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ARTICLE ORIGINAL
Surveillance active dans le cancer de prostate : évaluation de l’IRM dans la sélection et le suivi des patients
Active surveillance in prostate cancer: Assessment of MRI in the selection and follow-up of patients
A. Raichi
a,∗, G. Marcq
a, J.-C. Fantoni
a, P. Puech
b, A. Villers
a, A. Ouzzane
aaServiced’urologie,hôpitalClaude-Huriez,CHRUdeLille,rueMichel-Polonovski, 59000Lille,France
bServicederadiologienéphro-urologique,hématologiqueetORL,hôpitalClaude-Huriez, CHRUdeLille,rueMichel-Polonovski,59000Lille,France
Rec¸ule2aoˆut2017 ;acceptéle19mars2018 DisponiblesurInternetle31mai2018
MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Surveillanceactive; IRMdeprostate; Biopsies
Résumé
But.—Évaluerl’apportducoupleIRMmultiparamétrique(IRMmp)etbiopsiesdirigées(BD)dans lasélectionetlesuividespatientsenSA.
Méthodes.—Étuderétrospectivemonocentriqueportantsur131patientsenSArépondantaux critèressuivants:stade≤cT2,PSA≤15ng/mL,scoredeGleason≤6,≤3biopsiespositiveset unelongueurtumoralemaximale≤5mm.Lasélectionetlesuividespatientsétaientréalisés parlacombinaisonbiopsiessystématisées(BS)etIRMmp±BD.Lareclassificationétaitdéfinie parunscoredeGleason>6et/ouunelongueurtumoralemaximale>5mm.
Résultats.—Autotal,29patients(22,1%)ontétéreclassifiés.Lasurviesansreclassification étaitde93%et70%à1anet4ans.Lesfacteursderisquesd’indépendantdereclassification étaient:densitéduPSA>0,15ng/mL/cm3(RR=2,75),tempsdedoublementduPSA<3ans (RR=9,28),présenced’unelésionsuspecteàl’IRMaudiagnostic(RR=2,79)etapparitiond’une progressionàl’IRMaucoursdusuivi(RR=2).Lasensibilité,laspécificité,laVPPetlaVPNd’une progressionàl’IRMpourlareclassificationdespatientsétaientrespectivementde61%,69%, 45%et81%.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:aurelien.raichi@gmail.com(A.Raichi).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.03.011
1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Conclusion.—L’utilisationdel’IRMmplorsdelasélectiondespatientsenvued’uneSAdiminue letauxdereclassificationdansletempsgrâceàunemeilleuredétectioninitialedescancers significatifs.SaVPNélevéeenfaitunoutildesuiviperformantpermettantdedistinguerles patientsàfaiblerisquedereclassification.
Niveaudepreuve.— 4.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Prostatecancer;
Activesurveillance;
ProstaticMRI;
Biopsy
Summary
Aim.—ToevaluatethecontributionofmultiparametricMRI(MRI)andtargetedbiopsies(TB)in theselectionandfollow-upofpatientsunderactivesurveillance(AS).
Methods.—Asingle-center,retrospectivecohortstudyon131patientsinAS,withfollowingcri- teria:≤cT2stage,PSA≤15ng/mL,Gleasonscore≤6,≤3positivebiopsiesandmaximumtumor length≤5mm.Patients’selectionandfollow-upwasperformedbythecombinationofsyste- micbiopsies(SB)andmpMRI±TB.ReclassificationwasdefinedbyaGleasonscore>6and/ora maximumtumorlength>5mm.
Results.—Overall,29patients(22.1%)werereclassified.Reclassificationfreesurvivalratewas 93%and70%at1yearand4yearsrespectively.Reclassificationindependentriskfactorswere:
PSAdensity>0.15ng/mL/cm3 (RR=2.75),PSA doublingtime<3years(RR=9.28),suspicious lesiononMRIdiagnosis(RR=2.79)andoccurrenceofMRIprogressionduringfollow-up(RR=2).
Sensitivity,specificity,PPVandNPVofMRItoassessprogressionforreclassificationwere61%, 69%,45%and81%,respectively.
Conclusion.—ForpatientsunderAS,mpMRIdecreasesreclassificationratesovertimethrough betterinitialdetectionofsignificantcancers.ItshighNPVmakesitanefficientmonitoringtool todistinguishpatientswithlowriskofreclassification.
