Intérêt du compagnonnage chirurgical durant la période d’apprentissage de la prostatectomie radicale robot-assistée

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ARTICLE ORIGINAL

Intérêt du compagnonnage chirurgical durant la période d’apprentissage de la prostatectomie radicale robot-assistée

Interest of surgical companionship during the training period of robot-assisted radical prostatectomy

L. du Pouget

^a

, F.X. Nouhaud

^a

, M. Blah

^a

,

G. Defortescu

^a

, M. Ndangang

^b

, P. Grise

^a

, C. Pﬁster

^a^,∗

aServiced’urologie,hôpitalCharlesNicolle,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76031Rouen, France

bServicedebiostatistiques,hôpitalCharlesNicolle,CHUdeRouen,76031Rouen,France

Rec¸ule1^erjuillet2016 ;acceptéle24janvier2017 DisponiblesurInternetle1mars2017

MOTSCLÉS Prostatectomie totale;

Chirurgierobotique; Complications; Période apprentissage

Résumé

Objectif.—Étudedelacourbed’apprentissagedelaprostatectomieradicalerobot-assistéeen évaluantlesdifﬁcultésperopératoiresetlescomplicationspostopératoiresselonlaclassiﬁca- tiondeClavien-Dindo.

Patientsetméthodes.—Étuderétrospectivedenos157premierspatientsconsécutifstraités parprostatectomierobot-assistéepourcancerlocalisédelaprostateentreseptembre2011et décembre2014.Comparaisondel’apprentissageparpalierde50procédures,puiscomparaison entreungroupedepatientsopérésparunbinômededeuxchirurgiensseniorsformésspéciﬁ- quementàlachirurgierobotiqueetungroupeopéréparunbinômemixteincluantunchirurgien juniorencadréd’undesdeuxseniorsdupremiergroupe.

Résultats.—Seuleslescomplicationspostopératoiresdiminuaientsigniﬁcativementdèsle51^e patient(p=0,04).Lescourbesmontrantl’évolutiondeladuréeopératoirediminuaientavecune tendanceparallèleentrelesdeuxbinômesmaisavecplusdevariabilitédanslebinômemixte.

Iln’existaitpasdedifférencesigniﬁcativeentermededifﬁcultésperopératoires(p=0,59),ni decomplicationspostopératoires(p=0,56)majoritairementdegrade2.Lespertessanguines, letauxdetransfusion,laduréed’hospitalisation,letauxderéadmissionsnedifféraientpas.La

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:christian.pﬁster@chu-rouen.fr(C.Pﬁster).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.01.005

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réalisationd’uncuragen’influençaitpascesrésultats.Surleplancarcinologique,letauxglobal desmargeschirurgicalespositives(R+)étaitde30,6%danslebinômeinitialcontre24,2%dansle binômemixtesansdifférencesignificative.Néanmoins,l’étudeensous-populationobjectivait untauxdeR+de12,86%pourlespT2contre42,85%pourlespT3.

Conclusion.—L’implication précoced’unchirurgienjunior n’ayantpas suivid’entraînement spéciﬁque,maisbénéﬁciantdel’encadrementd’unchirurgiendubinômesenior,necompro- mettaitpaslesrésultatsobservéstoutenpermettantunecourbed’apprentissageplusrapide avecuntauxdecomplicationsopératoiresprochedeceluiobservéparlebinômesenior.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Radical prostatectomy;

Roboticsurgery;

Complications;

Trainingperiod

Summary

Objective.—Studyofthelearning curveofrobot-assistedradical prostatectomy,evaluating intraoperativedifﬁcultiesandpostoperativecomplicationsaccordingtoClavien-Dindoclassiﬁ- cation.

Patients and methods.—Retrospective study ofour ﬁrst 157 consecutive patients treated withrobot-assistedprostatectomyforlocalizedprostatecancerbetweenSeptember2011and December2014.Comparisonoflearningforeachgroupof50proceduresandthencomparison betweenpatientsoperatedonbyapairoftwoseniorsspeciallytrainedforroboticsurgeryand patientsoperatedonbyonemixedpairincludingasurgeonjuniorcoachedbyoneseniorofthe ﬁrstgroup.

