Surveillance active du cancer de prostate : survie sans traitement curatif selon critères d’éligibilité stricts ou élargis

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Surveillance active du cancer de prostate : survie sans traitement curatif selon critères d’éligibilité stricts ou élargis

Active surveillance of prostate cancer: treatement-free survival according to restricted or expanded eligibility criteria

A. Goujon

, G. Legrand

, J. Verine

,

C. Hennequin

, P. Meria

, P. Mongiat Artus

, F. Desgrandchamps

, A. Masson-Lecomte

aServiced’urologie,hôpitalSaint-Louis,AP—HP,1,avenueClaude-Vellefaux,75010Paris, France

bCliniquedesJockeys,Chantilly,France

cUniversitéParis-Diderot,Paris,France

dServiced’anatomiepathologique,hôpitalSaint-Louis,AP—HP,Paris,France

eServicederadiothérapie,hôpitalSaint-Louis,AP—HP,Paris,France

Rec¸ule4juillet2019 ;acceptéle6avril2020 DisponiblesurInternetle12septembre2020

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Surveillanceactive; Biopsieprostatique; IRMprostatique; Prostatectomie

Résumé

Objectifs.—Lecancerdelaprostate(CP)àbasrisqueposeleproblèmedusurtraitement.La surveillanceactive(SA)estuneréponse,maislasélectiondespatientséligiblesrestedébattue.

L’objectifdecetteétudeétaitd’évaluerlapossibilitéd’élargissementdescritèresd’inclusion enévaluantlasurviesanstraitementcuratif(SSTC)enfonctiondecritèresdesélectionstricts ouélargis.

Méthodes.—Étude rétrospective de patients en SA entre 2008 et 2014, pour un CP localisé Gleason=6, PSA<15ng/mL, stade<cT3. Le groupe « critères stricts » était défini par :≤cT2a, PSA<10ng/mL, 2≤biopsies positives (BP+), longueur totale tumo- rale≤3mm,≤50%d’envahissement,densitéduPSA≤0,15ng/mL/cm³.UneIRMétaitréalisée, àl’inclusionetpendantlesuivi.Letraitementétaitproposéencasdeprogressionbiologique, biopsique,ouclinique.Lescritèresassociésàlaconversionétaientanalysésparrégressionde Cox.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:Annabelle.goujon@aphp.fr(A.Goujon).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.04.005

1166-7087/©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Résultats.—Centquatre-vingtpatientsontétéinclus(suivimédian46mois).Centonzepatients avaientdescritères«stricts»vs69«élargis».Quatre-vingt-deuxpatients(45%)ontététraités soituneSSTCde71%à2ans,52%à5ans.L’élargissementdescritèresd’inclusionn’étaitpas associéàlaSSTC(65vs54%à5ans,p=0,13).Lesfacteurssignificativementassociésàlasortie deSAenanalysemultivariéeétaient:unetumeurpalpable(HR=2,07)etlabilatéralitédes biopsies(HR=2,12);laprésenced’unecibleàl’IRM(HR=2,48)tendaitverslasignificativité.

Conclusion.—NotreétudemontreuneSSTCsemblablepourlespatientsinclusavecdescritères élargis versusstricts.Cependant,unhautvolume tumoralinitial estunfacteurassociéàla conversion.

Niveaudepreuve.— 3.

©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Prostatecancer;

Activesurveillance;

Prostatebiopsy;

Radical prostatectomy;

ProstateMRI

Summary

Aim.—Overtreatmentisanactualprobleminlowrisklocalizedprostatecancer(PC)manage- ment.Activesurveillance(AS)isasolutiontolimitthisproblem,buteligibilitycriteriaremained discussed.TheaimwastoassesspossibilitiesofwideningselectioncriteriaforpatientinAS, studyingcurativetreatmentfreesurvival(CTFS)accordingtorestrictedorexpandedeligibility criteria.

Methods.—We retrospectively studied patients beginning AS between 2008 and 2014, for Gleason 6 localized PC, PSA<15ng/ml,<cT3. The group ‘‘strict criteria’’ was defi- ned:≤cT2a,PSA<10ng/ml,2≤positivebiopsies(PB+),totaltumorallength≤3mm,tumoral invading≤50%,PSAdensity≤0,15ng/ml/cm³.MRIwasperformedatbaselineandduringfollow- up.Radicaltreatmentwasproposedincaseofbiological,histologicalorclinicalprogression.

CriteriaassociatedwithASsurvivalwereanalyzedbyCoxregression.

Results.—Onehundredeightypatientswereincluded(follow-up46months).Onehundredand elevenpatientshad‘‘strict’’criteriavs.69‘‘expanded’’criteria.Eighty-twopatients (45%) weretreatedwithmediantimeof18.2months(CTFSwas71%at2years,52%at5years.).The wideningoftheinclusioncriteriawasnotassociatedwithCTFS(65vs54%at5years,P=0.13).

