Évolution sur 12 ans des indications de prostatectomie totale pour cancer

Progrèsenurologie(2019)29,408—415

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ARTICLE ORIGINAL

Évolution sur 12 ans des indications de prostatectomie totale pour cancer

12-year history of radical surgery indications for the treatment of prostate cancer

J. Rose dite Modestine

, Y. Neuzillet

, J.-M. Herve

, P.-O. Bosset

, A. Abdou

, D. Bohin

, T. Ghoneim

, M. Rouanne

, C. Radulescu

, T. Lebret

aServiced’urologieetdetransplantationrénale,hôpitalFoch,universitédeVersailles, Saint-Quentin-en-Yvelines,40,rueWorth,92150Suresnes,France

bServiced’anatomopathologie,hôpitalFoch,40,rueWorth,92150Suresnes,France

Rec¸ule13mai2019 ;acceptéle17juin2019 DisponiblesurInternetle4juillet2019

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Classificationde D’Amico; Curage ganglionnaire; Prostatectomie radicale;

Recommandations

Résumé

But.—Analyserlesindicationsdeprostatectomieradicaleetdecurageganglionnaireretenue enRCP aucours des 12 dernières annéesdansun centre chirurgical hospitalo-universitaire francilienafind’évaluerleuradéquationvis-à-visdesrecommandationsdebonnespratiques cliniqueconcomitammentenvigueur.

Méthode.—>Ils’agitd’uneétuderétrospectivemonocentriquedesdonnéescollectéespros- pectivemententre2007et2019.Nousavonsréaliséuneanalysedescaractéristiquescliniqueet pathologiquesprisesencompteenRCPpourladécisiondetraitementetcomparaisondeleur évolutionaucoursde4périodesde3anscorrespondantauxactualisationsdesrecommandations debonnespratiquesclinique.

Résultats.—Deuxmillequatre-vingt-huitpatientsconsécutifstraitésparprostatectomietotale entrele16/03/2007etle17/03/2019ontétéinclus.Laproportiondepatientsclassésàrisque faible,intermédiaireouhautselonD’Amico,aétéde13,2%,80,8%et6,0%respectivement.

Uneaugmentationdefréquencedutraitementchirurgicalradicaldescancersdehautrisque aétéobservée.Parallèlement,unediminutiondefréquencedesprostatectomiespourtraiter descancersdefaiblerisqueaétéconstaté.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:j.rose-dite-modestine@hopital-foch.com(J.RosediteModestine).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.06.006

1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Chirurgieducancerdeprostate:évolution 409 Conclusion.—Lesindicationsdeprostatectomietotaleetdecurageganglionnaireontévolué enadéquationaveclesrecommandationsdebonnespratiquescliniquesprisesenconsidération enréuniondeconcertationpluridisciplinaired’onco-urologie.

Niveaudepreuve.— 3.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Prostatecancer;

D’Amicoclass system;

Lymphnode dissection;

Radical prostatectomy;

Guidelines

Summary

Aim.—Toanalyzetheindicationsofradicalprostatectomyandlymphnodedissectionretained duringthelast12yearsinanacademicsurgicalcenterintheParisregioninordertoensure theiradequacyinrelationtothecurrentclinicalguidelines.

Method.—Monocentricretrospectivestudyofprospectivelycollecteddata,between2007and 2019.Analysisoftheclinicalandpathologicalcharacteristicswhichweretakenintoaccount duringmultidisciplinarymeetingdiscussionforthetreatmentdecision,andcomparisonoftheir evolutionoverthefour3-yearperiodcorrespondingtotheclinicalguidelineupdates.

Results.—Twothousandeighty-eightconsecutivepatients treatedby radicalprostatectomy between16/03/2007and17/03/2019wereincluded.Theproportionofpatientsclassifiedas low,intermediateorhighriskaccordingtoD’Amicosystemwas13.2%,80.8%and6.0%respecti- vely.Anincreaseinthefrequencyofsurgicaltreatmentofhigh-riskcancershasbeenobserved.

Atthesame time,therehas beenadecreaseinthefrequency ofprostatectomiestotreat low-riskcancers.

Conclusion.—Theindicationsforradicalprostatectomyandlymphnodedissectionhaveevolved inline with the current clinicalguidelines which were taken into consideration ina onco- urologicalmultidisciplinarymeeting.

Levelofevidence.—3.

