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Résultats oncologiques de la chirurgie du cancer de la prostate 夽
Oncological outcomes of prostate cancer surgery M. Soulié
a,∗, L. Salomon
baDépartementd’urologie-andrologie-transplantationrénale,CHURangueil,1, avenueJean-Poulhès,31059Toulousecedex9,France
bServiced’urologieetdetransplantationrénaleetpancréatique,CHUHenri-Mondor, 51,avenueduMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny,94010Créteilcedex,France
Rec¸ule23juillet2015;acceptéle30juillet2015
MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Prostatectomie totale; Résultats oncologiques; Margeschirurgicales positives;
Récidive biochimique; Surviespécifique; Surviesansrécidive biochimique
Résumé
Objectif.—Revuedesrésultatsoncologiquesdela prostatectomietotalecommetraitement initialducancer dela prostate,déclinésselonlesvoiesd’abordetlesgroupes àrisquede D’Amico.
Matérieletméthode.—Recherche bibliographique à partir de la base de données Medline (NationalLibraryofMedicine,outilPubmed)etMedSciencesélectionnéeselonlapertinence scientifique.Larechercheaétécentréesurlesrésultatscarcinologiquesdelaprostatectomie totale(PT)danslesprincipalessériesetméta-analysespubliéesdepuis10ans,aveclanotion devoied’abord,sielleétaitdistinguée.
Résultats.—Les cararactéristiquesdelatumeuropéréeimpactefortementlecontrôlelocal authentifiéparlestadepathologiqueetletauxdemargeschirurgicalespositives(MCP),puis parlasurviesansrécidivebiochimique.L’adaptationdelatechniquechirurgicaleàlatumeurà traiterestunchallengeconstantpourl’urologuequibalanceentrelecontrôlecarcinologiqueet laconservationdesfonctionsurinairesetsexuellesenconditionnantletypedePT.Lesrésultats delaPT,acceptablesentermesdeMCPetdesurvie,nesontpasimpactésparletypedevoie d’abord,maisplutôtparledegréd’expertisechirurgicale.
Conclusion.—Les résultatsde la PT convergent tousvers la preuve d’une efficacitésur le contrôlelocalducancerdelaprostate,danslerespectdesrèglescarcinologiquesetdesindi- cationsvalidéesenRCPOsurlabasedesrecommandationsnationales(CCAFU)eteuropéennes.
夽 Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«Lachirurgiedanslecontrôlelocalducancerdelaprostate»du109econgrèsdel’Association franc¸aised’urologierédigésousladirectiondeLaurentSalomonetMichelSoulié.
∗Auteurcorrespondant.Départementd’urologie,andrologieettransplantationrénale,CHURangueil,1,avenueJean-Poulhès, 31403Toulousecedex9,France.
Adressee-mail:soulie.m@chu-toulouse.fr(M.Soulié).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.07.015
1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Latendances’inscritdansleglissementdesindicationsdelaPTverslesmaladiesàhautrisque deprogressionintégrantlachirurgiedansunepriseenchargemultimodaleetpersonnalisée.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Prostatecancer;
Radical prostatectomy;
Oncological outcomes;
Positivesurgical margins;
Biochemical recurrence;
Cancer-specific survival;
Biochemical
disease-freesurvival
Summary
Objective.—Reviewoftheoncologicalresultsoftheradicalprostatectomyasinitialtreatment ofprostatecancer,accordingtothesurgicalapproachandtheriskstratificationusingD’Amico riskgroups.
Materialsandmethods.—ReviewofliteratureusingMedlinedatabasesandMedSciencebased onscientificrelevance.Researchfocusedontheoncologicalresultsoftheradicalprostatec- tomyinseriesandmeta-analysispublishedsince10years,takingintoconsiderationthesurgical approachifmentioned.
Results.—Thecharacteristicsoftheoperatedtumorhighlyimpactthelocalcontrolauthen- ticatedbythepathologicstageandtheratesofpositive surgicalmargins(PSM), inaddition tothesurvivalandthebiochemicalrecurrence.Surgicaltechniqueadaptedaccordingtothe tumortreated,wasaconstantchallengetotheurologist,whocounterbalancebetweenthe oncologicalcontrolandtheconservation ofurinary andsexualfunctionby conditioningthe typeofradicalprostatectomy.ResultsofradicalprostatectomyacceptableintermsofPSMand survivalarenotinfluencedbythesurgicalapproachbutbythedegreeofsurgicalexperience.
