Predictive factors of active surveillance interruption for prostate cancer after 5 years of follow-up

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ARTICLE ORIGINAL

Surveillance active du cancer de prostate : facteurs prédictifs d’échecs après 5 ans de suivi

Predictive factors of active surveillance interruption for prostate cancer after 5 years of follow-up

J.-P. Le Paih

, F. Bladou

, C. Klein

, B. Rouget

, M. Hugo

, J.-M. Ferrière

, H. Bensadoun

,

J.-C. Bernhard

, G. Capon

, G. Robert

aServicedechirurgieurologique,andrologieettransplantationrénale,hôpitalPellegrin, CHUdeBordeaux,placeAmélie-Raba-Léon,33000Bordeaux,France

bServiced’urologie,centrehospitalierdeLibourne,112,ruedelaMarne,BP199,33505 Libournecedex,France

cServicedegynécologie-obstétrique,hôpitalPellegrin,CHUdeBordeaux,place Amélie-Raba-Léon,33000Bordeaux,France

Rec¸ule1^erjanvier2020 ;acceptéle6avril2020 DisponiblesurInternetle29mai2020

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Surveillanceactive; Prostate-specific antigen

Résumé

Introduction.—Lasurveillanceactive(SA)estlaprincipaleoptionthérapeutiquepourlescan- cersdeprostate(CaP)àfaiblerisqueévolutif.L’objectifdece travailétait d’identifierdes facteursderisque(FDR)desortiedeSA.

Matérieletméthode.—Unecohortehistoriqueaétéconstituéeentrejanvier2011etoctobre 2019avectouslespatientsenSAdenotreservice.Lescaractéristiquesinitialesdespatients quipoursuivaientuneSAautermedusuiviontétécomparéesàcellesdespatientssortisde SA.Uneautreanalyseacomparélescaractéristiquesinitialesdespatientssortisprécocement deSA(dansles3annéessuivantlediagnostic)àcellesdesautrespatients.

Résultats.—Deux cent deux patients ont été inclus avec une durée moyenne de suivi de 54,54±32mois.Aumomentdel’analyse,72patients(36%)étaientsortisdeSA,118(58%) étaienttoujoursenSAet12(6%)étaientperdusdevue.Soixante-sixpatients(92%)étaient sortisdeSAenraisond’uneprogressionduCaP,4(5%)parchoixpersonnelet2(3%)pourpassage

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](J.-P.LePaih).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.04.013

1166-7087/©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

ensurveillancesimple.SeulletempsdedoublementduPSA<3ansétaitidentifiécommeFDR desortiedeSAenanalyseunivariée(p<0,001)etmultivariée (OR=5,403,p<0,01).Ilétait aussiretrouvécomme FDRdesortie précoceenanalyse univariée(p=0,021)et multivariée (OR=3,612,p=0,018).

Conclusion.—Lacinétiqued’évolutionduPSAétaitleprincipalFDRidentifiédesortiedeSA auseindenotrecohorte.

Niveaudepreuve.— 3.

©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Prostatecancer;

Activesurveillance;

Prostate-specific antigen

Summary

Introductionandpurpose.—Theobjectiveofthisworkwastoidentifytheriskfactors(RFs) ofactivesurveillance(AS)interruptioninaprostatecancer(PCa)single-centerretrospective cohortofpatients.

Materialandmethod.—AllpatientsinASbetweenJanuary2011andOctober2019wereretros- pectivelyincludedinacomputerizeddatabase.ThegroupofpatientswhohadanASinterruption was compared tothe one still underAS, in orderto identify potentialrisk factors for the interruptionofthesurveillanceprotocol.

Results.—TwohundredandtwopatientshavebeenincludedintheAScohortwithamedian follow-upof32months.Atthetimeofanalysis,72patients(36%)werenotundertheASprotocol anymore,118(58%)werestillunderASand12(6%)werelostoffollow-up.Sixty-sixpatients (92%)hadleftSAduetoPCa progression,4(5%)bypersonal choiceand2(3%)switched to watchfulwaiting.APSAdoublingTime<3years(PSADT<3years)hasbeenidentifiedastheonly statisticallysignificantRFforASinterruption,bothintheunvaried(P<0.001)andmultivariate (OR=5.403,P<0.01)analysis.ItwasalsotheonlyRFofASinterruptionintheearlyanalysis inthefirstthreeyearsofAS,intheunvariedanalysis(P=0.021)andthemultivariateanalysis (OR=3.612,P=0.018).

