prostatectomie totale pour cancer chez des patients éligibles à une surveillance active : apport de l’IRM multiparamétrique dans la décision de traitement

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ARTICLE ORIGINAL

Résultats anatomopathologiques après

prostatectomie totale pour cancer chez des patients éligibles à une surveillance active : apport de l’IRM multiparamétrique dans la décision de traitement

Pathology ﬁndings after radical prostatectomy for prostate cancer in patients eligible for active surveillance: Contribution of multiparametric MRI to

treatment decision

A. Martin-Malburet

^a^,∗

, G. Marcq

^a

, X. Leroy

^b

, P. Guiffart

^a

, J.-C. Fantoni

^a

, V. Flamand

^a

, A. Villers

^a

, P. Puech

^c

, A. Ouzzane

^a

aServiced’urologie,hôpitalClaudeHuriez,CHRULille,rueMichelPolonovski,59000Lille, France

bServiced’anatomopathologie,CHRULille,59800Lille,France

cServiced’uro-radiologie,hôpitalClaudeHuriez,CHRULille,59800Lille,France

Rec¸ule24septembre2017 ;acceptéle28mars2018 DisponiblesurInternetle20mai2018

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; IRM

multiparamétrique; Biopsiesciblées; Tumeursigniﬁcative

Résumé

Objectifs.—Evaluer,chezlespatientsprésentantuncancerdeprostatepotentiellementéli- gible à une surveillance active (SA), l’apport de l’IRM multiparamétrique pour prédire la présencedecancersigniﬁcatifsurpiècedeprostatectomietotale(PT).

Méthodes.—Étude rétrospectivede77 patients potentiellement éligiblesà uneSApourun cancer deprostatelocalisé (PSA≤15ng/mL,stade≤T2a, Gleason≤6,≤3 biopsiespositives et une longueur tumorale maximale≤5mm) et traités par PT entre 01/2008 et 08/2015.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:a.martinmalburet@gmail.com(A.Martin-Malburet).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.03.012

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Touslespatients onteuuneIRM(avecscore deLikertde 1à5)et desbiopsies systémati- sées±ciblées.Les facteursprédictifsdela présencedecancersigniﬁcatif surlespiècesde PT(Gleason≥7et/oudiamètretumoralmaximal>10mm)étaientévaluésparunerégression logistique.

Résultats.—L’âgemédianétaitde61ansetlePSAmédiande6,7ng/mL.Autotal,49(64%) patientsprésentaientuneIRMpositive(score≥3).Uncancersigniﬁcatifsurpièceopératoire étaitretrouvéchez45(58%)patients(69%avecuneIRMpositivevs39%avecuneIRMnégative).

Enanalysemultivariée,uneIRMpositiveétaitunfacteurprédictifdelaprésenced’uncancer signiﬁcatifsurpièce(OR=3,0;IC95%[1,01—88];p=0,04),toutcommel’âge(OR=1,17;IC95% [1,05—1,31];p=0,004)etlaPSAD(OR=1,10;IC95%[1,01—1,20];p=0,02).

Conclusion.—Notreétudeamontréquel’IRMestunexamenutilepoursélectionnerlespatients éligiblesàuneSAmêmeencasdedouteaprèsréalisationdebiopsiescomprenantdesbiopsies ciblées.Aprèsvalidationpard’autresétudes,cetexamenpourraitconstitueruncritèreàpart entièreenvued’uneinclusionenSA.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Prostatecancer;

MultiparametricMRI;

Targetedbiopsies;

Signiﬁcanttumor

Summary

Objectives.—Toanalyze,inpatientswithprostatecancer(PC)potentiallyeligibleforactive surveillance(AS),whethermultiparametric-MRI(mp-MRI)predictspresenceofclinicallysigni- ﬁcantcanceronradicalprostatectomy(RP)specimen.

Methods.—Weidentiﬁed77men withPCeligibleforAS(PSA≤15ng/mL,stage≤T2a,Glea- son score≤6, up to 3 positive cores, maximal cancer core length≤5mm) who underwent RPbetween 01/2008and08/2015.All patientshadprebiopsy mp-MRIfollowed bysystema- tic±targetedbiopsies.Foreachpatient,thelikelihoodofthepresenceofcanceronmp-MRI wasassignedusingLikertscale(1to5).Thepredictivefactorsforthepresenceofsigniﬁcant canceronRP specimen (Gleason score≥7and/or tumoralmaximaldiameter>10mm)were evaluatedusinglogisticregression.