Conclusion.—Resultsofradicalprostatectomyshowtheefficientlocalcontrolofprostatecan- cer,takingintoconsiderationtheoncologicalrulesandindicationsvalidatedbymultidisciplinary meetings,basedonthenational(CCAFU)andEuropeanoncologicalguidelines.Tendencyisgoing toward consideringradical prostatectomyindicated for patients withhigher riskof disease progression,sointegratingsurgeryinamultidisciplinarypersonalizedapproach.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
La chirurgieest le traitement deréférence du cancer de la prostate (CaP) localisé le plus souvent utilisé pour les patients en bon état général de moins de 70—75ans [1].
Depuis une quinzaine d’années, la technique chirurgicale de la prostatectomie totale (PT) et la compréhension de l’anatomiechirurgicaledelaprostateontcontinuédepro- gresserdemanièreconsidérable.Lameilleuresélectiondes patients a également permis d’optimiser les résultats de lachirurgie.L’utilisationcroissantedelavidéo-endoscopie et les nouvelles instrumentations ont permis le dévelop- pementdela laparoscopierobot-assistéequiaégalement entraînéuneaméliorationdestechniquesincisionnellesplus classiquesversunechirurgie«mini-invasive»[2].Parallèle- ment,unediminutiond’environ30%dunombredesPTaété enregistréeenFrancedepuis2007avecunestabilitédepuis 2013,situationexpliquéenotammentparledéveloppement delasurveillance active,l’arrivéedenouvellesstratégies thérapeutiquesconservatricesetladiminutionrelativede l’incidenceduCaPparlamoindreprescriptionduPSAetdes biopsiesdepuislesdébatssurledépistageetlesdirectives del’HAS[3].
L’analysedesrésultatscarcinologiquesdelaPTestdéli- cate à interpréter du fait de l’hétérogénéité des études rétrospectivesetdelaméthodologiederecueildesdonnées rarementprécisée.Concernantlesdiversesvoiesd’abordde
laPT,lesrésultatsoncologiquessontglobalementsimilaires pourlesdonnéesanatomopathologiques,maisavecunrecul àlong termeencore insuffisantsur lasurviesans récidive biologique,lasurviespécifiqueetglobalepourlarobotique [4].
Matériels et méthodes
LabasededonnéesdelaNationalLibraryofMedicine(NLM, Bethesda,États-Unis)aétéinterrogéeavecl’outilPubmed et MedScience. Une recherche systématique des articles publiés dans les revues en langue anglaise et franc¸aise, ciblant surtout les plus récents (moins de 10ans) a été effectuéeà partirde mots-clés quiont été croisés (pros- tatecancer,radical prostatectomy,oncological outcomes, positivesurgicalmargins, biochemicalrecurrence,cancer- specificsurvival).L’immenserichessedela littératuresur le sujet a nécessité une sélection stricte et rigoureuse desarticles surleurpertinence scientifiqueenciblantles compilationsdesérieslesplusrécemmentpubliées.Aussi, lesdonnéesprésentées dans cet article seront forcément synthétiques afin de faciliter la clarté des messages. La chirurgiede rattrapage,la prise encharge durattrapage après chirurgie et la comparaison avec les autres traite- mentslocauxsontenvisagées dansdeuxautresarticlesdu rapport.
Critères d’analyse des résultats
oncologiques de la prostatectomie totale
L’objectif de la PT est d’assurer le contrôle local de la maladieenappliquantlesprincipesdelachirurgiecarcino- logiquecouplantuncurageganglionnaireexhaustif,s’ilest indiqué,etl’obtentiondelimiteschirurgicalesentissusain («margesnégatives»),toutenrespectantl’unitésphincté- riennepourpréserverlacontinenceurinaireet,sipossible, lesbandelettesneurovasculaires,situationvariantselonle typedetumeuràtraiter[1,5,6].Fauted’étuderandomisée degrandeenvergurecomparantlesrésultatsdesdifférentes techniqueschirurgicalesdanslesdiversessituationspatho- logiques, il n’en restepas moins une littérature riche en étudesrétrospectivesavecappariementdesdonnéeséma- nantdecentresinternationauxd’excellence.
Pouranalyserlesrésultatsoncologiquesdelachirurgie, il est nécessaire de définir les critères d’évaluation. Ces critèressontdiversementutilisésdanslessériespubliées:
• anatomopathologiquessurlapièceopératoire(statutdes limites chirurgicales—taux de «marges» chirurgicales positives[MCP] ounégatives),biologique avecle PSAà 6semainespost-opératoiresquidoitêtreindétectable;
• les survies sans récidive biochimique, sans métastase, spécifique(oule risquedemortalité spécifique)etglo- baleavecdes reculsde10anset15ans,si possible.La surviesansrécidivebiochimiqueaprèsPT estuncritère d’évaluationtrèsutilisémaisdeportéelimitéepourjuger del’efficacitéthérapeutiquecarlarécidiveclinique,le délaidedéveloppementdesmétastases(médiane8ans) et le décès spécifique (médiane 5ans) sont habituelle- mentretardés,selonPoundetal.[7].