Conclusion.—PSADTwastheonlyRFofASearlyandlateinterruptioninourstudy.Itrepresents amajorinclusioncriterioninASprotocolduringtheinitialassessment.

Levelofevidence.— 3.

©2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

La surveillance active (SA) est une option thérapeutique recommandéeenpremièreintentionpourlapriseencharge du cancer de prostate (CaP) localisé et à faible risque deprogression[1—4].Plusieurs études decohortesetdes études randomisées ont confirmé de très bons résultats carcinologiquesàlongtermepermettantdelimiterlesur- traitementdes cancersde basrisqueévolutif[5—12]. Les recommandations ont modifié nos pratiquespuisque nous pouvonsconstateruneaugmentationconstantedunombre depatientstraitésparSAdanslemondeentier[13]etune diminutiondunombredepatientsàfaiblerisquetraitéspar prostatectomie[14].Bien quela SAsoit désormaisclaire- mentrecommandée, les critères desélection nesont pas consensuelset lesétudes évaluantces différents critères manquent.

Cetteétudeavaitpour objectifdedécrirel’expérience de notre équipe et d’affiner les critères de sélection en recherchant,auseindenotrecohorte,lesfacteursderisque desortiedeSA.

Matériel et méthode

TouslespatientsplacésenSAetdontlesdossiersavaientété discutésenréuniondeconcertationpluridisciplinaire(RCP) d’uro-oncologieentrejanvier2011etoctobre2019ontété rétrospectivementinclusdans unebase dedonnéesinfor- matisée.Ilpouvaits’agird’unedécisioninitialedemiseen SAoud’unediscussiondedossieràproposd’unepoursuite ou d’une sortie de SA. Une fois les patients sélection- nés,leurdossiermédicalétaitexaminépourcompléterles caractéristiquescliniques,biologiques,biopsiquesetradio- logiquesaumomentdudiagnostic,puistouslesansaucours de la période de suivi. Cette étude était une recherche non interventionnelle rétrospective n’entrant pas dans le cadre de la loi Jardé. Les données recueillies l’ont été dans le cadre du soin courant, avant d’être rassemblées dans une base dedonnéesdéclarée à laCNIL, enrespec- tantl’anonymisationetlaprotectiondesdonnéesdesanté.

Le Groupe de publicationdu Comité d’éthique du centre hospitalier universitaire de Bordeaux a émis, au vu des pièces qu’il avait à sa disposition, unavis favorable à la

publication de ce travail de recherche (avis CE-GP-2019- 30).

LorsdupassageenrevuedescomptesrendusdeRCP,les critères d’inclusion des patients, étaient : uneespérance deviesupérieureà10ans,unadénocarcinomedeprostate ISUP1histologiquementprouvé,unPSA<20ng/mL,pasplus de3biopsiesdeprostate(BP)envahies,chacuned’ellessur moinsde50%,etl’absencedefranchissementcapsulaireou d’atteinteganglionnaireàl’IRMlorsqu’elleétaitréalisée.À partirde2018uneIRMprostatiqueétaitsystématiquement réaliséeavantlesBP.Danstouslescas,elleétaitfaiteencas dediscordanceentrelaclinique,labiologieoul’histologie, quecesoitsurlebilaninitialouaucoursdusuivi.Cescri- tèresétaientconformesauxrecommandationsduComitéde cancérologiedel’Association franc¸aised’urologie(CCAFU) [1].

Le suivireposaitsur:untoucherrectaletunPSAtous les6à12mois,desBPdecontrôledansl’annéequisuivait lediagnosticpuis,enl’absencedesuspiciondeprogression, tousles3—4ans.Lespatientsquin’avaientpasétérevusau coursdes18derniersmoisétaientconsidéréscommeperdus devue.