©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’incidence ducancer dela prostate rapportéeenFrance en2015 par le réseauFrancim a été de50 430 nouveaux cas [1].Parmi lesoptions thérapeutiques ducancer de la prostatelocalisée,lachirurgieoccupeenFranceuneplace prépondérante avec un nombre de prostatectomie totale estiméeà20000paranparl’Institutderechercheetdocu- mentationenéconomiedelasanté.Toutefois,lesdonnées actualiséesduPMSImontrentquedepuis10ans,lenombre de prostatectomie totale réalisé en France a diminué de 35 % et se stabilise. Conformément aux directives de la Haute Autorité de Santé, les décisions de traitement du cancerdelaprostatesontdiscutéesdefac¸oncollégialeau cours de réunionde concertationpluridisciplinaire (RCP).

Avant d’être soumise, expliquée au patient et acceptée, lapropositionde prostatectomietotale etdecurage gan- glionnairequipeutluiêtreassociéeestdoncconfrontéeau référentieldelaRCPquis’appuieenFrancesurlesrecom- mandations du Comité de Cancérologie de l’Association Franc¸aise d’Urologie (CCAFU). Ces recommandations font l’objetderévisionsrégulièresparlessociétéssavantesqui les émettent et modifient les indications du traitement.

Ainsi,en2007,lesrecommandationsduCCAFUindiquaient la prostatectomie totale comme« un traitement efficace d’un cancer de la prostate de stades (T1a), T1b, T1c et T2 »[2]. Pour les stades plus avancés, le CCAFUpubliait

que:«Laprostatectomieisoléepeutêtreindiquéepourles stadesT3limités.PourlesstadesT3étendusetpN1, elle estassociéeàuntauxderécidivebiologiqueà5anssupé- rieurà70%».Quantàlaplaceducurageganglionnaire,le CCAFUl’indiquait quand le risque élevé(>5 %) deméta- stases ganglionnaires était défini par un PSA>10ng/mL, et/ou un score de Gleason>7 (4+3 ou un % de grade 4>50%),et/ou uneimageriedesairesganglionnairessus- pecte[3].Lesrecommandationsémisesen2010évoluèrent modérément,statuantque:«classiquementréservéeaux tumeursintra-capsulairesderisquefaibleouintermédiaire, laprostatectomie totale peut égalements’envisager dans certainesconditionspourdestumeursàrisqueélevénotam- ment avec une extension extra-capsulaire limitée (T3a clinique,biopsiqueouIRM),enparticulierchezdespatients jeunesetdemandeurs.»[4].Ausujetducurage,leCCAFU ajoutaitalorsqu’«encasderisqueintermédiaireouélevé, uncuragelympho-nodalestrecommandé,silechoixd’une prostatectomietotaleaétéretenu.Encasderisquefaible, lecurageganglionnairepeutnepasêtreeffectué».Suiteà uneanalysedelalittératurepubliéeen2012[5],l’indication ducurageganglionnaire encas defaiblerisquefutaman- dée dans l’édition 2013 des recommandations du CCAFU, devenant optionnelle [6]. En 2016, les recommandations concernantl’indicationdelaprostatectomietotale furent sensiblementmodifiées,leCCAFUpubliantque:«sesindi- cations sont celle du traitement curatif d’un cancer de

410 J.RosediteModestineetal.

prostatelocaliséoulocalementavancé.Laprostatectomie totaleest envisageabledans lestumeurs derisquefaible, elleestindiquéedanslestumeursderisqueintermédiaire et peut être proposée dans les tumeurs de haut risque aveclapossibilitéd’untraitementmultimodalassocié»[7].

Lesindicationsducurageganglionnairesontétéégalement revues,leCCAFUstatuantquelecurageganglionnairen’est pasindiquédans legroupe faiblerisque,doitêtre réalisé danslegroupeintermédiaireencasderisque>5%etdoit êtreréalisédanslegroupehautrisque.L’actualisationdes recommandationspubliéerécemmentaconfortécesindica- tions[8].

La présenteétude a analysé les indications de prosta- tectomietotaleetdecurage ganglionnaireretenuenRCP au cours des 12 dernières années dans un centre chirur- gical hospitalo-universitaire francilien afin d’évaluer leur adéquationvis-à-visdesrecommandationsduCCAFUconco- mitammentenvigueur.