Des éléments complémentaires, souvent absents des articles, ont leur importance pour resituer clairement le contextedel’étude:inclusionpendant«l’èreduPSA»ou avant,«intentiondetraiter»oupas,nombredechirurgiens intervenantsdans la série, volume chirurgical par chirur- gienetparcentre, techniqueutilisée,périodetemporelle comparable...[8].
Résultats oncologiques de la chirurgie sans distinction des groupes à risques de
D’Amico
Critères cliniques d’évaluation des résultats oncologiques
Le taux de marges chirurgicales positives
LaprésencedeMCPaprèsPTestreconnuecommeunfac- teur prédictif indépendant de récidive biochimique, puis derécidive locale différée et/ou dudéveloppement ulté- rieur de métastases à distance [9—12]. Globalement, le taux de MCP varie de 10à 40% des cas, selon les séries [9—13]. Les MCP sont influencées par les caractéristiques delatumeur,l’expertiseduchirurgienetsatechnique[14].
Siellespeuventtémoignerd’uneextensionducancerpour lequeluneexérèsecomplèten’estpastechniquementpos- sible,elles peuvent aussi résulter d’une erreurtechnique (incisioncapsulaire),d’unchoixdedissectioninappropriée
entrelesfascias tropprèsdelaprostateoud’une conser- vation des bandelettes nerveuses non adaptée [15]. En l’absencede donnéesàlong terme comparantla récidive biochimique et la survie sans maladie entre les diverses voiesd’abordchirurgicalesetlesdifférentsgroupespronos- tiques,lesdonnéesconcernantlesMCPsontutilescomme
«marqueur de substitution» pour apprécier les résultats oncologiques. Trois sériesfranc¸aises récentes illustrent la fréquenceetl’influencedesMCPsurlarécidivebiochimique avecdesvoiesd’aborddifférentes.
Danslasériede1504patientsopérésàMondor(voielapa- roscopique extrapéritonéale) entre 2005et 2011, le taux globaldeMCPétaitde26,7%(18,5%pourlespT2)avecune longueurmoyennedemargede4mm.Letauxdetumeurs classéespT3a—bétaitde37%.Lasurviesansrécidivebio- chimiqueà2ansétaitde73,7%pourlespatientsavecMCP et93%pourceuxavecmargesnégatives(p<0,001).Laloca- lisationapicale,laplusfréquente(41,8%),étaitunfacteur deplusmauvaispronostic[12].
DanslasériedeFoch,letauxdeMCPétaitde32,7%pour 630patientsopérés(voierétropubienneoulaparoscopique) entre 2005et 2008avec un taux de récidive biochimique de30% etunesurviesans récidivebiochimiqueà5ansde 83,9%.Enanalysemultivariée,lesfacteursdéterminantsde larécidivebiochimiquepourlespatientsavecMCPétaitla longueurtumorale(OR4,35;p=0,037)etlevolumetumoral (OR4,3;p=0,038)[13].
DanslasériedeBarréetal.pourlavoierétropubienne, l’enregistrement prospectif de 1065patients opérés entre 2005et2011parunseulchirurgienamontréuntauxdeMCP global de8,7%(2,3%pourlespT2et23,7%pourlespT3).
LesMCPétaient«uniques»et<1mmdans52%descas.Les tumeursopéréesétaient:61,8%T1b—cet31,8%cT2;pré- servationnerveusepour70,6%despatients(bilatérale90%).
LesstadespathologiquesétaientpT2:72,7%, pT3:26,5% etpT4:0,8%[2].L’auteursoulignequel’examendesMCP entissu sain surla pièceopératoire est unmoyen simple et efficace pour corriger certaines erreurs techniques de dissection,quipermetdefairediminuerlenombredeMCP.
Historiquement,lesrésultatsdelaPTparvoiepérinéale entermesdeMCP,deréalisationbeaucoupplusexception- nelleaujourd’hui,sonttrès variablesselon lessériesetle stadetumoral:de18%à56%[16—18].LasériedeMondor, publiéeen2002,retrouvaituntauxdeMCPde13,9%pour lespT2et30,3%pourlespT3(tauxglobalde20%)[19].
Le taux de récidive biochimique selon les voies d’abord
Le critère le plus utilisé dans la littérature pour estimer l’impactdesvoiesd’abordestlarécidivebiochimiqueaprès chirurgie. Le seuil de PSA à partir duquel est définie la récidive biochimique a longtemps été 0,4ng/mL, il est actuellementfixéà0,2ng/mL[1].