Levelofevidence.— 4.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Le dépistage par dosage sanguin de l’antigène spécifique de prostate (PSA) a permis une diminution de la morta- lité par cancer de prostate au prix d’un sur-diagnostic etd’un sur-traitement depatients atteints d’un cancer à faiblerisquedeprogression[1—3].Unedessolutionsausur- traitement deces patientsestla surveillanceactive(SA).
Cettestratégiedepriseenchargeaétévalidéeparplusieurs sériesprospectivesavecunlongsuivi[4—6].Cependant,la stratégiediagnostique reposesurdes biopsiesdeprostate systématisées (BS). Or cette technique nepermet pas un échantillonnagecompletdelaprostatenotammentdanssa partieantérieure[7].Cecientraîneunesous-évaluation,ou une non-détection de certains cancers significatifs. Et de cefaituntauxdereclassificationprécoceimportant(entre 20et30%)[8].D’autrepart,lesprotocolesdesuiviaucours d’uneSAincluentlaréalisationdebiopsiesitératives,cequi estinvasifets’accompagned’untauxdecompliancefaible [9].
Ilestdoncnécessairededévelopperdesoutilsalternatifs auxbiopsiessystématiséesàlafoispourl’inclusionetpour lesuividespatientsenSA.LecoupleIRMmultiparamétrique (mp)avecbiopsiesdirigées(BD)pourraitêtreunesolution.
Eneffet,ilaétémontréquecettestratégiedétectaitavec plus de précision lescancers significatifs parrapport aux
BSetqu’ilpermettait dereclassifier entre10 et59 %des patientséligibles à une SA sur lesrésultats des BS seules [10—13]. Enrevanche, ànotre connaissance,ilexistepeu d’étudesquiont évaluélesrésultats desuivides patients sélectionnésparlecoupleBSetIRMmp±BDenvue d’une SA.Deplus,lerôledel’IRMcommeoutildesuividespatients enSAaétépeuévaluéetresteindéfini.
L’objectif de notre étude était, d’une part, d’évaluer la survie sans reclassification des patients pris en charge parSA etpréalablement sélectionnés parle couple BS et IRMmp±BDet,d’autrepart,d’évaluerlesperformancesde l’IRMmppourlesuividesespatients.
Matériels et méthodes Population de l’étude
Étudedecohorterétrospectiveunicentriqueréaliséeausein du centre hospitalier régional et universitaire (CHRU) de Lilleentrele1erjanvier2007etle1erjanvier2015portant sur les patients ayant un diagnostic de cancer de pros- tate localisé à très faible risque de progression : stade clinique≤2b, PSA≤15ng/mL, score de Gleason≤6 sans grade 4 ou 5,≤3 carottes biopsiques positives, longueur tumoralemaximaleparcarotte≤5mm(Fig.1).Lespatients
Figure1. Flowchartdespatientsinclusdansl’étude.
devaientégalementavoireuuneIRMavantlesbiopsieset êtreprisenchargeinitialementparsurveillanceactive.Les donnéesmédicalesdetouslespatientsayanteudesbiopsies deprostateauCHRUdeLilleétaientrecueilliesprospective- mentauseind’unebasededonnéesnumériséelocaledepuis 2002.
Protocole d’imagerie
Les IRM ont été réalisées sur un appareil 1,5 ou 3 Tesla (Philips Medical Systeme, Best, Pays-Bas), utilisant une antennede surfacepositionnée surla symphyse pubienne
(Syn-cardiac), et comportaient : une séquence pondé- rée T2, une séquence de diffusion à B=0 et 600 mm2/s avec carte ADC (coefficient de diffusion apparent), une séquence dynamique avec injection intraveineuse d’un bolus de 0,1mmol/kg de gadolinium (Dotarem, Guerbet, Roissy Charles de Gaules, France). Les IRM étaient sys- tématiquement réalisées avant chaque série de biopsie et interprétées par un uro-radiologue expert. Les lésions étaientcaractériséesparunscoredesuspicionvisuel,côté de1à5.
