Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2015 N°
Thèse pour le
DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat
Par
Anthony MUREAU
Né le 31 décembre 1986 à Niort (79)
Présentée et soutenue publiquement le 4 juin 2015
TITRE
Comparaison de l’IRM multiparamétrique et des biopsies prostatiques à distance du début de surveillance active des cancers
de prostate.
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Daniel ALISON Membres du jury : Monsieur le Professeur Laurent BRUNEREAU
Monsieur le Professeur Franck BRUYERE Monsieur le Professeur Jean Philippe COTTIER Madame le Professeur Gaëlle FROMONT-HANKARD
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
Professeur Patrice DIOT VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET
ASSESSEURS
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Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche SECRETAIRE GENERALE
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PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY
Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL
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PROFESSEURS HONORAIRES
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MURAT - Ph. RAYNAUD - JC ROLLAND – Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
MM. ALISON Daniel………. Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian ……….. Biochimie et Biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ……….. Cardiologie
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BALLON Nicolas ………. Psychiatrie ; Addictologie Mme BARILLOT Isabelle ……… Cancérologie ; Radiothérapie
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FAVARD Luc ……….. Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard……….. Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick ……….. Neurochirurgie
FROMONT-HANKARD Gaëlle ……….. Anatomie & Cytologie Pathologiques
FUSCIARDI Jacques ……….. Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence
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HANKARD Régis ………. Pédiatrie
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LABARTHE François ……….. Pédiatrie
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PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE
M. LEBEAU Jean-Pierre ………. Médecine Générale
PROFESSEURS ASSOCIES
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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M. BERTRAND Philippe……….. Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication
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MAITRES DE CONFERENCES
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MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE
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CHERCHEURS C.N.R.S. – INSERM - INRA
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COURTY Yves ………. Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick ……….. Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe ……… Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ………. Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ……….. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
GRANDIN Nathalie………Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie ……….. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM. KORKMAZ Brice ………. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
LAUMONNIER Frédéric ………..Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ………. Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mmes MARTINEAU Joëlle ………. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. MAZURIER Frédéric ……… Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe ………. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL Jean-Christophe………. Chargé de Recherche INSERM –UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ……… Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha ……… Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour la Faculté de Médecine
Mme BIRMELE Béatrice ………. Praticien Hospitalier (éthique médicale) M. BOULAIN Thierry ……… Praticien Hospitalier (CSCT)
Mme CRINIERE Lise ……… Praticien Hospitalier (endocrinologie) M. GAROT Denis ……… Praticien Hospitalier (sémiologie) Mmes MAGNAN Julie ……… Praticien Hospitalier (sémiologie)
MERCIER Emmanuelle ……… Praticien Hospitalier (CSCT)
Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire ………. Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie ……….. Praticien Hospitalier
MONDON Karl ………. Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ……… Orthophoniste
Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle ………. Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel ………. Praticien Hospitalier
Remerciements
Aux membres du jury
A Monsieur le Professeur Daniel ALISON
Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de présider ce jury.
Je vous remercie pour votre pédagogie, pour votre disponibilité, votre recul sur les choses ainsi que pour votre franc-parler. Je vous remercie pour m’avoir initié à l’imagerie cardio- vasculaire durant mon premier passage à l’hôpital Trousseau.
Soyez assuré de mon plus profond respect.
A Monsieur le Professeur Laurent BRUNEREAU
Je vous remercie de m’avoir fait confiance dans l’élaboration de cette thèse ainsi que pour votre pédagogie et votre disponibilité, en particulier durant la période du recueil des données et de la lecture des IRM à vos côtés.
Je vous remercie de m’avoir initié à l’imagerie néphro-urologique, de m’avoir donné l’envie d’approfondir mes connaissances dans cette spécialité et de m’avoir fait profiter de votre expertise dans ce domaine tout au long de mon internat.
Soyez assuré de mon plus profond respect.
A Monsieur le Professeur Franck BRUYERE
Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de juger ce travail.
Je vous remercie pour l’indispensable point de vue clinique que vous donnerez sur ce travail et pour m’avoir accueilli au bloc opératoire afin de mieux comprendre la partie urologique de cette étude. Merci pour votre disponibilité.
Soyez assuré de mon plus profond respect.
A Monsieur le Professeur Jean-Philippe COTTIER
Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de juger ce travail.
Je vous remercie pour votre pédagogie, votre disponibilité, votre écoute et pour m’avoir fait bénéficier de votre expertise neuroradiologique durant mon internat.
Je vous remercie pour la confiance que vous me témoignez pour l’avenir.
Soyez assuré de mon plus profond respect.
A Madame le Professeur Gaëlle FROMONT-HANKARD
J’ai assisté à vos cours à Poitiers en 2005 sur l’Anatomopathologie de la prostate et vous me faites l’honneur de juger ce travail 10 ans plus tard à Tours.
Je vous remercie pour votre disponibilité, de m’avoir accueilli dans votre service et m’avoir commenté au microscope les biopsies de nombreux patients de ce travail.
Soyez assuré de mon plus profond respect.
A Monsieur le Docteur Julien PUCHEUX,
Je te remercie pour ton irréfragable disponibilité, ta pédagogie, ta bienveillance, pour toutes ces inénarrables joutes intellectuelles avec toi en vacation et hors de l’hôpital et pour avoir si souvent invité à nos côtés l’âme de Jean Sébastien au scanner ou à l’IRM. Je te dois une grande partie de mes connaissances en imagerie cardio-vasculaire.
Soit assuré de mon plus profond respect.
A tous ceux qui m’ont permis d’accomplir ce travail
A Madame Amélie Le Gouge, biostatisticienne au Centre d’Investigation Clinique du CHU Bretonneau.
Je te remercie pour ta disponibilité, pour ton écoute, pour m’avoir éclairé dans l’univers des biostatistiques ainsi que pour m’avoir guidé et aidé à choisir les tests utilisés pour ce travail ainsi qu’à comprendre leurs limites.
Au service d’anatomopathologie du CHU de Bretonneau pour m’avoir accueilli et en particulier à Roseline pour m’avoir aidé à m’y retrouver parmi les milliers de lames stockées.
A mes Maîtres d’internat.
A tous les membres du service d’imagerie du presque ancien hôpital d’Orléans – La Source, des CHU de Trousseau, Bretonneau, Clocheville, de l’hôpital de Loches, radiologues mais aussi manipulateurs et secrétaires.
A l’ensemble de mes chefs de clinique et co-internes.
Aux services de Médecine Nucléaire du CHR d’Orléans et au Ce05ntre de Coordination des Dépistages des Cancers d’Indre et Loire pour m’avoir si bien accueilli durant mes aventures extra radiologiques.
Aux étudiants de 4, 5 et 6ème année de médecine, 4ème année de pharmacie, 1ère et 2ème année de manip et manip en FMC à qui j’ai régulièrement fait cours pendant mon internat.