Pourlavoierétropubienne
Pour la voie rétropubienne classique, Boorjian et al. ont rapportédestauxcomparablesdesurviesansrécidivebio- chimique de 3sérieshistoriques de PT (Mason M. Center, Virginie;JohnHopkinsHospital,Baltimore;SaintLouis,Mis- souri):85%,68%,65%et55%,respectivementà5,10,15et 25ans [20]. Pour Stephenson et al., les taux de récidive
Tableau1 Résultatscarcinologiquessurletauxdemargespositivesaprèsprostatectomietotale.
Auteurs,année Nombrede patients
Marges positives(%)
Suivimédian (ans)
HR(IC95%) récidive biochimique
HR(IC95%) progression métastatique
HR(IC95%) mortalité spécifique Mauermann,2012
Pfitzenmaier,2008
Boorjian,2010 83941 19,03 6,7 3,3 2,85 1,41
Wright,2010 (10,4—31,1) (4,2—10) (1,6—5) (1,07—6,6) (1,1—1,7)
Chalfin,2012
Compilationde5séries,d’aprèsYossepowitchetal.[14].
HR:hazardratio.
biochimiqueretrouvésdans4grandessériesaméricainesins- titutionnellesétaientautourde25%[21].
Lehasardratiopourlarécidivebiochimique(HR3,3),la progressionmétastatique(HR2,8)etlamortalitéspécifique (HR1,4)calculésàpartirde5sériesdepatientsavecMCPou margesnégativesaprèsPTsontrapportésdansleTableau1 [14].
Pourlavoierobot-assistée
Pourlavoierobot-assistée,l’étudeaustraliennedeMurphy etal. a montréque les 400patients opérés entre 2003et 2006(36,5%derisquefaible,51%derisqueintermédiaire) avaientunesurvie sansrécidive biochimiqueà22moisde 86,7% etdesrésultats satisfaisantssurlesMCP(19,3%en globalet9,6%pourlespT2)[22].DanslasériedeDetroit (États-Unis) comportant 4803patients, la récidive biochi- miqueestsurvenuedans9,8%descasavecunsuivimoyen de34,6mois,avec34%depT3et68%descoredeGleason pathologique≥7[23].
Jusqu’à récemment, le recul des séries de PT robot- assistée était rarement supérieur à 5ans. Une série de 108patients opérésàDétroit(82% T1b—c;82% pT2; MCP 29%) a montré des taux de survies sans récidive biochi- mique, sans métastase et spécifique, respectivement de 73,1%,97,5%et98,8%avecunreculmédiande10ans[24].
Critères de survie et de mortalité
Lescritères desurvie (oudemortalité) spécifique etglo- bale aprèsPT sont plus pertinents, notamment enraison del’impactdesautrescausesdemortalitéquiaugmentent après60ans.
La série américaine des 4centres académiques (Baylor CollegeofMedicine,MemorialSloanKetteringCancerCen- ter, Cleveland Clinic, University of Michigan), intéressant 12677patientstraitésparPTrétropubienne,arapportédes tauxdemortalitéspécifiqueetglobaleà15ansde12%et 38% [21]. Dans une autre grande cohorte américaine de 11521patientsopérés, lerisquede mortalitéspécifique à 15ansétaitde7%[25].
PourlaPTrobot-assistée,lasurviespécifiqueactuarielle à8ansétaitde99,1%etlasurviesansmétastasede98,1% danslasériedeDetroit(4803cas)[23].
La conservation nerveuse et son influence sur les résultats carcinologiques
Laconservationnerveuse(uni-oubilatérale)n’estpas,en soi, un critère carcinologique, mais plutôt d’ordre tech- nique.Toutefois,saréalisation(ousonabsence)estsouvent évoquéecommefacteurinfluenc¸antlerisquedeMCP.Beau- coupde publicationsse sont intéressées à ce sujet il ya 10—15ansetladistinction(conservationnerveuse oupas) estplus rarement rapportéedans les sériesplus récentes s’intéressantauxrésultatsoncologiquesetnotammentaux tauxdeMCP.DansunemiseaupointrécenteduCCAFU,la majoritédesétudesayantanalysél’impactdelapréserva- tiondesbandelettesvasculonerveusessurletauxdemarges n’apasrapportéderisqueaccrudeMCP.Demême,lavoie d’aborda peu d’impact sur lasurvenue des MCP etc’est l’expérienceduchirurgienquiestdavantagedéterminante.
Lesdonnéesactuelles,parfois contradictoires,empêchent touteconclusiondéfinitivecarlaméthodologien’a jamais étéfixéesurceseulcritèred’analyse.Mais,ilestcertain queletypededissectionentrelesdiversfasciaspéripros- tatiquesdoitêtreavanttoutadaptéauxcaractéristiquesde latumeurfondées, enparticulier, surlescritèresàrisque deD’Amico.Decefait,ilestpréférablederéserverladis- sectionintra-fascialefacilitantlaconservationnerveuseaux tumeursàfaiblerisque[10].