Lorsdel’analyse,leslésionsIRMavecunscore≥3ontété considéréescommesuspectes[14,15],etétaientrapportées
sur un schéma standardisé de 27 secteurs permettant de faciliterlacommunicationentreleradiologueetl’opérateur pratiquantlesbiopsiesciblées[16].
Protocole des biopsies
Pourchaquepatient,10à12biopsiessystématisées(BS)par voie endorectale étaientréalisées selon lesrecommanda- tionduCCAFU[17].Laréalisationetleplacementdes BS n’étaientpas influencésparles résultats del’IRM.Encas de lésion suspecte à l’IRM, 2 biopsies dirigées (BD) addi- tionnellesétaientréaliséessousguidageéchographiquepar guidagevisuelenutilisantle compterendustandardiséet lesrepèresdel’anatomiezonale.Pourleslésionsdepetites tailles(<10mmdediamètre),lerecoursàlafusiond’images échographie—IRMétaitréalisé. Touteslesbiopsies étaient analyséesauseindumêmecentre,parunanatomopatholo- gisteexpertenuro-pathologie.
Protocole de surveillance active
Lerythmedelasurveillancecliniqueétaitdéterminéparle médecinréférent,avecuntoucherrectalàchaqueconsul- tation.LedosageduPSAétaitréalisétousles6mois.Une IRMdeprostateavecbiopsiesderéévaluationétaitréalisée entre12et24moisaprèsl’inclusionouàladiscrétiondu médecinréférentenfonctiondesdonnéesdusuivi.Àpartir de2012,certainspatientsonteudesbiopsiesderéévalua- tionuniquementencasdeprogressionduPSA,d’apparition ouprogressiond’unelésionàl’IRM.Lespatientsétaientcen- surésàladated’arrêtdelasurveillanceactiveouàladate desdernièresnouvellespourlespatientstoujourssuivis.
Les patients étaient reclassifiés en cas de progression histologique définie par un score de Gleason>6 ou avec une composante de grade 4 ou 5 et/ou une longueur d’envahissementtumoralparcarottebiopsique>5mm.
Analyses statistiques
Lesvariablesqualitativesétaientdécritesparleseffectifs etpourcentages. Lesvariablesquantitativesétaientexpri- méesparleursmédianesetécartsinterquartiles(EIQ).Les comparaisonsentrelespatientsreclassifiésounonétaient réalisées par le test de Chi2 (ou Fischer) pour les varia- blesqualitatives,etparletestdeStudent(oudeMannet Whitney)pourlesvariablesquantitatives.Laprobabilitéde surviesansreclassificationétaitestiméeparlaméthodede Kaplan—Meier.Lesassociationsunivariéesentrelareclassifi- cationetlescaractéristiquesdespatientsétaientanalysées parlemodèledeCox;l’influencedechaquefacteurétait estiméeparunrapportderisquesinstantanés,aprèsvéri- fication de l’hypothèse delog linéarité pour les variables quantitativesetdel’hypothèse des risquesproportionnels pourtouteslesvariables.Touteslesvariablesétaientintro- duitesdansunmodèledeCoxmultivarié.Lasimplification de ce modèle était réalisée par plusieurs méthodes de sélection. Leniveaudesignificativitéétaitfixéà5 %.Les performancesdel’IRMétaientévaluéesendéterminantsa sensibilité,saspécificité,savaleurprédictivepositive(VPP) etsavaleurprédictivenégative(VPN).Touteslesanalyses
étaienteffectuées avecle logiciel SAS (SASInstitute ver- sion9.4,Cary,NC,États-Unis).
Résultats
Caractéristiques de la population et résultats du suivi
Lesdonnéescliniques, biologiques,histologiquesetradio- logiques des patients à l’inclusion sont montrées dans le Tableau1.
Le suivi médiande notre série était de22 mois (EIQ: 13—36),avecunsuiviminimal etmaximalrespectivement de3et72mois.
Quatre-vingt-dix (68,7 %) patients ont bénéficié d’au moinsune réévaluationparle coupleBS+IRMmp±BD.Au total,118sériesdebiopsiesdeprostateontétéréaliséesau coursdusuivi.Quaranteetun(31,3%) patientsn’ontpas étére-biopsiés:10(24,4%)neprésentaient pasdesignes deprogressionàl’IRMouneprésentaientplusdelésions,17 (41,5%)avaientunecinétiquelentedePSA(tempsdedou- blementduPSA[PSADT]nuletvélocitéduPSA[PSAV]<0,2) et12(29,3%)étaientperdusdevueavantlasériedebiopsies anniversaire(Tableau2).