Results.—Medianagewas61andmedianPSAwas6.7ng/mL.Overall,49(64%)patientshada positivemp-MRI(score≥3).ClinicallysigniﬁcantcanceronRPspecimenwasfoundin45(58%) patients(69%inMRI-positivepatientsvs39%inMRI-negativepatients).Inmultivariateanalysis, apositive MRIwasapredictivefactor forthepresenceofsigniﬁcantcanceronthesurgical specimen (OR=3.0;CI95% [1.01—8.88];P=0.04),as was age(OR=1.17; CI95%[1.05—1.31];

P=0.004)andPSAD(OR=1.10;CI95%[1.01—1.20];P=0.02).

Conclusion.—Mp-MRIisausefulexamforselectingpatientseligibleforASevenifthesitua- tionremainsunclearafterprostatebiopsiesincludingtargetedbiopsies.Uponconﬁrmationby furtherstudies,mp-MRIshouldbeconsideredasanindependentcriterionbeforeenteringan ASprogram.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

Le dépistage par dosage sérique de l’antigène spécifique deprostate (PSA)a démontré uneréductionde lamorta- lité spécifique par cancer de prostate (CaP). Cependant, il s’associe à un sur-diagnostic et un sur-traitement de cancersnonsignificatifs[1].Pourréduirelerisquedesur- traitement,lasurveillanceactive(SA)estmaintenantune stratégiethérapeutiqueàpartentièredansleCaPlocalisé àfaiblerisquedeprogression[2].Laplupartdesprotocoles deSAcombinentdescritèrescliniques(stadeclinique,taux de PSA) et les résultats de biopsies systématisées (score

deGleason,nombredecarottespositivesetlongueur/taux d’envahissementdelacarotte)[3].Maisenviron20à30% des patients enSA sont reclassiﬁésau coursdusuivi. Ces évènementsapparaissentgénéralementaucoursdes2pre- mièresannéessuggérantunesous-estimationinitialedela maladieplutôtqu’uneprogression[4].Cecis’expliquepar l’imprécision des protocoles de biopsies standard basées sur lesbiopsiessystématisées. Dansla zone périphérique, laméconnaissancedelalocalisationdeslésionstumorales provoqueune sous-estimationdela tailleetdugrade des cancerssigniﬁcatifs (la biopsieneciblantpasles tumeurs dans leur grand axe). Dans les régions antérieures où se

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situent 20 % des cancers, la réalisation de ces biopsies systématisées postérieures s’accompagne d’erreurs diag- nostiques(nondétectionousous-estimationdelatailleet dugradedescancerssignificatifs).Acontrario,lescritères actuels pourraient se révéler trop stricts etainsi exclure certainspatientspourlesquelsuneapprocheconservatrice seraitappropriéeetsansrisque[5].Laréalisationd’uneIRM multiparamétrique(mp)pré-biopsique,danslecadred’une meilleure séquence diagnostique, permet de réaliser des biopsiescibléessurlesanomaliesvuesàl’IRM.Celaaméliore ladétectiondescancerssignificatifs,l’évaluationduvolume etdugradedestumeurs[6].Cependant,ilexisteunesitua- tioncliniqueoùunediscordanceapparaîtentreunrésultat suspectdel’IRM-mp(présenceprobabled’unelésionsigni- ficative)etdesrésultatsdesbiopsiesprostatiques(ciblées comprises)enfaveurd’uncancernonsignificatif.L’attitude thérapeutiquedanscecasn’estpasstandardisée.Plusieurs optionspourraientêtreproposéesaupatient:réalisationde nouvellesbiopsiescibléesouinclusionenSAavecbiopsies deréévaluationprécocesouenfinpropositiond’embléed’un traitementcuratifdevantlerésultatdel’IRMlaissantpen- seràunesous-estimationdescaractéristiquesdelamaladie.