Factorssignificativelyassociatedwithdiscontinuation ofASwerebilaterality(HR=2.12)and abnormal rectaldigitalexamination cT2 (HR=2,07);MRI target(HR=2,48)) tendedtowards significance.

Conclusion.—Ourstudyconcludesthatcurativetreatmentfreesurvivalissimilarforpatients includedwithexpandedcriteriacomparedwiththoseincludedwithstrictcriteria.However, highinitialcancervolume)isassociatedwithASdiscontinuation.

Levelofevidence.—3.

©2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lecancer deprostate est lecancer le plusfréquent chez l’homme [1]. Bien que représentant la seconde cause de mortalité par cancer, du fait de sa très grande préva- lence,uneproportionsignificativeaunefaibleévolutivité, permettant dans certains cas de surseoir au traitement radical pour éviter le « surtraitement » [2—4]. La sur- veillance active (SA) de ces cancers de faible risque évolutifpermet d’éviterles effets indésirables(urinaires, sexuels).

Si la faisabilité et la fiabilité oncologique de cette prise encharge semblent bonnessurdes cohorteshétéro- gènes[5—8],laproblématiqueactuellerestedepréciseret

élargirlescritères d’éligibilité,desuivi, etdeconversion pour un traitement actif. Actuellement, les recomman- dations [9—11] et protocoles de suivi sont hétérogènes [12—14],etreposentsurdescritèrescliniques,biologiques, histologiques,etplusrécemmentradiologiques[15].Lebut delasurveillanceestdedétecterlescancersévolutifs,dans leurfenêtredecurabilitéetdeproposer,àcemoment-là, untraitementcuratif.

L’objectifdecette étudeétaitd’évaluer lasurviesans traitement curatif (poursuitede la SA) pour des patients présentantuncancerdeprostateensurveillanceactiveavec critèresd’éligibilitéàlaSAstrictsouélargis,etd’analyser lesfacteursassociésàlaconversionversuntraitementcura- tif.

Matériels et méthodes Population

Il s’agissait d’une étude descriptive unicentrique rétros- pective, concernant les patients pris en charge pour un cancer de prostate en SA entre 2008 et 2014. Les cri- tères d’inclusion étaient : âge<75 ans, espérance de vie>10ans,adénocarcinomeprostatiquelocalisé,derisque faibleouintermédiaireselond’Amico,scoredeGleason=6, PSA<15ng/mL, stadeclinique<cT3, tumeur localisée cli- niquement, ou à l’imagerie (<iT3, N0), validation d’une surveillanceactiveenRCP(Fig.1).Encasdecibleàl’IRM, desbiopsiescibléesétaientréaliséesparfusionmentaleen supplémentdela cartographiede12 carottesensextant.

Lesdonnéeshistologiquesconcernantlevolumetumoralne limitaientpasl’éligibilité.

Données recueillies

Lesdonnéescliniques,biologiques,histologiques,etradio- logiques suivantes étaient recueillies via les dossiers patientsinformatisés:âge,stadeclinique,volumeprosta- tique,antécédentsdechirurgieprostatique;PSA,densité du PSA ; score de Gleason, nombre de biopsies prosta- tiques(BP)positives,longueurtumoraletotale,pourcentage d’envahissement maximal, bilatéralité ; réalisation d’une IRMinitiale,présencedecibleradiologique.

Le type de traitement rec¸u (radiothérapie, hor- monothérapie, prostatectomie radicale) et les données anatomopathologiquesdelapièceontétérecueillis.

Deuxgroupesontétédéfinisselonlastringencedescri- tèresd’inclusion.Lescritèresdits«stricts»:

• ≤cT2a;

• PSA<10ng/mL;

• longueur tumorale totale (ensemble des carottes)≤3mm;

• <3carottestumorales;

• ≤50%d’envahissementtumoral/carotte;

• densitéduPSA≤0,15ng/mL/cm³.

Lescritères«élargis»,(présenced’aumoins1critère):

• cT2b-T2c;

• PSA≥10ng/mL;

• longueurtumoraletotale≥4mm;

• ≥3carottestumorales;

• >50%d’envahissementtumoral/carotte;

• densitéduPSA>0,15ng/mL/cm³.

Suivi

Touslespatientsavaientunexamencliniqueetdosagedu PSAtousles3à6mois.Desbiopsiesdecontrôleétaientréa- liséesentre12et18mois,puisselonlacinétiqueduPSA,les donnéescliniquesetradiologiques.UneIRMdesurveillance étaitréaliséeàladiscrétiondel’urologue.

Laprogressioncliniqueétaitdéfinieparlamodification dutoucherrectalaveclésioncT3.

Laprogressionbiologique étaitdéfinieparuntempsde doublementduPSA<3ansouunPSA>15ng/mL.