Ledélaimédiandesurviesansreclassificationn’apasété atteintaucoursdusuivi.Environ55%despatientsétaient reclassifiéssurlegrade,17,2%surlevolumeet27,6%sur lacombinaisondesdeux.
Parmiles patientsreclassifiés, 41,4 %(12/29) l’étaient grâceauxBD,48,3%(14/29)grâceauxBSet10,3%(3/29) grâceauxdeuxmodalitésdebiopsies(Tableau3).
Lescausesd’arrêtdelaSApourlespatientsnonreclas- sifiés étaient : l’augmentation du PSA (n=2 ; 3,2 %), la progressionàl’IRM(n=2;3,2%),choixdupatient(n=6; 9,6 %) ou plus de 4 carottes envahies (n=4 ; 6,5 %) (Tableau3).
Autotal,31,3%(41/131)despatientsontrec¸uuntraite- mentstandardavecundélaimédiande28mois(EIQ24—53).
Ils’agissaitprincipalementd’untraitementchirurgicalpar prostatectomietotale (58,4% descas). Après analysedes piècesopératoires,ils’agissaitdecancerlimitéàlaglande dans75%(17/24)descas.12,5%(3/24)despatientsavaient unscoredeGleason>8et29%(7/24)avaientdesmarges chirurgicalespositives(Tableau4).
Deuxdespatientsreclassifiésontétémaintenusensur- veillanceenraisondeleurscomorbidités.
Dans notre étude,la probabilité de surviesans reclas- sificationà 1 an, 2 ans et 4 ans était respectivementde 93%(IC95%:86%—96%),78%(IC95%:68—85)et70% (IC95%:54—77)(Fig.2).Aucoursdusuivi,aucunpatient n’a présentéde progressionmétastatique etaucun décès parcancerdeprostaten’aétérépertorié.Laprobabilitéde surviesanstraitementà1an,2anset4ansétaitrespective- mentde79%(IC95%:66—88),41%(IC95%:27—55)et15% (IC95%:5—30).Ledélaimédiandesurviesanstraitement étaitde19mois(IC95%:16—25).
Facteurs pronostiques
Enanalyseunivariée,lesvariablesliéesaurisquedereclassi- ficationétaient;ladensitéduPSA(PSAD)>0,15ng/mL/cm3,
Tableau1 Caractéristiquescliniques,biologiques,histologiquesetradiologiquesdespatientsaudiagnostic.
Caractéristiques Populationdel’étude n=131
Patientsnonreclassifiés n=102
Patientsreclassifiés n=29
p-value
Âgemédian,années(EIQ) 63(59—69) 63(59—68) 65(59—72) 0,49
IMCmédian,kg/m2(EIQ) 26,6(24,4—28,75) 26,5(24,4—29) 26,8(24—28,5) 0,89
ATCDfamiliauxCaP,n(%) 19(14,5) 15(11,5) 4(3) 0,58
Stadeclinique,n(%) — — — NC
T1c 113(86,3) 89(68) 24(18,3)
T2a 16(12,2) 12(9) 4(3)
T2b 2(1,53) 1(0,76) 1(0,76)
PSAmédian,ng/mL(EIQ) 6,25(5—7,9) 6,3(4,8—8,2) 6(5,5—7) 0,83
PSA,ng/mL(EIQ) — — —
<4 15(11,5) 13(10) 2(1,5)
4—10 102(77,9) 78(59,6) 24(18,3)
>10 14(10,7) 11(8,4) 3(2,3)
Volumeprostatiquemédian,mL (EIQ)
57(38—73) 58(42—78) 43(30—67) 0,02