Matériel et méthode

Les données démographiques, cliniques et pathologiques de tous les patients traités par prostatectomie totale entre le 16/03/2007 et le 17/03/2019 dans un centre chirurgical hospitalo-universitaire francilien ont été col- lectées prospectivement (recueil des données approuvé par le CPP n^o 130207). Les indications opératoires de prostatectomie totale et de curage ganglionnaire associé ont été validées en réunionde concertation pluridiscipli- naire,soitenaccordavecle référentiel(recommandation d’onco-urologieduComitédeCancérologiedel’Association Franc¸aised’Urologieenvigueur),soitparaviscollégialaprès discussionducas.Lesinformationrecueilliesontétél’âge du patient au moment de l’intervention, ont été l’âge, le poids et la taille des patients et leurs comorbidités (cardiopathie ischémique et diabète). Les données biolo- giques, anatomopathologiques et clinique définissants les groupes de risquede la classification de D’Amico [9] ont étéconsignées(valeurduPSAsérique,stadeclinique,score deGleasonsurlaponctionbiopsieprostatique)permettant ainsile classement de chaque patient selon qu’ilsoit de risquesfaible(PSA<10ng/mL etscorede Gleason 6(3+3) etstadecT≤2a),intermédiaire(PSAentre10et20ng/ml, scoredeGleason7,stadecT2b)ouhaut(PSA>20ng/mlou scoredeGleason≥8(4+4)oustadecT≥2c).

Lespatientsontétéopéréspardesopérateursurologues séniors(n=8)oupardesurologueschefsdeclinique(n=2) avecl’assistanced’unurologuesénior.

Les pièces de prostatectomies et de curage gan- glionnaire ont été analysées ou revues par une seule uro-anatomopathologiste.Lestadepathologique,lestatut desmargeschirurgicales,lescoredeGleasonetlepoidsde lapièceopératoireontétéconsignés.

L’analyse rétrospective de la base de données consti- tuée aété effectuéeenmai 2019 aprèsrécupération des donnéesdel’analyseanatomopathologiquesdespiècesopé- ratoires.Lesvariablesquantitativesontétéexpriméespar leurmoyenneetleurécart-type(DS).Lesvariablesqualita- tivesont étédécritesparleurfréquenceenpourcentage.

Les patients ont été répartis en quatre groupes selon la périodede3ansoùilsontététraités,distinguantainsiceux

opérésentre2007et2010,entre2010et2013,entre2013et 2016etentre2016et2019.L’adéquationdelaréalisationou nond’uncurage ganglionnaireenfonctiondes recomman- dationsenvigueur a étéanalysée parmiseenrapport de laréalisationd’uncurageàl’indicationdececurageselon les recommandations. Les variables quantitatives étaient comparéesparle testt deStudent.Lesvariablesqualita- tivesétaientcomparéesparle testduChi².Touslestests statistiques étaient bilatéraux, les variances des groupes comparés étaient considérées comme égales, le seuil de significativitéétaitfixéà5%.Latendancemonotoniquesur les 4périodes a été évaluée parapplication d’un test de Mann—Kendall.Lesanalysesstatistiquesétaientréaliséesà l’aidedulogicielMicrosoftExceletdeXLSTAT.

Résultats

Deux mille quatre-vingt-huit patients consécutifs traités par prostatectomie totale entre le 16/03/2007 et le 17/03/2019ontétéinclus.Lenombredepatientincluspar périodede3ansaétéde279entre2007et2010,605entre 2010et2013,688entre2013et2016et716entre2016et 2019.Lescaractéristiquescliniquesetpathologiquesdela populationdel’étudeontétérapportéespoursonintégra- lité et pour chaque période de3 ans considéréesdans le Tableau1.

L’analyse comparative des données démographiques par période a montré une différence d’âge des patients inclus pendant la période 2007—2010, plus jeunes que ceux des 3 autres périodes. Les patients de la période 2007—2010étaientégalementmoinsfréquemmentporteurs d’unecardiopathieischémiqueoud’undiabète.

Laproportiondepatientsclassésà risquefaible,inter- médiaire ouhaut selon D’Amico a été de 13,2 %, 80,8 % et6,0%respectivement.L’analysecomparativeparpériode amontréunefréquencedécroissantedepatientdefaible risque, passant de 16,8 % à 11,3 %, avec une fréquence significativement moindre sur les périodes 2013—2016 et 2016—2019comparativementauxdeuxprécédentes(Fig.1).