Danscettesituation,lerôledel’IRM-mpdansladécisionde traitementn’est pasdéfini.Deplus,lesrecommandations desassociationsfrançaiseeteuropéenned’urologie(AFUet EAU)n’incluentpasactuellementlesrésultatsdel’IRM-mp danslescritèresd’inclusionenvued’uneSA[7,8].L’objectif decetteétudeétaitd’évaluerl’apportdel’IRMpourprédire laprésence decancersignificatif chezlespatientspoten- tiellementéligiblesàune SAsurlescritères biopsiques(y comprislesbiopsiesciblées).

Matériels et méthodes Population de l’étude

Il s’agit d’une étude sur 77 patients potentiellement éli- gibles à une SA et traités par prostatectomie totale.

Ces patients ont été sélectionnés à partir des résultats de 2259 patients qui ont eu une série de biopsies de prostate précédées d’une IRM (comprenant les prélève- ments systématisés et ciblés en cas d’anomalie à l’IRM), réalisées au CHRU de Lille entre janvier 2008 et août 2015 (Fig.1).Les donnéescliniques, biologiques et biopsiques étaient prospectivement collectées dans une base dedonnéesdebiopsiesprostatiques.Autotal,276patients étaientpotentiellementéligiblesàuneSA(PSA≤15ng/mL; stade clinique≤T2a ; 1 à 3 biopsies positives ; score de Gleason<7 et une longueur tumorale maximale de carotte≤5mm).

Protocole d’imagerie

Chaquepatienta bénéﬁcié,avant la réalisationdes biop- siesprostatiques,d’uneIRMprostatiquemultiparamétrique 1,5Tesla,comprenantuneséquence pondéréeenT2pour étudemorphologique,uneséquencedediffusionaveccarte apparent diffusion coefﬁcient (ADC) et une étude dyna- mique en T1 après injection intraveineuse d’un bolus de 0,1mmol/kgdeGadoliniumsuivid’uneinjectionde2mLde sérumsaléisotonique. Leszonessuspectesdelaprésence

d’uncancerétaientdécritesselondes critèresprécédem- mentpubliés [9]etreportésselon un schémaprostatique à27 secteurs[10]tenantcomptedel’anatomiezonalede laprostate selonMacNealetdusiègeantérieurouposté- rieurdeslésions.Leszonessuspectesontétéclasséessur uneéchelledeLikert(cotationde1à5):

• zonenonsuspecte(pasd’anomaliedusignal);

• zonepeususpecte(anomaliedusignalnonspéciﬁque);

• zoneéquivoque;

• zonesuspecte(anomaliemarquéedusignalsurplusieurs séquences);

• zone très suspecte(anomalie caractérisée dusignal sur plusieursséquences).

Pourchaquelésioncotée3à5,leradiologueproduisait unrapportstandardiséquiincluaitlesimagesclémontrant lalocalisation,le plusgrand diamètreetleslimitesdela lésionàcibler.Ce rapportétaitensuiteutilisépourlegui- dage des biopsies ciblées. Les critères de probabilité de malignité ont permis de classer les IRM soit comme IRM négative(scores1et2)soitcommepositive(score3,4ou 5).

Protocole des biopsies

Avant la procédure, les patients devaient réaliser une préparation rectale par lavement et recevaient systéma- tiquementuneantibioprophylaxie. Aprèsréalisationd’une anesthésielocale, lesbiopsies prostatiques étaientpréle- véessouscontrôleéchographiqueparvoieendorectale.Tous lespatientsonteuunesériede10à12biopsiessystémati- sées.Encasd’anomalieàl’IRM(score≥3),2biopsiesciblées étaienteffectuéesen seréférant au rapportradiologique standardisé.

Analyse anatomopathologique

Tousles prélèvements (biopsies prostatiquesetpièces de prostatectomie) ont été analysés dans le même labora- toired’anatomopathologie.Pourchaquecarottebiopsique, étaientrenseignées:salocalisationexacteselonleschéma à 27 secteurs, la présence d’un adénocarcinome prostatique, la longueur totale de la carotte, la longueur d’envahissement de la carotte, le score de Gleason. Les piècesdeprostatectomieétaientanalyséesselonleproto- coledeStanford.Chaquecompte-renduprécisaitlenombre de foyers tumoraux. Pour chaque foyer tumoral, le dia- mètremaximaldela tumeur(DMT),la localisationzonale etantéropostérieure,lalatéralité, le scoredeGleason et lepourcentagedegrade4étaientrelevés.Encasdefoyers multiples,latumeurprincipaleétaitdéfinieparlescorede Gleasonlepluspéjoratif ouparleplusgranddiamètreen casdescoredeGleasonidentique.Laprésenced’uncancer significatifétaitdéfinieparunscoredeGleasondéfinitif≥7 (sous-évaluation par les biopsies) et/ou un DMT du foyer principal>10mm.