Laprogressionradiologiqueétaitdéfinieparune suspi- cion d’extension extra-capsulaire (T3) ou la présence de

ciblesdePIRADS4ou5,évoquantlaprésencedegradede Gleason≥4,surl’IRMdesurveillance.

Laprogressionhistologiquebiopsiquedifférenciaitlapro- gressionduvolume(+2 carottesou+2mm autotal),dela progressiondugrade(grade≥4),parrapportauxpremières biopsies,surlacartographieinitiale,horsbiopsiesciblées.

Lasortie de surveillanceactive étaitsecondaire à une progression histologique, clinique ou biologique et était systématiquementdécidéeenRCP.Laprésenced’unepro- gression radiologique (extension extra-capsulaire (iT3) ou scorePIRADSévoquantungrade≥4)étaitpriseencompte dans ladécisionmaisneconduisaitpassystématiquement àunesortie deSA enparticulier lorsquelaprogressionen graden’étaitpasconfirméehistologiquement.Danscertains cas,lasortiedeSAétaitsecondaireauchoixdupatient.

Analyses statistiques

Lecritèreprincipaldejugementétaitlaconversionversun traitement curatif,quelqu’en soitlaraison,avecanalyse delasurviesanstraitementcuratif.

Lescritèressecondairesdejugementétaient:lasurvie globale, lasurvie spécifique,les causes de conversion, le typedetraitementrec¸u,letauxd’upstagingetd’upgrading aprèsprostatectomie.

Lesanalyses statistiques étaient réalisées à l’aide des logicielsExcel2010,STATA10.0.Lesvariablesquantitatives étaientexpriméessousformedemédianesassociéesàleurs écartsinterquartiles.Pourlescomparaisonsd’effectifs,les variablesqualitativesetquantitativesontétéanalyséesres- pectivement par les tests de Chi2 ou Fischer, et Student ouWilcoxonMann—Whitney.Lescourbesdesurvieontété modéliséesselonlaméthode deKaplan−Meier.Lacompa- raisondelasurvieenSAenfonctiondescritèresd’intérêt étaitréaliséeàl’aidedutestdulog-rank.Desanalysesuni etmultivariéesselonCoxontétéréaliséesafind’identifier lesfacteursassociésàlasurviesanstraitement.Toutesles covariablesavecunevaleurdep<0,10ontétéinclusesdans lemodèlemultivariédeCox.Leseuildesignificativitéaété établipourunrisquealphainférieurà5%(p<0,05).

Résultats

Caractéristiques des patients à l’inclusion

Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau1.Centquatre-vingtpatientsontétéétudiésentre 2008 et 2014. L’âge médian était de 63 ans. La majorité (77%)des patientsavaituntoucherrectalnormal(cT1c).

Le PSA initial médian était de 5,98 [4,64 ; 7,42] ng/mL, 60%despatientsayantunPSAcomprisentre5et10ng/mL.

Cent quarante-quatre patients (80 %) ontbénéficié d’une IRMàl’inclusion.LepourcentagedepatientenSAayanteu uneIRMinitialeétaitcroissantaufildes années(100%en 2014,contre76%avant2010).Concernantlastadification, 43patients(29%)n’avaientaucuneciblevisibleàl’IRM,la cibleétaitunilatéralepour90patients(61%),etbilatérale pour11(8%).

Le nombre de biopsies positives initial médian était de 2[1 ; 2] et la longueur tumorale médiane était de 3[1;5]avecunmaximum à38mm.Unquart desbiopsies

Figure1. Schémadel’étude.

positivesinitialesl’étaientdemanièrebilatérale.Legroupe

«critères élargis» représentait 69 patients,soit 38 % de la cohorte. Le Tableau 1 résume les caractéristiques des patients à l’inclusion, et compare les patients du groupe àcritèresd’inclusion stricts,deceuxdugroupe«critères élargis».Lespatientsàcritèresélargisavaientunvolume biopsiqueetunPSAsignificativementplusélevés,reflétant ladéfinitiondugroupe.Lespatientsàcritèresstrictsavaient plussouventuneIRMsanscible(38,7versus13%;p<0,001).

Données de suivi pendant la SA

LePSAmédiandelacohorteestpasséde5,98[4,64;7,42]

à7,39 [5,51;10,03] ng/mL au coursdu suivi(Tableau 2).

Letempsdedoublementmédian duPSAétaitde3,4ans.

Laduréetotale médianedeSA étaitde36,3[15,6;51,3]

mois.Laduréetotalemédianedesuividelacohorteétait de46,5 [32,7; 72,3]mois. Laduréemédianede SA pour legroupetraitéétaitde18,2[12,5;39,2]mois.Lasurvie

Tableau1 Caractéristiquesdespatientsàl’inclusionenfonctiondescritèresd’inclusionstrictsouélargisensurveillance active.

