prostatectomie radicale robot-assistée pour cancer de la prostate localisé : résultats carcinologiques et fonctionnels à 1 an

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ARTICLE ORIGINAL

Traitement focal par HIFU versus

prostatectomie radicale robot-assistée pour cancer de la prostate localisé : résultats carcinologiques et fonctionnels à 1 an

Focal HIFU vs robot-assisted total prostatectomy: Functionnal and oncologic outcomes at one year

N. Arnouil

^a^,∗

, A. Gelet

^a

, X. Matillon

^a^,^e

, O. Rouviere

^b

, M. Colombel

^a

, A. Rufﬁon

^c

, F. Mège-Lechevallier

^d

, F. Subtil

^f

, L. Badet

^a

, S. Crouzet

^a

aServiced’urologieetchirurgiedelatransplantation,hospicesCivilsdeLyon,hôpital Edouard-Herriot,5,placed’Arsonval,69003Lyon,France

bServicederadiologie,hospicesCivilsdeLyon,hôpitalEdouard-Herriot,Lyon,France

cServiced’urologie,hospicesCivilsdeLyon,centrehospitalierLyon-Sud,PierreBénite, France

dServiced’anatomopathologie,hospicesCivilsdeLyon,hôpitalEdouard-Herriot,Lyon,France

eInsermU1060,CarMeNLaboratory,universitédeLyon,universitéClaude-BernardLyon1, 69100Villeurbanne,France

fServicedebiostatistique,laboratoiredebiométrieetbiologieévolutiveUMR5558,hospices civilsdeLyon,universitédeLyon,universitéLyon1,CNRS,Villeurbanne,France

Rec¸ule6d´ecembre2017 ;acceptéle31juillet2018 DisponiblesurInternetle19septembre2018

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Thérapiefocale; Ultrasonsfocalisésà hauteintensité;

Résumé ObjectifComparerlesrésultatsfonctionnelsetcarcinologiquesà1and’untraite- mentfocalparHIFUetparprostatectomietotale(PT)pourcancerlocalisédelaprostate(CaP) localisé.

Patientsetméthodes.—Étuderétrospectivemonocentriquede2008à2014comparant,parun scoredepropension,deuxcohortesdepatientsayantunCaPdestadecliniqueT1-T2,descore deGleason3+4=7etunPSA<15ng/mL,l’unetraitéeparHIFUfocal(groupeHIFU-F)etl’autre

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:noemie.arnouil@gmail.com(N.Arnouil).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.07.285

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Prostatectomie totale; Résultats fonctionnels

parprostatectomietotalerobot-assistée(groupePT).Lecritèredejugementprincipalétaitun

«trifecta»déﬁniparl’absencedefuiteurinaire,unefonctionérectilepermettantunrapport sexuelsanstraitementetunPSAnégatifavecmargeschirurgicalesnégatives(groupePT)ou desbiopsiesnégatives(groupeHIFU-F).

Résultats.—Les 53 patientsinclusdanslegroupe HIFUetles66dans legroupe PT étaient comparablesenterme de :PSAinitial,le groupede D’Amico,la continenceet la fonction érectilemaisdifféraientparl’âge,levolumeprostatique,lalongueurdecanceretleGleason initial.Il n’existait pasde différencesigniﬁcative sur letauxde complications. Enanalyse multivariéeavecscoredepropension,le«trifecta»étaitenfaveurdugroupeHIFU(OR=8,3, p=0,005).

Conclusion.—L’analyseparscoredepropensionàunanretrouvaitdemeilleursrésultatsfonc- tionnels après HIFUfocal qu’après prostatectomie totale robot-assistée, réalisée en début d’expériencechirurgicale.Uneévaluationàlongtermeparuncritèredejugementcommun estnécessairepourjugerdel’équivalenceoncologiquedesdeuxtechniques.

Niveaudepreuve.— 3.