Inversement,lafréquencedespatientsclassésàhautrisque selonD’Amicoaaugmentéde3,9%à9,6%etaétésupé- rieurependantlapériode2016—2019parrapportauxtrois précédentes.

L’analyse comparative par périodes des 3 critères définissants les groupes de la classification de D’Amico a montré que la distribution des scores de Gleason des patientsopérésavariéaucoursdutemps.Uneréductionde lafréquencedesscoresdeGleason6(3+3)aétéobservée, passantde52,0%à17,8%.Inversement,lafréquencedes scoresdeGleason7(4+3)et≥8(4+4)aaugmenté,passant respectivement de 10,8 % à 20,8 % et de 4,7 % à 7,0 %.

Concernantlestadeclinique,uneréductiondelafréquence des patients dont le stade était cT≤2a a été observée, passantde76,0%à68,2%,avecfréquencesignificativement moindre sur la période 2016—2019 comparativement aux trois précédentes. Subséquemment, l’analyse des stades pathologiquesetdustatutdesmargeschirurgicalesdéter- minéessurlespiècesopératoiresontmontréunefréquence croissantedestadeavancéeetd’atteintedesmarges.Les différences observées concernant les valeurs de PSA ont été uniquement une fréquence moindre de patientayant

Chirurgieducancerdeprostate:évolution411 Tableau1 Caractéristiquescliniquesetpathologiquesdelapopulationétudiée.

Globale (n=2288)

2007—2010 (n=279)

2010—2013 (n=605)

2013—2016 (n=688)

2016—2019 (n=716)

p= Tendance

(p=)

Âge(années)±écart-type 64±6 62±6* 63±6† 64±6 64±6 *=0,01

†<0,001 Poids(kg)±écart-type 80,5±12,0 80,8±12,1 80,2±12,1 80,8±12,4 80,4±11,6

Taille(m)±écart-type 1,75±0,14 1,75±0,07 1,75±0,07 1,74±0,07 1,75±0,06 IMC(kg/m²)±écart-type 26,4±3,5 26,5±3,5 26,3±3,8 26,5±3,5 26,2±3,3

Antécédents(%) *=0,03

Cardiopathieischémique 10,3 8,2* 10,5 11,2 9,9 •<0,001

Diabète 8,7 4,7• 7,2† 10,6 9,8 †<0,001

Biopsiesprostatiques

ScoredeGleason(%) *<0,001

6(3+3)—ISUP1 32,6 52,0* 49,1† 25,6 17,8 •<0,001 (p<0,001)

7(3+4—ISUP2 43,7 32,6 31,1 48,5 54,1 †<0,001 (p<0,001)

7(4+3)—ISUP3 17,3 10,8 13,9 19,2• 20,8 #<0,001 (p=0,002)

≥8(4+4)—ISUP≥4 5,9 4,7 5,5 5,8^◦ 7,0 ^◦=0,003 (p<0,001)

=0,02 Prédominancedugrade4(i.e.

ISUP≥3)(%)

23,4 15,4* 19,3† 25,4 27,9 *<0,001

†<0,001 Stadeclinique(%)

cT≤2a 73,0 76,0 71,2 78,5 68,2* *=0,02

cT2b 14,1 10,8 15,2 12,8 15,8

cT≥2c 12,8 13,3 13,6 8,7 16,0• •=0,02

PSA

Moyenne(ng/mL)±écart-type 9,0±8,3 8,7±5,9 8,5±5,4 9,5±10,4* 9,3±8,8† *=0,03

†=0,03

PSA<10ng/mL(%) 73,9 75,6 75,0 71,7 74,6

PSA=10—20ng/mL(%) 21,6 21,1 20,8 23,3 20,8 *<0,001

PSA≥20ng/mL(%) 4,5 3,2* 4,1 5,1 4,6

ClassificationdeD’Amico

Faiblerisque(%) 13,2 16,8 14,9 12,1* 11,3• *<0,001 (p<0,001)

Risqueintermédiaire(%) 80,8 79,3 80,9 83,1 79,1 •<0,001

Hautrisque(%) 6,0 3,9 4,2 4,8 9,6† †<0,001 (p<0,001)

Piècesopératoires

ScoredeGleason(%) *<0,001

6(3+3)—ISUP1 12,7 26,9 21,0 9,2* 3,5† †<0,001

7(3+4)—ISUP2 52,6 40,1 50,0 52,5 59,2 #<0,001

7(4+3)—ISUP3 26,9 26,5 22,8 28,3 28,8

≥8(4+4)—ISUP≥4 8,1 6,5 6,1 9,9 8,5

412J.RosediteModestineetal.