Results.—Only postoperative complications decreased significantly from the 51st patient (P=0.04).Thecurvesshowingtheevolutionoftheoperativetimedecreasedwithaparallel trendbetweenthetwopairs,butwithmorevariabilityinthemixedpair.Therewasnosignifi- cantdifferenceintermsofintraoperativedifficulties(P=0.59),norpostoperativecomplications (P=0.56)mainlyofgrade2.Thebloodloss,transfusionrate,durationofhospitalizationand readmissionratesdidnotdiffer.Lymphnodedissectiondidnotaffectoutcomes.Foroncological results,theoverallrateofpositivesurgicalmargins(R+)was30.6%intheinitialpairagainst 24.2%inthemixedgroupwithnosignificantdifference.Nevertheless,thesubpopulationstudy objectifiedaR+rateof12.86%forpT2against42.85%forpT3.

Conclusion.—Theearlyinvolvementofajuniorsurgeonwhodidnotreceivespeciﬁctraining, butbeneﬁtingfromtheguidanceofasenior surgeon,didnotcompromisetheresultswhile allowingafasterlearningcurvewitharateofoperativecomplicationsclosetotheoneobserved bytheseniorpair.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

L’adénocarcinome de la prostate demeure le cancer le plusfréquentchezl’hommeenFranceavecuneincidence en augmentation estimée à 56 841 nouveaux cas par an entre2009 et2012 selon l’Institutde veillesanitaire [1].

L’approche chirurgicale de la prostatectomie totale (voie ouverte rétropubienne ou voie cœlioscopique) a considé- rablement évoluée ces dernières années dans un souci constant de diminution de la morbidité et le développe- mentrécentdelaprocédurerobot-assistée,améliorantàla foislavision(tridimensionnelle),lagestuelleetl’ergonomie chirurgicale [2,3]. Son essor en France et en Europe est plusprogressifqu’auxÉtats-Unismaisincontestable;cepen- dant,mêmesilatechniqueestparfaitementstandardisée, il existe un apprentissage spéciﬁque pour le chirurgien

urologue etsonéquipe.L’entraînementenchirurgierobo- tiquecommenceàbénéﬁcierd’outilsdesimulationadaptés mais ils demeurent réservés à de rares centres univer- sitaires, sont onéreux et ne remplacent en aucun cas l’encadrementdespremièresprocéduresparunchirurgien expérimenté.Eneffet,l’installationetlamanipulationdes bras durobot et des instrumentspeuvent êtrecomplexes et sources de complications en cas de durée opératoire prolongée[4].

L’objectif de notre étude était une évaluation de la périoded’apprentissageou«learningcurve»delaprocé- durerobot-assistée,avecnotammentuneanalyseobjective desparamètresopératoiresetdescomplicationsobservées entred’unepart,unbinômed’opérateurs seniors,d’autre part un second binôme intégrant un opérateur junior en formation.

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Matériel et méthodes Population étudiée

Nous avons mené une étude rétrospective de sep- tembre 2011 à décembre 2014 dans un centre hospitalo- universitairenouvellementéquipéd’unrobotDaVinci3bras (IntuitiveSurgical^®,SunnyvaleCA,États-Unis).L’analyse a portésurles157premierspatientsopérésdefac¸onconsé- cutived’uneprostatectomietotaleparvoierobot-assistée, sanscritèred’exclusion.Durantcettemêmepériode,lavoie ouverterétropubienneoulacœlioscopieontététotalement abandonnées par l’équipe au proﬁt du robot chirurgical.

La premièreannée, un binôme senior, composéd’un pro- fesseur des universités et d’un praticien hospitalier, tous deux formés lors d’un stage au Centre de formation en chirurgielaparoscopique,Strasbourg(IRCAD)aveclavenue sur site à deux reprises d’un expert ou « proctor », a réalisél’intégralité des procéduresrobot-assistées.Dès la deuxième année, les chefs de clinique-assistants se sont progressivementjointsàcetteactivitépourleurspatients, formant alors un binôme mixte avec participation obli- gatoire de l’un des chirurgiens du binôme senior initial àl’intervention chirurgicale. Lebinôme senior continuant d’opérerseulleurproprerecrutement.Pourl’ensembledes dossiers, l’indication de la prostatectomie radicale était validéeenRCPentenantcomptedel’espérancedeviedu patientetdescritèrespronostiques(classiﬁcationd’Amico) [5].