KEYWORDS Prostatecancer;

Focaltherapy;

Highintensity focusedultrasound;

Totalprostatectomy;

Functionaloutcomes

Summary

Objective.—Toanalyse thefunctionalandoncologicoutcomesatoneyearoffocaltherapy withHIFUcomparedwithtotalprostatectomyinpatientswithlocalisedprostatecancer(PCa).

Patientsandmethods.—Retrospectiveandmonocentricstudy from2008to2014comparing 2cohorts of patients with localised PCa (T1/T2 clinical stage, Gleason score≤3+4=7 and PSA<15ng/mL), one treated by focal therapy (HIFU-F group), one by robot-assisted total prostatectomy(RATPgroup). Primaryoutcome wasatrifectadeﬁnedas: absenceofurinary incontinence,erectile function with sexual relationswithout treatment,negativePSA with negativesurgicalmargins(RATPgroup)ornegativebiopsycores(HIFU-Fgroup).

Results.—The53patientsincludedinthe‘‘HIFU-F’’groupandthe66patientsinthe‘‘RATP’’

groupweresimilarintermsofpreoperativePSA,D’Amicoriskgroup,erectilefunctionbutwere differentintermsofage,prostaticvolume,lengthofcancer,Gleasonscore.Complicationrate wasnotdifferent.Inmultivariateanalysewithpropensityscore,‘‘HIFU-F’’groupachieveda bettertrifectascorethan‘‘RATP’’group(OR=8,3,p=0,005).

Conclusion.—IncaseofloworintermediaterisklocalisedPCa,‘‘HIFU-F’’grouphadbetterfunc- tionaloutcomesthaninitiallearningcurse‘‘RATP’’group,atoneyear.Along-termevaluation byacommonendpointisnecessarytojudgetheoncologicalequivalenceofbothtechniques.

Levelofevidence.—3.

Introduction

Lecancerdelaprostateestlecancerleplusfréquemment diagnostiquéchezl’hommedanslespaysdéveloppés,avec 1,1millionnouveauxcasen2012(France:53000)[1,2].

Lestraitementsrecommandéspourlesrisquesfaiblesà intermédiaire,hors surveillanceactive,sont tous totaux: prostatectomietotale,radiothérapieexterneetcuriethéra- pie[3].

Les recommandations de l’Association franc¸aise d’urologie (AFU) proposent l’HIFU en traitement de premièreintentionchezlespatientsâgésdeplusde70ans [4].

Avecl’améliorationdel’IRM,desbiopsiescibléesetdes appareils de traitement HIFU, il est possible de réaliser untraitementfocaldanslecadredesprotocolesd’études.

L’objectif est ladestruction dufoyer cancéreuxavec une diminutionde lamorbidité quiresteélevéeaveclestrai- tements standards avec des taux d’incontinence urinaire variant de 15 à 20 % et des taux de dysfonction érectile variantde30à60%[5,6].

L’objectif de cette étude étaitde comparer les résul- tats fonctionnels et carcinologiques à 1 an des patients pris en charge pour un cancer de la prostate localisé à risque faible et/ou intermédiaire et traités soit parHIFU focal(groupeHIFU-F)soitparprostatectomietotalerobot- assistée(groupePT).

Patients et méthodes

Ils’agissaitd’une étudeanalytique rétrospectivedebases dedonnéesprospectivesréaliséesauseindedeuxservices

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d’un même centre hospitalier universitaire. Les patients traités par HIFU-F (Ablatherm^®, FocalOne^®, EDAP TMS, Vaulx-en-Velin, France) ont été comparés aux patients traités par PT robot-assistée (DaVinci, Intuitive Surgical, Sunnyvale,CA,USA).

Les critères d’inclusion étaient : cancer localisé : stade clinique T1 ou T2, score de Gleason ≤3+4=7, PSA<15ng/mL,traitementdepremièreintention,absence d’extension extraprostatique à l’IRM et espérance de vie>10ans.

LespatientsavaienttouseuuneIRMprostatiquemulti- parametrique.

