Caractéristiques anatomopathologiques des tumeurs apparentes et non apparentes en IRM multiparamétrique de la prostate avant prostatectomie totale

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ARTICLE ORIGINAL

Caractéristiques anatomopathologiques des tumeurs apparentes et non apparentes en IRM multiparamétrique de la prostate avant prostatectomie totale

Pathological ﬁndings of visible and non-visible tumors on multiparametric magnetic resonance imaging (MRI) prior to radical prostatectomy

A. Rivière

^a^,∗

, F. Cornud

^b

, F. Beuvon

^b

, M. Sibony

^c

, P. Legmann

^b

, N. Barry Delongchamps

^a^,^d

aServiced’urologie,hôpitalCochinPort-Royal,universitéParis-Descartes,27,ruedu Faubourg-Saint-Jacques,75014Paris,France

bServicederadiologie,hôpitalCochinPort-Royal,universitéParis-Descartes,France

cServiced’anatomopathologie,hôpitalCochinPort-Royal,universitéParis-Descartes,France

dHôpitalCochinPort-Royal,universitéParis-Descartes,France

Rec¸ule8janvier2017 ;acceptéle5juillet2017 DisponiblesurInternetle1^erseptembre2017

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; IRM

multiparamétrique; Biopsiesciblées; Tumeursigniﬁcative

Résumé

Introduction.—Danslecontexteactueloùlesurtraitementducancerdelaprostateindolent ounonsigniﬁcatif,l’IRMmultiparamétriquedelaprostatesembleêtreunexamencapablede diagnostiquer,parlebiaisdesbiopsiesciblées,lecancerdelaprostatesigniﬁcatif.Cependant, certainestumeursnesontpasvisiblesenIRM.Quellessontlescaractéristiquesanatomopatho- logiquesdecestumeurs?

Matériel.—Notreétudeainclus144patientsconsécutifsettraitésparprostatectomietotale pouruncancerdelaprostatecliniquementlocaliséetdiagnostiquésurlesbiopsiessystéma- tiséesetciblées(Koelis^®)selonlesdonnéesde l’IRMmultiparamétrique. Les ciblesontété caractériséesselonlescorePI-RADSv1.0.UnetumeurétaitsigniﬁcativesilescoredeGleason étaitsupérieur à3+3et/ousison volumeétaitsupérieur à0,5cm³.Levolume tumoralde grade4aétéobtenuenmultipliantlevolumetumoralparlepourcentagedegrade4.

Résultats.—Deux cent soixante-dix-sept tumeurs ont été identiﬁées. Cent trente-neuf n’étaientpasvisibles enIRM.Elles avaient unvolume tumoralsigniﬁcativement plusfaible

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:adrien.riviere.uro@gmail.com(A.Rivière).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.07.004

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(0,15cm³ versus 1,45cm³,p<0,0001)etunscore deGleasonsignificativement moinsélevé (p<0,0001)que lestumeurs apparentes. 17,3% destumeurs non apparentes étaient significatives. Le volume tumoral de grade 4 des tumeurs significatives non apparentes était significativementplusfaiblequeceluidestumeurssignificativesapparentes(0,11cm³versus 0,66cm³,p<0,0001).

Conclusion.—LestumeursdelaprostatenonapparentesenIRMmultiparamétriqueavaientun scoredeGleason,unvolumetumoraletdoncunvolumetumoraldegrade4signiﬁcativement plusfaiblequelestumeursapparentes.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Prostatecancer;

MultiparametricMRI;

Targetedbiopsies;

Signiﬁcanttumor

Summary

Introduction.—Asurologistsarequestionedabouttheovertreatmentoflocalizedprostatecan- cer,multiparametricMRIcandiagnosesigniﬁcantprostatecancerthankstotargetedbiopsies.

However,sometumorscannotbedetectedbyMRI.Whatarethepathologicalcharacteristicsof thosetumors?