Choix du traitement curatif

DanslapopulationprésentantuneIRMnégative,lamajorité despatients(64%)ontétéopérésenraisond’unrefusde laSA.Chezlespatientsprésentant uneIRMpositive,61%

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Figure1. Diagrammedeﬂuxdel’étude.(1)ScoredeGleason=6;1a3biopsiespositives;longueurmaximaledecarotteatteinte≤5mm; PSA≤15ng/mL;stadeclinique≤T2a.

despatientssesont vusproposeruntraitementcuratif en raisondelapositivité desbiopsiesciblées(laissantpenser àunesous-estimationducancer parcesbiopsiesciblées).

Enﬁn,8%decespatients onteucettepropositionmalgré lanégativitédesbiopsiescibléesenraisond’uneIRMavec scoredeLikert4ou5(Tableau1).

Analyse statistique

Lesvariablesqualitativesétaientdécritesparleseffectifs etpourcentages.Lesvariablesquantitativesétaientexpri- méesentermes demédianesetécartinterquartile(EIQ).

Lescomparaisonsentrelesdifférentespopulationsétaient réaliséesparlestestsduChi²etdeStudentouparlestests deFisher etdeMann—Whitney enl’absencede normalité (préalablementvériﬁéeparuntest deShapiro—Wilk)pour

lesvariablesqualitativesetquantitatives,respectivement.

Pourune variablecatégorielleàtrois modalités,uneana- lysedevarianceparletestANOVAaétéréalisée.L’objectif principaldel’étudeétaitd’étudierlesfacteursprédictifsde laprésenced’uncancersignificatifsurpiècedePTàl’aide d’unerégressionlogistiqueenanalysemultivariée.Onvéri- fiaitpourlesvariablescontinuesl’hypothèsedeloglinéarité avantinclusiondanslemodèle.Lasélectiondumodèleaété effectuéepar uneméthode descendante manuelleetune méthode baséesurle score.Afinde répondreàl’objectif principal,onforçaitl’inclusiondanslemodèledelavariable correspondanteauxdonnéesdel’IRM.Lesfacteursprédic- tifssuivantsontététestésdanslapopulation généralede l’étude:âge,IMC,PSAtotal,PSAD,antécédentsfamiliaux, nombredebiopsiespositives,longueurtumoralemaximale parcarotte,résultatdel’IRM-mp(positiveounégative).Les

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Tableau1 Raisonsduchoixdutraitementcuratif.

Causes n,%

Tous n=77

IRMnégative n=28

IRMpositive n=49

Souhaitdupatient 27(35) 18(64) 9(18)

Suspiciondesous-estimationdela maladieparlesbiopsiesciblées positives

30(39) — 30(61)

Appréciationdumédecinréférent 9(12) 5(18) 4(8)

Biopsiescibléesnégativesmais scoreIRM4ou5

4(5) — 4(8)

Projetdegreffe/patientgreffé 4(5) 2(7) 2(4)

Antécédentfamilial 2(3) 2(7) 0(0)

Âgejeune 1(1) 1(4) 0(0)

facteursprédictifssuivantsontététestésdanslapopulation présentantuneIRMpositive:positivitédesbiopsiesciblées, diamètremaximaldelacibleàl’IRM,localisationantérieure oupostérieuredelacible.Leniveaudesigniﬁcativitéétait ﬁxéà 5 %.Toutesles analyses ontété effectuéesavecle logicielSAS[SASInstituteversion9.4,Cary,NC,États-Unis].

Résultats Démographie

Lescaractéristiquescliniquesetbiologiquesdelapopulation généraledel’étudesontrésuméesdansleTableau2.Cette populationétaitensuiteséparéeen2groupesenfonctionde laprésence(groupeCS)oudel’absence(groupeCNS)d’un cancersignificatifsurlapièceopératoire.Lespatientssans cancer significatif étaient plus jeunes (p=0,015). Aucune autredifférencestatistiquementsignificativen’étaitretrou- véeentrelesdeuxgroupes.