Technique opératoire

La technique réalisée était classique, avec un trocart optique en open cœlioscopie sus-ombilical, deux trocarts de8mmàgaucheenpara-ombilicaletenfosseiliaque,un trocartde8mmpara-ombilicaldroitetde12mmenfosse iliaquedroite.Installationdurobotou«docking»chezun patientenpositiondeTrendelenburgà30degrés.Libération première de la face antérieure de la vessie, puis dissec- tiondesfaceslatéralesdelaprostatejusqu’àl’aponévrose pelvienneinciséejusqu’auxligamentspubo-prostatiquesen avant.Cespremièresétapespouvaientêtreréaliséesparle chirurgienjunior. Le contrôle duplexus de Santoriniavec ligature parun point enX, la dissection conservatrice du colvésicalpuislasection descanauxdéférentsaveclibé- rationcomplètedesvésiculesséminalesn’étaientréalisées parlejuniorquesisadextéritéetsarapiditésurledébut del’intervention le permettaient.La préservation ounon desbandelettes vasculonerveuses(nonréaliséesur lesdix premiers patients) était fonction du stade tumoral et de l’intégrité de lacapsule prostatique sur le bilan IRM pré- opératoire. Elle était confiée au chirurgien senior. Après lasectiondel’urètreà 2mmdel’apexprostatiqueparle senior,l’anastomoseurinaireparsurjetaufilV-Loc^TM(Covi- dien,London,UK)n’étaitfaiteparlejuniorquesilaqualité dutissuurétralétaitcorrecteets’iln’existaitpasunetrop grande disparité de calibre entre l’urètre et le col vési- cal.L’indicationd’unéventuelcurageilio-obturateurétait fonction du risquepronostique, le junior commençant un côtéetréalisantle deuxièmecôtési le timing dela pro- cédure le permettait. Réalisation peropératoire d’un test d’étanchéité,mised’unRedonaspiratifpuisablationdela

sondevésicaleentre5et7joursenﬁnd’hospitalisationsans nécessitéd’unecystographierétrograde.

Critères d’évaluation

Les différentes consultations avec l’urologue, la feuille d’anesthésie, le compte rendu opératoire et celui d’hospitalisation ont permis un recueil des différents paramètres étudiés (Tableau 1). Nous avons comparé les caractéristiques clinico-histologiques des patients, la duréeopératoiredéfinieparletempsentrel’incisionetla fermeture, les difficultés peropératoires notées de façon subjective par l’opérateur, les complications postopéra- toiresrépertoriées selonla classificationdeClavien-Dindo [6,7], le taux de transfusion sanguine, la durée totale d’hospitalisationmaiségalementletauxderéadmission.Le suivisystématiquedespatientscomportaituneconsultation àunmoispourévaluationdessuitesopératoires,annonce des résultats anatomopathologiques définitifs, avec stade TNM, score de Gleason et marges chirurgicales [8], un dosage de contrôle du PSA postopératoire. Nous avons d’abord évalué les difficultés peropératoires, le taux de conversion, les complications postopératoires, le taux de transfusion, les réadmissions et les marges chirurgicales positives par tranche de 50 patients consécutifs sur les 150 premiers opérés objectivant parfaitement l’évolution delacourbed’apprentissage(Fig.1).Puiscesdonnéesainsi quel’évolutionde laduréeopératoire ontétécomparées entre les binômes senior et mixte (Fig. 2). L’évaluation fonctionnelleétantpluspertinenteà3mois,ellen’apasété priseencomptedanscetteanalyserétrospective.Surleplan statistique,pour l’analyseunivariéedes variablesqualita- tives,nousavonsréaliséuntestdeKhi²oudeFisher(effectif théorique<5), pour lesvariables quantitatives un test de StudentoudeWilcoxon.Pourlacomparaisondel’évolution deladuréemoyenneopératoireentrelesbinômessenioret mixte,nousavonsréaliséuntest d’Anovaàmesuresrépé- tées.CesanalysesontétéréaliséesaveclelogicielSAS9.3.

Résultats

Caractéristiques de la population

Au total, 123 patients ont été opérés par le binôme mixtecontre34parlebinômemixte.Lesdonnéesclinico- histologiquesdespatientsnepermettaientpasd’objectiver dedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupesétudiésen termed’âge,detauxd’obésité,descoreASA,d’antécédents dechirurgiepelvienne, deprise de traitement anticoagulant ou anti-agrégant (Tableau 1). De même, il existait entrelesdeuxgroupesunedistributionsuperposablepourle scorepronostiquedelaclassificationd’Amicoavec29%de patientsàrisqueélevé,sansdifférencesignificativedutaux dePSAinitial et/ou duscorecTNM[5]. Enfin,concernant l’histologiedesbiopsiesprostatiques,ilexistaitdavantage descore7 de Gleason dans le binôme mixte (58,8% ver- sus38,2%,p=0,03)maissansdifférencesignificativedans lesscoresdeGleasonfaibles(6)ouplusélevés(8ou9).Le tauxdecurage ganglionnaireétait similairedanslesdeux groupesavec45,5%pourlesseniorscontre55,9%dansle binômemixte(p=0,28).