Materialsandmethods.—Wehaveselected144consecutivepatientstreatedwithradicalpros- tatectomyforclinicallylocalizedprostatecancerdiagnosedonsystematicandtargetedbiopsies (Koelis^®)accordingtomultiparametricMRIﬁndings.OnMRI,eachsuspiciousareawasgraded accordingtothePI-RADSscore v1.0.Onradicalprostatectomyspecimen,tumor fociwitha Gleasonscoregreaterthan3+3and/oratumorvolumegreaterthan0,5cm³wereconsidered signiﬁcant.Thegrade-fourtumoralvolumewascalculatedbymultiplyingthetumoralvolume bygrade4tumoralpercentage.

Results.—Twohundredandseventyseventumorswereidentified.Ahundredandthirtynine were non-visible on MRI.Theyhad a significantly lowervolume (0.15cm³ versus 1.45cm³, P<0.0001)andaGleasonscore significantlylower(P<0.0001)thanapparent tumors.17.3%

ofnon-apparenttumorswere significant.Moreover,thegrade-four tumoralvolumeofsigni- ficant non-apparenttumors wassignificantly lowerthanthatofsignificantapparent tumors (0.11cm³versus0.66cm³,P<0.0001).

Conclusion.—Non-apparentprostatetumorsonmultiparametricMRIhaveaGleasonscore,a tumorvolume—–andconsequently—–agrade4tumorvolumesigniﬁcantlylowerthanapparent tumors.

Levelofproof.— 4.

Introduction

Actuellement, le diagnosticdu cancer deprostate repose sur la réalisation de biopsies systématisées sous contrôle échographique [1]. Grâce aux progrès de l’imagerie, l’IRMmultiparamétriquepermetmaintenantd’identifier,de caractériser et de localiser les foyers d’adénocarcinome prostatique. L’European Society of Urogenital Radiology (ESUR) a défini un score PI-RADS v1.0 (Prostate Ima- ging Reporting andData System) quipermet d’évaluer la probabilité deprésence d’un adénocarcinome prostatique cliniquementsignificatifsurlesdonnéesdel’IRMmultipa- ramétrique allant de 1 : haute probabilité d’absence de cancer de prostate cliniquement significatif à 5 : haute probabilité deprésence d’uncancer deprostate clinique- mentsignificatif[2].Ainsi,etgrâceauxsystèmesdefusion d’image IRM-échographie,les biopsies ciblées seules per- mettraient d’obtenir des taux de détection équivalents à

ceuxdes biopsies systématisées, dumoins concernantles cancersditscliniquementsignificatifs[3,4].Parailleurs,les biopsiescibléesseulespermettraientderéduireladétection descancersdeprostatejugésnonsignificatifssurpiècede prostatectomietotale[5—9].L’IRM pré-biopsieauraitdonc unrôlede«filtre»,permettantd’éviterunsur-diagnostic decancersnonsignificatifstoutenpermettantundiagnostic précocedescancersagressifs.

Une stratégie diagnostique reposant exclusivement sur les biopsies ciblées de la prostate nécessite comme pré- requisune évaluation dela valeurprédictive négativede l’IRM.Celle-ciestdifﬁcileàévaluerenl’absencedestan- darddevériﬁcationadapté.Lesbiaisdedétectionrelatifs auxbiopsiessystématiséeslimitent eneffettouteanalyse decorrélationanatomo-radiologique.

Ilest néanmoinspossible d’identiﬁeretdecaractériser sur pièce de prostatectomie totale les tumeurs prosta- tiquespasséesinaperc¸uesenIRMmultiparamétriquedela

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prostate. Dans cette étude, nous avons donc identiﬁé et caractérisélestumeurs«nonapparentes»enIRMetnous lesavonscomparéesauxtumeurs«apparentes».