Données IRM

L’IRM était considérée commenégative chez28 patients.

Pourles49patientsavecuneIRMpositive,22présentaient unscore 3 (équivoque)et27 avaientun score4 ou5. La répartition des IRM positivesétaitsigniﬁcativement diffé- renteentrelesgroupes CSetCNS(p=0,009) (Tableau 2).

Dansla populationavecune IRMpositive (49patients),le diamètre maximal et la localisation antéropostérieure de la cible IRMne différaientpas signiﬁcativement entreles groupesCSetCNS(Tableau3).

Données des biopsies

Lenombrede biopsiespositivesétaitplus importantchez lespatientsprésentantuncancersignificatif(p<0,001).Le nombretotaldebiopsiesréaliséesetlalongueurmaximale d’envahissementdelacarottenedifféraientpasentreles deuxgroupes(Tableau2).ChezlespatientsavecIRMposi- tive,aumoinsunebiopsiecibléeétaitpositivechez24(75%) patientsdugroupeCS(cancersignificatif)etchez9(60%) patients du groupe CNS maiscette différence n’était pas significative(Tableau3).

Données anatomopathologiques des pièces de PT

Lesdonnéesanatomopathologiques despiècesopératoires sontdécritesdansle Tableau4.Lexdecancersignificatif étaitplusélevéchezlespatientsprésentantuneIRMpositive (69%vs39%).EncasdescoredesuspicionIRMélevé(4ou 5),uncancer significatifétaitretrouvédans 85 %des cas (23/27).Lasensibilitédel’IRMpourladétectiondecancer significatifétaitde76%,saspécificitéde53%. Lavaleur prédictivepositive(VPP)etnégative(VPN)decetexamen étaientrespectivementde69%et61%.

Concernant le score de Gleason, le taux de sous- évaluationparlesbiopsiesétaitde44%sur lapopulation généraleetilétaitsigniﬁcativementdifférent(p=0,0005) enfonctionduscoreIRM.LeDMTmédianétaitde9mmchez lespatientsavecIRMnégative,de10mmencasdescore3à l’IRMetde13mmencasdescoreIRMélevé(4ou5).Cette différenceétaitstatistiquementsigniﬁcative.

Analyse uni et multivariée

Les facteurs prédictifs de la présence de cancer significatif sur les pièces de PT en analyse univariée étaient l’IRM positive (p=0,01), l’âge (p=0,004) et le nombre de biopsies positives>1 (p=0,005). L’analyse multivariée confirmaitquel’IRMpositiveétaitunfacteurprédictifindé- pendantdelaprésenced’uncancersignificatif(OR=3,00; IC95%[1,01—88][1,01—8,88];p=0,047),toutcommel’âge (OR=1,17 ; IC95 % [1,05—1,31] ; p=0,004) et la PSAD (OR=1,10;IC95%[1,01—1,20];p=0,02)(Tableau5).Dans lapopulationprésentantuneIRMpositive,nilapositivitédes biopsiesciblées,nilediamètremaximaldelacibleàl’IRM n’étaientassociésàlaprésenced’uncancersignificatifsur lapiècedePT.

Discussion

Danslalittérature,ilexiste2testsderéférencepourévaluer lacapacitédel’IRMàdétecterdescancerssigniﬁcatifschez despatientsavecdesrésultatsdebiopsiescompatiblesavec uneSA.Lepremiertestestreprésentéparlesrésultatsdes biopsiesderéévaluationsystématiséeset/ouciblées[11].

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Tableau2 Descriptiondelapopulationgénéraledel’étude.