PSADmédian,ng/mL/cm3(EIQ) 0,11(0,07—0,16) 0,10(0,07—0,15) 0,13(0,1—0,2) 0,01
PSAD,ng/mL/cm3,n(%) — — — 0,08
<0,15 90(68,7) 74(56,5) 16(12,2) —
≥0,15 41(31,3) 28(21,4) 13(10) —
Nombredebiopsiespositives,n(%) — — — NC
1 95(73) 78(60) 17(13)
2 27(21) 18(14) 9(7)
3 9(6,8) 6(4,5) 3(2,3)
ScoredeGleason,n(%) — — — NC
5 5(3,8) 5(3,8) 0(0)
6 126(96,2) 97(74) 29(22,2)
Longueurd’envahissement tumoral,mm,n(%)
≤3mm 128(97,7) 100(76,3) 28(21,4)
>3mm 3(2,3) 2(1,5) 1(0,8)
Biopsiesdirigéespositives,n(%) 6(4,58) 5(3,8) 1(0,8) NC
Absencelésionsuspecteàl’IRM,n (%)
67(51) 57(43,5) 10(7,5) 0,04
Lésionssuspectesàl’IRM,n(%) 64(49) 45(34,5) 19(14,5) NC
Nombredelésionssuspectesà l’IRM,n(%)
— — —
1 43(67,2) 33(51,5) 10(15,6)
2 19(29,7) 10(15,6) 9(14,1)
3 2(3,1) 2(3,1) 0 0,03
Scoredesuspicionàl’IRM,n(%) — — —
<3 67(51) 57(43,5) 10(7,5)
3 26(20) 21(16) 5(4)
>3 38(29) 24(18,5) 14(11) 0,2
TailledelalésionIRM,mm,n(%) — — —
NC 5(4) 5(4) 0
<10mm 91(69,5) 74(56,5) 19(14,5)
≥10mm 35(26) 24(18) 11(8) 0,8
Localisationantéro-postérieure,n (%)
— — —
Antérieur 16(12) 11(8) 5(4)
Postérieur 55(42) 40(30,5) 15(11,5) 0,35
Risquea,n(%) — — —
Trèsfaible 74(56,5) 61(46,5) 13(10)
Faible 41(31,3) 29(22,3) 12(9)
Intermédiaire 16(12,2) 12(9) 4(3,2)
EIQ:écartinterquartile;CaP:cancerdelaprostate;PSAD:densitéduPSA;NC:noncalculable.
aSelonlaclassificationNCCN.
Tableau2 Caractéristiquescliniques,biologiquesetradiologiquesdespatientsautermedelasurveillance.
Caractéristiques Populationdel’étude n=131
Patientsnonreclassifiés n=102
Patientsreclassifiés n=29
p
ModificationduTR,n(%) 2(1,5) 1(0,75) 1(0,75) 0,3
AugmentationPSA>0,75ng/mL/ans, n(%)
39(29,7) 28(21,3) 11(8,4) 0,3
PSADT,ng/mL/cm3,n(%) — — — 0,007
Nulou>3 111(85) 91(70) 20(15)
≤3 20(15,2) 11(8,2) 9(7)
PSAV,ng/mL/ans,n(%) — — — 0,007
>2 11(8,5) 5(4) 6(4,5)
<2 120(91,5) 97(74) 23(17,5)
Biopsiesdirigéespositives,n(%) 23(25,5) 6(6,5) 17(19) <0,0001
Lésionssuspectessurl’IRM,n(%) 56(57,8) 32(33) 24(24,8) 0,0004
0 41(42,3) 37(38) 4(4,3)
1 40(41,3) 25(26) 15(15,3)
2 15(15,3) 7(7) 8(8,3)
3 1(0,7) 0 1(0,7)
Lésionssuspectes≥10mmsurl’IRM, n(%)
22(24,8) 12(13,5) 10(11,3) 0,03
Progressionàl’IRM,n(%) 38(39) 21(21,5) 17(17,5) 0,006
Apparitionnouvellelésion 25(65,8) 15(39,5) 10(26,3)
Progressionduscore 9(23,7) 3(8) 6(15,7)
Augmentationdelataille 4(10,5) 3(8) 1(2,6)
TR:touchérectale;EIQ:espaceinterquartile;PSADT:tempsdedoublementduPSA;PSAV:vélocitéduPSA.
Tableau3 Causesd’arrêtdelasurveillanceactive.
