Résultats oncologiques de la surveillance active dans le cancer de la prostate : série rétrospective multicentrique

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ARTICLE ORIGINAL

Résultats oncologiques de la surveillance active dans le cancer de la prostate : série rétrospective multicentrique

Oncological results of active surveillance in prostate cancer: A retrospective multicentric cohort

P. Mortier

, C. Bastide

, E. Lechevallier

, J. Walz

, R. Fournier

, P.-H. Savoie

,

K. Ben Othman

, R. Giorgi

, M. André

, S. Giusiano

, D. Rossi

aServiced’urologie,hôpitalnord,chemindesBourrely,13015Marseille,France

bServiced’urologieetdetransplantationrénale,hôpitaldeLaConception,147,boulevard Baille,13005Marseille,France

cServicedechirurgieoncologiqueurologique,institutPaoli-Calmettes,232,boulevardde Sainte-Marguerite,13009Marseille,France

dServiced’urologie,hôpitald’instructiondesarméesSainte-Anne,2,boulevardSainte-Anne, 83800Toulon,France

eScienceséconomiquesetsocialesdelasantéettraitementdel’informationmédicale (SESSTIM),UMR912,Inserm,IRD,facultédemédecine,Aix-Marseilleuniversité,27, boulevardJean-Moulin,13385Marseillecedex05,France

fServicederadiologieetimageriemédicale,hôpitaldeLaConception,147,boulevardBaille, 13005Marseille,France

gServiced’anatomiepathologique,hôpitalnord,chemindesBourrely,13015Marseille, France

Rec¸ule19novembre2015 ;acceptéle14novembre2016 DisponiblesurInternetle13d´ecembre2016

MOTSCLÉS Cancerdeprostate;

Résumé

But.—Rapporterlesrésultatsoncologiquesd’unecohortedepatientsatteintsd’uncancerde laprostateetplacésensurveillanceactive(SA)selonlescritèresSURACAP.

∗Auteurcorrespondant.

Adresses e-mail : [email protected] (P. Mortier), [email protected] (C. Bastide), [email protected] (E.

Lechevallier),[email protected] (J. Walz),[email protected](K.Ben Othman),[email protected](R.Giorgi), [email protected](M.André),[email protected](S.Giusiano),[email protected](D.Rossi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.11.004

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Surveillanceactive; IRMprostatique; SURACAP

Matérielsetméthodes.—Ils’agitd’uneétudemulticentriquereprenantlespatientsinclusdans leprotocoleSURACAPetévaluantdefac¸onrétrospectiveladuréedesurveillance,lescausesde sortieetlerésultatanatomopathologiquedéfinitiflorsquelepatientétaitopéré.Lesfacteurs prédictifs de sortie deSAontété évaluésàl’aided’un modèleunivariéde Cox. La valeur prédictivedel’IRMinitialeaégalementétéanalyséechezlespatientsayantréalisécetexamen.

Résultats.—Entre2007et 2013, 80 patients ont été incluspour unâge médiande 64 ans [47—74].Lesuivimédianétait de52,9mois[24—108].À5ansdesuivi,43,4%despatients étaienttoujoursenSA.Parmilespatientsopérés,17,8%avaientuneextensionextracapsulaire.

Iln’yavaitpasplusderisquedesortirdeSAquel’onaitunetailletumoralede2ou3mmversus 1mm(HR=0,9[0,46—1,75],p=0,763),2carottespositivesversus 1(HR=0,98[0,48—2,02], p=0,967),unstadeT2aouT1c(HR=2,18[0,77—6,18],p=0,133),etquellequesoitlavaleur duPSAinitial(HR=1[0,96—1,15],p=0,975)oul’âge(HR=1[0,93—1,16],p=0,966).Parmiles 50patients ayantpratiquéuneIRMinitiale,lecaractèrenormalouanormaldecet examen n’étaitpasunfacteurprédictifdesortiedeSA(HR=1,49[0,63—3,52],p=0,36).

Conclusion.—Sicetteétudemetenévidenceuntauxdesortietrèsimportantà5ans,letaux detumeursextracapsulairesrecenséeschezlespatientsopérésfaitpartiedesplusfaiblesde lalittérature.

Niveaudepreuve.— 4.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Prostatecancer;

Activesurveillance;

ProstaticMRI;

SURACAP

Summary

Purpose.—Toreportoncologicaloutcomesofpatientswithprostatecancerundergoingactive surveillanceaccordingtoSURACAPcriteria.