LasortiedeSAétaitdécidéesurdemandedupatientou encasdeprogression(clinique,biologique,biopsique,radio- logique) lorsquela tumeur nerépondait plus aux critères d’inclusionenSA.

Les caractéristiques initiales des patients qui poursui- vaientuneSAautermedusuiviontétécomparéesàcelles despatientssortisdeSA.Uneautreanalyseacomparéles caractéristiquesinitialesdespatientssortisprécocementde SA(dansles3annéessuivantlediagnostic)àcelledesautres patients.

L’analysestatistiqueaétéeffectuéeàl’aidedulogiciel IBMSPSSstatistic©v23.

Lesanalysesunivariéesontétéconduitesàl’aidedutest deMann—Whitneypourlesvariablesquantitativesetdutest exact deFisher pour lesvariablescatégorielles. L’analyse multivariéeaétéréaliséeparrégressionlogistiquemultino- miale.Leniveaudesignificationaétéfixéà0,05pourtous lestestsstatistiques.Lacourbedesurvieaétéréaliséeavec lemodèledeKaplan—Meieretcomparéeparletestdulog rank.

Résultats

Description de la population

Entrele01/01/2011etle01/10/2019,202patientsontété inclus.Lescaractéristiquesinitialesdela cohorteont été résuméesdansleTableau1.

Aumomentdeleurinclusion,22des202patients(11%) présentaient des critères de risque intermédiaire selon d’Amicoenraisond’untauxdePSA>10ng/mL.

Une IRM était réalisée lors du bilan initial chez 158 patients (78 %) tous stades confondus, et 86 % des patientsdestade≥T1c.Parmieux,111(70%)avaientune lésioncibleidentifiéemaislescorePI-RADSn’aétéretrouvé quesur50 comptesrendus. Ila étémentionné4(8%)PI- RADS2,11(22%)PI-RADS3,24(48%)PI-RADS4et11(22%) PI-RADS5.

Tableau1 Caractéristiques initiales de la population (n=202).

Populationinitiale n=202

Duréedesuivi

(moyenne±écart-type)

54,54±32,89 Âgeaudiagnostic

(moyenne±écart-type)

64,48±5,97 Stadeclinique

T1a-b,n(%) 28(14)

T1c,n(%) 151(75)

T2a,n(%) 23(11)

PSAtotal(moyenne±écart-type) 6,88±3,97 DensitéPSA

(moyenne±écart-type)

0,14±0,11 Gleason

6,n(%) 202(100)

Nombredebiopsiespositives

1,n(%) 129(74)

2,n(%) 35(20)

3,n(%) 10(6)

Longueurmax.d’envahissement sur1carotte

(moyenne±écart-type)

1,3±1,06

%max.d’envahissementsur 1carotte(moyenne±écart-type)

11,77±9,22 IRMréalisée

Oui,n(%) 158(78)

Non,n(%) 44(22)

CiblevisualiséequandIRMréalisée

Oui,n(%) 111(70)

Non,n(%) 44(28)

NC,n(%) 3(2)

Taillelésion

(moyenne±écart-type)

9,78±4,24

Desbiopsiescibléesontétéréaliséesaumomentdudiag- nosticchez37patientsdont6(16%)avaientàlafoisdesBP randomiséesetdesBPcibléespositives,6(16%)avaientuni- quementdesbiopsiescibléespositiveset25(68%)avaient uniquementdesbiopsiesrandomiséespositives.

Résultats oncologiques

Autermedusuivi,118(58%)patientsétaienttoujoursen SA,72(36%)étaientsortisdeSA(progression, souhaitdu patientousurveillancesimple)et12(6%)étaientperdusde vue.LaduréemoyennedesuiviavantsortiedeSAétaitde 34,78±25,02mois.

Soixante-sixpatients(92%)étaientsortisdeSAenraison d’uneprogressionduCaP,4(5%)parchoixpersonnelet2 (3%)pourpassageensurveillancesimpleenraisond’unâge avancéoud’unedégradationdeleurétatdesanté.