Études comparant les voies d’abord selon les critères oncologiques
Troistypesd’étudesseront présentésrespectivement:les sériesrétrospectivescomparatives,lesétudesrandomisées ouprospectivesetlesméta-analyses.
Études rétrospectives comparant les voies d’abord en termes de marges chirurgicales positives (MCP)
Coelho et al. ont réalisé une compilation des résultats oncologiquesdes troisvoies d’aborddelaPT(62260cas), provenant de centres avec un haut volume chirurgical et comprenant au moins 250cas par série [9]. Le stade
Tableau2 Résultatsoncologiquesdelaprostatectomietotaleclassésselonlavoied’abord.
Voied’abord Annéesde publication
Totalnombre patients
Stadepathologique(%) Margeschirurgicalespositives (%)
pT2 pT3 pT4 pT2 pT3 Total
Rétropubienne 1994—2009 41699 64,3 31,5 1,5 16,8 42 24
Laparoscopie 2003—2008 12089 64 32,6 3,6 12,4 39,2 21,3
Robot-assistée 2006—2009 8472 78,7 20,5 0,8 9,6 37,1 13,6
Compilationde30séries,d’aprèsCoelhoetal.[9].
pathologiqueetletauxdeMCPsontrapportésàpartirdes résultatsdessériesrapportées(Tableau2).
Globalement,danslavoierobot-assistée,ilétaitnotéun tauxdepT2plusélevé(78,2%)etdepT3plusbas(20,5%), comparativementauxdeuxautresvoies(64%et32,6%pour lalaparoscopie;64,3%et31,5%pourlarétropubienne,res- pectivement).Cettedifférenceseretrouvait entermesde MCPdontletauxétaitplusfaiblepourlerobot(13,6%),par rapportàlalaparoscopie(21,3%)etàlavoierétropubienne (24%).Cependant,cesétudescorrespondentàdespériodes chirurgicalesdécaléesdansletempsetaucunen’étaitréel- lementcomparative[10].
Uneétuderétrospectivemulticentriqueetinternationale (14centreseuropéens,américainsetaustralien)arapporté les résultats sur les MCP de 22393patients opérés entre 2000et 2011, selon la voie d’abord (9778rétropubiennes, 4918laparoscopiques, 7697robotiques). La voie robotisée exposaitàunmoindrerisquedeMCP(13,8%)comparative- mentàlalaparoscopie(16,3%)etàlavoieouverte(22,8%).
Lavoied’abordétait unfacteurprédictif indépendantdu risquedeMCP au détrimentde lavoie ouverte (OR0,76; p<0,001).Cependant,lenombredetumeursàhautrisque était significativement plus élevé (13,3%) dans le groupe
«open»comparativementauxvoieslaparoscopique(9,3%) etrobot-assistée(7%)[26].
Unerécenterevueacompilélesrésultatsoncologiques issus de 44articles comparant les trois voies d’abord.
Les taux de MCP pour la voie rétropubienne, laparosco- pique etrobot-assistée étaientrespectivementde 22,4%, 22% et 21,1 (p<0,0001). Pour les pT2, les taux étaient respectivementde16,6%,17,4%et10,5%(différencesigni- ficative entre les voies d’abord) en faveur de la voie robot-assistée.
LasériedeVoraetal.acomparédemanièrerétrospec- tivelavoierétropubienne(95cas)àla voierobot-assistée (145cas)pour235tumeurslocaliséescT1—T2dont lestade pathologiqueétait«localementavancé»surla pièceopé- ratoire(pT3a,b).LesPTontétéréaliséesdans3institutions desÉtats-Unisentre1997et2010(2pourlaPTrobotetune pourlaPTrétropubienne)auseind’unecohorteglobalede 1426patients opérés de tumeurs cT1—T2. Il n’yavait pas de différence en termes de taux de MCP entre les deux voiesd’abordquiétaientrespectivementde51,4%(rétro- pubienne)versus47,4%(robot-assistée)[27].
Autotal,lesnombreuxbiaisliésauxdonnéesrétrospec- tives,auxinterventionsréaliséesàdespériodesdifférentes avecdesniveauxd’expertiseplusélevésethomogènespour
lalaparoscopieetlerobotnepermettentpasdetirerdes conclusionsclaires[28].
Études randomisées ou prospectives comparant les voies d’abord en termes oncologiques (MCP, récidive biochimique)
Deuxétudesrandomiséesontcomparélesrésultatsoncolo- giquesdelaPTlaparoscopiqueversusrobot-assistée,avec un seul chirurgien expérimenté par centre. Comparative- ment àlalaparoscopie, latechniquede PTrobot-assistée étaitassociéeàuntaux similairedeMCP(focalesoumul- tiples) etde scoreGleason (p=0,39).Le taux de récidive biochimiqueétaitsimilaireentrelaPTrobot-assistéeetla PTlaparoscopique(8%versus3%;p=0,3)[29,30].