Methods.—Thismulticentricstudyincludedpatientswhowereinitiallytreatedwithactivesur- veillanceforlocalizedprostatecanceraccordingtotheSURACAPcriteria.Thedurationofactive surveillanceaswellasthecausesofdiscontinuingtheprotocolandthedefinitivepathological resultsofpatientswhofurtherunderwentradicalprostatectomywereretrospectivelyevalua- ted.ThepredictorsofdiscontinuingactivesurveillancewereassessedusingaunivariableCox Model.Inaddition,thepredictivevalueofinitialMRIwasassessedforpatientswhoperformed suchimagery.

Results.—Between2007and2013,80patientswereincluded,withamedianageof64years [47—74].Medianfollow-upwas52.9months[24—108].At5yearsfollow-up,43.4%patientswere stillundersurveillance.Amongpatientsthatunderwentsurgery,17.8%hadanextra-capsular extension.Theriskofdiscontinuingwasnotsignificantlygreaterforpatientswithtumorsize of2or3mmversus1mm(HR=0.9[0.46—1.75],P=0.763),2positivescoresversus1(HR=0.98 [0.48—2.02],P=0.967),T2avs.T1cstage(HR=2.18[0.77—6.18],P=0.133),increasedPSAlevel (HR=1[0.96—1.15],P=0.975)orthepatient’sage(HR=1[0.93—1.16],P=0.966).Amongthe50 patientswhoperformedinitialMRI,theresultsofsuchimagerywasnotsignificantlyassociated totheriskofdiscontinuingactivesurveillanceMRI(HR=1.49[0.63—3.52],P=0.36).

Conclusion.—Although thisstudy revealsahighrateofrelease from activesurveillanceat 5years,therateofextra-capsulartumorsreportedinthegroupofpatientsthatunderwent surgeryisamongthelowestinliterature.

Levelofevidence.— 4.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Cancerle plus fréquent chezl’homme deplus de50 ans, le cancer de la prostate constitue un problème de santé publique. Plusieurs études ont mis en évidence qu’un nombrenonnégligeabledecancersdelaprostateévoluaient trèslentementetquelerisquededécèsparcauseintercur- renteétaitplusimportant[1,2].Lasurveillanceactives’est

imposéedepuisunedizaine d’années commeune réponse ausur-diagnostic(etdoncausur-traitement)ducancerde laprostatedefaiblerisque.Cependant,iln’existepasde critèrepronostiqueabsolupermettantdeprédireaveccer- titudel’agressivitéd’uncancerdonnéetdoncdedistinguer facilementlescancersindolents.

Ilexistedenombreuxprotocolesdesurveillanceactive.

Aucunn’apudébouchersurdesrecommandationsprécises,

quecesoitdanslescritèresd’inclusion,danslesmodalités desuivioudanslescritèresdesortiedesurveillanceactive.

Undesprotocolesdesurveillanceactivelesplusrestrictifs estSURACAP[3].Ils’appuiesurdescritèresd’inclusiontrès strictsetprésente égalementlaparticularitéde proposer auxpatientsinclusdesbiopsiesderéévaluationrégulières.

L’objectifdecetteétudeétaitderapporterlesrésultats oncologiquesd’unecohorte depatientsatteintsd’uncan- cerdelaprostateetplacésensurveillanceactiveselonles critèresSURACAP.

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant l’ensemble des patients ayant présenté un cancer de la prostatetraitéparsurveillanceactiveentrejanvier2007et décembre2013dans4centres:deuxservicesd’urologiedu CHUdeMarseille(hôpitalnord,hôpitaldeLaConception), l’institutPaoli-Calmettes,etleCHRdeToulonSainte-Anne.

Dans ces 4 centres nous avons établi la liste de tous les patients suivis pour cancer de la prostate entre 2007 et 2013 et identifié, en reprenant le dossier médical, ceux quiavaientététraitésinitialementparsurveillanceactive aveclescritèresduprotocoleSURACAP.Ainsi,lerecueildes données clinico-pathologiques a été effectué de manière rétrospective.