A mes proches
A ma femme qui me supporte depuis le début de la PCEM1, à qui je dois beaucoup, pour avoir vécu et enduré l’intégralité de ces études à mes côtés, pour tout et bien plus. A Louis notre fils et à notre fille à venir.
A mes parents, sans qui je ne serais pas là. Merci de m’avoir fait confiance, de m’avoir autant laissé expérimenter plus jeune, de m’avoir appris la valeur du travail et pour votre soutien sans faille. Merci pour tout ce qui ne s’écrit.
A mon frère Julien pour notre complicité depuis toujours et Mathilde.
A ma sœur Manon, en CE1 quand j’ai débuté ces études et maintenant à l’aube de rentrer à l’université l’année où j’en sors.
A toute ma famille pour votre soutien depuis toujours. A toute ma belle famille, en particulier mes beaux parents pour leur soutien et mon beau frère le docteur des ondes chercheur au CEA pour toutes ces conversations passionnantes depuis dix ans ainsi que Pauline pour tous les bons moments passés et à venir.
A tous mes amis et en particulier Nicolas, Julien, Guillaume le radiologue, Mathilde, Camille, Laura, Fabien, Lysiane, Charles, Vincent, Guillaume l’avocat et ceux que j’oublie.
A la team TR0USS34U.C0NN3X!ON dont je tairai les noms au profit des pseudos : Yersinion et muAd ! les redoutables, DeWatcher (quand il a de quoi se connecter), Commandant Couteau quand il a son Tanganil, Thalamiblaster et Scottome les amuses-bouches pour toutes ces soirées passées et à venir.
A Martha, Glenn, Evgeny, Daniel, Alfred, Herbert qui font revivre Jean Sébastien, Wolfgang, Ludwig, Franz, Frédéric, Sergueï et qui m’accompagnent depuis toujours, presque chaque jour et partout.
Pour André, Armand & Lucette
Comparaison de l’IRM multiparamétrique et des biopsies prostatiques à distance du début de surveillance active des cancers de prostate.
RESUME OBJECTIFS
Comparer l’IRM multiparamétrique aux biopsies de suivi du cancer de prostate en surveillance active (SA) et établir les facteurs clinico-biologiques, histologiques et radiologiques prédictifs de sortie de SA.
MATERIELS ET METHODES
39 patients avec un Cancer de Prostate (CaP) suivis par SA au CHRU de Tours ont été inclus rétrospectivement. L’IRM 1,5T multiparamétrique comportait des séquences T2, diffusion et angiodynamique. Les lésions étaient gradées selon l’échelle en 5 points de Likert. Deux définitions de CaP significatif étaient utilisées pour les biopsies de surveillance : score de Gleason ≥ 3+4 (définition 1), score de Gleason ≥ 3+4 et/ou CaP présent sur ≥ 3 carottes et/ou longueur du cancer > 3 mm sur une carotte.
RESULTATS
Pour un score de Likert ≥ 3, la sensibilité, la spécificité, la Valeur Prédictive Positive (VPP) et Valeur Prédictive Négative (VPN) étaient respectivement de 100, 54, 20 et 100% pour la définition 1 et 83, 54, 25 et 94% pour la définition 2. Pour un score de Likert ≥ 4, elles étaient respectivement de 100, 71, 28 et 100% pour la définition 1 et de 83, 72, 35 et 96% pour la définition 2.
Les facteurs prédictifs en analyse univariée de sortie de SA étaient un score Likert ≥ 3 (p=0,02), Likert ≥ 4 (p=0,009), un volume de la lésion ≥ 0.5 cc à l’IRM (p=0,02), une biopsie positive (définitions 1 et 2) avec p<0.001, des biopsies randomisées et ciblées (p=0.03).
CONCLUSION
L’IRM multiparamétrique a une excellente VPN pour un CaP Gleason ≥ 3+4 mais ne permet pas d’exclure formellement la présence d’un CaP Gleason 3+3 de volume significatif. Le seuil de positivité Likert 4 au lieu de Likert 3 augmente la spécificité et la VPP sans diminuer la sensibilité et la VPN. L’IRM doit si possible permettre des biopsies ciblées en plus des biopsies randomisées.
MOTS CLES :
Cancer de prostate – Surveillance active – IRM multiparamétrique – Score de Likert – biopsies ciblées – Score de Gleason – Volume tumoral
Sommaire
INTRODUCTION...12
1 – Épidémiologie...12
2 – Controverses...12
3 – Surveillance active...14
4 – IRM prostatique...16
MATERIELS & METHODES...17
1 – Cohorte et objectifs de l’étude...17
2 - Protocole d’imagerie...19
3 - Analyse des IRM...20
4 –Biopsies prostatiques et examen anatomopathologique...21
5 - Analyse statistique...22
RÉSULTATS...23
1 - Performances diagnostiques de l’IRM pour détecter un cancer significatif...23
2- Concordance entre la topographie des lésions suspectes à l’IRM (Likert ≥ 3, 4 ou 5) et la topographie des lésions cancéreuses à l’examen anatomopathologique...24
3 - Facteurs prédictifs de sortie de SA...28
DISCUSSION...30
1 - Sélection de la population...30
2 - Comparaison IRM – PBP de surveillance...31
3 - Concordance topographique...33
4 - Facteurs prédictifs de sortie de SA...33
5 - Limites...35
CONCLUSION...37
ANNEXES...38
Annexe 1 : Classification TNM 2010 du cancer de prostate...38
Annexe 2 : Effets secondaires les plus fréquents des traitements curatifs du cancer de prostate...39
Annexe 3 : Classification de D’AMICO...40
Annexe 4 : Types de courbe selon le rehaussement après injection de gadolinium...41
Annexe 5 : Réalisation des biopsies trans-rectales écho guidées...42
Annexe 6...43
Annexe 7...44
Annexe 8...45
Annexe 9...46
REFERENCES...47
SERMENT D’HIPPOCRATE...53
L
ISTEDESABREVIATIONSADC : Apparent Diffusion Coefficient CaP : Cancer de Prostate
ESUR : European Society of Uro-Radiology
IRM mp : Imagerie par Résonance Magnétique multiparamétrique IC95% : Intervalle de Confiance 95%
PBP : Ponction Biopsie Prostatique
PHRC : Protocole Hospitalier de Recherche Clinique PINHG : Prostatic Intra Epithelial Neoplasia de Haut Grade PR : Prostatectomie Radicale
PSA : Prostate Specific Antigen PSAD : Densité du PSA
SA : Surveillance Active Se : Sensibilité
Sp : Spécificité
VPP : Valeur Prédictive Positive VPN : Valeur Prédictive Négative
RVP : Rapport de Vraisemblance Positive RVN : Rapport de Vraisemblance Négative
INTRODUCTION
1 – Épidémiologie
L’incidence du Cancer de Prostate (CaP) a augmenté constamment de 1980 à 2005 en France, au début liée au diagnostic fortuit sur copeaux de résection pour hypertrophie bénigne prostatique, puis secondairement liée à la diffusion du dosage sérique du PSA (Antigène Spécifique Prostatique) pour dépister les CaP. La même tendance est observée en Europe (1). A partir de 2005 et jusqu’en 2009 en France, l’incidence a chuté, en rapport avec le diagnostic des cancers prévalents au bout de plusieurs années de dépistage et à la prise de conscience d’un risque de surdiagnostic incitant à la prudence quant au dépistage (2). En 2012, le CaP reste tout de même au premier rang des cancers incidents avec 56 840 nouveaux cas estimés devant le cancer colo rectal et le cancer du poumon (3).