Uneétudeaustralienne(StrategicResearchProgramme, ACTRN12611000661976),non encore publiée,a randomisé laPTouverteversuslaPTrobot-assistéechez269patients entre2010et2013avecunseulchirurgienexpert parvoie d’abord. Les objectifs sont les résultats oncologiques, la qualitédevieetlescoûts[31].
Une série toulousaine prospective non randomisée a comparé 129PT rétropubiennes (PTR) à 175PT robot- assistées (PTRA) consécutives réalisées entre 2010et 2012pardeuxchirurgiens dumêmecentre,chacunexpert d’une voie d’abord. Les données pré-opératoires des groupes PTR et PTRA étaient homogènes et comparables (ns). Plus de45%des tumeurs étaient classéescT2et6% étaient cT3 (stade T1c 48,5%). Le taux de MCP était de 13,2% pour la PTR etde 20% pour la PTRA (ns).Le taux de MCPpour les stadespT2était respectivementde1,4% (PTR) versus 9,4% (PTRA) et pour lespT3de 29,6% (PTR) versus36,7%(PTRA)(p=0,078).Lasurviesansrécidivebio- chimique à 13mois étaitidentique dans lesdeux groupes (95,2%)[32].
Publiétout récemment,l’essai prospectifcontrôlé non randomisé LAParoscopic Prostatectomy Robot Open (LAP- PRO),réalisédans14centreseuropéensentre2008et2011, acomparélesrésultatsfonctionnels(incontinenceurinaire, dysérection) à 12mois et le taux de MCP de la PTR et de la PTRA. Sur les 2625patients de l’étude (778PTR et 1847PTRA),letauxdeMCPn’étaitpasstatistiquementdif- férententrelesdeuxvoiesd’abord:21%(PTR)versus22% (PTRA) avec un ORà 1,09 (ns).À 12mois,l’incontinence étaitprésentedans21,3%(PTRA)versus20,2%(PTR)avec un OR à 1,08 (ns); la dysérection était rapportée dans
70,4%(PTRA)versus74,7%(PTR)avecunORà0,81(IC95% 0,66—0,98)[33].
Enfin, l’étude prospective de l’équipe australienne de Thompson etal.est particulièrementoriginale.L’objectif étaitdedéterminersiunchirurgienexpert(P.Stricker)de la voie ouverte (3000cas) pouvait améliorer ses résultats oncologiques (taux de MCP) et fonctionnels avecla PTRA enmesurantégalementlenombredecasnécessairespour dépasserlesrésultatsobtenusaveclaPTR.Pourceprojet, 1550PTontétéréaliséesparunmêmechirurgien(866PTRA et 686PTR) entre 2006et 2012. Le taux de MCP pour les pT2étaitinitialementsupérieur(OR6,19)aveclaPTRApour devenirinférieuràlaPTRaprès108casetdiminuerde55% (OR0,45;IC95%0,22—0,92)àla866ePTRA.PourlespT3, le taux de MCP étaitinitialement supérieuravec la PTRA (OR 4,7) pour devenir équivalent autour de 200—300cas (OR1,15). Au total, lestaux de MCP dela série étaient: pT26,7%(PTRA)et9%(PTR);pT339,9%(PTRA)et32,5% (PTR); global 19,2% (PTRA) et 18,8% (PTR). Sur le plan fonctionnelurinaire, lescored’incontinenceinitialeaprès 182PTRAétaitmeilleurqu’aveclaPTR.Lescoredelafonc- tionsexuelle étaitmeilleur avecla PTRAaprès99cas.En conclusion, la courbe d’apprentissage a été longue pour ce chirurgien expérimenté et a permis une amélioration desrésultatsfonctionnelsurinaires(précoces)etsexuelset oncologiquespourlespT2[34].
Méta-analyses comparant les résultats oncologiques des différentes voies d’abord
La méta-analyse de Tewari et al. a revu 400articles ori- ginaux représentant 167184PT rétropubiennes, 57303PT laparoscopiques et 62389PT robot-assistées (au total, 286876cas).Elleamontréquelavoierobot-assistéeétait finalementcomparableauxdeuxautresentermesdetaux deMCPaprèsajustementdesdonnéespathologiques[34].