Déﬁnition du groupe « HIFU-F »

Le recueilde donnéesaété réalisé à partirdes bases de donnéesprospectivesdespatientsinclusdanslesprotocoles HIFU(IDITOP3,HIFU.AFU.0806etHIFU/F/12.07).

Les patients ayant eu un traitement focal (hémi- ablationoutraitementpurementfocal)denovembre2009à mars 2014 ont été sélectionnés. Deux appareils avaient été utilisés (Ablatherm^® ou FocalOne^®) par deux opéra- teurs ayant une expérience de plus de 1000 procédures.

Une résection endo-urétrale de la prostate pouvait être associée.

Letraitementfocalconsistaitenunedestructiondufoyer cancéreuxavecunemargedesécuritéde6mmau-delàde lacible.

Les donnéesrecueillies étaient :nombre de tirsHIFU, volumeprostatiquetotal,ratiovolumetraité/volumeprostatiquetotal.

Déﬁnition du groupe « PT »

Legroupe «PT»aété sélectionnédemanièrerétrospec- tivesurlapériodedu1erdécembre2008au 11décembre 2013parmil’ensembledespatientsopérésaveclesystème DaVinci.

Autotal,400patientsontétéopéréspendantlapériode par3opérateursréférentsenchirurgierobotique(certaines procéduresréaliséesaudébutdelapérioded’inclusionont pucorrespondreàuneﬁndecourbed’apprentissage).Parmi eux,234patientsayanteuuneprostatectomieaveccurage pouruncanceràhautrisqueontétéexclus.Les166patients restantsontétéréévaluésparunerelecturedel’IRMpour vériﬁerlaconcordancedesciblesetdesbiopsiesetvalider ainsilapossibilitéthéoriqued’inclusion dansunprotocole detraitement focal. Après cette analyse,66 patients ont étéinclus.

Facteurs étudiés dans les deux groupes

Étaient renseignés pour chaque patient:âge, PSAinitial, scoreASA,IMC,biopsies(nombredebiopsiespositives,taille decancer(mm),scoredeGleason),lesrésultatsdel’IRM,les critèresSURACAPdéﬁnisparunscoredeGleasoninférieur ouégal à 6,un nombrede biopsies positivesinférieur ou égalà2etunelongueurdecancerinférieurouégalà3mm (37).

Lescomplicationspostopératoiresétaientrecherchéeset renseignéesselonlaclassiﬁcationdeClavien-Dindo[7].

Évaluation des résultats fonctionnels

Fonction érectile

DanslegroupeHIFU-F,lescoreIIEF[8]aétéutilisépourle bilaninitialetà1an.

DanslegroupePT,lafonctionérectileaétéévaluéepar lescoreIIEFouPCI[9]enpréetpostthérapeutique.

Continence à 1 an

Après traitement, les patients du groupe HIFU-F avaient uneévaluationdelacontinenceselonlescored’Ingelman- Sundbergetselonlenombredeprotections parjour[10].

LeursréponsesontétéadaptéesdanslequestionnairePCI.

Dans le groupe PT, la continence a été évaluée à l’aide d’autoquestionnaires(PCI).Lacontinenceétaitdéﬁniepar l’absencedefuiteetl’absencedeportdeprotection.

Critère de jugement principal

Ils’agissaitd’uncritèrecompositedit«trifecta»composé des résultats fonctionnels etcarcinologiques pour chaque patientà1an.

Lesuccèsétaitdéﬁniquandlesdonnéesdu«trifecta» étaientatteintes:(i)absencedefuiteetabsencedepro- tection,(ii)fonctionérectilesanstraitementpermettantun rapportsexuel, (iii) réussitecarcinologique à 1an déﬁnie pourlegroupe«PT»pardesmargeschirurgicalesnégatives etunPSAindosableà1anetpourlegroupe«HIFU-F»par l’absencedebiopsiepositiveauniveaudel’ensembledela prostateet/ouuntraitementradicalderattrapage.