Caractéristiques Populationdel’étude n=131
PatienttoujoursenSA,n(%) 69(52,7) ArrêtSA,n(%) 62(47,3) CausearrêtSA,n(%)
Progressionhistologique 33(53) AugmentationPSA 2(3,2) Progressionàl’IRM 2(3,2) Choixpatient/autre 6(9,6)
Perdudevue 19(30,6)
Patientreclassifié,n(%) 29(22,1)
Surlegrade 16(55,2)
Surlevolume 5(17,2)
Surlesdeuxcritères 8(27,6)
ParBS 14(48,3)
PariRMmp/BD 12(41,4)
ParBS+iRMmp/BD 3(10,3) Délaimédianavant
reclassification,mois(EIQ)
Nonatteint Délaimédianavanttraitement,
mois(EIQ)
28(24—53)
SA : surveillance active ; BS : biopsies systématisées ; BD : biopsiesdirigées;EIQ:espaceinterquartile.
laprésenced’une lésionsuspecteàl’IRM,le scoreIRMde suspicion>3,latailledelalésionàl’IRM,lePSADT<3ans, laPSAV,plusde3biopsiespositives,laprésenced’unelésion
suspecteàl’IRMderéévaluation,l’apparitiond’uneprogres- sionàl’IRMetlaprésenced’aumoinsuneBDpositive(tous lesp<0,05)(Tableau5).
Enanalysemultivariée,lesfacteursderisqueindépen- dantsdereclassificationétaient:laPSAD>0,15ng/mL/cm3 (RR=2,75;IC95%:1,29—5,86;p=0,009),lePSADT<3ans (RR=9,28 ;IC 95 % : 3,76—22,87 ;p<0,0001), la présence d’unelésion suspecte à l’IRMinitiale(RR=2,79 ;IC95 %: 1,25—6,22 ;p=0,01) et l’apparition d’une progression sur l’IRM de suivi (RR=2,91 ;IC 95 % : 1,34—6,33 ;p=0,007) (Tableau5).
Performances de l’IRM au cours de la surveillance active
Au coursdu suivi, 74 % (97/131) des patients ont bénéfi- ciéd’aumoinsuneIRMderéévaluation.Elleétaitsuspecte dans 42 % des cas. Une progression à l’IRM était obser- vée chez 39 % (38/97) des patients et correspondait à l’apparitiond’unenouvellelésionsuspectedans65,8%des cas(Tableau2).
Lasensibilitéetlaspécificitéd’une progressionàl’IRM pourlareclassificationdespatientsétaientrespectivement de60,7%(IC95%:42,2—76,4)et69%(IC95%:58—79).
Lavaleurprédictive positive(VPP)et lavaleurprédictive négative(VPN)étaientrespectivementde44,7%et81,3%.
Ainsi,parmilespatientsprésentantuneprogressionàl’IRM, 44,7%(17/38)ontétéreclassifiésalorsqueparmiceuxne présentantpas deprogressionàl’IRM, 18,6% (11/59)ont étéreclassifiés(Tableau2).
Tableau4 Traitements et résultats carcinologiques à l’arrêtdelasurveillanceactive.
Caractéristiques PatientssortiesSA n=62
TraitementaprèsSA,n(%) 41(66,2) Typedetraitement,n(%)
Poursuitesurveillancesimple 2(4,87)
Prostatectomie 24(58,5)
Radiothérapie 8(19,5)
HIFU 4(9,75)
Hormonothérapie 0
Curiethérapie 3(7,3)
Résultatshistologiquesdespièces dePT,n(%)
StadespathologiquespT
pT2a 1(4,16)
pT2b 0(0)
pT2c 16(66,67)
pT3a 6(25)
ScoredeGleasonsurpiècedePT
6 5(20,8)
7(3+4) 10(41,67)
7(4+3) 5(20,8)
8 3(12,5)
Margeschirurgicalespositives 7(29,2) Progressionmétastatique,n(%) 0 Décèsparcancerdeprostate,n(%) 0
SA: surveillanceactive; HIFU : ultrasonsfocalisés de haute intensité;PT:prostatectomietotale.
Figure2. Courbedesurviesansreclassificationselonlaméthode deKaplan—Meier.
Discussion
À notre connaissance, peu de publications rapportent lesrésultats de suivi de patients enSA dont le mode de sélectionincluaitl’IRMmp±BD.Nousn’avonsretrouvéque 3étudesdanslalittératureetquirapportaientdestauxde
reclassifications plus importants que celui denotre série, entre 29 % et 39 %. Eneffet, Margel et al. ont rapporté un taux de reclassification de 32 % sur une cohorte de 60 patients [13]. De même, Walton Diaz et al. et Felker etal.ontrapportédestaux dereclassificationsde29%et 39%respectivement[18,19].