La méta-analyse de Novara et al. a réuni 79séries de PT robot-assistées réalisées entre 2008et 2011, dont 45séries comparatives avec les autres voies d’abord. Le taux moyendeMCPdans les21sériesdeplus100patients était de 15% (6,5% à 32%), dont 9% pour les pT2, 37% pour les pT3, résultats semblables après réajustement à ceuxdesvoieslaparoscopiqueetrétropubienne(p=0,27et p=0,19, respectivement). La survie sans récidive biochi- mique, information rapportée dans très peu de séries, n’était pas différente entrela voie robotisée etles deux autresapprocheschirurgicales(p=0,19etp=0,52,respec- tivement)[35].
Laméta-analysedeRobertsonetal.(54sériescompara- tivesdontunerandomisée)amontréquePTrobot-assistée étaitassociéeàuntauxdeMCPinférieurcomparéàlalapa- roscopie(OR=0,69;p=0,99)[36].
Laméta-analysedeMoranetal.(51sériescomparatives dont unerandomisée) n’apas montrédedifférencesigni- ficative en termes de MCP entre la PT robot-assistée à la PTlaparoscopique quel quesoit le stadeclinique:pT2 (p=0,616) oupT3 (p=0,711) [37]. Enrevanche, l’analyse de 15séries regroupant 3000patients, comparant la PT robot-assistée à la PT rétropubienne a montré un taux de MCP statistiquement inférieur en faveur de la PT robot-assistéeuniquementpourlestumeurspT2(RR=0,63; p<0,001). Lorsquel’analyse s’intéressait uniquementaux
séries comparatives de bonne qualité méthodologique (6sériesavec1130patients),iln’yavaitplusdedifférence significative(RR=0,77;IC95%:0,51—1,17)[37].
Ensynthèse,ilressortdecesdiversesméta-analysesque lavoied’abordn’influencepasformellement lesrésultats carcinologiquesentermes deMCP dansles sérieslesplus comparablesavecdesinterventionsréaliséessurlamême période,mêmesiune légèretendancesemblesedégager enfaveurdelavoierobot-assistée.
Résultats de l’étude franc ¸aise Propenlap (STIC) comparant les voies d’abord
Lesoutienaux technologiesetinnovationscoûteuses2007 (STIC) Propenlap (K060402/noID RCB: 2007-A00) est une étudeprospective multicentriquefranc¸aisecomparantles résultats carcinologiques et fonctionnels de la chirurgie laparoscopiqueàceuxdelavoieouverte. Lecritèreprin- cipalétaitlaprogressionbiochimique>0,2ng/mLà3ansou laréalisationd’untraitementadjuvant.
Entre décembre 2007et mai 2011, 612patients (sur 1440prévus)demoinsde70ansprésentantunCaPdestade T1cavecPSA<20ng/mLontétéinclusdans13centres,dont 9ontinclusplusde20patients.
Lesdeuxgroupesétaienthomogènessurlescritèrescar- cinologiquesetfonctionnelspré-opératoires.L’âgemédian était de 62ans, le PSA médian à 6,3ng/mL, le nombre médian de biopsies positives de 3, le score de Gleason étaitrespectivement≤6(63,1%),7(33,6%)et≥8(3,2%).
Ilyavaitplus detumeurs defaiblerisquedans le groupe
«laparoscopie» (58,7% versus 47%; p=0,02). Le curage ganglionnairea été réalisédeux fois plus souventdans la voie rétropubienne (67,1% versus 34,2%; p<0,0001). La conservationnerveuse bilatéralea été plus fréquenteen laparoscopie(70,4%versus62,9%;p<0,0002),notamment pourlestumeursàfaiblerisque.Iln’yavaitpasdedifférence entermesdecomplicationspéri-opératoires(per1,7%;post 6,1%)oudepertessanguines(400mL).
Les caractéristiquesdes tumeurs sont rapportées dans le Tableau 3. Une relecture centralisée des pièces de PT aétéréaliséepardesuropathologistesexperts,critèrede qualitéjusqu’alorsjamaisrapportédanslalittératurepour uneétudeprospectivedePT.
Le taux de MCP global (25,9%) n’était passtatistique- mentdifférent(p=0,91)entrelavoierétropubienne(25%; IC95%: 19,52—30,48)etlalaparoscopie (26,6%;IC 95%: 21,93—31,24),nipourlespT2(rétropubienne16,1%versus 18,7%enlaparoscopie;p=0,49).
Letauxdeprogressionbiochimiqueà3ansaétéde13%, sansdifférenceentrelesdeuxgroupes(p=0,28). Lesfac- teursassociés à la progressionétaient: le PSA>10ng/mL (HR2,18),lesMCP(HR3,76);lescoredeGleason4+3(HR 4,21)et≥8 (HR10,86); lestade pT3(HR 2,89)etle pN1 (HR6,80).Cetteétudemontreunefaiblemorbiditéopéra- toire,ellesitueleniveaudeMCPautourde26%,quelleque soitla voie d’abord pour des tumeurs de risquefaible et intermédiaire1.