Critères jugement secondaires

Étaientévaluésle tauxdetraitement derattrapageetun

«trifecta »à critères carcinologiques « élargis» et déﬁ- nisdans le groupe« PT»parunPSA indosableetmarges chirurgicalessaines ou retrouvant un cancer de score de Gleason≤6etdans legroupe «HIFU-F»parl’absencede biopsiepositivedanslazonetraitéeet/oudesbiopsiesnéga- tivesousansCCSdanslazonenontraitée.Étaientégalement évaluéslestauxdecomplication,d’«upstaging»etd’«up grading»pourlegroupe«PT».

Lalocalisation ﬁnaledes foyerstumoraux était retrou- véeparl’analyseanatomopathologique.Lesfoyersdescore deGleason3+3devolumenégligeableouinférieurà0,2cc étaientconsidéréscommenonsigniﬁcatifs(Epstein)[11].

Analyses statistiques

Pourl’analysedescriptive,lesdonnéesquantitativesontété décritesparleurmoyenne etleurécarttype,lesdonnées qualitativesparlesfréquencesetlesproportions.Lescom- paraisons de données quantitatives entre les groupes de traitementontétéeffectuéesparuntest deWilcoxon, et cellespourlesdonnéesqualitativesparuntest duChi² ou deFisher.L’effetdugroupedetraitementsurlesuccèsglo- bal(fonctionneletcarcinologique) a été quantifiéparun odd ratio et son intervalle de confiance à 95 % (analyse univariée).Dansunsecondtemps,afindetenircomptedu déséquilibredescaractéristiquescliniquesdanschacundes groupesdetraitement, l’effetdutraitementaété évalué

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par régression logistique, avec pondération des observa- tions par l’inverse du score propension. Les facteurs pris encomptedanslescoredepropensionétaientlesfacteurs pré-traitement différents statistiquement entre les deux groupes,oulesfacteursconnuspourinﬂuencerlechoixdu traitement.Parailleurs,lemodèlederégressionlogistiquea tenucomptedesautresfacteursidentiﬁéscommeimpactant lesuccèsglobalenanalyseunivariée.

Lesanalysesstatistiquesontétéréaliséesaveclelogiciel RetlelogicielExcel,enconsidérantunseuildesigniﬁcati- vitébilatéralde5%.

L’analyseaétéeffectuéeenintentiondetraiterenana- lysantlespatientsayanteuuntraitementderattrapageen fonctiondutraitementinitialqu’ilsavaientrec¸u.

Résultats

Centdix-neuf patients ont été inclus: 53 dans le groupe

«HIFU-F»et66danslegroupe«PT».

Lescaractéristiquesdémographiquesontétédétaillées dansleTableau1.

Iln’existaitpasdedifférencesigniﬁcativesurlePSApré- traitement,les groupesà risquedeD’Amico, leBMI etle score ASA. Les deux groupesdifféraient signiﬁcativement

selon l’âge, le volume prostatique, la longueur totale d’adénocarcinome, le score deGleason, le stadeclinique etsur laproportiondecritères SURACAP :47,2% (25/53) pourlegroupe«HIFU-F»contre16,67%(11/66)(p<0,001) pourlegroupe«PT».

Il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement signiﬁcative en préopératoire sur la continence ni sur la fonction érectile sans traitement permettant un rapport sexuel:54,7%HIFU-F(29/53)vs.69,7%PT(46/66).

Danslegroupe«HIFU-F»,28%(15/53)ontrec¸uuntrai- tement focallimité à lalésion et72 %une hémi-ablation (38/53).L’appareilutiliséétaitl’Ablatherm^® dans51%des cas (7/53) et le FocalOne^® dans 49 % des cas (26/53).

Les données périopératoires ont été présentées dans le Tableau2.

Danslegroupe«PT »,l’anatomopathologieretrouvait un pT2 et un pT3a chez respectivement 49 (74,2 %) et 17patients(25,8%).Letauxd’«upstaging»étaitde25,8%.

