérés d’une colectomie dont les indi- cations étaient une maladie diverticulaire (86 %), un cancer (9 %) et une maladie inflammatoire (4 %).

La voie d’abord était transvaginale (88 %) ou trans- rectale (12 %). Les auteurs concluaient à la faisabilité technique, avec des résultats opératoires satisfai- sants : un taux de conversion de 3,6 %, et des taux de morbidité peropératoire et postopératoire de res- pectivement 2,9 et 12,2 %. De plus, A.M. Wolthuis et al. ont réalisé un essai contrôlé monocentrique en simple aveugle comparant la NOTES laparos- copique à la laparoscopie conventionnelle pour la réalisation d’une sigmoïdectomie (10). Quarante patients ont été randomisés, et la diverticulite repré- sentait 75 % des indications. La durée opératoire était significativement plus longue dans le groupe NOTES (90 versus 75 min), la morbidité était de 15 % et la durée d’hospitalisation médiane de 4 jours dans les 2 groupes. De manière significative, moins

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Chirurgie colorectale laparoscopique mini-invasive

DOSSIER

La chirurgie de demain

Courrier des lecteurs

Vous nous lisez, vous nous écrivez...

Soyez-en remerciés, car, ce faisant, vous nous encouragez et prenez part à notre exigence de qualité.

Pour vous et avec vous, nous avons à cœur de progresser !

Le comité de rédaction de La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue

Bonjour

Nous avons lu avec beaucoup d’intérêt le numéro de La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue consacré aux nou- velles thérapeutiques en oncologie digestive coordonné par Thomas Aparicio (Vol. XIX-n°2, mars-avril 2016).

La qualité générale des articles y était remarquable.

L’article de Thomas Walter et al., intitulé “Les différentes classes de biothérapies” nous a néanmoins interpelés car il recèle une erreur fondamentale, liée à la confusion qu’il entretient entre biothérapie et thérapies ciblées.

Les biothérapies (ou biomédicaments) sont des médicaments conçus par biotechnologies à partir de matériel vivant (cellules, levures…). Ce sont des grosses molécules dont l’administration est exclusivement parentérale.

Les anticorps monoclonaux dont il est question, entre autres, dans l’article sont une classe majeure de biothérapie.

En revanche, les inhibiteurs de tyrosine kinase ne sont pas des bio- thérapies. Ce sont des petites molécules produites par synthèse chimique. On peut considérer qu’il s’agisse de thérapies ciblées bien que leur spectre d’inhibition soit plus ou moins large (...).

Bien cordialement.

Dr Jean-David Zeitoun*, Pr Sébastien Faure**

Chers Confrères,

Merci pour votre vigilance.

Le terme biothérapie utilisé dans l’article “Les différentes classes de biothérapies” n’est effectivement pas approprié (les inhibiteurs de tyrosine kinase n’étant pas des biomédica- ments) et doit être remplacé par le terme “thérapie ciblée”.

Le version en ligne de l’article sur le site www.edimark.fr a été mise à jour en ce sens.

Bien cordialement,

Prs Thomas Aparicio et Thomas Walter

* Gastroentérologue, attaché à l’hôpital Saint-Antoine, Paris.

** Pharmacien, INSERM UMR 1063 SOPAM, faculté d’Angers.

de patients ont eu recours à la morphine dans le groupe NOTES (5 versus 50 %) [Critère principal de jugement de l’étude]. Les auteurs concluaient que la technique NOTES permettait de diminuer les douleurs postopératoires immédiates et améliorait le résultat cosmétique.

De plus, plusieurs auteurs ont souligné, pour la chirurgie rectale, l’intérêt d’une technique hybride associant une exérèse totale du mésorectum (TME) par voie transanale et un abord laparoscopique par trocart, unique ou non, pour la mobilisation colique et la ligature du pédicule mésentérique inférieur (11, 12). Ainsi, J.J. Tuech et al. (12) ont montré la faisabilité de cette technique hybride chez 56 patients opérés d’un cancer du rectum. Le taux de morbidité postopératoire était de 26 %. La qualité de l’exérèse totale du mésorectum était considérée comme complète dans 84 % des cas, avec un taux de résection R0 de plus de 94 %. Les auteurs concluaient que cette technique hybride constitue une excel- lente alternative à la laparoscopie conventionnelle.

Néanmoins, elle nécessite encore une standardisa- tion et une évaluation sérieuse.

En effet, cette voie transanale a de nombreux avantages spécifiques : elle permet une ouverture au niveau du canal anal, c’est-à-dire au niveau de la future anastomose colo-anale, sans blesser les autres organes sains tels que le vagin ou l’estomac ; elle permet une vue magnifiée de la dissection méso- rectale – celle-ci étant facilitée par le gaz d’insuf- flation –, avec une meilleure définition anatomique de la portion inférieure du rectum, et ainsi pourrait permettre de minimiser les séquelles génito-urinaires ; enfin, elle est particulièrement indiquée chez l’homme à pelvis étroit avec une tumeur du moyen rectum.

Bien évidemment, le but ultime est de réaliser une chirurgie rectale complète par voie transanale. J. Leroy et al. ont montré la faisabilité de la technique, avec une dissection par voie transanale concernant le mésorectum et se prolongeant par la voie rétropé- ritonéale pour la mobilisation colique et la ligature de l’artère mésentérique inférieure (13). ■ L’auteur déclare ne pas avoir

de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Références bibliographiques

1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence. Br J Surg 1982;69(10):613-6.

2. Wang CL , Xu HV. The short-and long-term outcomes of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer : a meta-analysis. Int Colorectal Dis 2014:29(3):309-20.

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Chirurgie colorectale laparoscopique mini-invasive

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La chirurgie de demain

3. Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg 2009;96(9):982-9.

4. Kang SB, Park JW, Jeong SY et al. Open versus laparos- copic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11(7):637-45.

5. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA et al. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med 2015;372(14):1324-32.

6. Maggiori L, Gaujoux S, Tribillon E, Bretagnol F, Panis Y.

Single-incision laparoscopy for colorectal resection : a sys-

tematic review and meta-analysis of more than a thousand procedures. Colorectal Dis 2012;14(10):643-54.

7. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB et al. Flexible trans- gastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.

Gastrointest Endosc 2004;60:114-7.

8 . P a l a n i v e l u C , R a j a n P S , R a n g a r a j a n M , Parthasarathi R, Senthilnathan P, Prasad M. Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES-world’s first report. Surg Endosc 2008;22(5):1343-7.

9. Bulian DR, Runkel N, Burghardt J et al. Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) for colon resec- tions--analysis of the first 139 patients of the German NOTES Registry (GNR). Int J Colorectal Dis 2014;29(7):853-61.

10. Wolthuis AM, Fieuws S, Van Den Bosch A, de Buck van Overstraeten A, D’Hoore A. Randomized clinical trial of laparoscopic colectomy with or without natural-orifice specimen extraction. Br J Surg 2015;102(6):630-7.

11. Emhoff IA, Lee GC, Sylla P. Transanal colorectal resec- tion using natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES). Dig Endosc 2014;26(Suppl. 1):29-42.

12. Tuech JJ, Karoui M, Lelong B et al. A step toward NOTES total mesorectal excision for rectal cancer: endoscopic transanal proctectomy. Ann Surg 2015;261(2):228-33.

13. Leroy J, Barry BD, Melani A, Mutter D, Marescaux J. No-scar transanal total mesorectal excision: the last step to pure NOTES for colorectal surgery. JAMA Surg 2013;148(3):226-31.

Références bibliographiques (suite de la page 146)

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