Dariane C. Active surveillance for prostate cancer Surveillance active du cancer de la prostate

Progrèsenurologie(2015)25,884—887

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Surveillance active du cancer de la prostate

Active surveillance for prostate cancer C. Dariane

Serviced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,20-40,rueLeblanc,75015Paris, France

DisponiblesurInternetle14juillet2015

Résumé Lasurveillanceactivefaitpartiedespossibilitésthérapeutiquesducancerdepros- tatelocaliséàfaiblerisquedeprogression.Lespatientssontéligiblesàcettemodalitédeprise encharges’ilsrépondentàdescritèresprécisdecanceraprioriindolent.Danscettepopula- tion,lasurveillanceactiveconsisteraenunexamencliniquerégulier,unesurveillanceduPSA etlarépétitiondesbiopsiesprostatiqueset/oudel’IRMafindevérifierl’absenced’évolution ducancerdeprostatediagnostiqué.Encasdemodificationoud’aggravationdescritèresde surveillanceenfaveurd’uneévolution,lepatientseverraproposeruntraitementactifdifféré detype prostatectomie radicale,radiothérapie externe,curiethérapieou traitementfocal.

Pourlespatientssansmodificationdescritèresd’éligibilité,lasurveillanceactiveaurapermis d’éviteruntraitementinutilepotentiellementresponsabledeséquellesurinairesetsexuelles.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Summary Activesurveillanceispartofthetherapeuticpossibilitiesoflocalizedprostatecan- ceratlow-riskofprogression.Patientsareeligibleforthissupportmodalityiftheymeetspecific criteriaofindolentcancer.Inthispopulation,activesurveillancewillconsistofaregularphy- sicalexamination,monitoringofPSAandrepeatingprostatebiopsiesand/orMRItoassessthe absenceofevolutionofthediagnosedprostatecancer.Incaseofmodificationorworseningof themonitoringcriteriainfavorofevolutionofthecancer,thepatientwillbeofferedadeferred active treatment such asradical prostatectomy, external beam radiotherapy, brachythe- rapyorfocaltreatment.Forpatientsstillmeetingtheeligibilitycriteria,activesurveillance avoids an unnecessary treatment potentially responsible of genitourinary adverse events.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Adressee-mail:[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.010

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Surveillanceactiveducancerdelaprostate 885

Introduction

Lecancerdelaprostate estla2^e causededécèsparcan- cerauxÉtats-UnisetenEurope,maisle nombrededécès estplutôtencoursdediminutiontandisquel’incidencedes cancersdelaprostateaugmente[1].L’augmentationdeson incidenceestengrandepartieliée auvieillissementdela population età la généralisation du dosage del’antigène spécifiquedelaprostate(PSA).Ladiminutiondelamorta- litépeut s’expliquerparundiagnosticplus précoceetpar l’améliorationdestraitementschirurgicauxetderadiothé- rapie.Le choixdeces traitementsdépend parailleurs du stadedelamaladie(localisée,localementavancéeouméta- statique),lui-mêmedéfiniàl’aidedesélémentsdel’examen clinique(toucherrectal,étatgénéraletespérancedevie), biologique (PSA) et radiologique (IRM prostatique et pel- viennedanslesstadeslocalisés,scannerabdomino-pelvien etscintigraphieosseuseouPET-scannerdanslesstadesavan- cés).

Danscecontexte,ilestainsiapparuévidentqu’ungrand nombredepatientsnenécessitaientpasdetraitement et quecertains patientsdécèderaientd’une autrecauseque leurcancerdeprostate.Lasurveillanceactive(SA)estainsi néede cetteconstatation que le dépistagepouvait abou- tir àunsur-diagnosticdecancersindolents,chezlesquels untraitementinvasif parprostatectomieouradiothérapie externeétaitinutileetà risquedecomplications (impuis- sance, incontinenceurinaire, sténose urétrale, cystiteou rectiteradique...).

Afind’orienterleschoixthérapeutiquesaustadelocalisé delamaladie,laclassificationdeD’Amico[2]aainsidéfini 3groupesdepatientsàrisquefaible,intermédiaireouàhaut risquedeprogression,selonlesdonnéesdutoucherrectal, duPSA etduscorehisto-pronostique deGleason retrouvé surlesbiopsiesprostatiques(Tableau1).

Les patients ayant un cancer localisé à faible risque de progression se voient ainsi proposer plusieurs options thérapeutiques: SA, prostatectomie radicale, radiothéra- pie externe,curiethérapie ou traitementsfocaux ablatifs actuellementencoursd’évaluation(ultrasons focalisésde haute intensité/HIFU, cryothérapie, photothérapie dyna- miqueàviséevasculaire/VTP,radio-fréquence...)[3].

Place de la surveillance active

LaSA est ainsiuniquementréservéeaux patients atteints d’un cancer localisé de la prostate et à faible risque de progressionselonlescritèresdeD’Amico,voireàcertains patientstrèssélectionnésderisqueintermédiaire.

Tableau1 ClassificationdeD’Amicodescancersdeprostatelocalisésselonleurrisquedeprogression.