Letaux d’«upgrading »étaitde50%.Letauxdemarges positivesétaitde25/66(37,8%).Soixantepatientsonteu unepréservationdesbandelettesvasculo-nerveuses(bilaté- ralepour54patientsetunilatéralepour6patients).Cette donnéen’apasétéretrouvéepour6patients.

L’analysearetrouvé36,4%(24/66)decancermultifocal nonretrouvéparlebilaninitialavecunelésioninitialement

Tableau1 Caractéristiquesdémographiquesetcliniques.

FocalHIFU,n=53 ProstatectomieTotale,n=66 p-value(test) Âgemoyen(écarttype)[limites] 65,11(6,08)[50,00—77,00] 60,53(5,51)[48,00—70,00] p<0,001(Wilcoxon)

ScoreASA(n,%) p=0,059

(Fisher)

1 19(35,85%) 36(54,54%)

2 32(60,38%) 26(39,39%)

3 1(1,88%) 2(3,03%)

BMImoyen(écarttype)[limites] 25,88(3,10)[20,40—32,70] 25,61(3,21)[19,80—37,00] p=0,549(Wilcoxon) Volumeprostatecc,moyen(écart

type)[limites]

46,49(19,11)[12,00—100,00] 38,58(16,81)[10,00—103,00] p=0,015(Wilcoxon) PSAng/mLmoyen(écarttype)

[limites]

6,32(2,68)[1,70—14,50] 5,55(2,08)[0,78—10,00] p=0,222(Wilcoxon) Nombredebiopsiesréalisées

moyen(écarttype)[limites]

14,94(3,31)[12,00—27,00] 13,58(2,42)[6,00—22,00] p=0,022(Wilcoxon) Nombredebiopsiespositives

(écarttype)[limites]

2,36(1,36)[1,00—6,00] 2,98(1,41)[1,00—7,00] p=0,016(Wilcoxon) ScoredeGleason(n,%)

3+3 40(75,47%) 39(59,09%) p=0,006(Fisher)

3+4 10(18,87%) 27(40,91%)

4+3 3(5,66%) 0(0,00%)

Longueurtotaledecancermm, moyenne(écarttype)[limites]

7,55(8,64)[1,00—45,00] 10,79(7,86)[2,00—36,00] p=0,001(Wilcoxon)

StadecliniqueT(n,%) p=0,039

(Fisher)

T1A 0,00(0,00%) 1,00(1,50%)

T1C 47,00(88,70%) 47,00(71,20%)

T2A 6,00(11,30%) 18,00(27,30%)

Risqueselonclassiﬁcationde D’Amico(n,%)

Risqueintermédiaire 20,00(37,70%) 29,00(43,90%) p=0,62(Chi²)

Risquefaible 33,00(62,30%) 37,00(56,10%)

CritèresSURACAP(n,%) p<0,001

(Chi²)

Oui 27,00(50,90%) 14,00(21,20%)

Non 26,00(49,10%) 52,00(78,80%)

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Tableau2 DonnéespériopératoiresgroupeHIFUfocal.

Volumeprostatiquemoyen,cc,moyenne(médiane)[limites] 46,49±19,11(45,00)[12,00—100,00]

Volumemoyentraité,cc,moyenne(médiane)[limites] 15,31±7,28(12,63)[5,27—27,76]

Ratiomoyentraité%,moyenne(médiane)[limites] 39,95±21,43(34,22)[12,18—96,64]

Nombredetirs,moyenne

Ablatherm 398,00

FocalOne 275,00

Tableau3 Complications.

HIFU PT

Complications(%) 9,4% 12,1%

Mineures 7,5% 6,05%

Clavien1 0 1 1hématome

Clavien2 4 2hématuriesmacroscopiques; 1orchiépididymite;

1rétentionaiguëd’urine

3 2hématomesprofondsavec transfusion;

1infectionurinairefébrile

Majeures 1,9% 6,05%

Clavien3b 1 3 2ﬁstulesurinaires;

1reprisepourhémostase Clavien4 0 1urétrotomieinternepoursténose

urétrale

1 1péritonitesurplaieintestin grêle

non mise en évidence considérée comme signiﬁcative (critèred’Epstein)dans62,5%(15/24).