En parallèle, le CaP est le cancer dont l’augmentation de la survie à 5 ans est la plus importante, de 70 à 90% en 15 ans (4). On observe une augmentation des survies nettes et brutes à 5 ans (respectivement 84% et 67%) et à 10 ans (70% et 44%) liée à plusieurs facteurs : amélioration des prises en charge mais aussi augmentation de détection de petites tumeurs peu agressives. La diffusion du dépistage du CaP avec le PSA et l’augmentation du nombre de carottes prélevées de 6 à 12 ont en effet conduit à augmenter l’incidence des CaP localisés, de petites tailles et bien différenciés (5).
2 – Controverses
Il existe d’une part une différence entre l’incidence clinique et autopsique du CaP. Selon les études, la prévalence des adénocarcinomes de prostate augmente rapidement avec l’âge, et plusieurs séries autopsiques ont retrouvé des CaP dans une proportion supérieure à 40% des hommes de plus de 50 ans décédant d’une autre cause que le CaP (6). Une récente série autopsique chez une population caucasienne Russe a retrouvé une prévalence de près de 19% de CaP avec un score de Gleason ≥ 7 (7). D’autre part, il existe un écart important entre
l’incidence clinique et le taux de mortalité spécifique. On estime que 10-15% des hommes seront diagnostiqués porteur d’un CaP au cours de leur vie alors que le risque de décéder d’un CaP est d’environ 3% (8). Ces discordances ont conduit à soulever l’hypothèse de formes « latentes » de CaP, peu ou non évolutives, pouvant ne pas s’exprimer du vivant du patient.
Deux grandes études randomisées ont été menées pour étayer cette hypothèse. L’essai PIVOT (367 patients surveillés versus 364 prostatectomies totales, tous ayant un cancer cliniquement localisé) n’a pas mis en évidence de différence de survie spécifique ou globale entre une abstention-surveillance et la Prostatectomie Radicale (PR) pour un suivi médian de 10 ans. Cependant l’étude manque de puissance en raison du traitement de 20% des patients dans le bras surveillance, et de la survenue de métastases significativement plus fréquentes dans le groupe surveillance (9). Un autre essai randomisé a montré un bénéfice en termes de survie sans métastases et de survie globale chez les patients de moins de 65 ans traités par PR. Mais la population était essentiellement composée de tumeurs à risque intermédiaire ou élevé (10,11).
Les facteurs pronostiques indépendants de survie à long terme des patients les plus retrouvés dans la littérature sont l’extension tumorale (stade T de la classification TNM, cf annexe 1), le taux sérique de PSA (Prostate-Specific Antigen) et le degré de différenciation histologique évalué par le score de Gleason (12).
Pour un CaP avec un score de Gleason ≤ 6, c'est-à-dire bien différencié, il n’est pas possible de prédire quels cancers deviendront invasifs et potentiellement létaux et quels cancers vont rester latents. L’étiologie et l’évolution de la maladie sont encore imparfaitement comprises. L’expertise collective de l’Inserm publiée en 2008 « Cancer et environnement » indique que les mécanismes responsables de l’induction et de la progression du cancer de la prostate sont très complexes, interactifs et hétérogènes d’une tumeur à une autre, et au sein d’une même tumeur (13).
Au stade localisé T1 et T2 (cancer intra prostatique), le traitement est curatif. Les options thérapeutiques longtemps proposées étaient uniquement la chirurgie (prostatectomie radicale) ou la radiothérapie (externe ou curiethérapie). Ces différents traitements curatifs
s’accompagnent d’effets indésirables qui sont résumés en annexe 2. Le National Cancer Institute indique en 2010 que le nombre estimé d’hommes avec un CaP latent (CaP présent au niveau de la glande mais qui ne sera jamais détecté ou diagnostiqué durant la vie du patient) est plus important que celui avec une maladie cliniquement détectée.
Il n’existe donc non pas un, mais des cancers de prostates dont l’évolution à très long terme reste difficile à prévoir pour les cancers bien différenciés. Leur traitement curatif peut s’accompagner d’effets indésirables notables conduisant au risque de sur-traitement.
3 – Surveillance active
Depuis plusieurs années, la Surveillance Active (SA) constitue une réponse aux problématiques de sur-diagnostic et de sur-traitement. Son principe repose sur la sélection active de patients avec un CaP à faible risque de progression, chez des patients demandeurs et avec une espérance de vie > 10 ans. C’est une option thérapeutique qui déplace l’éventuel moment du traitement. Elle implique un suivi prédéfini utilisant le toucher rectal, la surveillance du taux de PSA et la répétition de biopsies (14) Elle est à différencier d’une surveillance simple ou abstention-surveillance (watchfull waiting) qui concerne les hommes avec un CaP initialement localisé mais ayant une espérance de vie limitée et consiste en l’instauration d’un traitement palliatif quand les patients deviennent symptomatiques et multimétastatiques.
Le principe de SA, à défaut d’avoir pu être validé par des études contrôlées randomisées, repose sur un faisceau d’arguments provenant de nombreuses cohortes prospectives dont certaines multicentriques avec un suivi à moyen-long terme. La SA fait maintenant partie intégrante des stratégies de prise en charge dans les recommandations européennes et américaines (14,15). Cependant, les critères d’inclusion dans ces études sont hétérogènes, car l’une des difficultés majeure repose dans la définition d’un cancer latent. Le traitement de tous les patients, y compris ceux porteurs d’un cancer latent, conduit à un « sur- traitement ». A contrario, il est nécessaire de caractériser de manière fiable les cancers latents de ceux qui ne le sont pas, pour éviter un risque de « sous-traitement » de cancers potentiellement à risque péjoratif. Cela passe par l’identification de critères pronostiques les plus fiables possibles.
Les critères pronostiques de base les plus fréquemment retrouvés dans la littérature sont le stade pathologique, estimable cliniquement par le toucher rectal, le taux sérique de PSA total et le score anatomopathologique de Gleason. L’utilisation de ces critères permet de classer les cancers en groupes de pronostics différents. La classification de D’Amico évalue le risque de progression biologique et de mortalité après traitement en trois groupes: faible, intermédiaire et élevé. Le groupe de faible risque, défini par un stade < T2b ET un PSA ≤ 10 ET un score de Gleason ≤ 6, est hétérogène et ne comporte pas que des formes latentes.