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Tableau1 Caractéristiquesinitialesdespatients.

Binômesenior Binômemixte p

(n=123) (n=34)

n(%) n(%)

Âgemoyen(ans) 64 65,1 —

IMC>30kg/m² 23(18,7) 9(26,5) 0,32

ScoreASA

1 23(18,7) 7(20,6) 0,80

2 84(68,3) 22(64,7) 0,69

3 16(13) 5(14,7) 0,80

ATCD(antécédents)dechirurgiepelvienne 68(55,3) 21(61,8) 0,5

Anticoagulant/antiagrégant 30(24,6) 12(35,3) 0,21

Volumeprostatiquemoyen(g) 44,5 44,4 —

PSApréopératoiremoyen(ng/mL) 9,3 10,2 —

Gleasonclinique

6 68(55,3) 14(41,2) 0,14

7 47(38,2) 20(58,8) 0,03

8 6(4,9) 0(0) 0,34

9 2(1,6) 0(0) 1

cTNM

T1c 26(21,1) 7(20,6) 0,94

T2a 34(27,6) 8(23,5) 0,63

T2b 34(27,6) 9(26,5) 0,89

T2c 22(17,9) 8(23,5) 0,72

T3a 7(5,7) 2(5,9) 1

Scored’Amico

Faible 27(22) 8(23,5) 0,84

Intermédiaire 60(48,8) 16(47,1) 0,90

Élevé 36(29,3) 10(29,4) 0,99

Événements péri- et postopératoires

Nous avons évalué les difﬁcultés peropératoires, le taux de conversion, les complications postopératoires, le taux detransfusion,lesréadmissionsetlesmargeschirurgicales positives par tranche de 50 patients consécutifs sur les 150 premiers opérés objectivant parfaitement l’évolution delacourbed’apprentissage.

Lors de l’analyse par tranche de 50 patients consécu- tifs,il n’existait unedifférence signiﬁcativeque pour les

Figure 1. Évolution de la période d’initiation par paliers de 50patients.

complicationspostopératoires,dèsle51^epatient(p<0,04) (Fig.1).

Complications périopératoires

Nous n’avons pas objectivé de différence signiﬁcative entre la durée opératoire moyenne des deux binômes (265minutes pourle binôme initialvs246minutespour le binôme mixte p=0,2), qu’il y ait ou non un curage ganglionnaire(Tableau 2).Ilexistaitnéanmoinsunetendance

Figure2. Comparaisondescourbesd’apprentissageenfonction dubinômeopérateur.

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Tableau2 Caractéristiquesper-etpostopératoires.

Binômesenior Binômejunior p

(n=123) (n=34)

n(%) n(%)