Parmiles66patientssortispourprogression,34d’entre euxneprésentaientqu’unseulcritère(29progressionsbiop- siqueset5élévationspersistantesduPSAau-dessusde10).

Touslesautrescumulaient2ou3critèresdeprogression.

Les motifs de sortie de SA ont été détaillés dans le Tableau2.

Tableau2 Motifsdesortiedesurveillanceactive.

n(%)

Progressionclinique 2(1)

Progressionbiologique 32(16)

Progressionbiopsique 53(26)

Progressionradiologique 5(4,6)

Choixdupatient 4(2)

Passageensurveillancesimple 2(1)

Il y a eu 2 (1 %) évolutions métastatiques et 3 décès dontunlié au CaP.Lamortalité globaleétait de1,5% et lamortalité spécifiquede0,05%.Leseuldécès spécifique observéafaitsuiteàuneévolutionmulti-métastatique.Le seuldécèsspécifiqueetl’unedesdeuxévolutionsmétasta- tiquess’expliquaientparunesous-estimationduscoreISUP surlesdifférentesbiopsies.Ces2patientsn’avaientpaspré- sentéd’élévation duPSA, ils étaientsuivis régulièrement maisn’avaient bénéficié ni d’IRM, ni de biopsies ciblées.

Au stade métastatique un score ISUP 5 a été finalement retrouvé.Ladeuxièmeévolutionmétastatiqueétaitliéeà undéfautdesuivi.

Autermedusuivi,untraitementradicalaéténécessaire chez70 patients(35%),120patients (59%)n’ontpasété traités,et12patients(6%)ontétéperdusdevue.Lesdiffé- rentstraitementsainsiquelarépartitionsontdécritssurla Fig.1.Ledélaimoyenentrelediagnosticetletraitement radicalétaitde37,71±25,91mois.

Parmi les 36 patients ayant été opérés d’une prosta- tectomie,l’analyseanatomopathologique arévélé3 (9%) franchissementscapsulaires,2(6%)stadespN1et7(20%) scoresISUP≥3.

Lesrépartitionsdes stadespathologiquesetdes scores ISUPsurlespiècesdeprostatectomieontétéreprésentées surlaFig.2.

Facteurs de risque d’échec de SA

LescaractéristiquesinitialesdespatientsencoreenSAàla findusuiviontétécomparéesàcellesdespatientsquien étaientsortisenanalysesuni-etmultivariées.

Le temps de doublement du PSA<3 ans à l’inclusion étaitle seul facteurde risque statistiquementsignificatif enanalyseunivariée(p<0,001)etmultivariée(OR=5,403, p<0,01)(Tableau3).

Lescaractéristiquesinitialesdespatients encoreenSA après3ansdesuiviontensuiteétécomparéesàcellesdes patientssortisdeSAavant3ans.

Le temps de doublement du PSA<3 ans à l’inclusion était,làencore,le seulfacteurderisquestatistiquement significatif enanalyse univariée (p=0,021) et multivariée (OR=3,612,p=0,018)(Tableau4).

Les courbes de Kaplan—Meier ont permis de définir, une fois encore, le temps de doublement du PSA<3 ans à l’inclusion comme étant un facteur de risque statisti- quement significatif (p=0,0001). La courbe de survie est représentéesurlaFig.3.