D’autres critères sont donc nécessaires pour identifier ces cancers dits « non significatifs ».
Le faible volume tumoral, concept utilisé pour la première fois par Stamey en 1993, est un critère supplémentaire qui correspond selon les études à un volume entre 0,2 et 0,5 cc, sur pièce de prostatectomie (16). Il est estimable avec le nombre de carottes biopsiques envahies par le cancer et le pourcentage d’envahissement de chaque carotte.
Faible risque selon D’Amico et critères biopsiques prédictifs d’un faible volume tumoral sont les critères les plus consensuels pour prédire un CaP non significatif. Ils apparaissent cependant insuffisants et imparfaits. En effet, plusieurs études ont analysé les données issues de prostatectomies radicales chez des personnes qui étaient éligibles à une SA selon les critères cliniques, histologiques et biologiques les plus utilisés. Une étude portant sur 919 patients a mis en évidence un score définitif de Gleason ≥ 7 dans 34% des cas et un stade ≥ pT3 (extra prostatique) dans 12,5 %des cas. Au total, seuls 26% des patients avaient un CaP non significatif sur la prostatectomie radicale (17).
Devant l’imperfection des critères clinico-biologiques et histologiques pour différencier les CaP non significatifs des CaP significatifs, que ce soit lors de l’inclusion des patients ou lors de la surveillance, plusieurs études ont évalué la place de l’IRM lors des différentes étapes de la SA, allant de la sélection des patients, jusqu’à leur surveillance.
4 – IRM prostatique
L’IRM prostatique optimale est multiparamétrique (IRM-mp) : elle associe une séquence morphologique pondérée T2 avec au moins deux séquences fonctionnelles parmi la diffusion, l’étude angiodynamique et la spectroscopie (18). La séquence T2 apporte une analyse anatomique. La séquence de diffusion est sensible à la restriction de diffusion des molécules d’eau et la séquence angiodynamique analyse les propriétés micro vasculaires des tissus. Ces séquences complémentaires offrent, quand elles sont combinées, de bons résultats dans la distinction des lésions bénignes et malignes (19), dans la détection et la localisation des CaP (20,21), mais aussi de manière plus spécifique pour les cancers à faible risque (22,23).
Peu d’études ont comparé les résultats d’une IRM avec ceux d’une série de biopsies prostatiques de surveillance par voie transrectale (24–31). Ces études sont cependant hétérogènes, plusieurs n’utilisant pas d’IRM multiparamétrique et/ou n’utilisant pas le système de cotation des IRM en 5 points recommandé par l’ESUR (24–27).
Le but de notre étude était de comparer les résultats d’une IRM multiparamétrique cotés sur une échelle de 5 points avec ceux des biopsies prostatiques par voie trans-rectale, réalisées dans la cadre de la surveillance des patients suivis par SA.
MATERIELS & METHODES
1 – Cohorte et objectifs de l’étude
Cette étude monocentrique a inclus rétrospectivement 39 patients du service d’urologie du CHRU de Tours à partir d’une série consécutive de 109 patients dont le début de surveillance active est daté entre 2005 et janvier 2015 (figure 1).
Les critères d’inclusion étaient :
- Un adénocarcinome de prostate traité par SA dont le début était défini par la date de la biopsie ayant permis d’initier la surveillance active
- La réalisation d’une IRM-mp au CHRU, sur une IRM 1,5T et d’une série de Ponction Biopsie Prostatique (PBP) de surveillance à distance du début de la SA
Les critères d’exclusion étaient :
- Un écart important > 6 mois entre l’IRM et les BP - Une IRM trop tardive > 3 ans après le début de la SA - L’absence de PBP > 2 ans et demi du début de la SA
L’objectif principal était de comparer la capacité de l’IRM à discriminer, selon un seuil prédéfini, les patients dont la PBP de surveillance était en faveur d’un CaP significatif, des patients dont la PBP de surveillance était soit en faveur d’un CaP non significatif, soit ne retrouvait pas de CaP. Deux critères différents de CaP significatifs ont été testés.
Les objectifs secondaires étaient :
- D’étudier la concordance topographique entre les régions suspectes de CaP à l’IRM et la localisation des carottes biopsiques de PBP comportant du CaP à l’examen anatomopathologique, quelque soit la nature significative ou non du CaP
- D’étudier les variables cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques prédictives de sortie de SA défini par un traitement actif (prostatectomie radicale, radiothérapie externe ou curiethérapie) dans les 6 mois après les résultats du couple IRM – PBP
Figure 1. Diagramme de flux des patients.
2 - Protocole d’imagerie
Les examens ont été réalisés sur une IRM 1,5 Tesla (Signa HDxt, GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin) équipée d’une antenne de surface pelvienne en réseau phasé 16 canaux. Tous les examens ont été réalisés sur la même IRM.
Le protocole d’exploration comportait une séquence axiale pondérée T1 Echo de Gradient sans injection, trois séquences Spin Echo (axiale, coronale et sagittale) pondérées T2, une séquence axiale de diffusion et une séquence axiale de perfusion.
Les séquences suivantes ont été acquises dans notre protocole d’IRM multiparamétrique : - Les séquences anatomiques pondérées T2 Fast Spin Echo (FSE) étaient réalisées dans trois plans orthogonaux (axial, coronal et sagittal) ; Temps de Répétition (TR) / Temps d’Echo (TE), 5940 ms/125 ms ; facteur turbo, 25 ; nombre d’excitations, 4 ; épaisseur de coupe, 3 mm ; distance inter-coupe, 0,5 mm ; champ de vue (FOV), 240 mm ; matrice, 288 x 256.
- Les séquences fonctionnelles ont inclus une séquence de diffusion et une séquence de perfusion. La séquence de diffusion était de type Echo planar ; TR/TE : 6500 ms/75 ms ; nombre d’excitations : 6 ; épaisseur de coupe : 3,5 mm ; distance inter-coupe : 0,5 mm ; FOV : 340 mm ; matrice : 80 x 128. L’imagerie de diffusion était obtenue avec 2 valeurs de coefficient de diffusion différentes : b=0 et b=1000 s/mm2, avec calcul de la cartographie ADC via un logiciel dédié (Functool, GE). L’imagerie de perfusion était obtenue par une séquence pondérée T1 de type LAVA en écho de gradient 3D avec saturation du signal de la graisse dont les paramètres étaient : TR/TE : 3,4 ms/1,6 ms ; angle de bascule : 12 degrés ; épaisseur de coupe : 3,5 mm ; distance inter-coupe : 0 mm ; FOV : 320 mm ; matrice 220 x 160. L’ensemble du volume était acquis en 10 secondes et l’acquisition du volume était répétée 30 fois. Cette séquence était couplée à l’injection d’un bolus de 0,1 mmol/kg de
gadolinium (Dotarem, Guerbet, Roissy, France) avec un injecteur bicorps (Medrad) à la vitesse de 2 mL/s à partir de la deuxième acquisition, suivie de l’injection de 20 mL de sérum salé isotonique.