Curageilio-obturateur 56(45,5) 19(55,9) 0,28

Nombremoyendeganglionsprélevés 4,87 5,052 0,8

Duréeopératoire(min) 246,2 265,3 0,2

Aveccurage 245,2 278,4 0,08

Sanscurage 247,1 248,7 0,9

Difﬁcultésopératoires 23(18,7) 5(14,7) 0,59

Dissection 15(12,2) 5(14,7) 0,69

Hémorragie 2(1,6) 0 1

Anastomose 5(4,1) 0 0,59

Plaiedigestive 1(1,8) 0 1

Conversion 2(1,6) 0 1

Pertessanguines(mL) 471,6 426,2

Transfusion 8(6,5) 1(2,9) 0,68

Complicationspostopératoires 37(30,1) 12(35,3) 0,56

GradedeClavien

1 2(5,4) 1(8,3) 1

2 24(64,9) 8(66,7) 1

3 10(27,0) 2(16,7) 0,7

4 0 0 1

5 0 1(8,3) 0,22

Duréehospitalisation(jours) 8,1 8,1 —

Réadmissions 17(13,8) 6(18,2) 0,58

Margespositives 37(30,6) 8(24,2) 0,45

à la diminution de la durée opératoire moyenne entre les deux groupes, avec une tendance parallèle entre les deux binômes (Fig. 2). Pour la variation moyenne de la durée opératoire sur une période de 6 mois, il existait une variabilité plus importante dans le binôme mixte avec un junior (binôme senior : moyenne −43,47 min et médiane −32,80 min [−113,89;−10,99] versus binôme mixte : moyenne −38,20 min et médiane −43,33 min [−111,67;5,67]). Le test d’Anova à mesures répétées faisait état d’une décroissance signiﬁcative de la durée moyenne opératoire dans lesdeux groupes avecle temps (F value 1,17E18, p<0,0001). Ce test mettait également enévidenceunedifférenced’évolutiondansletempsentre lesbinômessenioretmixte(Fvalue2,16E17,p<0,0001).

Il n’existait aucune différenceconcernant les difﬁcul- tés opératoires (18,7 % vs 14,7 %, p=0,59), ni pour les saignements peropératoires. Deux patients ont nécessité uneconversionchirurgicaleendébutd’expériencedansle binômeseniorpourunsaignementmalcontrôlé.Letauxde transfusionnedifféraitpasentrelesgroupes(6,5%vs2,9%, p=0,68)(Tableau2).

Complications postopératoires

Le taux de complications postopératoires, selon les grades de Clavien-Dindo, était semblable entre les groupes. En analysant leur type, il n’existait pas de différence pour les complications chirurgicales, comme celles liées à l’installation ou à l’anesthésie (Tableau 3).

Les complications liées à l’installation comprenaient un syndromede logeavec aponévrotomie,un casd’ischémie

aiguë de membre chez un artéritique chronique ayant nécessité un pontage et trois compressions nerveuses évoluantfavorablement après6 moisde rééducation. Les complications chirurgicales les plus fréquentes étaient des lymphocèles simplement surveillées, des infections urinaires traitées par une antibiothérapie adaptée et six cas de ﬁstule anastomotique nécessitant de prolonger la duréedudrainagevésical.Undécèsestàdéplorerensalle deréveil,pardyspnéelaryngéesurextubationtropprécoce d’un patient laryngectomisé. La durée d’hospitalisation moyenne était de 8,1jours pour les deux binômes avec untauxde réadmission de13,8% contre18,2 %(p=0,58) (Tableau 2).Iln’yavaitpasdedifférencesigniﬁcativedes taux de complications selon la réalisation ou non d’un curage ganglionnaire : sans curage, 25,4 % des patients opérés par le binôme senior se sont compliqués contre 33,3 % pour le binôme mixte (p=0,64), avec curage on retrouvait33,9%versus36,8(p=0,87).

Sur le plan carcinologique, le taux global des marges chirurgicalespositives(R+)étaitde30,6%dans lebinôme initialcontre24,2%dansle binômemixtesans différence significative.Néanmoins,l’étudeensous-populationobjec- tivaituntauxdeR+de12,86%pourlespT2contre42,85% pourlespT3. LetauxdePSAdétectablelorsdelaconsul- tationdesuiviàunmoisétaitparcontresignificativement supérieurdans le binôme mixte avec21,2 % versus 5,6 % (p=0,005)maisavecunstadepT3benproportionpluséle- véedanscegroupe(32,3%vs16,3%,p=0,04).Iln’yavait pasdedifférencesignificativepourletauxdecuragesposi- tifs(Tableau4).

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Tableau3 Complicationspostopératoires.

(n=123) (n=34)

n(%) n(%)

Chirurgicales 30(81) 9(75) 0,69

Hématome 3(8,1) 0 0,57

Abcèsdeparoi 2(5,4) 0 1

Lymphocèle 3(8,3) 3(25,0) 0,15

Infectionurinaire 14(37,8) 4(33,3) 1

Fistuleanastomotique 5(13,5) 1(8,3) 1

Rétentiond’urine 3(8,1) 1(8,3) 1

Liéesàl’installation 5(13,5) 0 0,32

Syndromedeloge 1(2,7) 0 1

Ischémiedemembre 1(2,7) 0 1

Compressionneurologique 3(8,1) 0 0,57

Anesthésiques 2(5,4) 3(25,0) 0,18

Confusion 1(2,7) 1(8,3) 0,43

Iléus 1(2,7) 0 1

Pneumopathie 0 1(8,3) 0,24

Décèspardyspnéelaryngée 0 1(8,3) 0,24

Total 37(30,1) 12(35,3) 0,56

Tableau4 Résultatscarcinologiques.