Dans le groupe « HIFU-F », 9,4 % des patients ont eu une complication dont 1,6 % de Clavien III—IV. Dans le groupe«PR»,letauxdecomplicationétaitde12,1%dont 6%deClavienIII—IV(p=0,864).Lescomplicationsontété détailléesdansleTableau3.

DanslegroupeHIFU-F,ilyaeu2patientsperdusdevue dontunpatientcanadien(3,8%).DanslegroupePT,lesuivi estmanquantà1anpour4patients(6%).

Lesrésultatssurlacontinenceontétéreprésentéssurla Fig.1etceuxsurlafonctionérectilesurlaFig.2avecune différencesigniﬁcativeenfaveurdugroupe«HIFU-F».

Résultats globaux selon le critère « trifecta » avec analyse par score de propension avec les critères carcinologiques stricts

Enanalyseunivariéesansscoredepropension:l’oddratio étaitde8,7enfaveurdugroupe«HIFU-F»(p<0,005).Le seulfacteur enanalyseunivariéeinfluençantle succèsde manièresignificativeétaitlalongueurdecancerinitiale.

Lesvariablesutiliséesdanslescoredepropensionpour tenircomptedelarépartitioninégaledescaractéristiques despatientsentrelesdeuxgroupesdetraitementontété l’âge, le PSA pré-traitement, le nombrede biopsies positives,lalongueurdecancer, lestadeclinique,lescorede Gleason,lescoreASAetl’IMC.Levolumeprostatique,plus élevédansgroupeHIFU-F,n’apasétéretenudanslescore depropensioncarilestfortementliéàl’âgeetauPSApré- traitement,quisont deuxfacteurs reconnuspourle choix delathérapeutique.Ladifférencededistributionduscore ASAentrelesdeuxgroupesétaitàlalimitedelasigniﬁca- tivitéstatistique,c’estpourquoiilaétéincludanslescore depropension.

Figure1. Résultatsfonctionnelssurlacontinence.

Enanalysemultivariée,avecle scoredepropension et ajustementsurlalongueurdecancer,l’odd ratioétaitde 8,296enfaveurdel’HIFU-F(p=0,005).

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Figure2. Résultatsfonctionnelssurlafonctionérectile.

Résultatsglobauxselon lecritère «trifecta»aveccri- tères carcinologiques élargis avec analyse par score de propension:

Enanalyseunivariéesansscoredepropension,l’oddratio étaità8,244enfaveurdugroupe«HIFU-F»(p<0,001).Le nombreinitial debiopsies positivesetlalongueurdecan- cersemblaientêtrelesseulsfacteursinﬂuenc¸antlesuccès global(autrequelegroupe).

Enanalysemultivariée,aveclescoredepropension,et ajustementsurlenombredebiopsiespositivesetlalongueur decancer,l’oddratioétaitde13,390enfaveurdugroupe

«HIFU-F»(p<0,001).

Lesrésultatsdesbiopsiesdecontrôleontétéreprésentés dansleTableau4.

Seizepatients(30,2%)présentaientunebiopsiepositive: 13(81,3%)avaientuneciblesuspecteàl’IRMet3(18,7%) avaituneIRMnonsuspecte.Pources3patients,ils’agissait demicrofoyersdeGleason6(1biopsiesde≤1mm).

LePSAnadirmoyenétaitde1,81ng/mL±1,65etlePSA nadir médian de1,12ng/mL,obtenu en5,25 mois±3,58, (médiane=4). La diminution moyenne du PSA était de 68,64%(SD±26,07)(médiane75,81%).

LePSAmoyenposttraitementdanslegroupeHIFU-Fétait de2,25ng/mLetde0,01ng/mLdanslegroupePT.