Tableau1(Continued)

Globale (n=2288)

2007—2010 (n=279)

2010—2013 (n=605)

2013—2016 (n=688)

2016—2019 (n=716)

p= Tendance

(p=) Prédominancedugrade4(i.e.

ISUP≥3)(%)

34,5 33,0 28,1 37,9* 37,3† *<0,001 (p=0,01)

†<0,001

Poids(g)±écarttype 48±22 47±24 48±22 49±23 46±20

Curageganglionnaire(%)

Réalisationenfonctiondugroupe derisquedeD’Amico

Faiblerisque 14,0 14,8 13,8 16,0 12,0

Risqueintermédiaire 71,6 71,5 70,9 73,9 69,9

Hautrisque 96,3 96,1 96,3 95,7 97,0

Adéquationdelaréalisationdu curageganglionnaireselonles recommandationsenvigueur

Faiblerisque 83,3 77,1 79,4 88,0 84,0

Risqueintermédiaire 41,8 39,9 41,0 44,0 41,1

Hautrisque 96,3 96,1 96,3 95,7 97,0

Stadepathologiques(%)

pT≤2a 8,8 9,3 14,5 7,3 5,2* *<0,001 (p=0,004)

pT2b 5,1 8,6 6,3 1,6^◦ 6,1 †<0,001

pT≥2c 86,1 82,1 79,2 91,1• 88,7# ^◦<0,001 (p=0,003)

#<0,001

Margepositive(%) 30,6 20,1 26,6 33,4* 35,2• *=0,001 (p<0,001)

•<0,001

Les*,•,†,^◦,#etidentifientlesvaleurssignificativementdifférentesdesautresvaleursrapportéespourlemêmeitemdéfinieentêtedeligne.Lesvaleursdepdutestutilisésont présentéesenregard.Latendancemonotoniquesurles4périodesétudiéesestprésentéecommehaussière()oubaissière()etlavaleurdepdutestdeMann—Kendall.

Chirurgieducancerdeprostate:évolution 413

Figure1. ProportiondecancersdelaprostateopérésselonleurclassificationpargroupedeD’Amico.

un PSA>20ng/mL pendant la période 2007—2010 compa- rativement aux périodes ultérieures. Toutefois, au cours des 12années étudiées, plusde 95% des patients opérés avaientunevaleurdePSA<20ng/mL.

Uncurage ganglionnaireaétéassociéàlaprostatecto- mietotalepour14,0%despatientsàfaiblerisque,71,6% despatientsderisqueintermédiaireet96,3%despatients àhautrisqueetamontréunenvahissementganglionnaire dans respectivement 0,0 %, 7,0 % et 25,5 % des cas. Ces fréquencesn’ontpasvariéaucoursdutemps.L’analysede l’adéquationdelaréalisationounond’uncurageganglion- naireenfonctiondesrecommandationsenvigueuramontré quel’indicationétaitadéquatedans96,3%descaspourles patients àhaut risque,83,3% descas pour lespatients à faiblerisqueet41,8%pourlespatientsderisqueintermé- diaire.Cesfréquencesn’ontpasvariéaucoursdutemps.

Discussion

Aucoursdes12dernièresannées,l’évolutiondesconnais- sancesmédicalesaconduitàunemigrationdesindications delaprostatectomietotaleetducurageganglionnairequi peutluiêtreassociée.

Les patients à faible risque selon la classification de D’Amicopeuventrépondreauxcritèresd’éligibilitépourune surveillanceactive,untraitement parcuriethérapie inter- stitielle exclusive ou,dans le cadre d’une étude clinique observationnelle (étude HIFI), au traitement par ultra- sons focalisés de haute intensité (HIFU). Ces alternatives thérapeutiques, dont les patients attendent une moindre morbidité [10] sont compétitives et réduisent le nombre de traitement par prostatectomies totale. Notre étude a montréuneréductionprogressiveetsignificativedunombre depatientsopéréspouruncancerdelaprostatedefaible risque,passantde 16,8% à11,3%. Ledétail del’analyse des critères définissantles groupesderisquede laclassi- fication de D’Amico a montré que le score de Gleason a été un élémentmajeur dans la décision prise en RCP. La proportiondepatientsopérés pouruncancer descorede Gleason 6(3+3)a diminué de 66 %,passant 52,0 % sur la