Cohortecomplète Critèresstricts Critèresélargis Significativité(p)

180 111 69

Inclusion

Âgemédian 63 63 64 0,32

Volume prostatique(mL)

40 40 40 0,66

Tumeur

palpable=cT2n(%)

32 17(21,7) 15(16,2) 0,46

PSAinitial (ng/mL)

5,98[4,64;7,42] 5,68[4,47;6,60] 7,29[5,37;9,70] <0,01 Nombremédian

initialdebiopsies positives[EIQ]

2[1;2] 1[1;2] 3[2;3] <0,01

Longueur tumoralemédiane (mm)[EIQ]

3[3] 2[1] 5[6] <0,01

Bilatéralitén(%) 39 6(6,5%) 33(50,8%) <0,01

IRMsanscible suspecte(%)

43(29,5) 36(38,7) 7(13) 0,001

Comparaisondesvariablesquantitativesàl’aided’untestdeWilcoxonMann—Whitneyetdesvariablesqualitativesàl’aided’unChi²ou d’unFishersieffectif<10.

Tableau2 Suiviensurveillanceactiveenfonctiondescritèresd’inclusionstrictsouélargisensurveillanceactive.

Cohortecomplète Critèresstricts Critèresélargis Significativité(p)

180 111 69

Progressionbiopsiqueen grade(biopsies1et2)

27(15%) 15(13,5%) 12(17,4%) 0,56

Progressionbiopsiqueen volume(biopsies1et2)

50(27,7%) 25(22,5%) 25(36,2%) 0,06

Progressionradiologique 45(25%) 32(28,8%) 13(18,8%) 0,18

PSAfinal[EIQ] 7,39[5,5;10,0] 7,33[5,5;9,1] 7,75[5,5;11,0] 0,039

PSADTmédian 3,41 3,83 2,71 0,40

Suiviglobalmédian[EIQ] 46,5[32,7;72,3] 51[37,2;75,8] 39,3[25,2;59,8] 0,005 DuréemédianedeSA[EIQ] 36,3[15,6;51] 37,5[18,8;52,6] 32,3[13,4;45,8] 0,003

Récidivebiologiquen(%) 11(13) 7(6,4%) 4(5,8%) 1,0

Traitementderattrapagen (%)

10(12) 7(6,4%) 3(4,3%) 0,8

sanstraitementcuratifétaitde71%à2ans,et52%à5ans (Fig.2).

Centtrente-neuf(77%)et39(22%)patientsontrespec- tivementeuunepremièreetunedeuxièmesériedebiopsies decontrôledansundélaimédiande13,6[11,9;19,5]et41,6 [30,1;58,8] mois.Quarante-deuxpatients (30%) avaient desbiopsiesnégativeslorsdupremiercontrôle.Laprogres- sionbiopsique étaitrespectivementde41%(dont47%en grade)etde43%(dont40%engrade),pourlespremières etdeuxièmessériesdebiopsiesdecontrôle.

LamoitiédespatientsonteuaumoinsuneIRMaucours dusuivi;parmieux,48%avaientuneprogressiondansles 3ans.LesT3représentaient17%desprogressions.

Il n’existait pas de différence significative entre les groupes à critères stricts ou élargis sur la progression

radiologique. Concernant la progression biopsique, les patients à critères élargis avaient plus de progression en volumeavecunetendanceàlasignificativité(p=0,06).De même,lePSAfinalétaitsignificativementplusélevédansle groupeàcritèresélargis.

Traitement

En fin de suivi, 82 patients ont été traités, soit un taux de conversion pour un traitement curatif de 45,5 % (147/1000-personnes-années, 147 trai- tements pour 250 patients suivis pendant 4 ans) (Tableau3).

Concernantletraitementrec¸u,laprostatectomietotale représentait55%descas,suiviedelaradiothérapie(42%).

Figure2. Courbedesurvieensurveillanceactive,sanstraitementcuratif,selonKaplan-Meier.

Tableau3 Conversionversun traitementcuratif, cause deconversion, analyseanatomopathologique des piècesde prostatectomiesenfonctiondescritèresd’inclusionstrictsouélargisensurveillanceactive.

Cohortecomplète Critèresstricts (%)

Critèresélargis (%)

Significativité(p)

Effectifs 180 111 69

MotifdesortiedeSAchezles patientstraités

n(%)

Progressionbiologique 30(36,5%) 18(36,7) 12(36,6) 1,0

Progressiondugrade 33(40,2%) 20(40,8) 13(39,3) 1,0

Progressionduvolume 22(26,8%) 10(20,4) 12(36,3) 0,15

Progressionradio-clinique 18(21,9%) 10(20,4) 8(24,2) 0,75

Choix 12(14,6%) 8(16,3) 4(12,1) 0,95

Traitement

n(%) 82(45,5%) 49(44,1) 33(47,8) 0,74

Prostatectomie 45(55) 28(25,2) 17(24,6) 1,0

pT3 4(9) 2(7,1) 2(11,8) 1,0

Margeschirurgicalespositives 13(28) 6(22,2) 7(41,2) 0,31

Présencedegrade4 34(76) 20(71,4) 14(82,4) 0,63

Upgrading 23(51) 14(50) 9(52,9) 1,0

Comparaisondesvariablesquantitativesàl’aided’untestdeWilcoxonMann—Whitneyetdesvariablesqualitativesàl’aided’unChi²ou d’unFishersieffectif<10.