Patients et méthode

Nousavonssélectionnétouslespatientsayant euuneIRM multiparamétriquedelaprostateavantbiopsieetayantun cancerdela prostatediagnostiqué surbiopsies systémati- séeset/ou cibléesentrejanvier 2012 etjuin 2013. Parmi eux,144ontététraitésparprostatectomietotaleetontété inclusdanscetteétude.L’IRMaétéréaliséeavecunscan- ner1,5Taprèsmiseenplaced’unballondedilatationrectal etparl’injectiondegadoliniumavecséquencedediffusion etanalysedelacinétiquedugadolinium.Leslésions/cibles ontétécaractériséesselonlescoreglobalPI-RADSv1.0.Une tumeurétaitditeapparentelorsqu’ellecorrespondaitàune cibleIRMdescoredePI-RADSsupérieurà2.Latopographie decesciblesaétérenseignée.

Lesbiopsiesdeprostatecomprenaient 10à12biopsies systématiquesetaumoins2biopsiesadditionnellesparcible identiﬁéeparl’IRM.Lesystèmedefusiond’imageKoelis^® a étéutilisépourguiderlesbiopsieséchographiquesparvoie trans-rectale selon les données de l’IRM. Chaque biopsie étaitnumérotéeetsatopographierenseignée.

Pour chaque biopsie, l’analyse anatomopathologique recensaitla longueurtotale du prélèvement, la longueur dutissu cancéreuxet le scorede Gleason, majoritaire et maximal.Pourchaquepatient,lalongueurtotaledespré- lèvementsetlalongueurtotaledutissucancéreuxontété renseignéesetilaétéprécisés’ils’agissaitdebiopsiessys- tématiquesoudebiopsiesciblées.

L’analyseanatomopathologiquedespiècesdeprostatec- tomietotaleaété réaliséeselon leprotocoledeStanford modiﬁé.Dessectionsde5␮montétéréaliséesaprèsinclu- sionenparafﬁne etontété colorées parhématoxyline et éosine.Toutes leslamesontété numériséesàl’aided’un

scanneràhauterésolution(Hamamatsu,Japon).Lenombre totaldefoyerstumorauxetleurlocalisationontétéenregis- trés.Lepourcentagedegrade4aétérenseigné.Levolume tumoralaétémesuréparplanimétrieinformatisée.Unfoyer tumoralétaitjugénonsigniﬁcatifs’ilétaitintra-capsulaire, devolumeinférieurà0,5cm³etdescoredeGleason6.

Chaque foyer tumoral identiﬁé lors de l’examen anatomopathologique sur pièce a été associé à l’image IRM correspondante selon les repères anatomiques suivants : canauxéjaculateursdiamètredelaprostate,distanceentre l’apexetlabasedela prostateetl’urètre.Levolumede grade4étaitestiméàpartirdupourcentagedegrade4et duvolumedufoyertumoralcorrespondant.

L’analyse statistiquea été réaliséeà l’aide dulogiciel MedCalc^®/SPSS^®.

Résultats

Parmi les144 patientsinclus,19(13,2%) avaientune IRM strictementnormale.Chezcespatients,51tumeursontété identiﬁées surlapièce deprostatectomie.Lescaractéris- tiquesdestumeurschezcespatientssontrésuméesdansle Tableau1.

Chez les 125 autres patients, 151 cibles ont été iden- tifiées. Parmi ces 151 cibles, 13 ne correspondaient pas à unfoyer tumoral sur lapièce deprostatectomie. Parmi les 277 tumeurs identifiées sur pièce de PT, 139 (50,2 %) n’avaientpasétéidentifiéessurl’IRM.

Lescaractéristiquesdes139tumeursnonapparentessont résuméesdans le Tableau 2.Parmi les138 tumeurs apparentes,60avaientétéétiquetéesPI-RADS5,52PI-RADS4et 26PI-RADS3.

Levolumetumoralmoyendestumeursapparentesétait significativementplusélevéqueceluidestumeursnonappa- rentes(1,45cm³versus0,15cm³,p<0,0001).Laproportion de tumeurs significatives était plus élevée (89,9 % versus 17,3 %, p<0,0001). Enfin, 69 (50 %) tumeurs apparentes

Tableau1 Caractéristiquesanatomopathologiquesdestumeursidentiﬁéessurpiècedeprostatectomiedepatientayant uneIRMnormale.