(n=123) (n=34)

n(%) n(%)

ScoredeGleason

6 21(17,1) 6(17,6) 0,94

7 89(72,4) 27(79,4) 0,41

8 6(4,1) 1(2,9) 1

9 6(4,1) 0 0,34

StadepT

pT2a 3(2,4) 2(5,9) 0,3

pT2b 10(8,1) 5(14,7) 0,25

pT2c 46(37,4) 7(20,6) 0,07

pT3a 44(35,8) 9(26,5) 0,31

pT3b 20(16,3) 11(32,3) 0,04

Margespositives 37(30) 8(23,5) 0,45

SouspopulationpT2 8(6,5) 2(5,9) 1

SouspopulationpT3 29(23,5) 6(17,6) 0,94

CuragepositifN1 5(8,9) 1(5,6) 1

PSAdétectableàM1 7(5,6) 7(21,2) 0,017

Résultats fonctionnels précoces

À1 mois, onneretrouvait pas dedifférencesigniﬁcative entrelebinômesenioretmixtepourletauxdecontinence (49,6%vs38,2%,p=0,47),nipourletauxd’érectionsspon- tanées(14,6%vs14,7%,p=0,86).

Discussion

Différentes études prospectives multicentriques et méta- analyses ont suggéré le bénéﬁce de la prostatectomie

radicalerobot-assistéeenterme dediminutiondusaigne- ment peropératoire, du taux des complications observées en postopératoire et de la durée d’hospitalisation [9].

Dans notre expérience,le taux des difﬁcultés opératoires (15 à 18 %) et des complications postopératoires (30 à 35 %) semblait beaucoup plus important que les don- nées de la littérature. Tewari et al. dans une analyse multicentriquedestroisvoiesd’abordpossiblesdelaprosta- tectomieradicale(ouvert,cœlioscopie,robot)rapportaient un taux d’événements peropératoires<2 % et postopéra- toires<10 %,néanmoins ilest importantde souligner que

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ni la période d’apprentissage de la procédure robotique, nilescomplications liéesàl’installationouàl’anesthésie n’étaientinclusesdanscetteétude[10].Dansnotreexpé- rience,mêmelesinfectionsurinairesnécessitantunesimple antibiothérapieétaientprisesencompte conformément à laclassiﬁcationdeClavien-Dindo(grade2).Ainsi,Laroche etal. observaient des données similaires aux nôtrespour cetteapprochechirurgicale,avec7,8%dedifﬁcultés per- opératoires et 18,6 % de complications postopératoires [11].Nosrésultatssontclairementceuxobservésendébut d’expérience,commedans les sériesdeOu etal. [12,13]

etDoumercetal.[14],oùunediminutiondes pertessanguines et du taux de transfusion était observée dès le paliersymboliquedes50premierspatients,parcontre,leurs complicationsnediminuaientqu’àpartirdela150^eprocé- duredoncmoinsrapidementquedansnotreexpérience.

Lorsqu’une équipesouhaite débuterune activité robotique, les chirurgiens intéressés peuvent s’inscrire à un diplômeinter-universitairedonnantl’accèsàunsimulateur dV-Trainer^® [15].L’entraînement sur animauxoucadavres permettant également une courbe d’apprentissage sécu- risée lorsde laphase d’initiation [16].Mais l’accèsà ces différentesformationsestsouventinsuffisantpour couvrir lademandeglobaledesurologuesinstallésetenformation [17].DanslarécenteétudedeLeeetal.,iln’existait pas de conséquence de la participation de jeuneschirurgiens parmiuneéquipeentraînéeàlaprocédurerobot-assistée, en terme de complications, résultats carcinologiques ou fonctionnels puisque seule la durée opératoire était aug- mentée[18]. Dans notre étude,les différentesétapes de la procédurechirurgicale étaientdistinguées commedans la série deDev et al.[19]. La duréeopératoire moyenne étaitcomparableentrelesdeuxbinômes,malgréunedurée de« docking» durobot raccourcie dans le binôme mixte par l’expérienceacquise des équipes, maisprobablement compensée par un temps opératoire plus long. Sur le plan statistique, existait une tendance à l’amélioration en fonction du nombre des procédures pour les deux binômes, même si elle apparaissait plus rapide pour le binôme incluant l’expérience acquise des chirurgiens seniors(Fig.2).Lesfluctuationsd’évolutionobservéesdans lebinômemixtepouvantaussiêtreuneconséquencedela variabilitédecompositiondubinôme,puisqu’ilnecompor- taitpasle mêmechirurgiensenior, ni lemême chirurgien junior à chaque intervention. L’expérience chirurgicale, lenombred’annéesd’exerciceetl’expériencedelapros- tatectomie radicale des seniors étant autant d’éléments susceptiblesd’influencerladuréed’intervention.