Les critères d’inclusion en surveillance active étaient ceux du protocole SURACAP : âge<75 ans, espérance de vie>10ans,stadecliniqueT1couT2a,PSA<10ng/mL,biop- siesprostatiques comprenantau moins10 carottes,score deGleason<7(pasde grade4),moinsde 3biopsiesposi- tives,pasdecarotteenvahiesurplusde3mm.Unenouvelle série de biopsies de la prostate était pratiquée à trois mois,defac¸onrandomiséeensextant,ensaturantlessites précédemment positifs (10 carottes minimum, 4 dans les sextants précédemment positifs). Le patient était défini- tivement incluss’il répondait à tous ces critères aprèsla biopsiede réévaluation.Si un patient avait eu des biop- siesciblées,noustenionscompteuniquementduscorede Gleasoncommecritèred’inclusionsurceprélèvement.

Lesuivicomportait:toucherrectal(TR)tousles6mois pendant10ans,PSAtousles3moispendant2anspuistous les6 moisetbiopsiesderéévaluation(à1 an,2ans,puis tousles2anspendant10ans).

Lescritères de sortiede surveillance étaient:volonté dupatient,PSA>10outempsdedoublement(TD)<3ans, stade T>T2a, sortie des critères de biopsie (>2 biopsies positives,ouscoredeGleason>6,ou>3mmdecancersur unecarotte).Surunebiopsieciblée,unpatientnesortait desurveillancequ’encasdescoredeGleason>6.

Pourlespatientsperdusdevue,nousavonsconsidéréque l’analyses’arrêtaitàladatedesdernièresnouvelles.

Pourchaquepatient,nousavonsévaluéladuréedesur- veillanceetlescausesdesortieduprotocole.

Nousavonségalementrecueillidesinformationssurl’IRM initiale pour un sous-groupe de patients ayant pratiqué cetexamenavantdedébuterlasurveillanceactive.L’IRM étaitla plupart dutemps réaliséedefac¸on multiparamé- trique(T2,diffusion,perfusion)maisaucunestandardisation n’était possible pour l’analyse des résultats. En effet,

l’interprétationétaitréaliséedansdifférents centresavec desradiologuesn’utilisantpastouslescritèresPi-RADS.

Pourcertainspatients,nousavonseffectuéunerelecture centraliséedes IRMselon lescritèresPI-RADS.Nousavons ainsipu évaluerégalementla qualitéet laconformité de cesIRMinitiales.

Enfin,pour les patients ayant subi une prostatectomie totalenousavonsrecueillilerésultatanatomopathologique définitif.

UnmodèledeCoxunivariéaétéutiliséafind’identifier les facteurs prédictifs de sortie de surveillance active parmilescritèresd’inclusioninitiaux(âge,PSA,nombrede carottespositives,tailletumorale,stadeT)dansl’ensemble de la population d’étude. Une analyse de sous-groupe a ensuiteétéréaliséeincluantuniquementlespatientsayant pratiqué une IRM initiale. L’analyse de lasurvie sans sor- tiedesurveillanceactiveentrelespatientsayantuneIRM initialenormalevsanormaleaétéréaliséeparlaméthode deKaplan—Meieravecuntestdulog-rank.Uneanalysede Coxunivariéeaégalementétéréaliséeafindedéterminer lavaleurprédictivedel’IRMinitialepourlerisquedesortie desurveillanceactive.

Lestests ontétéréalisésensituationbilatéraleetont été considérés comme statistiquement significatifs pour p≤0,05.L’analysestatistiqueaétéréaliséeaveclelogiciel R(version3.1.0).

Résultats

Caractéristiques de la population

Entre janvier2007 etdécembre2013, nousavonsrecensé 113patientscandidatsauprotocoleSURACAP.Lesbiopsies deréévaluationpratiquéesdansles3moisontpermisd’en exclure29%:46%ontétéexclusdufait d’untropgrand nombredecarottespositives,30%pourunetailletumorale tropimportante,15%pourunscoredeGleasontropagressif, 6%quicombinaientnombredecarottespositivesettaille tumoraletropimportanteet3%quicombinaientnombrede carottespositivesetscoredeGleasontropagressif.

Quatre-vingtpatientsontdoncétédéfinitivementinclus.

Lescaractéristiquescliniquesetpathologiquesdespatients sont résumées dans le Tableau 1. Le nombre de patients inclusparcentreetlesvolumesd’activitéchirurgicalesont détaillésdansleTableau2.