La comparaison avec les grandes sériesde SA est dif- ficile en raison de notre faible effectif et de notre suivi court. Cependant, nos résultats montrent que le taux de patientsreclassifiésestinférieurauxtauxclassiquesdeces séries où l’IRMmp±BD ne faisait pas partie des critères d’inclusion [2,6,23]. Toutefois, nos critères de reclassifi- cations et d’admissibilités sont plus permissifs que ceux de la plupart des autres séries [1,20]. Par exemple, les patientsavecunelongueurtumorale>3mm,ouayantplus de 2 carottes biopsiques positives n’ont pas été exclus.
Néanmoins, la tendanceactuelle est d’élargirlescritères d’inclusiondansuneSAnotammentenincluantdespatients avecunnombredebiopsies positivesetunvolumetumo- ralplusimportantvoiremêmed’accepterlaprésenced’un faiblevolumedegrade4[21].
Concernant le suivi, la plupart des protocoles préco- nisentundosageduPSA,unexamencliniquerégulieretla réalisationdebiopsiesderéévaluationtousles3à18mois [22].Cettesurveillancerapprochéeavecbiopsiesrépétées peutêtreperc¸uecommecontraignanteparlespatients,ce quisetraduitparunebaissedelacomplianceaufuretà mesuredusuivi[23].Parailleurs,ils’agitd’ungesteinvasif pouvant entraîner des complications notamment infec- tieuses[9].Eneffet,Bokhorstetal.ontobservéunenette diminutiondupourcentagedepatientsréalisantlesbiopsies deréévaluationavecletemps[23].À1an,81%despatients avaientréalisélesbiopsies,contre60%à4ansetseulement 33% à10ans.Lesprincipalesraisonsrapportéessont: le refusdesbiopsiesrépétéesparlepatient,unecinétiquedu PSAstable,l’absencedesignedeprogressiondelamaladie surladernière biopsieetlasurvenudecomplicationslors des précédentes biopsies. Il apparaît donc nécessaire de développer un outil moins invasif et moins contraignant pourlesuiviaucoursdelaSA.Ainsi,nosrésultatsmontrent que,laprésenced’unelésionsuspecteàl’IRMinitialeetla progressiondelalésionàl’IRMsontdeuxfacteursprédictifs importants de reclassification. Quelques études récentes vont égalementdansce sens.Ainsi, l’équipeduMemorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) a montré que l’augmentationduscoredesuspicionàl’IRMétaitassociée à un risque de reclassification par le grade (Gleason≥7) [24].Demême, Margeletal.et Fradetet al.ontmontré quelaprésenced’unelésionsuspecteàl’IRMétaitassociée à un risque accru de reclassification [13,25]. De plus, Felker et al. ont montré que l’incorporation de l’IRMmp dansunmodèleprédictifdereclassificationcomprenantla longueur d’envahissement tumoral maximal par carotte biopsique>3mm au diagnostic, ou PSAD>0,15ng/mL2 au moment des biopsies de réévaluation, permettait une amélioration significative du pouvoir prédictif du modèle (l’aire sous la courbe passe de 0,87 à 0,91, p=0,044) [19].
Bienquenotreétuden’aitpasétéconc¸uepouranalyser l’IRMcommeoutildesuividespatientsenSA,nosrésultats suggèrent que l’IRMmp est un examen performant pour identifier les patients à faible risque de reclassification
Tableau5 AnalysesunivariéeetmultivariéedurisquedereclassificationselonlemodèledeCOX.