Aucunecomplicationliée àl’installationn’estsurvenue dans le binôme mixte, leséquipes anesthésiques etpara- médicalesétantdéjàforméesetvigilantes[20].Cesévéne- mentsindésirablessont survenusendébutd’activité mais ontensuitepuêtreévitéspardesmesuresadaptéescomme l’installationd’unetablemétalliqueprotectricedelaface oulamisedebottesévitantlespointsd’appuiauxmembres inférieurs,avecdes contentions gonﬂablesplutôtquedes basclassiques.Millsetal.ontbienmontréquelesprincipaux facteursderisquedecomplicationsnerveusesoupériphé- riquesdépendaientduscoreanesthésiqueASAetdeladurée opératoire[4].Notreétudesuggèretoutel’importancedu compagnonnagechirurgicaldansl’améliorationdelacourbe d’apprentissage de la chirurgie robotique [16,21]. Sur le

plan carcinologique, il a été montré l’absence de diffé- rencequellequesoitlavoied’aborddelaprostatectomie radicale [22]. Plus récemment, Beauval et al. dans une étudeprospectivemonocentriquerapportaientuntauxde marges positivesde 13,2 % pour la voie ouverte rétropu- biennecontre 20 % pour la voie robot-assistée[23]. Lors denotre périoded’initiation,letauxdes margespositives observéétaitcomparableauxdonnéesdelalittérature[24], comptetenudunombreimportant depatientsprésentant uneatteintecapsulairedansnotresérie.L’analysedesrésul- tatsensous-populationobjectivaituntauxdeR+de12,86% pourlespT2contre42,85%pourlespT3.Enﬁn,laproportion depT3bdanslebinômemixteétaitsusceptibled’expliquer unPSApostopératoiredétectableplusélevé[25—27].

Notre article montre la problématique de la courbe d’apprentissageenmilieuhospitalo-universitaire.Nosdon- néessontexhaustivesethonnêtes.Laprincipalelimitede notreétudeétaitsanaturerétrospectiveavecunedisparité dunombredepatientsdansles2groupes.Lacomposition dubinômemixteétaithétérogènedansletemps:lejeune chirurgienCCA(chefdecliniqueassistant)etlechirurgien senior n’étant pas les mêmes pour chaque intervention.

Par ailleurs, le compagnonnage qui est un accompagne- ment dépendant de l’individu,pouvait également induire desbiais(qualité,tempsetnaturedel’encadrement)dufait delavariabilitéindividuelled’unepartduchirurgiensenior (formationetpédagogie),d’autrepartduchirurgienjunior (capacitésd’acquisitionetd’adaptation).Notreprotocole pédagogiquedéﬁnissait,pourdesraisonsd’organisationdu blocopératoire,des critèresdetempslimite pourchaque étapedelaprocédurechirurgicalemaissansétablirdescore permettantuneévaluationobjectivedujuniorparlesenior, contrairement àcertains programmes d’entraînementsde chirurgie [28,29]. Enﬁn, il serait intéressant par la suite d’étudierlesrésultatscarcinologiquesetfonctionnelsàlong terme pour ce début d’activité en prostatectomie robotique.

En conclusion, nos résultats suggèrent pour la prosta- tectomietotalelanécessitéd’unecourbed’apprentissage, avecuneaméliorationsignificativedescomplicationspost- opératoiresdès la 51ê procédure robot-assistée,maispas desdifficultésperopératoires.Dansnotrecentrehospitalo- universitaire,l’implication précoced’un chirurgien junior n’ayantpas suivi d’entraînement spécifique,mais bénéfi- ciantde l’encadrementd’unchirurgien dubinôme senior, ne compromettait pas les résultats carcinologiques ou fonctionnels observés tout en permettant une courbe d’apprentissagerapideavecuntauxdecomplicationsopéra- toiresprochedeceluiobservéparlebinômeinitialcomposé deseniors.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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