Discussion

La SA est désormais recommandée et très fréquemment proposée aux patients présentant un CaPlocalisé de bon pronostic. Son implémentation dans la pratique clinique nécessitenéanmoinsdevérifierquecettemodalitédeprise en charge n’exposepas les patients àun risqueaccru de progressionde leur maladielorsqu’ils sont pris encharge endehorsdetoutessaiclinique.Notreexpérienceclinique rétrospective confirme ainsides résultats cliniques tout à fait comparablesàceuxdes sériesdéjàpubliées.Avecun suivimédiande4,5ans,120patients(59%)n’avaienttou- jourspaseurecoursàuntraitementradicaletlestauxde mortalitéglobaleetspécifiquerestaienttrèsfaibles(1,5% et 0,5 % respectivement).Ces résultats sont concordants avecceuxduconsortiumMovemberGap3[15]quiacom- paré lesdonnéesde 10 296patients enSA, provenant de 21 paysdifférents. Avec5ans desuivi, 56% des patients étaienttoujoursenSAet44%enétaientsortis(majoritai- rementpourprogression)ouavaientétéperdusdevue.Le tauxdemortalitéglobaleétaitde1,7%.Ilssontégalement prochesdeceuxdesautresgrandescohortesinternationales déjàpubliées[6—9,16—18],pourlesquelleslestauxdetrai- tementradicalvariaientde14à37%pourdessuivismédians allant de 1,6 à 8 ans et lestaux de mortalité globale et spécifiquede0à7%etde0à2%respectivement.

Bienque le rôle exactet lesindications de l’IRMdans lagestiondescancersdeprostatesuspectésouavérésres- tentàclarifier,sonutilitédans lediagnostic,lestaginget l’évaluationdupronosticestincontestable[10,11].Sesper- formances[19,20](valeurprédictivenégativeautourde80% et90%respectivementpourl’ensembledescancersetpour lescancerssignificatifs)enfont,enassociationaveclesBP ciblées, un outil incontournable dans l’évaluation initiale despatientséligiblesàuneSA.Eneffet,l’étudeMRI-FIRST [21]amontréquele meilleurrendementpourle diagnos- ticdes cancerssignificatifs étaitapportéparl’association des 2 types de biopsie.Les mêmes constatations ont été faites pour les patients à faiblerisque eten SA [22—24].

Dansnotreexpérience,leseuldécèsspécifiqueetl’unedes deuxévolutionsmétastatiquess’expliquaientparunesous- estimation duscore ISUP sur les différentesbiopsies. Ces 2patientsprisenchargeendébutd’expériencen’avaient bénéficié ni d’IRMni deBP ciblées. Leur association per- mettraitdereclasser 10% despatients éligiblesà uneSA surlessimplesdonnéesdesBP randomisées[25].Onpeut penser que ces évènementsauraientpuêtre évités. Dans notreétude,conformémentauxnouvellesrecommandations [1],l’IRMs’est d’ailleursimposéeprogressivementjusqu’à devenirsystématique.

Bienqu’ilexistedésormaisdesrecommandationsclaires, le choix des patients et des caractéristiques tumorales à l’inclusion dans un protocole de SA reste débattu [1].

L’undesprincipauxsujetsdecontroverseestlapossibilité de surveiller certains patients présentant des cancers de risque intermédiaire (PSA>10ng/mL et/ou ISUP≥2). Les recommandations de l’EAU et du NICE, [2,3] limitent la sélection aux patients de faible risque (ISUP 1). Pour le CCAFU,laSA peutêtreune optionencasderisqueinter- médiaire(ISUP2)particulièrementparmilespatientsavec comorbidités et espérance de vie limitée [1]. Musunuru etal.[26]ontévaluélafaisabilitédelaSAchezlespatients

Figure1. Diagrammedelapopulation.

Figure2. RépartitiondesstadespathologiquesetdesscoresISUPdespiècesdeprostatectomies.

derisqueintermédiaire.Après unsuivimédian de6,7ans pour 213 patients de risque intermédiaire et de 6,5 ans pour 732 patients debas risque,la surviesans métastase étaitde94%pourlesISUP1quelePSAsoit<10oucompris

entre 10 et 20. En revanche le pronostic s’altérait pour lespatients présentantunscoreISUP≥2. Lessurvies sans métastaseétaientde84%pourlesscoresISUP2(PSA<20)et 63%pourlesscoresISUP3(PSA<20).Godtmanetal.[7]ont

Tableau3 Analyseuni-etmultivariéecomparantlespatientsenSAàceuxsortisdeSA.