3 - Analyse des IRM
Les IRM ont été relues spécifiquement pour cette étude par un uro-radiologue spécialisé avec 10 ans d’expérience dans le domaine de l’IRM prostatique. La lecture a été réalisée en aveugle des données cliniques, du PSA, des résultats des PBP et des éventuelles imageries antérieures. La perfusion était analysée de manière qualitative avec classement des courbes de rehaussement en trois types (18) avec un logiciel de post traitement adapté (Functool, GE) (annexe 4). La présence d’hypersignaux spontanés sur la première séquence T1 avant injection définissait des zones d’hémorragie post biopsies. Le volume de la prostate et des lésions était calculé selon l’approximation d’une ellipsoïde de révolution avec la formule suivante : V = hauteur x Largeur x Longueur x π/6.
Chaque anomalie focale était analysée de manière indépendante et était localisée selon deux critères. Le premier était le sextant par analogie aux PBP, avec pour chaque côté la base, le milieu et l’apex. Le second était en rapport avec l’anatomie zonale selon Mc Neal, séparant la Zone Périphérique (ZP), la Zone de Transition (ZT) et le Stroma Fibro Musculaire Antérieur (SFMA).
Les critères définissant une lésion suspecte dans la zone périphérique étaient : tout hyposignal T2 et/ou hypersignal diffusion à b1000 avec restriction visuelle du coefficient apparent de diffusion et/ou rehaussement focal précoce après injection. Dans la zone transitionnelle, les critères retenus étaient morphologiques associant un hyposignal T2
homogène avec des marges mal définies, l’absence de capsule visible et de composante kystique (32,33).
Le degré de suspicion global d’une lésion était quantifié selon l’échelle subjective en 5 points de Likert (34). Likert 1 définissait une imagerie normale sur toutes les séquences et Likert 2 une ou des anomalie(s) non typique(s). Likert 3 définissait une anomalie typique de cancer sur une séquence, Likert 4 une anomalie typique sur deux séquences. Likert 5 définissait une imagerie typique de cancer sur les trois séquences. Au total, les IRM étaient classées non suspectes si cotées Likert 1 ou 2 et suspectes si cotées Likert 3, 4 ou 5. Seule la lésion la plus suspecte selon l’échelle de Likert était retenue. En cas de même score Likert, la lésion avec le plus grand diamètre était retenue.
4 –Biopsies prostatiques et examen anatomopathologique.
Une série de carottes étaient prélevées par voie trans-rectale sous guidage échographique, sous anesthésie locale et après antibioprophylaxie (35). Pour chaque lobe, des prélèvements randomisés étaient réalisés au niveau médiolobaire et latéral : à la base, au milieu et à l’apex (annexe 5). L’urologue disposait de l’IRM et pouvait, à sa discrétion, réaliser des biopsies supplémentaires d’une zone par technique de fusion cognitive.
Le score de Gleason (36) s’établit en additionnant le grade le plus représenté et le grade le plus péjoratif. Le grade tumoral théorique va de 1 à 5 et donc le score de 2 à 10. Le score de Gleason minimal sur les biopsies est de 6 (3+3). En dehors de la présence de cancer, d’autres anomalies étaient recherchées : lésions de prostatite et foyers de PIN (Prostatic Intra Epithelial Neoplasia) de haut grade.
Les biopsies initiales étaient réalisées en dehors du CHRU pour 12 patients (30%). Les biopsies de surveillance étaient toutes réalisées au CHRU. Les biopsies rapportant une composante Gleason 4 ou de PIN de haut grade (PINHG) ont été relues de manière centralisée par un uropathologiste.
5 - Analyse statistique
La médiane et l’écart inter quartile Q1-Q3 ont été utilisés pour décrire les variables continues sans distribution normale.
Les variables qualitatives ont été décrites avec des proportions exprimées en %.
Le temps de doublement du PSA a été calculé avec l’outil en ligne : https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/psa-doubling-time
Les Valeurs Prédictives Positives (VPP), Négatives (VPN), Sensibilités (Se), Spécificités (Sp), Rapport de Vraisemblance Positif (RVP) et Rapport de Vraisemblance Négatif (RVN) de l’IRM ont été calculés avec leur Intervalle de Confiance à 95% (IC95%) pour prédire la survenue d’une PBP de surveillance en faveur d’un CaP significatif.
Deux définitions du CaP significatif ont été utilisées : - Définition 1 : score de Gleason ≥ 3+4
- Définition 2 : score de Gleason ≥ 3+4 ET/OU d’un volume tumoral significatif (CaP présent sur ≥ 3 carottes ET/OU longueur du cancer > 3 mm sur une carotte)
Le taux de concordance entre la localisation des biopsies positives et de toutes les lésions à l’IRM (pas seulement la lésion avec le score de Likert le plus péjoratif) a été calculé.
Les deux groupes de patients (sortie de surveillance active et poursuite de surveillance active) ont été décrits et comparés avec un test de Student pour les variables quantitatives et par un test exact de Fischer pour les variables qualitatives.
Les analyses ont été réalisées avec l’outils en ligne http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/
et avec le logiciel SAS, version 9.3 (SAS institute, Cary, NC). Le seuil de significativité retenu était un p < 0,05.
RÉSULTATS
Trente neuf patients ont été inclus. Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 1.
Un patient a été inclus sur des données histologiques provenant de copeaux dans le cadre d’une Résection Trans-Urétrale de Prostate (RTUP). Certains patients ne répondaient pas aux critères histologiques d’inclusion du Plan Hospitalier de Recherche Clinique Français SURACaP sur les biopsies initiales, définis par un nombre de biopsies initiales ≥ 10, une ou deux carottes biopsiques contenant un CaP, aucune carotte envahie sur plus de 3 mm et un score de Gleason < 7. L’évolution de l’histologie des biopsies de ces patients est résumée dans le tableau 2.
1 - Performances diagnostiques de l’IRM pour détecter un cancer significatif.
En prenant comme définition de positivité d’une IRM un score de Likert ≥ 3, et comme définition de significativité d’un CaP un score de Gleason 7, l’IRM était positive chez 20 patients (51%) et négative chez 19 patients (49%). Parmi les IRM positives, 4 patients ont été reclassés en CaP significatif, alors que 16 patients sont restés avec un CaP non significatif.
Parmi les 19 IRM négatives, 100% sont restés avec un CaP non significatif. Au total, parmi les
discordances, il n’y avait que des faux positifs (16 patients) et aucun faux négatif : la VPN était de 100% et la VPP était de 20%. Les résultats sont résumés dans le tableau 3.