Au cours du suivi, 2 patients ont été perdus de vue : l’unauboutde30moisetl’autreauboutde42mois.Ces 2patientsétaienttoujoursensurveillanceaumomentdela datedeleursdernièresnouvelles.

Taux de patients en surveillance à 2 ans et 5 ans et causes de sortie

Durantlesuivi,nousavonsenregistréunseuldécès(1,25%): lacauseétaitunœdèmeaigudupoumon,sanslienavecla maladieprostatique.

Dans le Tableau 3 est résumé, pour chaque année, le nombredepatientsortantdesurveillanceetlestraitements pratiqués.

À2ansde suivi,81% despatients étaienttoujoursen surveillance, 43,4 % l’étaient encore à 5 ans. Le critère

Tableau1 Caractéristiquesdelapopulationincluse.

Caractéristiques n

Nombredepatients 80

Âgemédian(an) 64[51—74]

Charlsonmédian 1[0—5]

Suivimédian(mois) 52,9[24—108]

StadeT

T1c 74

T2a 6

PSAimédian(ng/mL) 6,06[3—9,5]

Taillecancer(mm)

[0—1] 46

[1—2] 24

[2—3] 10

Nombrescarottes+

1 58

2 22

Gleason

5^a 3

6 77

Volumeprostatemédian(cm³) 40[30—170]

a PatientsclassésGleason5àleurinclusionen2007et2008; larelectureanatomopathologiquelesareclasséGleason6.

Tableau2 Répartitiondunombredepatientsincluset volumed’activitéchirurgicaleenfonctiondesdifférents centresd’inclusion.

Structure npros-

tatecto- mies/an

n patients inclus

Hôpitalnord 110 37

InstitutPaoli-Calmettes 120 18

LaConception 55 13

CHRToulonSainte-Anne 40 12

le plus fréquent de sortie était par ordre décroissant de fréquence : une taille trop importante de cancer sur les carottes(43%),unscoredeGleason>6(40%),untropgrand nombredecarottespositives(24%),uneélévationduPSA (13%)etlesouhaitdupatient(13%),résultatsdétaillésdans leTableau4.

Facteurs prédictifs de sortie de surveillance active

Concernantlesfacteurspronostiquesinitiaux(PSA,nombre de carottes positives, taille tumorale, stade T), aucun n’estapparucommeprédictifdesortie:ainsi,iln’yavait pas plus de risque de sortir de surveillance active que

Tableau3 Devenirdespatientsenfonctiondeleurannéed’inclusion.

Nombre d’années depuisle débutdela surveillance

Nombrede patientsinclus

Nombrede patients restantsen 2015

Nombredepatientsayanteuuntraitement

Prostatectomieradicale Radiothérapie Curiethérapie/HIFU

8 6 2(33%) 4(67%) 0 0

7 10 4(40%) 5(50%) 1(10%) 0

6 11 4(36%) 6(55%) 0 1(9%)

5 14 7(50%) 3(21%) 3(21%) 1(8%)

4 26 16(62%) 8(32%) 1(4%) 1(4%)

3 13 10(77%) 2(15%) 1(8%) 0

Tableau4 Causesdesortiedesurveillanceactive.

nannéesde SA

npatients sortis

nbiopsies aprèsinclusion

Scorede Gleason

ncarottes+ Taille>3mm PSA>10ou TD<3ans

Souhaitdu patient

1 1 1 1 0 0 0 0

2 13 2 4 5 7 1 1

3 14 2 8 2 4 0 4

4 6 3 1 1 3 2 0

5 1 3 1 1 1 0 0

6 1 4 0 0 0 1 0

7 0 4 0 0 0 0 0

8 1 5 0 0 1 1 0

SA:surveillanceactive;TD:tempsdedoublement.

Tableau5 Relectureensimpleaveugled’unepartiedesIRMparunradiologueexpertetcomparaisonparrapportaux donnéesdesIRMinitialementinterprétées.