Faiblerisque Risqueintermédiaire Hautrisque

Stadeclinique ≤T2a(tumeuratteignantla moitiéd’unlobeoumoins)

T2b(tumeuratteignantplus delamoitiéd’unlobe)

T2c—T3a(tumeuratteignant les2lobesouavecextension extracapsulaire)

ScoredeGleason Et≤6 Ou7 Ou≥8

PSAsérique(ng/mL) Et≤10 Ou>10et≤20 Ou>20

Auseindecesous-groupe,descritères d’inclusionplus discriminants sont également utilisés et divergent selon leséquipesinternationales(classiquementPSA≤10ng/mL, Gleason≤3+3,≤2biopsiespositives,≤50%detumeurpar biopsieet≤T1c—T2a)(Tableau2).Cescritèrespermettent eneffetdeciblerspécifiquementlapopulationdepatients quiprésentent uncancer de la prostate indolentavecun risquederécidivetrèsfaible.Eneffet,l’objectifestdene paspasseràcôtédespatientsquiprogresserontenl’absence detraitementactif.Auseindecettepopulation,onestime que25—35%d’entreeuxprésenterontmalgréceséléments rassurantsuncancersignificatifà10ansquilesferasortirde laSAdèslorsquelescritèresd’inclusioninitiauxneseront plusrespectésàl’occasiond’unemodificationclinique,bio- logiqueouIRMousurunenouvellebiopsieprostatique[4].

Rôle de l’IRM

Lescritères actuels de SA n’incluent pas de manière sys- tématique l’IRM pelvienne ni les nouveaux biomarqueurs sanguins et urinaires, mais la place de l’IRM est de plus en plus importante dans la prédiction du risque de pro- gression d’une lésion et dans le schéma de surveillance, permettantéventuellementdediminuerlenombredebiop- siesdecontrôle[5].L’IRMestégalementcapabledeprédire avecunebonnesensibilitéetunebonnespécificitélerisque qu’unelésionvueenimageriepuisseêtredescoredeGlea- son≥7,soituncancersignificatifàrisquederécidiveetde progression(Fig.1).

Modalités de la surveillance active

Lorsqu’un patient présente les critères cliniques, biolo- giqueset radiologiques deSA, on peut lui proposercette modalité de prise en charge après information claire et précise tout en essayant de prévenir l’anxiété que peut engendrerl’annonced’undiagnosticdecanceretl’absence de traitement invasif. En effet, un certain nombre de patients sortiront de la SA par choix et préfèreront un traitement invasif devant la difficulté d’acceptation du diagnosticdecancer etl’absencedetraitementimmédiat [12].

Danslesinformations délivrées, ilfaudras’assurer que lepatientabiencomprisqu’ilnes’agitpasd’uneabsten- tionthérapeutique(watchfulwaiting),quifaitplutôtpartie despossibilitésthérapeutiqueschezunepersonneâgéeavec uneespérancedevieinférieureà10ansoudescomorbidi- téssévères,maisbiend’unesurveillanceencadréeavecla possibilitéd’untraitementinvasifdifféré.

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Tableau2 Critèresd’inclusiondesdifférentsprotocolesdesurveillanceactive.

Gleason TauxdePSA (ng/mL)

DensitéduPSA (ng/mLparmL)

Stade clinique

Biopsiespositives Pourcentage d’envahissement parbiopsie

UniversitédeToronto[6] ≤3+4 ≤15 — — — —

RoyalMarsden[7] ≤3+4 ≤20 — T1/T2 — —

JohnHopkins[8] ≤6 — ≤0,15 T1 ≤2 ≤50%

UCSF[9] ≤6 ≤10 — T1/T2a ≤1/3desbiopsies ≤50%

MSKCC[10] ≤7 — — T1/T2 — —

PRIAS[11] ≤6 ≤10 ≤0,2 T1/T2 ≤2 —

SurACaP ≤6 ≤10 — T1/T2a ≤2 ≤3mm

UCSF: University of California San Francisco; MSKCC: Memorial Sloan Kettering Cancer Center; PRIAS: Prospective Randomized InternationalActiveSurveillance;SurACaP:surveillanceactiveducancerdeprostate.

Figure1. IRMprostatiqueenséquencesT2etdiffusion:lésiontumoraledelazonepériphériquemoyennegauche(flèche).

Lasurveillanceseraeneffetrapprochéeetactiveselon lesmodalitéssuivantes:examencliniqueavectoucherrec- tal tousles 6à 12mois,dosage du PSAtous les3à6mois et biopsies prostatiques entre 3et 18mois après la biop- sieinitiale et/ou IRM prostatique (actuellement en cours d’évaluation). S’il existe une modification ou une aggra- vation des critères desurveillance, onproposeraalors au patient un traitement actif classique (30% des patients), demanièredifférée parrapportàsamiseenplaceimmé- diatedèslediagnostic.LescritèresdesortiedeSAsontpar exempleletempsdedoublementduPSA<3ans,lamodifi- cationdustadecliniqueouduscoredeGleasonetdoivent inciteràlaréalisationd’uneIRMet/ouàdenouvellesbiop- sies.Uneméta-analyserécenteréaliséesur7627hommesa estiméquechaqueannée8,8%(6,7—11%)despatientssous SArecevaientfinalementuntraitementradicalenlienavec descritères desortie deSA oupar préférencedu patient [13].

L’initiationdifféréedutraitementactifn’estpaspréjudi- ciableàlasurviedupatient(95—100%desurviespécifiqueà 10ans)[12],sousréservequeceluiaitacceptélesmodalités strictesdelasurveillance.Ilaurapermisd’éviteràungrand nombredepatients untraitementinutile potentiellement sourcedeséquellesurinairesetsexuelles.

Déclaration d’intérêts

L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.

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