PatientsenSA (n=118)

Patientssortisde SA

(n=72)

Analyseunivariée (valeurdep)

Analysemultivariée (valeurdep/OR/IC)

Stadeclinique

T1a/b 17(14,4%) 4(5,5%) 0,21 NS

T1c 93(78,8%) 54(75%)

T2 12(67,2%) 9(12,5%)

Diagnosticsur chirurgied’HBP

20(16,9%) 5(6,9%) 0,13 NS

PSAtotal 6,98(±4,46) 6,70(±2,94) 0,61 NS

PSAD 0,130(±0,091) 0,159(±0,123) 0,092 NS

PSADT<3ans 10(8,4%) 21(29,1%) <0,001 p<0,01/OR=5,403/IC ,=2,257—12931 NombredeBP

positives

1 75(63,5%) 45(62,5%) 0,095 NS

2 17(14,4%) 17(23,6%)

3 10(8,4%) 8(6,5%)

Longueurtotalede cancersurlesBP

1,69(±1,68) 1,48(±1,10) 0,32 NS

longueurmaximum decancersur 1carotte

1,32(±1,14) 1,31(±0,964) 0,96 NS

Envahissementdes BP

Unseullobe 95(80,5%) 59(48,3%) 0,49 NS

Bilatéral 7(5,9%) 2(1,6%)

Présencedecibleà l’IRM

62(52,5%) 44(36%) 0,24 NS

Nombredeciblesà l’IRM

0 30(25,4%) 11(15,3%) 0,25 NS

1 44(37,2%) 32(44,4%)

2 18(15,2%) 12(9,8%)

ScorePI-RADS≥4 23(19,4%) 12(16,6%) 0,076 NS

Staderadiologique

T2a 30(25,4%) 11(15,3%) 0,22 NS

T2b 48(40,6%) 36(29,5%)

T2c 14(11,8%) 8(6,5%)

SA:surveillanceactive;PSAD:densitédePSA;PSADT<3ans:tempsdedoublementduPSAinférieurà3ans.

montréunrisqued’échecdeSApourlespatientsderisque faibleetintermédiairesupérieuràceluidespatientsdetrès faiblerisque.Lesrisquesrelatifsétaientrespectivementde 2,2et4,8.Leyh-Bannurahetal.ontcomparélesrésultats anatomopathologiques de patients respectant les critères desélection descohortesles plusrestrictivesà cellesqui l’étaientlemoins.Sur3498PTanalysées,ilyavait3foisplus de résultats anatomopathologiques défavorables lorsque lescritèresdesélectionétaientmoinsrestrictifs[27].Dans notreexpérience,lespatientsayantunscoreISUP≥2n’ont pasétéinclusenSA. Lesrisquesintermédiairesinclus,en raisond’unPSAcomprisentre10et20,n’avaientpasunpro- nosticplusmauvaisquelesfaiblesrisques.LetauxdePSA totaln’étaitpasretrouvécommefacteurderisquedesortie précoce ou tardive de SA. L’intégration des patients de

risqueintermédiairepour desPSAcomprisentre10ng/mL et 20ng/mL permettrait donc d’augmenter le nombre de patientséligiblessansaugmenterlerisquedeprogression.

Parmi les critères de sélection (cliniques, biologiques, biopsiquesetradiologiques),unseulétaitprédictifdesor- tie deSA dans notre étude. Il s’agissait duPSADT<3 ans à l’inclusion qui a été retrouvé en analyse uni- et mul- tivariée. C’était un facteur de risque de sortie précoce (inférieurà3ans)commedesortieplustardive.Cecritère avait déjà été identifié comme péjoratif dans de nom- breuses études. Klotz et al. [8] avaient mis en évidence un risque d’évolution métastatique plus précoce lorsque le PSADT était inférieur à 3 ans (médiane de 5,12 ans contre 9,23 ans p=0,02). Cooperberg et al. [28] ainsi que Selvadurai et al. [10] ont montré que la cinétique

Tableau4 Analyseuni- etmultivariée comparant lespatients sortis deSA dans les 3premières annéesaux autres patients.