En gardant un score de Likert ≥ 3, mais en utilisant la définition 2 (score Gleason 7 et/ou volume significatif), deux patients ont eu un CaP significatif uniquement en raison du volume tumoral et non du score de Gleason. Parmi ces deux cas, seul un était suspect à l’IRM.
En prenant comme définition de positivité d’une IRM un score de Likert ≥ 4 et prenant comme définition de significativité d’un CaP une progression du grade (définition 1), l’IRM était positive chez 14 patients (35%). Parmi les IRM positives, 4 patients ont été reclassés en CaP significatif, alors que 10 patients sont restés avec un CaP non significatif. Parmi les 25 IRM négatives, 100% sont restés avec un CaP non significatif. Au total, parmi les discordances, il n’y avait que des faux positifs (10 patients) et aucun faux négatif : la VPN était de 100% et la VPP était de 28%.
En gardant un score de Likert ≥ 4, mais en utilisant la définition 2 (progression du grade et/ou du volume), deux patients ont eu un CaP significatif uniquement en raison du volume tumoral. Seul un de ces deux cas était suspect à l’IRM.
2- Concordance entre la topographie des lésions suspectes à l’IRM (Likert ≥ 3, 4 ou 5) et la topographie des lésions cancéreuses à l’examen anatomopathologique.
Quatorze patients avaient une IRM suspecte et au moins une carotte contenant un CaP sur la PBP de surveillance. Le taux de concordance topographique global est de 34,61% (IC 95%
0,17-0,58). La topographie la plus fréquemment concordante était le milieu gauche suivi du milieu droit.
Tableau 1. Caractéristiques des patients inclus.
Variable Patients inclus n = 39
Age lors du début de SA * 63 (60 - 66)
PSA lors du début de la SA * 6 (4,5 - 7,3)
PSA < 10 ng/mL ¤ 34 (87)
PSA entre 10 et 15 ng/mL ¤ 5 (13)
Volume prostatique moyen sur l’IRM (mL) * 50 (40,5 - 60)
Densité du PSA (ng/mL/cm3) * 0,12 (0,09 - 0,15)
Biopsies initiales (n=38 patients) : - Nombre de carotte *
- Nombre de carotte positive *
- Longueur de cancer sur l’ensemble des carottes (mm)*
Gleason sur les BP initiales ¤ : - Gleason 3+3
- Gleason 3+4 - Gleason 4+3
Conformité avec les critères HISTOLOGIQUES SURACAP ¤
12 (12 - 12) 1 (1 - 1) 2 (1 - 3)
36 (97) 2 (3) 0 32 (84)
Réalisation de PBP(s) intermédiaire(s) ¤ 6 (15)
Délais entre les tests :
- De la PBP initiale à la PBP de contrôle (mois) * - De l’IRM de contrôle à la PBP de contrôle (jours) *
18 (15 - 21) 22 (5 - 68)
Biopsies de surveillance :
- Nombre de carottes de la BP de contrôle * - PBP normale ¤
- PBP en faveur d’un CaP non significatif définition 1 ¤ - PBP en faveur d’un CaP significatif définition 1 ¤ - PBP en faveur d’un CaP non significatif définition 2 ¤ - PBP en faveur d’un CaP significatif définition 2 (n, %)
12 (12 - 13) 18 (46) 17 (43) 4 (10) 16 (41) 5 (13) Sortie de SA à l’issu du couple PBP-IRM (n, %) 6 (15)
* Données exprimées en médiane avec écart interquartiles entre parenthèses
¤ Données exprimées en nombre suivi du pourcentage entre parenthèses
Un patient a été inclus sur des données histologiques provenant d’une Résection Trans-Urétrale Prostatique.
Tableau 2 : Histologie des PBP initiales et de surveillance des 7 patients ne respectant pas les critères d’inclusion Histologiques SURACaP.
PBP initiale PBP de surveillance
Patients Critère(s) hors SURACaP
Histologie classée comme CaP
significatif selon la définition 1
classée comme CaP significatif selon la définition 2
1 Gleason 3+4 Gleason 3+3
2 carottes, 4 mm (2+2)
non non
2 Gleason 3+4 Gleason 3+4 et 4+3 7 carottes
56 mm de cancer
Oui Oui
3 1 carotte de 5 mm Gleason 3+3 1 carotte de 1 mm
non non
4 1 carotte de 5 mm Gleason 3+3 1 carotte de 2 mm
non non
5 3 carottes positives Gleason 3+3
5 carottes positives
10 mm de cancer (1, 1, 2, 3 et 3mm)
Non Oui
6 3 carottes positives pas de CaP non non
7 3 carottes positives Gleason 3+4
3 biopsies positives 12 mm de cancer
Oui Oui
Tableau 3. Performances diagnostiques de l’IRM pour détecter un CaP significatif.
Définition du CaP significatif
Définition 1 score de Gleason ≥ 3+4
Définition 2
score de Gleason ≥ 3+4 ET/OU
volume tumoral significatif (CaP présent sur ≥ 3 carottes ET/OU longueur du cancer > 3 mm sur une carotte)
Score IRM ≥ Likert 3 ≥ Likert 4 ≥ Likert 3 ≥ Likert 4
Vrais Positifs 4 4 5 5
Faux Positifs 16 10 15 9
Vrais Négatifs 19 25 18 24
Faux négatifs 0 0 1 1
Se * 100 (47 - 100) 100 (47 - 100) 83 (36 - 100) 83 (36 - 100)
Sp * 54 (36 - 71) 71 (53 - 85) 54 (36 - 72) 72 (54 - 86)
VPP * 20 (5 - 43) 28 (8 - 58) 25 (8 - 49) 35 (13 - 65)
VPN * 100 (85 - 100) 100 (88 - 100) 94 (74 - 100) 96 (79 - 100)
RVP (IC95%) 2,19 (1,15 - 3,14) 3,5 (2,07 - 5,91) 1,83 (1,09 - 3,08) 3,06 (1,58 - 5,92) RVN (IC95%) 0,18 (0,01 - 2,60) 0,14 (0,01 - 1,97) 0,31 (0,05 - 1,88) 0,23 (0,04 - 1,39)
* : données exprimées en pourcentage avec entre parenthèses les intervalles de confiances à 95%
3 - Facteurs prédictifs de sortie de SA
Au total, 6 patients (15%) sont sortis de SA à l’issu du couple IRM – PBP.
Quatre patients sont sortis en raison d’une PBP rapportant un CaP Gleason 7 (3 patients Gleason 3+4, un patient Gleason 4+3).