période2007—2010à17,8%surlapériode2016—2019.Paral- lèlement,laproportiondespatientsprésentantunetumeur de stade cT≥2a a diminué de 7 % et celle des patients ayant un PSA<10ng/mL n’a pas varié. Chez ces patients àfaiblerisque,lapart deceuxquiontété traitésparun curageganglionnaire enassociation à la prostatectomiea étéde 14% et n’a pasvarié avecles différentesactuali- sationsdesrecommandationsduCCAFU.Lesindicationsde curagechezcespatientsontainsiétéconformesauxrecom- mandations, c’est-à-dire consistant en son éviction, dans 83,3%descas.L’analysedespiècesopératoiresrapportée parnotreétudeplaideenfaveurd’unemeilleuresélection des cancers opérés selon les dernièresrecommandations, avecunefréquencedecancerdescoredeGleason6(3+3) endiminutionde87%,passantde26,9%en2007—2010à 3,5%en2016—2019.L’absencededisséminationganglion- naire mise en évidence chez les patients à faible risque confortel’attituderecommandéedesurseoiràlaréalisation ducurageganglionnaire.

Pour les patients ayant un cancer à haut risque selon laclassificationdeD’Amico,l’indicationdeprostatectomie totaleassociéeà uncurageganglionnairea étéintroduite danslesrecommandationsCCAFUen2010etconfortéedans lesactualisationsultérieuresaveclapossibilitéd’untraite- ment multimodalassocié. Pources patients, l’alternative recommandée dans un but curatif est le traitement par irradiation externe associé à une hormonothérapie. Les modalitésdecetraitementparradio-hormonothérapieont évolué durant les 12 années sur lesquelles porte notre étude,avecprincipalement une réductiondela duréede l’hormonothérapieà18moisaulieude36mois[11].Cette réductiondelasuppressionandrogéniqueauraitpufavoriser sonchoixenRCPetaugmenterl’adhésiondespatients.Cela n’apasétélecasdansnotreétude,oùnousavonsobservé uneaugmentationprogressiveetsignificativedunombrede patientsopéréspouruncancerdelaprostatedehautrisque, passant de 3,9 % à 9,6 %. Le détail de l’analyse des cri- tèresdéfinissantlesgroupesderisquedelaclassificationde D’Amicoa montréque lesindications supplémentairesde prostatectomie étaient principalement retenues pour des patientsayant un cancerde scorede Gleason plus élevé.

414 J.RosediteModestineetal.

Laproportiondepatientsopéréspouruncancerdescorede Gleason≥8(4+4)aaugmentéde49%,passant4,7%surla période2007—2010à7,0%surlapériode2016—2019.Paral- lèlement,laproportiondespatientsprésentantunetumeur destadecT≥2caaugmentéde20%etcellesdespatients ayantunPSA>20ng/mLn’avariéqu’àlamarge(3,2% en 2007—2010 vs.5,1 % en2013—2016, décroissant ensuite).

Chezcespatientsàhautrisque,notreétudearapportéune adéquationdelapratiqueducurage ganglionnaireconfor- mémentauxrecommandationsdeplusde95%.Lafréquence del’envahissementganglionnaire surl’analyse ducurage, rapportéà25,5%dansnotreétude,confortecetteattitude.

L’étudedel’évolutiondesindicationsdechirurgietotale pourle traitement ducancer delaprostate afait l’objet d’une étude entre 1989—1990 et 2001—2002 au sein du registrenord-américain CaPSURE,montrantunemigration desindicationsenfaveurdestumeursdeplusfaiblerisque [12].L’étude deGallina etcoll.,colligeant 11350 casde patients traités par prostatectomie totale entre 1988 et 2005dans3centreseuropéenset3centresnord-américains, aconfirmécettemigrationdestadedescancersopérésen Europe[13].Lesauteursrapportaientuneaugmentationde 67%des patientsopérés pourdes cancersdestadecT1c.

Cessériesanciennesnecorrespondent plusaux situations contemporainesdediagnosticducancerdelaprostate.Plus récemment,Mitsuzukaetcoll.ontrapporté uneévolution similairedans une population japonaise de 1268 patients opérésdans4centresentre2000et2009[14].Lesauteurs nipponsontrapportéunediminutionenfréquencedescan- cersde hautrisque de D’Amico,passant de 42 % à18 %.