Variables Reclassification
RR(IC95%),p
Analyseunivariée Analysemultivariée
Audiagnostic
Âge 1,01(0,95—1,07);0,70 —
IMC 1,03(0,92—1,14);0,63 —
ATCDfamiliauxdeCaP 1,26(0,46—3,65);0,66 —
PSA 1,03(0,87—1,23);0,68 —
PSAD>0,15 2,12(1,02—4,42);0,04 2,75(1,29—5,86);0,009
Nombredebiopsiepositive 1,42(0,87—2,32);0,16 —
Nombredebiopsiepositive≥2 2,02(0,96—4,26);0,06 — Longueurd’envahissementtumoral 0,97(0,62—1,5);0,89 —
Lésionsuspecteàl’IRM 2,4(1,11—5,17);0,025 2,79(1,25—6,22);0,01 ScoreIRMdesuspicion>3 2,74(1,32—5,68);0,007 —
Tailledelalésionàl’IRM 1,05(1,00—1,09);0,036 —
Lésion≥10mm 1,78(0,84—3,77);0,13 —
LocalisationAPdelalésion 0,78(0,28—2,15);0,63 —
Aucoursdelasurveillance
ModificationduTR 4(0,53—30,35);0,18 —
AugmentationPSA>0,75 1,12(0,52—2,38);0,77 —
PSADT<3ans 6,72(2,97—15,20);<0,0001 9,28(3,76—22,87);<0,0001
PSAV 1,26(1,15—1,39);<0,0001 —
PSAV>1 3,44(1,56—7,56);0,002 —
PSAV>2 5,11(2,06—12,69);0,0004 —
Biopsiespositives>3 4,74(2,07—10,85);0,0002 —
Lésionsuspecteàl’IRM 5,93(2,05—17,12);0,001 —
Lésionsuspecte>1cm 2,28(1,02—5,11);0,04 —
Progressionlésionàl’IRM 2,51(1,19—5,29);0,015 2,91(1,34—6,33);0,007
LocalisationAPdelalésion 0,46(0,2—1,08);0,07 —
Biopsiedirigéepositive 8,9(4,01—19,74);<0,0001 —
RR:rapportsderisques;IC:intervalledeconfiance;PSAD:densitéduPSA;AP:antéro-postérieur;PSADT:tempsdedoublement duPSA;PSAV:vélocitéduPSA.
(VPN=81,3). En revanche, la faible VPP de l’IRM ne lui permet pas à elle seule de prédire de manière fiable le risque de reclassification. Les résultats de la littérature corroborentlesnôtres.Margeletal.ontévaluélesperfor- mancesdeL’IRMpourprédirelareclassificationdespatients surlesbiopsiesdecontrôle [13].Lesauteurs rapportaient unesensibilitéde95%etunespécificitéde55%avecune VPP etune VPN respectivement de 83 % et81 %. Walton Diazetal.ontétudiélesperformancepronostiquesd’une progressionàl’IRMpourprédirelareclassificationlorsdes biopsiesderéévaluationetontrapportéunesensibilitéde 53 %etune spécificitéde 80% avecuneVPP etune VPN respectivementde53%et80%[18].
Ainsi,chezlespatientsneprésentantpasdeprogression àl’IRM, etsansautres facteursderisques dereclassifica- tion(PSAD<0,15etPSADT>3ans),ilseraitenvisageablede nepasréaliserdesbiopsiesderéévaluationdemanièresys- tématique.Mêmesipeudepublicationexistesurlesujet, leursrésultatscorroborentlesnôtres.
Notre étude est limitée par sa nature monocentrique et rétrospective. Par ailleurs, notre travail manque de puissance en raison du faible nombre de patients inclus.
Cependant,ilexistedanslalittératurepeudepublications surcesujet,notreétudereprésentel’unedesplusgrosses sériespubliéesàcejour[13,18,19,24,26—28].
D’autrepart,laduréedesuividenotrecohorteétaitplus courtequelamajoritédesautresétudessurlaSA [6].De plus,nousn’avonspasatteintledélaimédianavantreclas- sification.Unsuivipluslongestnécessaireafind’évaluerles résultatsoncologiquesdenotrepriseencharge.
Conclusion
L’inclusiondel’IRMmpdanslescritèresdesélection dimi- nuele taux de reclassificationdans le temps grâceà une meilleure détection initiale des cancers significatifs. De plus,labonneVPNdel’IRMmpenfaitunoutildesuiviperfor- mantpermettantdedistinguerlespatientsàfaiblerisquede reclassificationpourquilesbiopsiesderéévaluationsysté- matiquespourraientêtreévitéesouespacées.Cesrésultats doivent être confirmés par des études multicentriques à grandeéchelleavecunsuivipluslong.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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