Un patient est sorti sur les données d’imagerie qui retrouvaient une plage cotée Likert 5 très antérieure de 1,9 cc (plus grand diamètre de 17 mm), et de biologie avec une augmentation du PSA à 20 ng/mL et un temps de doublement du PSA à 2,3 ans. Dans ce cas, seule une carotte biopsique ciblée était positive sur 1 mm de long, avec un score de Gleason 3+3 et une topographie concordante entre l’IRM et la biopsie ciblée positive. L’examen de la pièce de prostatectomie radicale a retrouvé un CaP pT3a Gleason 3+4 antérieur bilatéral (annexe 6).
Un patient est sorti uniquement sur les données des biopsies ciblées. La première série de PBP de surveillance sans biopsie ciblée avait retrouvé seulement 1 mm de CaP Gleason 3+3.
Cependant, l’IRM retrouvait une vaste plage antérieure droite de 26 mm, très suspecte Likert 5, avec un ADC très abaissé à 703 mm².s-1. Une nouvelle série de biopsies avec des carottes ciblées sur la zone antérieure droite a retrouvé un CaP significatif avec 16 mm de CaP Gleason 3+3 sur les 2 carottes ciblées, et deux CaP Gleason 3+3 de 0,5 et 1 mm à gauche sur les carottes non ciblées (annexe 7).
Les résultats des analyses univariées sont résumés dans le tableau 4.
Concernant les variables clinico-biologiques, seule la densité du PSA ≥ 0,15 était significativement associée à une sortie de SA (p=0,01).
Concernant l’imagerie, étaient significatifs un score de Likert ≥ 3 (p=0,02), un score Likert ≥ 4 (p=0,0009) et un volume de la lésion > 0,5 cc à l’IRM (p=0,02).
Concernant les biopsies de surveillance, une biopsie reclassante, quelque soit la définition, était significativement associée à une sortie de SA (p<0,001), ainsi que la présence de biopsies ciblées en plus des biopsies randomisées (p=0,03).
Tableau 4. Facteur prédictif d’arrêt de surveillance active en analyse univariée.
Variable Poursuite SA
n=33
Sortie SA n=6
p value
Age * 63 (59 - 65) 67 (62 -70) 0,16
Non respect des critères histologiques d’inclusion Histologiques SURACaP ¤
5 (15) 2 (33) 0,29
PSA initial ≥ 10 ng/mL ¤ 4 (12) 1 (16) 1,00
Densité du PSA (PSAD) ≥ 0,15 5 (15) 4 (66) 0,01
Densité du PSA ≥ 0,20 1 (3) 2 (33) 0,056
PSA-DT < 3 ans ¤ 2 (6) 2 (33) 0,10
Réalisation d’au moins une PBP intermédiaire entre l’inclusion et le couple IRM - PBP ¤
6 (18) 0 0,56
Réalisation d’au moins une PBP intermédiaire entre l’inclusion et le couple IRM - PBP ET/OU d’une PBP avant la biopsie initiale ¤
8 (24) 2 (33) 0,63
Réalisation d’une IRM initiale ¤ 16 (48) 3 (50) 0,70
Score de Likert 3 - 4 - 5 ¤ 14 (42) 6 (100) 0,02
Score de Likert 4 - 5 ¤ 8 (24) 6 (100) 0,0009
Volume de la lésion à l’IRM > 0,5 cc ¤ 10 (30) 5 (83) 0,02 Biopsie de surveillance reclassante
(définition 2) ¤
1 (3) 5 (83) < 0,001
Biopsie de surveillance reclassante (définition 1) ¤
0 4 (66) < 0,001
Biopsie de surveillance contenant des biopsies randomisées ET des biopsies ciblées sur des anomalies suspectes à l’IRM ¤
3 (9) 3 (50) 0,03
* Données exprimées avec la médiane suivie de l’écart inter quartile
¤ Données exprimées en nombre suivi du pourcentage
DISCUSSION
La diffusion du dépistage du CaP a exacerbé les problématiques de sur-diagnostic et sur- traitement dont la SA est une forme de réponse (37). Cependant, les écueils à une large diffusion de la SA restent multiples : nécessité d’une validation de la SA par des cohortes de suivi à très long terme vu l’histoire naturelle du CaP, risques de sous échantillonnage initial du cancer et nécessité d’une définition plus consensuelle d’un CaP significatif, c'est-à-dire essentiellement à risque métastatique.
Les liens intimes entre Gleason 6 et Gleason 7 rendent la définition de significativité d’un CaP difficile quand il est diagnostiqué sur des biopsies. En effet, la randomisation des biopsies induit un sous échantillonnage : un CaP Gleason 6 peut coexister avec un CaP de plus haut grade non détecté. Un CaP Gleason 6, dans sa définition contemporaine, aurait un pouvoir métastatique négligeable même s’il n’est pas nul (38). En revanche, un faisceau d’arguments biochimiques et génétiques, notamment la fusion des gènes TMPRSS2:ERG, suggère qu’un CaP Gleason 6 pourrait progresser vers un CaP Gleason 7 (40, 41). Dès lors, le challenge pour l’IRM prostatique n’est pas uniquement de détecter ou d’exclure une lésion Gleason 7, mais aussi de permettre la meilleure évaluation possible de l’étendue du CaP Gleason 6, pouvant se transformer ultérieurement ou déjà abriter du CaP Gleason 7 (17).
1 - Sélection de la population
Les caractéristiques clinico-biologiques à l’inclusion de notre série sont comparables à celles des grandes cohortes de surveillance active (42 - 45), en dehors d’un âge médian de 63 ans pour notre série, contre 65,8 (41), 66 (43, 44) et 70 ans (44).
Sept patients ont été inclus en dehors des critères histologiques SURACaP, deux avec un grade Gleason 3+4 (3%) et cinq en raison de critères volumiques. Cinq patients avaient un PSA initial entre 10 et 15 ng/mL. Plusieurs cohortes de surveillance active ont inclus des patients à risque intermédiaire selon la classification de d’Amico, avec un score Gleason 3+4 chez 7% des patients pour la cohorte du Royal Marsden et jusqu’à 17% pour la cohorte de Toronto. Certaines études incluaient également des patients avec un PSA entre 10 et 20 ng/mL (41,43) ou avec un TNM autorisant les stades T2b et T2c (42, 44 - 46). La présence de
ces patients ne répondant aux critères histologiques et biologiques SURACaP, est donc en accord avec les données de la littérature.
2 - Comparaison IRM – PBP de surveillance
Le choix des critères d’imagerie et des critères histologiques de CaP significatif est variable dans la littérature, ce qui rend la comparaison entre les études malaisée.