Deuxanalyses duregistre nord-américainSEERont égale- mentétérécemmentrapportées.Lapremière,portantsur 24790patientsopérésentre2000et2015amontré,comme notreétude,unediminutiondelaproportiondeprostatec- tomiesradicalesfaiteensituationoùunesurveillanceactive étaitproposablepassantde31%à5%[15].Inversement,la proportiond’intervention réalisées pour des cancersclas- sésàhaut risquea augmenté,passantde10% à30%.La seconde, portant sur 58 558 patients opérés plus récem- ment, entre 2010 et 2014, a montré une augmentation significativedelaproportiondeprostatectomiesradicales réaliséespourdescancerdelaprostatenonlocalisé,passant de18,7%à24,2%[16].Laproportiondepatientprésentant unscoredeGleason≥7(4+3)aégalementétéobservéeàla hausse,passantde10,8%à14,2%.Concernantlapopulation franc¸aise,uneétudebi-centriqueaétérapportéeparPatard PMetcoll.,colligeantlesprostatectomiesréaliséeen2005, 2010et2015etcomparantla distributiondespatients en fonctiondesgroupesdelaclassificationdeD’Amico[17].Les résultatsportantsuruntotalde1282patientssontconcor- dantsavecceuxdenotreétude.Notresérie,monocentrique mais cumulant un nombre supérieur de patients sur une duréed’étude continue rapportedonc desrésultats origi- nauxetcorrespondantàceuxattendueuégardàl’évolution desrecommandationsdebonnes pratiquesclinique.Notre étudeestcependantlapremièreàcontextualiserlesmigra- tionsd’indicationsdeprostatectomiesradicalesvis-à-visdes recommandationsenvigueuraumomentduchoixthérapeu- tique.

Les migrations d’indications de prostatectomies radi- cales, en accord avec celles retenuespar les recomman- dationsduCCAFU,sontdoubles.Concernantlespatientsà

haut risque,elles reposent principalement sur un ration- nel d’une diminution du risque de complication liée à l’évolution locale du cancer de la prostate. Secondaire- ment,elles peuventêtre soutenuesparl’hypothèsed’une réductiondurisquededisséminationmétastatiqueducan- cer de la prostate associé à la cytoréduction chirurgicale [18].Concernantlespatientsàfaiblerisque,ellessontfon- déessurlesrésultatsdelasurveillanceactivequiassureune sécuritéoncologiqueéquivalenteàcelledelaprostatecto- mietotalechezcespatients[19].

Notreétudeprésenteleslimitesinhérentesàsoncarac- tère rétrospectif et monocentrique. Le recueil prospectif des données et le contrôle de qualité du recueil repo- sant sur unseul investigateurtout au long des 12 années limitelerisquedebiais.Levolumed’activitéchirurgicaldu centrehospitalo-universitaire,oùaétémenénotreétude, a étéassurépar8 urologuessénioret2 chefsdeclinique pour les prostatectomies radicales. La pluralité des avis lorsdesdiscussionsautourduréférentielqueconstituaient lesrecommandationsCCAFUenvigueurcompensepartielle- mentlecaractèremonocentriquedel’étude.Toutefois,une étudedeméthodologiecomparableportantsurunnombre plus importantdecentre serait nécessairepour confirmer lesconclusionsdelaprésenteétude.

Conclusion

Lesindicationsdeprostatectomiesradicalesetdecurages ganglionnairesretenuesen RCPau cours des 12dernières années dans un centre chirurgical hospitalo-universitaire francilienontévolué.Unepart plusimportanteaétépro- gressivement donné aux traitements des cancers à haut risqueselon D’Amico. Chez ces patients àhaut risque, le curageganglionnaireaétéassociéàlaprostatectomietotale dansplusde95%descas.Parallèlement,laproportionde cancerdefaiblerisquetraitésparprostatectomietotalea diminué. Chezcespatients àfaiblerisque,lecurage gan- glionnaire a été réalisé dans 14 % des cas sans montrer d’envahissementganglionnaire.Cetteétudedémontreainsi une adéquation des indications du traitement chirurgical radical du cancer de la prostate vis-à-visdes recomman- dationsduCCAFUconcomitammentenvigueur.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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