Dans le groupe « HIFU-F », à 1 an, 15 % des patients (8/53)avaienteuuntraitementcomplémentaire(5patients avaienteuunretraitementparHIFU(9,4%),1patientavait euuneprostatectomietotale(1,9%)et2patientsavaienteu uneradiothérapieexterne(3,7%))versus1,5%despatients (1/66)dans le groupePT (radiothérapiederattrapage).À 1 an, 86,8 % des patients du groupe « HIFU-F » (46/53) n’avaientpaseudetraitementtotal.

Discussion

Letraitementfocalestencoursd’évaluationdanslaprise enchargeducancerdelaprostate(PCa).L’objectifdenotre étudeétaitdecomparerlesrésultatsfonctionnelsetonco- logiques del’HIFU à laprostatectomie totaleassistée par robotdanslapriseenchargeduCaPlocalisé.

L’intérêtsupposédutraitementfocalestuncontrôlecar- cinologiquecoupléàdesrésultatsfonctionnelssatisfaisants toutenpermettantéventuellementunretraitementouen necompromettantpaslaréalisationdestraitementscura- tifs totauxaujourd’hui recommandés. Les résultats sur la continencedansnotreétudesontcomparablesavecceuxde lalittératurepuisque95,9%denospatientsétaientconti- nentscontre90%à100%pour lesautresétudes[12—19].

Concernantlafonctionérectile,73,5%despatientsdenotre étude présentaient une fonction érectile conservée alors que lestaux peuventvarier de 29% à 78 %dans la litté- rature[12—19].Ilesttoutefois àrappelerunedes limites denotreétudequiétaitl’absencedecomparateurunique pourlafonctionérectilepuisquelesquestionnairesétaient différentsentreles2groupes.

Auniveauoncologique,notretaux debiopsiespositives danslazonetraitéeétaitde15,7%correspondantauxtaux de lalittérature variant de8 à 23 %[12—19]. L’étude de Rischmann etal.[19] évaluant111 patients ayant euune hémi-ablation estla seule présentant untaux de biopsies à 1 an de 95 % sans cancer cliniquement signiﬁcatifdans le lobetraité avecau total89 % despatients sans traite- menttotalà2ans.Ilestimportantdenoterqu’iln’existe pourl’instantpasdedéﬁnitionconsensuelledusuccèsonco- logiqueaprèstraitementfocal.Nousavonsainsiutiliséles

Tableau4 RésultatsdesbiopsiesdecontrôledugroupeHIFUfocal.

Biopsiesnégatives 35/51

Biopsiespositives 16/51

Nombresdebiopsiespositives,moyenne(médiane)[limites] 1,31±0,60(1)[1,00—3,00]

Longueurtotaledecancer(mm),moyenne(médiane)[limites] 3,10±2,00(3)[1,00—7,00]

Gleason(n)

3+2 1

3+3 14

4+3 1

Cancersigniﬁcatif 11/51

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critèreslespluscommunémentutilisésdanslalittérature.

Dans le cas d’un traitement focal, la lésion indextraitée représente environ80 %duvolumetumoral total[20]. La chutemoyenneduPSAétaitde60%encasd’hémi-ablation etde40%entraitementfocal.Cependantcesvaleursn’ont pas encore été validées et ne présagent pas du résultat oncologique. Il semblerait que la vélocité du PSA soit un marqueurplusﬁablequele nadirpoursuspecteruneréci- dive.

Concernant le taux de traitement de rattrapage après HIFU,Albasinnietal.retrouvaientuntauxà12,7%pourle groupe«HIFU-F»et10,9%pourlegroupe«PT»(p=0,76) avecunsuivimédiande36mois[21].Nostaux à1an,de 15%pourlegroupe«HIFU-F»etde1,5%pourlegroupe

«PT»peuvents’expliquernotammentparladuréedesuivi pluscourte.

Notre étude possède certaines limites notamment son faibleeffectif etle caractèrerétrospectif del’analysedu groupe«PT».Ilaétéréaliséuneanalyseparscoredepro- pensiondufaitdel’absencederandomisation.Lescritères introduitsdanslescoredepropensionsemblentêtrelescri- tèresmajeursayant puinﬂuencer lechoixdutraitement.