Tumeursnonapparentesn=51

Effectif Fréquence(%)

Tumeurprincipale 23 45,10

Tumeursecondaire 28 54,90

Zonepériphérique 46 90,20

Zonetransitionnelle 5 9,80

Gleason≥7 8 15,69

Gleason≤6 42 82,35

PrésencedeG4 8 15,69

Tumeurssigniﬁcatives 11 21,57

Moyenne Écart-type

Grandaxe(mm) 6,75 4,82

Volume(cm³) 0,18 0,29

PourcentagemoyendeG4 20,00 16,58

EstimationduVolumedeG4(cm³) 0,07 0,05

EstimationduVolumedeG3(cm³) 0,50 0,27

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Tableau2 Caractéristiquesanatomopathologiques des 277 tumeursidentiﬁées surles 144pièces deprostatectomie totale.

Tumeursapparentesn=138 Tumeursnonapparentesn=139

Effectif Fréquence(%) Effectif Fréquence(%) p

Tumeurprincipale 122 87,10 23 16,80 <0,001

Tumeursecondaire 16 12,90 114 83,20

Zonepériphérique 98 71,01 111 79,86 0,088

Zonetransitionnelle 40 28,99 28 20,14

Gleason≥7 69 50,00 21 15,33 <0,001

Gleason≤6 61 44,20 114 83,21

PrésencedeG4 69 50,00 21 15,11 <0,001

Tumeurssigniﬁcatives 124 89,86 24 17,27 <0,001

Moyenne Écart-type Moyenne Écart-type p

Grandaxe(mm) 15,60 6,98 7,24 4,95 <0,001

Volume(cm³) 1,45 1,68 0,15 0,23 <0,001

PourcentagemoyendeG4 35,30 33,28 18,10 17,12 <0,001

EstimationduVolumedeG4(cm³) 0,65 1,20 0,12 0,23 <0,001

étaientle siège d’un foyer degrade deGleason 4 contre 21(15%)tumeursnonapparentes(p<0,0001).Iln’yavait pasdedifférencedelocalisationentrelazonepériphérique etlazonetransitionnelledanslesdeuxgroupes(p=0,088).

Lorsqu’onneconsidéraitquelestumeurssignificatives, rapportées dans le Tableau 3, le volume tumoral moyen destumeurs significativesnonapparentesétaitégalement significativementmoinsélevéqueceluidestumeurssignifi- catives apparentes (0,50cm³ versus 1,59cm³, p<0,0001).

De même, le volume tumoral de grade 4 était signiﬁca- tivement moins élevé pour les tumeurs non apparentes quepourlestumeursapparentes(0,66cm³versus0,11cm³, p<0,0001).

Iln’y avaitpasde différencesignificativedetaille, de gradeoudelocalisationentreleslésionsprincipalessignifi- cativesetleslésionssecondairessignificatives.Cesrésultats figurentdansleTableau4.

Discussion

NousavonsmontréquelestumeursnonapparentesenIRM multiparamétriqueétaientpluspetitesetdescoredeGlea- son moins élevé. Les tumeurs non apparentes avaient un volumedegrade4plusfaiblequelestumeursapparentes.

Danscetteétude,l’IRMmultiparamétriquen’apaspermis dedétecterdestumeursdepetitetailleetcomposéesd’un faiblepourcentagedegrade4.

Woltersetal.ontrapportéqu’unvolumetumoralsupé- rieur à 0,5cm³ était associé à un score de Gleason et à unstadeanatomopathologiqueplus élevéducancerde la prostate [10]. Vargas etal. ont montréqu’en utilisant le score PI-RADSv1.0, 94 à 95 % des foyers tumoraux supé- rieurà0,5cm³sur150piècesdeprostatectomieradicaleont puêtredétectésparl’IRMmultiparamétriquepréopératoire [11].Parcontre,seulement20à26%desfoyerstumoraux inférieursà 0,5cm³ maisdescorede Gleason supérieurà 4+3ontpuêtredétectésparl’IRMmultiparamétrique.Cela

signiﬁeque mêmedes tumeursavec unhautpourcentage degrade4, pardéﬁnitionsupérieurà 50 %pour unscore deGleason4+3,peuventnepasêtredétectéessicelles-ci sontdefaiblevolume(inférieurà0,5cm³)soitunvolumede grade4estiméde0,25à0,5cm³.Celaestconcordantavec nos donnéespuisque les tumeurs non apparentes avaient unvolumetumoral moyendegrade 4inférieurà 0,25cm³ (0,12cm³)etquelestumeursapparentesavaientunvolume tumoralmoyendegrade4supérieurà0,5cm³(0,65cm³).