Touspatients n=77

Cancersigniﬁcatifsur pièceopératoire (n=45)

Cancernonsigniﬁcatif surpièceopératoire (n=32)

p-value

Âge(années) m(EIQ) 61(58—66) 64(60—67) 59,5(56—63) 0,015

IMC(kg/m²) m(EIQ) 26(24—28) 27(25—28) 26(24—28) 0,25

PSA(ng/mL) m(EIQ) 6,7(4,9—8,4) 6,7(5,2—8,7) 6,4(4,7—8,1) 0,22

PSAD(ng/mL/cc) m(EIQ) 0,12(0,09—0,17) 0,13(0,1—0,19) 0,12(0,08—0,15) 0,088

ATCDfamdeCaP n(%) 16(21) 8(18) 8(25) 0,44

Stadeclinique

T1c n(%) 71(92) 42(93) 29(90) 0,81

T2a n(%) 6(8) 3(7) 3(10)

NombretotaldeBP m(EIQ) 12(12—14) 13(12—14) 12(12—14) 0,47

NombredeBP+ m(EIQ) 1(1—2) 2(1—3) 1(1—2) <0,001

1 n(%) 38(49) 16(36) 22(69)

2 n(%) 21(27) 12(27) 9(28)

3 n(%) 18(24) 17(37) 1(3)

Longueurtumorale max/carotte+

m(EIQ) 2(2—4) 3(2—4) 2(1—3) 0,057

IRMpositive n(%) 49(64) 34(76) 15(46) 0,009

Score4/5ou5/5 n(%) 27(35) 23(52) 4(13)

IRMnégative n(%) 28(36) 11(24) 17(53)

BP:biopsiesdeprostate;EIQ:écartinterquartile;ATCDfamdeCaP:antécédentsfamiliauxdecancerdeprostate;IMC:indicede massecorporelle;Longueurtumoralemaximale/carotte+ :longueurmaximaled’atteinteparcarottepositive.

Tableau3 DescriptiondelapopulationavecIRMpositive.

Variable Touspatients

n=49

Cancersigniﬁcatifsur lapièceopératoire n=34

Cancernonsigniﬁcatif surlapièceopératoire n=15

p-value

Positivitédesbiopsiesciblées n(%) 33(67) 24(75) 9(60) 0,34

Longueurtumorale

maximale/carotte+(mm)

Biopsiessystématisées m(EIQ) 1(0—3) 2(0—3) 1(0—2) 0,12

Biopsiesciblées m(EIQ) 2(0—3) 2(0—3) 1,5(0—3) 0,24

Diamètremaxdelacible

>1cm n(%) 20(41) 15(44) 5(33) 0,54

≤1cm n(%) 27(55) 18(53) 9(60)

LocalisationAPdelacible

Antérieure n(%) 14(29) 10(29) 4(27) 0,57

Postérieure n(%) 35(71) 24(71) 11(73)

LocalisationAPde lacible: localisationantérieure oupostérieurede lacible; Longueurtumoralemaximale/carotte+ :longueur maximaled’atteinteparcarottepositive.

Cependant,ce test manquede sensibilitépour statuer définitivementsur laprésence d’uncancer significatif.Le deuxièmetestestreprésentéparl’analyseanatomopatho- logiquedes piècesopératoires de PT quireste le test de référence.Notreétude,quis’inscritdanscettecatégorie, montreunerelationentrelescoredesuspicionIRMetlapré- senced’uncancer significatifsurlapièceopératoire chez despatientsquiprésentaientdescritèresbiopsiquescom- patiblesavecuneSA.D’autresétudessuggèrentlerôlede l’IRMdanslaprédictiondesrésultatsanatomopathologiques

des pièces opératoires chezdes patients potentiellement éligiblesàuneSA[12—15].

Plutôtqued’utiliserpourl’analyselaprésenced’uncan- cersignificatifsurpièceopératoire,celles-cidéfinissentdes résultats anatomopathologiques défavorables. Or, ceux-ci sont définis par une combinaison variable et hétérogène de paramètres: sous-évaluation duGleason parles biop- sieset/ouvolumetumoralet/ouprésenced’unstade≥pT 3. Cecirend alors difficilelescomparaisons entreles dif- férentes séries [16]. Pour notre part, nous nous sommes

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Tableau4 Résultatsanatomopathologiquesdeprostatectomiestotales.