n Conformité Qualité PI-RADS Localisation Taillemm ADP ConcordanceIRMinitiale

1 Oui Bonne 5 apexDt 16 − Oui

2 Non(absenceADC) Médiocre 4 moyenG 9 − Oui

3 Oui Bonne 3 apexG 9 − Oui

4 Oui Bonne 4 apexG 10 − Non:normale

5 Oui Médiocre 5 moyDt 15 − Non:normale

6 Oui Bonne 3 baseDte 10 − Non:normale

7 Non(post-biopsie) Médiocre 3 baseG 7 − Non:normale

8 Oui Médiocre 4 apexG 11 − Oui

9 Oui Bonne 4 apexG 17 − Non:normale

10 Oui Médiocre 4 moyG 10 − Oui

11 Oui Médiocre 3 apexDt 11 − Oui

12 Oui Bonne 4 apexG 16 + Non:normale

13 Non(perfusion) Médiocre 5 moyG 15 − Oui

14 Non(diffusionetT2) Médiocre — — — − Non:5mmmoyDt

15 Oui Bonne 3 baseG 9 − Non:normale

16 Oui Bonne 4 baseDte 18 − Oui

17 Oui Bonne 3 moyG 10 − Non:ZPDte

18 Non(post-biopsie) Médiocre — — — − Non:moyGetDt

19 Oui Bonne 5 moyG 20 − Oui

l’on ait une taille tumorale de 1mm versus 2 ou 3mm (HR=0,9 [0,46—1,75], p=0,763), 1 carotte positive ver- sus 2 (HR=0,98 [0,48—2,02], p=0,967), un stade T2a ou T1c(HR=2,18[0,77—6,18],p=0,133),etquellequesoitla valeurduPSAinitial(HR=1[0,96—1,15],p=0,975)oul’âge dupatient(HR=1[0,93—1,16],p=0,966).

Cinquante patients avaient eu une IRM prostatique à l’inclusion.21patientsavaientuneIRManormale(identifi- cationd’unelésionsuspecte).LescourbesdeKaplan—Meier nemettaient pasenévidencededifférenceentermesde surviesans sortiedesurveillance activeentrelespatients ayant uneIRM normale etanormale (p=0,36).Enanalyse univariéedeCox,l’interprétationdel’IRMinitialen’étaient pasunfacteurprédictifsignificatifdesortiedesurveillance active(HR=1,49[0,63—3,52])(Fig.1).

Pour19 IRM nousavons effectuéune relecturecentra- lisée : 5 (26 %) étaient non conformes et 9 (47 %) de qualitémédiocre.Enfin,dans10cas(53%)lanouvelleinter- prétation ne concordait pas avec le compte-rendu initial (Tableau5).

Anatomopathologie

Nous avons recensé 28 pièces de prostatectomies radi- cales.Deuxpatientsontétéopéréslapremièreannée,8la deuxième,11latroisième,4laquatrième,1lacinquième, 1lasixièmeet1laneuvième.LeTableau6résumelesdif- férentsrésultats anatomopathologiquesidentifiéschezces patients.Autotal,17,8%despatientsavaientunetumeur extracapsulaire.Cinqpatients(17,8%)étaientclassésR1.

ConcernantlescoredeGleason,6patients(21%)avaientun scoredeGleasonsupérieurauGleasonbiopsique.Unpatient étaitclasséN1:bienquelescritèresd’inclusionaientété respectés,l’IRM initialeidentifiait unelésion suspecte de 6mmdelabasegauche(pourunvolumeprostatiqueestimé à107cm³),associéeàuneadénopathieiliaquegauchesus- pecte (miseen évidence aprèsrelecture). Ce patient est

Figure1. CourbedeKaplan—Meiercomparantlasurviesanssor- tiedesurveillanceactivechezlespatientsayantuneIRMnormale vsanormalep=0,36.-:IRMnormale; :IRManormale.

sortidesurveillanceaprèsquela3^ebiopsieaitidentifiéun score de Gleason=7 (4+3) sur 4mm. La description ana- tomopathologique précise aveclescauses desortie etles éventuelles IRM des patients sous-évalués sont résumées dansleTableau7.

Discussion

Lasurveillanceactiveestunealternativeausur-traitement ducancer delaprostate àfaiblerisque.C’estuneoption

Tableau6 Résultatsanatomopathologiquesdespièces deprostatectomies.

Critères n(%)

pT

pT2a 1(3,5%)

pT2b 2(7,1%)

pT2c 20(71,4%)

pT3a 4(14,3%)

pT4 1(3,5%)

N

N0 13(93%)

N1 1(7%)

R

R0 23(82,2%)

R1 5(17,8%)

Gleason

6 11(39,3%)

7 16(57,2%)

8 0(0%)

9 1(3,5%)

thérapeutiqueconsistantànepastraiterimmédiatementun cancerdeprostatenouvellementdiagnostiqué,àcondition quelepatientsoitdemandeuretquelatumeursoitstricte- mentlocaliséeetàfaiblerisquedeprogression.L’objectif est de différer, voire éviter les effets secondaires et les complications des traitements curateurs classiques, sans pertedechance(fenêtredecurabilité).Denombreuxpro- tocolesdesurveillanceactiveexistent[4—10].Aucunn’apu débouchersurdesrecommandationsprécises.