LebénéﬁcedutraitementHIFUparrapportauPTestiméen analysesansscoredepropensionsemaintientdansl’analyse tenantcompteduscoredepropension,etestmêmesupé- rieur.Ceciestengrandepartieexpliquéparlefaitquele groupeHIFUétaitplusâgé,etavaitunPSApré-traitement plusélevéquelegroupePT.

Deplus,lestauxd’«upstaging»de25,8%etd’«up grading »de 50% dans le groupe PT étaientimportants ; cequipourraitexpliquerenpartielesdifférencesderésul- tatsoncologiquesetfonctionnels.Uneexplicationprobable estunemeilleureévaluationdelapathologietumoraledans legroupe«HIFU-F»oùdenombreuxpatientsonteudeux sériesdebiopsiesdontaumoinsunedansuncentreexpert enIRMetbiopsiesciblées.Eneffet,letraitementfocalne peuts’envisagersanscartographieprécise(IRM,biopsiesde fusion oudesaturation) aﬁn delimiter le risquedesous- évaluation. Dans le groupe « PT », beaucoup depatients étaient adressés de centres extérieurs avec des qualités d’IRM variables. Bien que dans la sélection, les patients ayant euuneIRM aprèslesbiopsiesaient étééliminés de l’étude,lesbiopsies n’étaientpas toujoursréalisées avec systèmedefusiond’imageIRM/échonimême avecfusion cognitive. Le taux de marge dans le groupe PT est plus élevéqueceluiretrouvédanslalittérature.Celapeutêtre expliquépardesprocéduresréaliséesencoursdelacourbe d’apprentissage,cequipourraitêtreàl’originedeladiffé- rencedesrésultatsfonctionnelsentrelesgroupes».

Ànoter enﬁn,qu’ilyavaituneproportion(50,9%pour legroupe «HIFU-F »et21,2%pourle groupe«PT»)non négligeabledepatientsquiavaientététraitésalorsqu’ils remplissaient les critères de surveillance active. Ils pré- sentaient tousuneIRM multi-paramétriquequimettait en évidenceunelésiontumoraleavecunscoredesuspicionau minimumde4/5.Latrèsbonnesensibilitédel’IRMpourdes tumeursde0,5ccouplusetdeGleasonsupérieurouégalà 7,pouvaitlaisserpenserquelalésioncancéreuseavaitété sous-estiméeparlesbiopsies.

Dansnotreétude,letauxdecomplicationglobalen’était passtatistiquementdifférententreles2groupessaufpourle

groupe«PT»présentantplusdecomplicationsClavien≥3.

Dans la littérature, ce taux est de 9 % enmoyenne pour legroupe «PT »[22].Une évaluationdela morbiditésur deseffectifsplusgrandsseraitnécessairepourvaliderces données.

Les limites de cette étude sont l’absence de rando- misation,l’absence d’utilisationsystématique desystème de fusion IRM/écho pour les biopsies dans le groupe PT, l’absencedecritère dejugementoncologiquecommun et unsuivicourt.L’expériencedesopérateursdugroupeHIFU étaitplusimportantequecelledesopérateursdugroupePT audébutdelapérioded’inclusiondel’étude,cequipourrait biaiser lesdifférences de résultats fonctionnels en terme decontinence et de préservation de lafonction érectile.

Deplus, lesrésultatsfonctionnels notammentdefonction érectileàunan,neprennentpasencomptel’évolutionde larécupérationpostchirurgies’étalantsurunepériodeplus longue.

Conclusion

L’analyse par score de propension à un an retrouvait de meilleursrésultats fonctionnelsaprèsHIFU focal qu’après prostatectomie totale robot-assistée, réalisée en début d’expériencechirurgicale.

Lasélectiondespatientsresteunenjeumajeurdansle cadrede la thérapie focale etd’autres essais prospectifs utilisantuncritèredejugementoncologiquecommunàlong termesontnécessairesaﬁndeconﬁrmerlesrésultatsàcourt termeprometteurs.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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