Concernant l’imagerie, le seuil de positivité admis de l’IRM lors de l’utilisation d’une échelle de 5 points est le plus souvent Likert ≥ 3. En prenant ce seuil, 59% (23/39) des IRM de notre étude étaient positives, ce qui est cohérent avec la littérature (46). Nous avons utilisé l’échelle semi-subjective de Likert en 5 points. Plus récemment, en 2012, a été publié sous l’égide de la société européenne d’uro-radiologie (ESUR), le score PIRADS (18) gradant chaque lésion de 1 à 5 sur chacune des trois séquences (T2, diffusion et angiodynamique) pour aboutir à un score de 3 à 15. Deux études ont comparé le score semi-subjectif de Likert au score objectif PIRADS, retrouvant une supériorité diagnostique du score de Likert (20, 48), tandis qu’une autre étude n’a pas retrouvé de différence pour la zone périphérique (48).
Le point commun de ces scores est de tenir compte des différentes séquences sans réelle pondération. Or, la valeur ajoutée de chacune des séquences IRM, qui ensemble définissent une IRM multiparamétrique, est de plus en plus connue.
Dans une méta-analyse, De Rooij et al ont retrouvés des études contradictoires sur l’apport supplémentaire de la séquence angiodynamique (49). Bien que la plupart des études récentes préfèrent l’analyse quantitative ou semi quantitative (51, 52), le score PIRADS utilise une analyse qualitative selon 3 types de courbes de rehaussement qui semblent avoir une valeur ajoutée modeste quant à la performance diagnostique pour les CaP de la zone périphérique (52).
A contrario, la séquence de diffusion associée avec la cartographie ADC (Apparent Diffusion Coefficient) est prometteuse avec plusieurs études retrouvant un lien inverse entre ADC et grade histologique (54 - 56). Quant à la séquence T2, elle pourrait être suffisante seule pour les CaP de la zone transitionnelle (56). Ainsi, l’ESUR a récemment proposé une nouvelle version du score PIRADS (57), rendant prépondérante la séquence diffusion dans la zone
périphérique et la séquence T2 dans la zone transitionnelle. Ce nouveau système devra être validé par de futures études.
Concernant l’histologie, les taux de détection de CaP significatif variaient de 10 à 13 % des patients selon la définition retenue. La définition histologique la plus consensuelle d’un CaP significatif est la survenue d’un score de Gleason 7. Le taux de reclassement en Gleason 7 sur la première PBP de surveillance varie de 9 à 28% dans les études utilisant un schéma habituel de 12 biopsies randomisées lors de la PBP de surveillance (58).
L’IRM pré-biopsie, permettant d’effectuer des biopsies ciblées en plus des biopsies randomisées, a été évaluée avec différentes techniques décrites : la fusion cognitive/visuelle entre l’IRM et l’échographie, et une fusion assistée par un logiciel entre l’IRM et l’image échographique. Une récente méta-analyse portant sur 16 études ayant comparé les biopsies ciblées par IRM avec les biopsies randomisées écho-guidées, a retrouvé un taux de détection de CaP significatif plus élevé et un taux de détection de CaP non significatif plus faible pour les biopsies ciblées par IRM comparé aux biopsies randomisées (59). De plus, les biopsies avec fusion de l’IRM et de l’échographie permettraient de détecter plus de CaP significatif avec moins de carottes biopsiques comparé aux biopsies randomisées (60).
Dans notre étude, sur les 20 IRM suspectes Likert ≥ 3 réalisées avant la PBP de surveillance, 2 IRM ont été réalisées le jour même d e la biopsie et 18 réalisées avant les biopsies avec 49 jours d’écart (valeur médiane). Sur ces 18 IRM, seules 6 ont conduit à des biopsies ciblées (fusion cognitive) ce qui peut expliquer un faible taux de CaP significatif.
Concernant les performances diagnostiques intrinsèques de l’IRM, quelque soit la définition IRM de positivité ou la définition histologique de positivité, la sensibilité était très bonne allant de 83 à 100%, avec une moindre spécificité allant de 54 à 72%. La spécificité moyenne était en accord avec la littérature, où elle varie dans des études similaires entre 17 et 70 % (24–26,28,30). Elle est due au nombre élevé de faux positifs qui varie dans notre étude de 25 à 41% de la population selon la définition de positivité d’IRM retenue. Bratan et al ont montré que les faux positifs à l’IRM seraient dus à plusieurs types de lésions, dont les plus fréquentes sont la prostatite, l’atrophie glandulaire post inflammatoire et les lésions de PINHG (61). Dans notre cohorte, seuls 2 de ces faux positifs avaient des lésions de prostatite chronique, aucun de PINHG (annexe 8). Ce nombre de faux positifs passait en revanche de 16 à 10 en faisant varier le seuil de positivité de Likert 3 à Likert 4, témoignant d’une valeur
incertaine d’un score 3 parmi une échelle de 5 points (annexe 9). La très bonne sensibilité était due au nombre faible ou inexistant de faux négatifs. Ceci est en accord avec la littérature où elle varie de 66 à 92% (24–26,28,30). En comparaison avec la définition 1, la définition 2 de CaP significatif entrainait un seul cas de faux négatif, en rapport avec une progression volumique et non uniquement du grade histologique. Le grade histologique est connu pour influencer de manière indépendante la détectabilité du CaP à l’IRM-mp. Bratan et al, dans une série de 175 IRM prostatiques versus prostatectomie totale, ont retrouvé des taux de détection allant de 31 à 35% selon le radiologue pour un score de Gleason 6 et 80 à 86% pour un score de Gleason 7 (61). Ce faux négatif avait 5 carottes positives à gauche de 3, 3, 2, 1 et 1 mm. On peut supposer que le volume tumoral était supérieur à 0,5 cc. Peu d’études ont étudié l’impact du volume tumoral sur la détection du CaP (61,62). Si 100% de CaP Gleason 6 > 2 cc étaient détectés, seulement 33 à 50% des CaP Gleason 6 entre 0,5 et 2 cc l’étaient (61).
Concernant les performances diagnostiques extrinsèques, quelque soit les définitions histologiques ou radiologiques retenues, la VPN variait de 94 à 100% et la VPP de 20 à 35%.
Dans la littérature, la VPN varie de 70 à 94 %. Dans notre étude, la faible prévalence de l’évènement CaP significatif expliquait en partie une VPN plus élevée.
La VPP faible est en accord avec la littérature où elle varie de 15 à 43 % (24–26,28,30).
3 - Concordance topographique
Dans notre étude, la concordance globale était mauvaise à 34.61%. Une des explications possibles est que l’obliquité de la sonde lors des biopsies trans-rectales (cf annexe 5) ne permettait pas une concordance parfaite avec les plans orthogonaux obtenus à l’IRM. De plus, la moindre sensibilité de l’IRM pour détecter un CaP Gleason 6 comparé à un CaP Gleason 7 peut expliquer une partie des faux négatifs de l’IRM. Parmi les études ayant comparé l’IRM et les biopsies de surveillance(24–31), seule Vasareinen et al ont comparé la concordance topographique entre l’IRM et les biopsies et ont retrouvé des résultats similaires.
4 - Facteurs prédictifs de sortie de SA