À5ans,letauxmoyendesortieestde30%(Tableau8) [11].L’étudelaplusaboutieestcelledeKlotzetal.[12]: ellerapportaituntauxdepatientstoujoursensurveillance respectivement à 5, 10 et 15 ans de 75,7 %, 63,5 % et 55 %. À 5 ans, le taux de sortie denotre étude était de

56,6%,soitpresqueledouble.Cetauximportants’explique par des critères de sortie de surveillance extrêmement stricts, notamment sur le plan anatomopathologique. Le protocole SURACAP présente en effet la particularité de proposerdesbiopsiesderéévaluationannuelles.Cesbiop- sies étaient pratiquées de fac¸on randomisée en saturant lessitesprécédemmentpositifs.Dansnotreétude,leseuil limitetrèsstrictde3mmétaitlaprincipalecausedesortie desurveillanceactive(43%).Cecritèredetailletumorale ne s’appliquait qu’aux biopsies randomisées, les biopsies ciblées(mêmesiellesontétépratiquéesdanscertainscas) n’intervenantpasdanslescritèresd’inclusionoudesuivide l’étude.Dansuneétudepubliéeen1995,Stameyaidentifié lecritèredelatailletumorale<3mmcommefacteurpré- dictifdecancernonsignificatif[13],résultatsrenforcéspar l’étudedeOchiaietal.quiamontréqu’unelongueurtumo- raledemoinsde2mmétaitégalementunfacteurprédictif decancernonsignificatif[14];SURACAPestleseulproto- coleàutilisercecritèredetaille tumorale.Pourd’autres, moinsde2fragmentsdoiventêtreatteintssurmoinsde50% [15],critèrelargementreprisdanslesautresprotocolesde surveillanceactive.

L’autre différence capitale observée dans cette étude estletauxdetumeursextracapsulaires(17,8%)quiestun desplusbasdelalittérature.Encomparaison,dansl’étude deTorontolesauteursquis’appuyaientsurdescritèresde sortiebeaucoupmoinsstrictsrecensaient58%detumeurs extracapsulaireschezlespatients opérés,laissant suspec- terunrisquenonnégligeable depertedechancepourles patientsinclusdansceprotocole.Dansleurétude,Azancot etal. [16]rapportaient untaux de20 % depT3 relative- mentproche du notre :l’analyse portait sur273 patients présentantlesmêmes critèresd’inclusion maisopérés.Ils rapportaientégalementunscore deGleason=7chez28% des patients. L’étude deBeauval etal. [17] évaluant des patients opérés mais pouvant être éligibles à une sur- veillancerecensait12,5%detumeurextracapsulaireet34% deGleason≥7.CetteétudecorroborecelledeChunetal.

Tableau7 DescriptiondespatientsclassésGleason7,pT3ouN1.

Résultatanapath PSAi TR Causedesortie IRM

pT2cN0R0SG7(3+4) 6 T1c Gleason Non

pT2cN0R0SG7(3+4) 5 T2aG Gleason;taille Non

pT2cN0R0SG7(3+4) 8,3 T1c Gleason;taille Normale

pT2bN0R0SG7(3+4) 8,9 T1c Gleason Lésion7mmmilieuDt

pT2bN0R0SG7(3+4) 9,4 T1c Gleason;taille LésionbaseG

pT2cN1R0SG7(3+4) 9 T1c PSA Lésion6mmapexG

pT2cN0R0SG7(3+4) 7,9 T2aDt Gleason Non

pT2cNxR0SG7(4+3) 5,3 T1c PSA Non

pT2cN0R0SG7(3+4) 7,8 T1c Gleason Non

pT2cNxR0SG7(3+4) 5,5 T1c Taille;nombredecarottes Non

pT2cNxR1SG7(3+4) 7 T2aDt Taille Non

pT2cN0R0SG9(4+5) 9 T1c Gleason Normale

pT3aN0R1SG7(3+4) 4,8 T1c Taille Lésion9mmapexG

pT3aNxR0SG6 4,8 T1c Taille Non

pT3aR0SG7(4+3) 6 T1c Souhaitpatient Lésion7mmapexG

pT3aN0R0SG7(4+3) 4,2 T1c Gleason Non

pT4N0M0R1SG7(3+4) 6,7 T1c Gleason Lésion8mmapexDt

pT3aSG7(4+3) 2,3 T1c Taille;PSA Non

Tableau8 Comparaisondesdifférentsprotocolesdesurveillanceactive.