Deux patients (3 %) ont bénéficié respectivement d’une curiethérapieetd’HIFU.

Lapremièrecausedeconversionversuntraitementcura- tif était la progression biopsique en grade (40,2 %). Les causesdeconversionversuntraitementcuratifainsiquela comparaisonentrecritèresstrictsouélargissontdisponibles dansleTableau3.Dix-neufpourcentdespatientsavaient aumoinsdeuxcritèresdereclassificationexpliquantquela somme descauses deprogressionn’est paségale au total despatientssortisdeSA(n=82).Iln’apasétéretrouvéde

différencesignificativeentrecritèresstrictsetélargispour lescausesdesortiedeSA.

Lesrésultatsanatomopathologiquesdespiècesdeprosta- tectomiessontrésumésdansleTableau3:ilsmontraientla présencedegrade4deGleason76%descas.Seul3patients (6,7 %) avaient un cancer unilatéral, Gleason 6. Tous les patientsopéréspourunscoredeGleason≥7etcertainspour unscoreGleason6(àladiscrétionduchirurgien),ontbéné- ficiéd’uncurage (33/45),soit73%.Aucunpatientn’était pN+.Il n’existait pas de différencesignificative entreles

Figure3. Surviesanstraitementcuratifenfonctiondescritèresd’inclusionenSA(strictsvsélargis).

deux groupes (stricts/élargis). Parmi les 17 patients trai- téssanscritèredereclassification,10 ontbénéficiéd’une prostatectomie,montrantunupgradingdans 60%descas, aucuneextensionextra-capsulaire.

Avec 4 décès d’autres causes, et un patient métasta- tique,lessurvies,spécifique,sansmétastaseetglobaledela cohorteétaientrespectivementde100%,99,4%et97,8%.

Lasurvieglobaleà2,5et10ans,étaitestiméeà97,6%, 96,8%et89,4%.Ilexistait6%depatients«perdusdevue».

Analyse des critères associés à la sortie de SA

Au total, 49 patients (44,1 %) dans le groupe « critères stricts»vs33patients(47,8%)danslegroupe«critèresélar- gis » sont sortis de surveillance active pendant le suivi (Chi²p=0,74).Lasurviesanstraitementcuratifà5ansétait de53,7%%danslegroupeàcritèresstrictsvs45,5%dansle groupeàcritèresélargis(log-rankp=0,27,Fig.3).

Enanalyseunivariée:

• laprésencedeplusde3biopsiespositives(HR2,7,IC95% [1,29—5,93];p=0,008);

• la bilatéralité des biopsies positives (HR 2,19, IC95 % [1,19—4,03];p=0,01);

• le toucher rectal pathologique pT2 (HR 1,96, IC95 % [1,04—3,67];p=0,03);

• laprésenced’unecibleIRM(HR2,46,IC95%[1,13—5,45]; p=0,02);

• étaientsignificativementassociés àuneconversion vers untraitementcuratif.

Laprésencedecritèresstrictsvsélargis,l’âgedupatient, la valeur du PSA initial, la densité du PSA initial et la longueurtotale des biopsies positives n’étaientpas signi- ficativementassociésàuneconversion.

Enanalyse multivariéeincluant les4 critères significa- tifsenanalyseunivariée,labilatéralité,latumeurpalpable

auTRrestaientsignificativementassociésàlasortiedeSA.

L’aspectIRMétaitàlalimitedelasignificativité(Tableau4).

Discussion

Lasurveillanceactiveest désormaisletraitement depre- mière intention des cancersde prostate de faiblerisque, permettant d’éviter les effets néfastes des traitements curatifs radicaux,sans danger évident surle risqued’une évolutionpéjorative[5,8,16,17].Lesrisquesfaiblesetinter- médiairessontpourtantungroupehétérogèneetlescritères d’inclusiondansunestratégiedeSArestentàpréciser.Ilen estdemêmedesprotocolesdesurveillancequidemeurent trèsvariablesd’unerecommandationàl’autre.Laquestion deslimitesd’inclusion ensurveillanceactiveseposedonc régulièrement.