Par contre, dans cette étude, on note que pour les tumeurs apparentes le volume tumoral moyen de grade 3estplusélevéquele volumetumoralmoyendegrade4 (0,98cm³versus0,65cm³respectivement).Ainsi,etcomme d’autres études le montrent, il existe une interrelation étroiteentrelevolumeetlegradedelatumeurconduisant, ounon,àladétectiondecelle-cienIRMmultiparamétrique [11—13].

Ainsi,l’estimationduvolumetumoraldegrade4semble êtreuneinformationimportanteetsimpleetsinousl’avons réaliséesurpiècede prostatectomietotale, celapourrait égalements’appliquerauxdonnéesdel’IRMetdesbiopsies ciblées,avanttouttraitement.

Endehorsdu caractèrerétrospectif decette étude,le faitquenousn’ayonspasconsidéréleslésionsdescorede PI-RADSinférieur ouégalà 2commeciblespourlesbiop- siespourraitavoirintroduitunbiais.Cela devraitrésulter enunebaissedu taux dedétectiondes tumeurs. Defait, Radtkeetal.rapportentuntauxdedétectiondestumeurs indexpar IRM multiparamétrique de 92 % en incluantles ciblesdescoredePI-RADS2alorsquedansnotresérie,ce tauxestd’environ85%(122tumeursprincipalesapparentes et24tumeursprincipalesnonapparentes)[14].Cettepro- blématiquen’adesensquedans lecadredel’intégration desdonnées del’IRM multiparamétriquedans le choixde réaliser lesbiopsies de la prostate. Deux essaisont com- parélesstratégies basées surlesbiopsies ciblées(seules) parrapport aux biopsies standardisées et n’ont pas mon- tréde différenceentreces deuxstratégies en termesde

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Tableau3 Caractéristiquesanatomopathologiquesdes147tumeurssigniﬁcativesidentiﬁéessurles144piècesdepros- tatectomietotale.

Tumeursapparentesn=124 Tumeursnonapparentesn=24

Tumeurprincipale 110 88,71 10 41,67 <0,001

Tumeursecondaire 14 11,29 14 58,33

Gleason≥7 99 79,84 22 91,67 <0,001

Gleason≤6 25 20,16 2 8,33

PrésencedeG4 99 79,84 22 95,65 <0,001

Grandaxe(mm) 16,40 6,88 12,54 7,62 <0,001

Volume(cm³) 1,59 1,72 0,50 0,62 <0,001

PourcentagemoyendeG4 35,35 30,00 19,09 20,00 <0,001

détectiond’uncancer delaprostate signiﬁcatif[3,4].Ces étudesontinclusdespatientsayanttousaumoinsunecible enIRMetdoncnereprésententpasunepopulationglobale depatientsàrisqued’avoiruncancerdelaprostate.Deux essaisontétédéveloppésaﬁnderépondreàcettequestion: l’essaiMRI-Firstestencoreencoursetl’essaiPROMISvient d’êtrepublié.Cedernierrapportequel’IRMpermetd’éviter desbiopsiesinutileschez25%despatientsayantunrisque decancerdela prostateselon lesdonnéescliniquesetle PSA[15].