Études Critèresd’inclusion Suivi

médian(an)

Tauxsortie 5ans

Stade pT3 StadeT PSA Gleason ncarottes+ Taillecan-

cer/carotte

J.Hopkins T1c PSAd≤0,15 ≤6 ≤2 ≤50% 2,7 41%

Toronto ≤10 ≤6 6,8 30% 58%

UCSF T1—T2a ≤10 ≤6 ≤33% ≤50% 3,6 33%

Miami T1a—T2 ≤10 ≤6 ≤2 ≤20% 2,7 33%

RoyalMardsen ≤T2a ≤15 ≤6;3+4si âge>65ans

≤50% 5,7 30% 13%

Étudemulti- centrique américaine

≤T2a ≤10 ≤6 ≤3 ≤50% 2,4 25% 15%

PRIAS T1c—T2a ≤10;

PSAd<0,2

≤6 ≤2 ≤50% 1,6

Notreétude T1c—T2a <10 ≤6 ≤2 ≤3mm 4,4 56,6% 17,8%

[18]portantsurl’analyseanatomopathologiquedepiècede prostatectomies radicalesde patients pouvant être consi- dérés à très faible risque(une biopsie positive sur 12 et unGleason3+3)quirecensait11%destadepT3.Cestaux relativementprochesdunotrenenouspermettentdoncpas d’affirmerqu’ilexisteune réellepertede chancepour le patient.

Dansnotresérie,unpatientétaitclasséN1aprèsprosta- tectomieradicale.Sil’IRMinitialen’identifiaitqu’unelésion suspecte en base gauche, la relecture de celle-ci (après 12moisdesuivi)identifiaitformellementcetteatteintegan- glionnaire. Ces résultats soulignent donc l’importancede l’interprétationdel’IRMinitialeavant dedébuterunpro- tocoledesurveillanceactive.

La non-utilisation de l’IRM dans les critères de sur- veillance est une des limites de ce protocole. Dans le protocole SURACAP, qui repose essentiellement sur l’histologie,aucuneplacen’aétédéfiniepourl’IRM,peut- êtreàtort.L’IRMestunoutilcapitalpermettantdeprédire l’agressivité tumorale [19]. L’interprétation des IRM pré- sentecependantplusieurslimites:

• examen radiologue dépendant :la qualité des IRM réa- lisées dans un centre non expert peut être critiquable notamment concernantles différentesséquencesprati- quéesetlesmodalitésd’interprétation;

• ledélaideréalisation:uneponction-biopsieprostatique créedesartéfactsetrenddoncl’interprétationplusdif- ficilelorsquel’IRMesteffectuéetropprécocement.

Bienquedansnotreétudel’IRMinitialenesemblaitpas être prédictive de la durée de surveillance active, cette constatationestànuancercaraucuneclassificationn’aété utiliséepour déterminerlanormalité ounondes IRM.Par ailleurs,l’interprétationn’étaitnistandardisée,nicentra- lisée.Ilestpourtantévidentquesaplaceestcapitaledans lesuivi,notammentpourorienterdesbiopsiesciblées[20].

Pources raisons,la placedel’IRM dansles protocolesde surveillanceactiveresteencoreàdéfinir.

Conclusion

La surveillance activeest une thérapeutiqueperformante pourlapriseenchargedescancersdeprostatedetrèsfaible agressivité, permettant de différer voire éviter leseffets secondairesd’untraitementradical.Sicetteétudemeten évidenceuntauxdesortietrèsimportantà5ans,letaux de patients ayant une tumeur extracapsulaire est un des plusfaiblesdelalittérature,cequilaisseàpenserquela fenêtredecurabilitéestrespectée.Cependant,ladétection descancersindolentsresteàaffiner.L’IRMprostatiqueetles biopsiescibléesontprobablement uneplaceimportante à prendredanslesuividecespatients.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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