Dansnotreétude,nousavonsinclusdespatientsunique- mentGleason6,lePSAlimiteétaitde15ng/mL,etsurtout le nombredebiopsiespositivesn’étaitpaslimité. Laplu- part des cohortes[5—7,17—20] éliminaient également les Gleason>6dontl’histoirenaturellesembledifférente,mais limitaientaussilePSAà10ng/mL.SeulKlotz[5],Toren[20]

etlaRoyalMarsden[8]acceptaientunPSAjusqu’à15ng/mL.

Le volumetumoral était limité à l’inclusiondans presque toutes lesétudes :très strictavec 2—3carottespositives [6,18—20],<50% [8], voirenon limité dans la cohorte de KlotzetdepuispeudansPRIAS[7].Ainsi,notrecohorteétait assezhétérogèneincluantdespatients auvolumetumoral plusimportant.

Enconséquence,nousavonsobservéuntauxdeconver- sion de 45 %, relativement élevé, avec un délai court, représentant une survie sans traitement radical (SST) à 5ansde52%.Danslalittérature,laSSTvade43%dans la cohorte stricte de SURACAP [18], à 75 % [5,19]. Notre

Tableau4 Analysemultivariéeétudiantlescritèresassociésàlasurviesansconversionversuntraitementcuratif.

Variablesignificativeenunivariée Haz.Ratio IC95% Valeurdep

>3biopsiespositives 1,92 [0,84—4,39] 0,11

Bilatéralité 2,12 [1,08—4,15] 0,02

Présenced’unecibleIRM 2,48 [0,96—6,40] 0,05

StadeT2vsT1 2,07 [1,03—4,14] 0,03

SSTà5ansestsimilaireàcelledescohortesdeERSPC[17], PRIAS[7]autourde50%.AvecuneSSTCcalculéeà56,4%,le MovemberGAP3Consortium[21]préciseégalementlestatut en fin d’étude (conversion avec et sans progression, sur- veillancesimple,décèsnonspécifique,perdudevue),cequi limitelesbiais.Nousavonsseulement6%deperdudevue, cequisembleacceptabledufaitducaractèrerétrospectif del’étude(2,1%[21]à10,5%[5]danslalittérature).

Lechoixdenoscritèresdereclassification(T3,présence de grade≥4, augmentation significative du volume biop- sique) était dicté par la volonté d’éviter au maximum le surtraitement. Lesbiopsiespositivescibléesn’étaient pas comprisesdanslecomptedunombre,afindenepascréer debiaisd’échantillonnage(fausseaugmentationduvolume tumoral).

Larépartitiondutypedetraitementétaitsimilaireaux étudesinternationales(30à80%),avecunelégèresupério- ritédelaprostatectomietotale(55%).

L’objectif semble rempli puisque le taux de Glea- son≥7retrouvésurpiècesdeprostatectomies,estde76%, est undes plus hautsdes cohortes connues(48 à 70 %) ; lesproportionsélevées d’upgrading(51 %),etdeT3(9 %) sontcomparablesàcellesdelalittérature[5—7,17—20].La fenêtredecurabilitésemblerespectée,puisquelessurvies spécifique(100%)etsansmétastase(99,4%)sontsimilaires àcellesdanslalittérature[5,6,8,17],bienquelesuivisoit unpeucourtpourenjuger.

Les critères associés à la conversion concernaient essentiellementle volumetumoral (>3carottespositives, bilatéralité,cT2).Silevolumebiopsiqueestfréquemment retrouvécommefacteurassociéàlaconversion[6,13,19], lecaractèrebilatéral(HR=2,12)estmoinsétudié.Retrou- véscommeprédictifsdeconversiondansplusieurscohortes, les critères biologiques, PSA [20], PSAd [6,7,22], PSADT [5],n’étaientpassignificativementassociésàlaconversion dans notre étude.Au seinducritère composite«critères élargis», le volumebiopsique (>3BP+)était associé à la conversion uniquement en analyse univarié, mais la pal- pation d’une tumeur au toucher rectal restait un critère significatifenmultivariée.Ceciestlerefletqu’un volume tumoral important (tumeur palpable) semble associé à la sortie dela surveillance active.Plusieurs études récentes vont dans ce sens, alors que l’expérience acquise au fil dutempsenSA, laissaitàpenserqueseule laprogression dugradedevaitconduireàlaconversion[7,13,14].Soete- riketal,encomparantlespatientsrespectantounonles critèresd’éligibilitéPRIAS,montraitquelespatientsneres- pectantpas les critères d’éligibilité sortaient plus tôt de SAetavaientplussouventunehistologiedéfavorable[22].

Demême, le MovemberGAP3consortium retrouveque la présencedeplusieurscarottespositivesétaitassociéeàla progression[21].

Notreétudeaconfirmélaplaceindispensabledel’IRM.

L’ensembledesIRMétaitrelu,dansnotrecentre,enRCPpar lemêmeopérateur,expertenimagerieprostatique.Laqua- litédel’interprétationdel’IRMprostatiqueetl’utilisation de classifications internationales (PIRADS) est essentielle [23].