Dans notre étude,nous n’avons pas étudié spéciﬁque- ment la localisation des tumeurs non apparentes en IRM multiparamétrique. En revanche, Rosenkrantz et al. ont rapporté que l’analyse en IRM de l’apex était plus dif- ﬁcile [16,17]. Schouten et al. ont également rapporté que les biopsies ciblées sur des lésions situées à l’apex

etdans les segmentsdorso-latéraux étaientmoinscontri- butives que les biopsies standardisées [18]. Du fait de l’absence d’utilisation d’un système de fusion d’image IRM/échographie,unepartiedesciblesn’étaitpascorrec- tement biopsiée.Pourles autrestumeurs,elles n’ont pas été identiﬁées par l’IRM elle-même. Comme nous l’avons rapportéprécédemment,lorsqu’unebiopsiecibléesurune lésiondescorePI-RADSsupérieurà4revenaitnégative,il fallaitalorssuspecteruneerreurdeciblageetrenouveler lesbiopsies[3].

Dansnotresérie,l’IRMn’apermisd’identiﬁerque12,3% des tumeurs secondaires ; la moitié étaient des tumeurs signiﬁcatives.Celaestenaccordaveclesrésultatsquenous avonsdéjàprésentésetaveclalittérature [3,6,19].Ilest probablequelafaiblesensibilitédel’IRMdansladétection destumeurssecondairessoitliéeàleurpluspetitvolumeet

Tableau4 Caractéristiques anatomopathologiques des 24 tumeurs signiﬁcatives non apparentes identiﬁées sur les 144piècesdeprostatectomietotale.

Partumeursigniﬁcativenonapparenten=24

Tumeursprincipalesn=10 Tumeurssecondairesn=14

Gleason≥7 8 80,00 14 100,00 0,099

Gleason≤6 2 20,00 0 0,00

PrésencedeG4 8 80,00 14 100,00 0,163

Grandaxe(mm) 12,20 5,49 12,79 9,05 0,596

Volume(cm³) 0,52 0,48 0,48 0,72 0,305

PourcentagemoyendeG4 20,00 17,73 18,57 8,64 0,172

EstimationduVolumedeG4(cm³) 0,07 0,05 0,14 0,28 0,618

EstimationduVolumedeG3(cm³) 0,47 0,46 0,34 0,45 0,349

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àleurplusfaiblegradecommenousl’avonsrapportédans le Tableau 2(p<0,001). Iln’existait pasde différencede tailledegradeoudelocalisationsentreleslésionsprinci- pales signiﬁcativesetles lésionssecondairessigniﬁcatives (Tableau4).

Au total, 24 (17,3 %) tumeurs non apparentes étaient significatives dont 13 étaient des foyers secondaires dont le foyer principal avait été identifié par l’IRM. Pour les 11 autres, elles ont été identifiées sur les pièces de PT de 10 patients ayant une IRM strictement normale. Le volume tumoral moyen degrade 4 était de 0,1cm³ etle volumetumoral moyende grade3 étaitde0,5cm³. Chez ces10patients(6,9%detoutelasérie)seuleslesbiopsies systématisées ontpermis de faire lediagnostic decancer delaprostate significatif.Chezcespatients,latrèsfaible composantedegrade4etlafaibletailledestumeursidenti- fiésposelaquestiondelasignificativitédetelleslésions.Ces donnéespourraientlaisserpenserquecespatientsauraient peut-êtrebénéficiéd’unesurveillanceactivedufaitd’une IRMnormale[20].

Sicesdonnéessuggèrentquel’IRMdelaprostatepermet demieuxdétecterlestumeursdeprostatesjugéessigniﬁ- catives,l’impactdel’intégrationdel’IRMdanslapriseen chargeducancerdelaprostaten’apasencoreétéévalué entermesdedevenironcologique.

Conclusion

Dans notre étude, l’IRM multiparamétrique a permis d’identifierunegrandemajoritédestumeursdelaprostate significative.L’analysedescaractéristiquesanatomopatho- logiques sur pièce de prostatectomie totale des tumeurs nonapparentesapermisdeconfirmerquecelles-cisontde volumeetdescoredeGleasonmoinsélevéenintroduisant leconceptdevolumetumoraldegrade4.D’autresétudes sont nécessaires afinderecommander lesbiopsies ciblées seulesetdevaliderleconceptdevolumetumoraldegrade 4(ou5).

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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