Variable Touspatients

n=77

IRMnégative n=28

IRMpositive p-value

ScoreIRM3 n=22

ScoreIRM4ou5 n=27

ScoredeGleason

3+3 n(%) 43(56) 20(71) 16(73) 7(26) NC

3+4 n(%) 29(37) 8(29) 5(23) 16(60)

%grade4 m(EIQ) 10(5—20) 6(5—30) 10(5—10) 10(7—20)

4+3 n(%) 3(4) 0(0) 1(4) 2(7)

>4+3 n(%) 2(3) 0(0) 0(0) 2(7)

Sous-évaluationdu scoredeGleason parlesbiopsies

n(%) 34(44) 8(29) 6(27) 20(74) 0,0005

Diamètremaximal tumoral(mm)

m(EIQ) 10(8—13) 9(5—10) 10(8—12) 13(10—16) 0,0005

EEP n(%) 7(9) 2(7) 0(0) 5(19) NC

InvasionVS n(%) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) NC

Margeschirurgicales positives(R1)

n(%) 8(10) 2(7) 0(0) 6(22) NC

Cancersigniﬁcatif n(%) 45(58) 11(39) 11(50) 23(85) 0,0016

Localisation

tumoralesicancer signiﬁcatif(n=45)

Antérieure n(%) 11/45(24) 3/11(27) 1/11(9) 7/23(30) NC

Postérieure n(%) 34/45(76) 8/11(73) 10/11(91) 16/23(70) EEP:extensionextra-prostatique;m:médiane;EIQ:écartinterquartile;InvasionVS:invasionvésiculesséminales.

Tableau5 RégressionlogistiquedesfacteursprédictifsdelaprésencedecancersigniﬁcatifsurlespiècesdePT.

Variable OR Univarié

IC(95%)

p OR Multivarié

IC(95%)

p

Âgeparan Médiane

1,15 1,04—1,27 0,0048 1,17 1,05—1,31 0,0044 BMIparkg/m²

Moyenne

1,08 0,94—1,25 0,29 — — —

PSAparng/mL Moyenne

1,13 0,93—1,37 0,22 — — —

PSADpar0,01ng/mL/g 1,07 0,99—1,16 0,093 1,10 1,01—1,20 0,023

Nombredebiopsiestotales 1,12 0,82—1,54 0,47 — — —

Nombredebiopsiespositives(2ou3vs1) 3,99 1,52—10,47 0,005 — — — Longueurmaximaled’atteintedecarotteparmm 1,43 0,99—2,08 0,06 — — —

Antécédentfamilialdecancerdeprostate 0,65 0,22—1,96 0,44 — — —

RésultatIRM

NégativevsPositive(score3,4ou5) 3,50 1,33—9,25 0,012 3,00 1,01—8,88 0,047 SiIRMpositive(n=49)

PositivitédesBiopsiesciblées 2,00 0,54—7,39 0,30 1,88 0,47—7,48 0,37 Diamètremaximalàl’IRM(>1cmvs≤1cm) 1,50 0,41—5,45 0,54 — — — LocalisationdelacibleIRM(antérieurevs

postérieure)

1,09 0,27—4,3 0,91 — — —

limitésàlaseuleprésenced’uncancersignificatifenécar- tantl’éventuelleextensionextra-prostatiquequin’estpas estimée dans le score de suspicion IRM. Notre définition du cancer significatif se rapproche de celle de Stamey [17](volumetumoral≥0,5ccet/ouscoredeGleason≥7).

Celle-ci est ancienne mais reste largement acceptée et utilisée par la majorité des auteurs. Nous avons utilisé cependant le diamètre maximal, disponible en routine danslescomptes-rendusanatomopathologiques,plutôtque le volume tumoral dont l’estimation est d’ailleurs non

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standardisée[18].Lalimitede10mmcorrespondàpeuprès à 0,5cc (523mm³) en considérant la tumeur comme une sphère.Deplus,cette valeuraétédécrite commediscri- minantepourlerisquederécidivebiologique[19].Ainsi,le pourcentagedesous-évaluationduGleasonresteuncritère comparableentrelesétudes. Parketal.[13]retrouvaient untauxde50%(131/263)chezlespatientsprésentantune IRMpositivealorsquecetauxétaitde55%(112/204)dans lasériedeCobellietal.[12].Cesdeuxétudesreprenaient lamême définitionde l’IRMpositive (score≥3).Ces taux étaient comparables à notre taux de sous-évaluation du Gleasonde53 %.Cependant,l’IRM-mpétaitréaliséedans cesétudesseulementaprèslesbiopsiesprostatiquesetles patients étaientprivés d’éventuelles biopsies ciblées. Or, selon Marlière et al. [11], la valeur ajoutée des biopsies ciblées pour l’exclusiondes patients éventuellement por- teursdecancerssignificatifsétaitde20%.Cettesélection plus stricte des patients représente l’originalité de notre étude et le rôle prédictif indépendant de l’IRM pour la présenced’uncancersignificatifétaitd’autantplusintéres- santàévaluer.L’agressivitédelamaladiedenospatients présentant une IRM positive était donc potentiellement sous-estiméepar lesbiopsies ciblées etleur situation,au terme de l’évaluationpar le couple IRM/biopsies ciblées, restait incertaine vis à vis de l’attitude thérapeutique à proposer.