Laprésenced’uneciblesurl’IRMinitialeétaitassociée avecunefortetendanceàlasignificativitéàlasortiedeSA (HR=2,48[0,96;6,40]p=0,05),commelesuggèreégale- mentl’étudecanadiennedeToren[20].Eneffet,lavaleur prédictivenégativedel’IRM estévaluée entre90et 95% [15,24—26];laprésence deciblesPIRADS4ou5permet- traitdereclassifier80%despatientsinitialementinclusen SAsurlesautrescritères[26].L’IRMestdésormaisunoutil diagnosticclé,poursélectionnerlespatientsdontlamaladie sembleévolutive,permettantderebiopsierlesciblesévo- quantungradedeGleason élevé, etd’éviter desbiopsies decontrôlepeu«rentables»(absencedegrade4)comme proposédansleprotocolePRIAS[7].

Parmi les limites de notre étude, on note le carac- tèrerétrospectif,laduréedusuivilimitée,maiségalement le critère principal de jugement en lui-même (survie sans traitement curatif). Le meilleur critère de juge- ment cliniquement significatif serait la survie spécifique et sans métastase, mais la rareté du phénomène rend l’analysedifficile. On peut toutefois noter, bien qu’ilsne s’agissent pas de critères principaux de jugement, que la présence de caractéristiques histologiques péjoratives (pN+,pT3,margespositives)surpiècesdeprostatectomie, ainsi que la survie sans récidive biologique après trai- tement, n’étaient pas significativement différentes entre les 2 groupes, critères stricts vs élargis. Ainsi, on peut espérer que la fenêtre de curabilité a été respecté, en ayant limité la proportion de patient traités par excès.

Ilfaut toutefois pondérer ce résultat, le suivi étant trop courtpour affirmerune sécurité oncologiquetotale (réci- divebiochimique,progressionlocaleousystémique)àlong terme.

Conclusion

Notreétude confirmeque l’élargissement des critères de SA est envisageable, puisque la survie sans traitement curatif n’est pas différente entre les patients à critères d’inclusionstrictsouélargis,minimisantencoreletauxde surtraitement. Le volume tumoral était le critère le plus fortementassociéàlaprogression.L’associationentrepro- gressionetvisibilitétumoraleIRMétaitmoinssignificative (p=0,05). Ceséléments doiventêtre prisencompte dans ladécisiond’uneéventuelleconversionversuntraitement curatif.

Déclaration de liens d’intérêts

LesauteursAnnabelleGoujon,GuillaumeLegrand,Francois Desgrandchamps, Jérôme Verine, Christophe Hennequin, PaulMeriadéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.Pierre Mongiat-Artus : Astellas, Janssen, Ferring, IPSEN, Sanofi, Bouchara-Recordati, Takeda. Alexandra Masson-Lecomte : IPSEN,Janssen.

Références

[1]Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimatesof incidenceand mortalityworldwidefor 36can- cers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6):

394—424.

[2]HolmbergL, Bill-AxelsonA, Steineck G, GarmoH, Palmgren J,JohanssonE,etal.ResultsfromtheScandinavianProstate CancerGroupTrialNumber4:arandomizedcontrolledtrialof radicalprostatectomyversuswatchfulwaiting.JNatlCancer InstMonogr2012;2012(45):230—3.

[3]Bill-AxelsonA,HolmbergL,RuutuM,JohanssonJE,etal.Radi- cal Prostatectomyversus watchful waitingin earlyprostate cancer.NEnglJMed2011;364:1708—17.

[4]SchröderFritzH,Jonas,Hugosson,MoniqueJ,Roobol,etal.

Screeningandprostate-cancermortalityinarandomizedeuro- peanstudy.NEnglJMed2009;360:1320—8.

[5]KlotzL,DannyV,PerakaaS,LiyingJ,etal.Long-termfollow-up ofalargeactivesurveillancecohortofpatientswithprostate cancer.ClinOncol2015;33(3):20.

[6]Tosoian J,MamawalaM,Epstein J,LandisP,WolfS, Carter, et al. Intermediateand longer-term outcomesfrom a pros- pectiveactive-surveillanceprogramforfavorable-riskprostate cancer.JClinOncol2015;33(30):3379—85.

[7]BokhorstLP,ValdagniR,RannikkoA,KakehiY,PicklesT,Roobol MJ,etal.Adecadeofactivesurveillanceinthepriasstudy:

anupdateandevaluationofthecriteriausedtorecommenda switchtoactivetreatment.EurUrol2016;70(6):954—60.

[8]SelvaduraiE,MausamS,KarenT,KabirM,Woode-AmissahR, ParkerC,etal.Medium-termoutcomesofactivesurveillance forlocalisedprostatecancer.EurUrol2013;64(6):981—7.