PatientsenSAà 3ans

(n=171)

Patientssortisde SAà3ans (n=18)

Analyseunivariée (valeurdep)

Analysemultivariée (valeurdep/OR/IC)

Stadeclinique

T1a/b 20(11,6%) 1(5,5%) 0,91 NS

T1c 132(77,1%) 15(83,3%)

T2 19(11,1%) 2(11,1%)

Diagnosticsur chirurgied’HBP

24(14%) 1,5(5,5%) 0,48 NS

PSAtotal 6,94(±4,10) 6,37(±2,53) 0,94 NS

PSAD 0,141(±0,108) 0,129(±0,051) 0,84 NS

PSADT<3ans 24(14%) 7(38,8%) 0,021 p=0,018/OR=

3,612/(IC= 1,242—10,507) NombredeBP

positives

1 109(63,7%) 11(61,1%) 0,45 NS

2 28(16,3%) 6(33%)

3 10(5,8%) 0(0%)

Longueurtotalede cancersurlesBP

1,58(±1,48) 1,84(±1,54) 0,36 NS

Longueurmaximum decancersur 1carotte

11,6(±9,26) 14,5(±9,25) 0,09 NS

Envahissementdes BP

Unseullobe 137(80,1%) 17(100%) 0,42 NS

Bilatéral 9(5,2%) 0(0%)

Présencedecibleà l’IRM

38(22%) 3(16,6%) 0,41 NS

Nombredeciblesà l’IRM

0 38(22%) 3(16,6%) 0,45 NS

1 67(39,1%) 9(50%)

2 17(9,9%) 5(27,7%)

ScorePI-RADS≥4 14(8%) 1(5,5%) 0,65 NS

Staderadiologique

T2a 38(22%) 3(16,6%) 0,21 NS

T2b 67(39,1%) 9(50%)

T2c 25(14%) 5(27,7%)

SA:surveillanceactive;PSAD:densitédePSA;PSADT<3ans:tempsdedoublementduPSAinférieurà3ans.

du PSA était prédictive de reclassification aux BP de contrôle et de passage au traitement radical. La propor- tiondepatients sortantprécocementdelaSA confirmela nécessitédecritèresd’inclusionetd’exclusionplusperfor- mants pour mieux ciblerles patients. Le PSADT<3 ans à l’inclusionpourraitêtreunmoyend’ajusterlasélectiondes patients.

Une des forces de cette étudeétait sa population qui reflétaitbienlespratiquesdumoment, toutenseconfor- mant aux recommandations. Nouspouvons citer plusieurs exemples:l’intégrationde11%depatientsderisqueinter- médiairesélectionnés,l’utilisationlarge(86%despatients destade≥T1cayantbénéficiéd’uneIRMlorsdubilaninitial)

puissystématiqueàpartirde2018del’IRM,la réalisation deBPcibléesdèsquepossible.

Plusieurslimitesdoiventnéanmoinsêtresoulignées.Pre- mièrement,dufaitdel’évolutiontrèslentedescancersde faiblerisque,unsuivimédiande4ansetdemiestinsuffisant pourtirer desconclusions robustesconcernantla sécurité carcinologiquedelaSA.Uneautrelimiteestlefaibleeffec- tif qui entraîneun manque de puissance statistique pour concluresurlesfacteurs derisqued’échecdelaSA.Avec un nombre plus important de malades, d’autres facteurs derisque cités dans la littérature auraient probablement puêtreconfirmés(PSAD,nombredeBPpositives,présence d’unelésionvisibleàl’IRM...).

Figure3. CourbedeKaplan—MeierpourlesgroupesdePSADT.En bleuPSADT≥3ansetenvertPSAD<3ans,p=0,0001.

Conclusion

Avec un recul moyen de près de 5 ans, cette analyse rétrospectiveapermisdeconfirmerlatrèsbonnesécurité carcinologique de la surveillance active dans la pratique quotidienne. Lessorties de surveillance étaientjustifiées dans 92 % des cas par une progression carcinologique et letempsde doublementduPSA àl’inclusionétaitle seul élément prédictif d’une sortie de SA au cours du suivi.

Une vigilance accrue pourrait ainsiêtre portée lors dela surveillanceactivedespatientsprésentantuntempsdedou- blementàl’inclusioninférieurà3ans.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

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