Par ailleurs, la densité du PSA et l’âge des patients étaientdesfacteursprédictifsindépendantsdecancersigni- ficatifdansnotreétude.LadensitéduPSAestunparamètre non utilisé en routine clinique jusqu’à présent. Pourtant celle-ci contribuerait à prédire un cancer significatif sur lesrésultatsdebiopsies prostatiquescomprenant uneIRM etdesbiopsiesciblées[20,21].Kosakaetal.rapportaient, quantàeux,queladensitéduPSAétaitunfacteurprédic- tifimportantdecancersignificatifchezlespatientsâgésde moinsde50ans[22].Cependant,lavaleurseuiladéquate pour l’inclusion dans un protocole de SA reste à préci- ser.Eneffet,lavaleurde0,15ng/mL/cc estutilisée dans le protocolede John Hopkins [23] alorsqu’une valeurde 0,2ng/mL/ccest priseencomptepour leprotocolePRIAS [24].L’âgedupatientnefaitpaspartiedescritèresdesur- veillance active.Cependant, Suardi et al., entestant les critères PRIAS pour la SA selon l’âge, retrouvait une per- formancemoindredecescritèresencasd’âgesupérieurà 70ans[25].Dansune autreanalysedes critèresPRIAS, El Hajjetal.[26]ontrapportéquel’âgeaudessousd’unseuil de65ansétaitunfacteurprédictifdemaladiefavorable.

Notreétudecomporteplusieurslimites.Elle incluaitun effectifrestreint(77patients),quin’apaspermis deréa- liser une analyse multivariée des scores desuspicion IRM élevés (4 ou 5) sans doute les plus intéressants en pra- tique. Cependant, l’opposition entre IRM positive (scores desuspicion3, 4ou5)etIRMnégativeestlaplus retrou- vée dans la littérature. D’autre part, notre série était originale de part les critères d’inclusion comprenant des éventuellesbiopsies ciblées.Demême, l’analyseensous- groupesévaluantlaperformancedel’IRMselonl’expérience du radiologue n’était pas possible en raison de l’effectif limité.Ladeuxièmelimiteétaitlepotentielbiaisdesélec- tionliéd’unepartàlanaturerétrospectivedenotreétude etd’autrepart àl’inclusion d’une population depatients ayanteuuntraitementchirurgical.Celui-cin’estpasapriori

le choixàprivilégier chezlespatientsprésentant descri- tèresdesurveillanceactive.C’est pourquoilesraisonsde cechoixontétérapportéesdansleTableau1.Cependant, cetteapprocheprésentel’avantaged’unemeilleurepréci- sionpourlediagnosticdecancersigniﬁcatif.

La troisième limite est représentée par les critères d’éligibilité à une SA utilisés pour analyser notre série.

Eneffet, aucune combinaisondecritères n’a montréune supériorité.Decefait,l’interprétationdenosrésultatsest réduiteauxpatientsrépondantàcescritères.Enﬁn,même si tous ces patients ont bénéﬁcié de la même évaluation radiologiqueaupréalable,lenombretotaldebiopsiesétait plusimportantsidesbiopsiescibléesétaientréalisées.Ceci représenteunpotentielbiaisdeclassement.Cependant,les critèresdesurveillanceactiven’incluentgénéralementpas unratioentrelenombredebiopsiespositivesetlenombre debiopsiestotal.

Conclusion

Notreétudeamontréquel’IRM-mpestunexamenutilepour discriminerlespatientséligiblesàuneSAmêmeencasde douteaprèsréalisationdebiopsiesprostatiquescomprenant desbiopsies ciblées.Après validationpard’autres études, cetexamenpourraitconstitueruncritèreàpartentièreen vued’uneinclusiondanslesprotocolesdeSA.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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