[9]SalomonL,BastideC,BeuzebocP,CormierL,SouliéM.Recom- mandations en onco-urologie 2013 du CCAFU:cancer de la prostate.ProgUrol2013;23(2):S69—101.

[10]Rozet F, Hennequin C,Beauval JB, Beuzeboc P, Cormier L, MéjeanA,etal.FrenchCCAFUguidelines—update2018—2020:

prostatecancer.Urol2018;28(12S):S79—130.

[11]HeidenreichA,BastianPJ,BellmuntJ,BollaM,JoniauS,Mottet N,etal.EAUguidelinesonprostatecancer.part1:screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013.EurUrol2014;65(1):124—37.

[12]PloussardG,HennequinC,RozetF.Surveillanceactiveducan- cerdelaprostate.CancerRadiother2017;21(6—7):437—41.

[13]SimpkinAJ,Tilling,Martin, Lane,Hamdy,DonovanJL,etal.

Systematic reviewand meta-analysis of factorsdetermining

changetoradicaltreatmentinactivesurveillanceforlocalized prostatecancer.EurUrol2015;67(6):993—1005.

[14]KomisarenkoM,TimilshinaN,RichardPO,HamiltonR,Finelli A,etal.Stricteractivesurveillancecriteriaforprostatecancer donotresultinsignificantlybetteroutcomes:acomparisonof contemporaryprotocols.JUrol2016;196(6):1645—50.

[15]ParkBH,JeonHG,ChooSH,JeongBC,SeoSI,LeeHM,etal.

Roleofmultiparametric3,0-Teslamagneticresonanceimaging inpatientswithprostatecancereligibleforactivesurveillance.

BJUInt2014;113(6):864—70.

[16]Hamdy FC, Donovan JL, Athene LJ, Mason M, Metcalfe C, NealDE,etal.Tenyearoutcomesaftermonitoring,surgery, orradiotherapyfor localized prostatecancer.NEngl JMed 2016;375:1415—24.

[17]GodtmanRA, HolmbergE,Khatami A, PihlCG,Hugosson J, etal.Long-termresultsofactivesurveillanceinthegöteborg randomized,population-basedprostatecancerscreeningtrial.

EurUrol2016;70(5):760—6.

[18]MortierP,BastideC,LechevallierE,WalzJ,FournierR,RossiD.

Résultatsoncologiquesdelasurveillanceactivedanslecancer delaprostate: sérierétrospective multicentrique.ProgUrol 2017;27:38—45.

[19]Eggener SE, Mueller A, Berglund RK, Ayyathurai R, Solo- wayC,GuillonneauB,etal.Amulti-institutionalevaluation of active surveillance for low-risk prostate cancer. J Urol 2009;181(4):1635—41.

[20]Toren P, Wong LM, Timilshina N, Alibhai S, Trachtenberg J, Finelli A, et al. Active surveillance in patients with a PSA>10ng/mL.CanUrolAssocJ2014;8(9—10):E702—7.

[21]VanHemelrijckM,JiX,HellemanJ,RoobolMJ,KattanM,etal.

Reasonsfor discontinuingactive surveillance: assessmentof 21centresin12countriesinthemovemberGAP3consortium.

EurUrol2019;75(3):523—31.

[22]SoeterikFW,Van MelickHE,DijksmancLM,Van BasteneJP, et al. Active surveillance for prostatecancer in a real-life cohort: comparing outcomes for PRIAS-eligible and PRIAS- ineligiblepatients.EurUrolOncol2018;1(3):231—7.

[23]VargasHA,HötkerAM,GoldmanDA,MoskowitzCS,GondoT, HricakH,etal.Updatedprostateimagingreportinganddata system(PIRADSv2)recommendationsforthedetectionofcli- nicallysignificantprostatecancerusingmultiparametricMRI:

criticalevaluationusingwhole-mountpathologyasstandardof reference.EurRadiol2016;26(6):1606—12.

[24]Dianat SS, Carter HB, Pienta KJ, Schaeffer EM, Landis PK, Macura KJ, et al. Magnetic resonance-invisible versus magnetic resonance-visible prostate cancer in active sur- veillance:apreliminaryreportondiseaseoutcomes.JUrology 2015;85(1):147—53.

[25]VargasHA, AkinO, Goldman D,ScardinoP,HricakH, et al.

Magneticresonanceimagingforpredictingprostatebiopsyfin- dingsinpatientsconsideredforactivesurveillanceofclinically lowriskprostatecancer.JUrol2012;188(5):1732—8.

[26]PessoaRR,VianaPC,MattediRL,GuglielmettiGB,SrougiM, et al. Valueof 3-Tesla multiparametric magnetic resonance imaging and targeted biopsy for improved risk stratifica- tion in patients considered for activesurveillance. BJU Int 2017;119(4):535—42.