1Articlesoumisàpublication,l’intégralitédesrésultatsserapré- sentéeaucongrèsdel’AFUennovembre2015.
Tableau3 Résultatscarcinologiquesdelaprostatectomietotaledansl’étudefranc¸aisePROPENLAPa(STIC2007).
Totalsérie Laparoscopie Rétropubienne p
n=586 n=346 n=240
Âge 62
(58—65)
61 (58—64)
62 (58—66)
0,08 PSAmédian
ng/mL
6,3 (5—8,9)
6,2 (5—8,1)
6,8 (4,9—10)
0,08
PSA>10(%) 17,4 12,4 24,6 0,0001
ScoredeGleasondesbiopsies(en%)
Gleason≤6 63,1 65,3 60 0,41
Gleason7 33,6 31,5 36,7
GroupesàrisquedeD’Amico(en%)
Faible 53,9 58,7 47 0,021
Intermédiaire 42,8 38,1 49,6
Haut 3,3 3,2 3,4
Stadepathologique(en%)
pT2 68,9 67,9 70,3 0,81
pT3a 26,5 27,2 25,5
pT3b 4,6 4,9 4,2
pN0 44,1 29,7 64,1 <0,0001
pN1 1,6 0,9 2,6
Tauxdemargeschirurgicalespositives(en%)
R0 73,2 72,5 74,2 0,91
R1 IC95%
25,9 26,6
(22,2—31,5)
25
(19,8—30,9) pT2R1
IC95%
17,6 18,7
(14,2—24,3)
16,1 (11,2—22,5)
0,47 pT3R1
IC95%
44,5 43,2
(34,2—53,7)
46,5 (35—58,3) Tauxdeprogressionbiochimiqueà3ans
(outraitementadjuvant)
13% 12,7% 13,3% 0,60
STIC:soutienauxtechnologiesetinnovationscoûteuses.
aDonnéesnonencorepubliées,présentéeslorsducongrèsd’urologiedel’AFU,novembre2015.
Autotal,iln’yapasdesupérioritédémontréeentermes oncologiquesd’unevoied’abordsil’oncomparelesdonnées dePTcontemporainesréaliséesdansdescentresexperts.Le risquedeMCPestfortementimpactéparletypedetumeurs àtraiter.Aussi,ilincombeauchirurgiende«fairetoutson possible»pouroptimiserlegestechirurgicalenfonctiondes caractéristiquesdelatumeur,quellequesoitlavoied’abord utilisée.L’objectifestd’avoirdeslimiteschirurgicalesnéga- tivesenassurantuncontrôlelocaloptimal,toutenessayant deconserverlesbandelettesneurovasculairessansprendre derisquecarcinologique[2,38,39].
Résultats oncologiques de la chirurgie des tumeurs à faible risque de progression
PlusdelamoitiédesCaPnouvellementdiagnostiquésrépond àladéfinitiondufaiblerisquedeD’Amico.Lesrésultatssur lasurviedelaPTsontexcellentspourlesmaladiesàfaible risqueavecdestauxdemortalitéspécifiqueà10et15ans, respectivementde0,9et2%[21].
La surviespécifique rapportéepar la Mayo Clinicétait de 99,7% à 10ans [40]. Lorsque le risque d’atteinte
ganglionnaireestinférieurà5%surlesmodèlesprédictifs, lecurageganglionnaireestoptionnel[41,42].
Ilaétédémontré que laPT amélioraitla surviespéci- fiqueencomparaisonaveclasurveillancedansdes études randomisées:
• la Scandinavian Prostate Cancer Group Study number 4 (SPCGS-4) a randomisé 695hommes entre PT et sur- veillance pour des cancers localisés. Avec un recul de 23,2ans, l’étude a montré un bénéfice en survies glo- bale, spécifique et sans métastase en faveur de la PT pourl’ensembledelasérie,surtoutpourleshommesde moinsde65ans(p<0,001)[43].Danslesous-groupedes tumeursàfaiblerisque,lerisquerelatif(RR)demortalité globale,d’apparitiondemétastasesetdetraitementhor- monalultérieurétaitréduitaveclaPT,respectivementde 43%,60%et55%;
• dansl’étudeProstateCancerInterventionVersusObser- vation Trial (PIVOT) qui a randomisé 731patients (sur 5023éligibles)entrePT etsurveillance, 296d’entreeux présentaientunetumeuràfaiblerisque.Avecunreculde 10ans,lamortalitéspécifiqueétaitde2,7%pourlasur- veillanceet4,1%pourlaPT (HR1,5;IC95%:0,4—5,2) [44].Cetteétudemontrequelamortalitéspécifiqueest
trèsfaiblepourlestumeursàfaiblerisque.Unreculplus long,à20ou30ans,pourraitmontrerunavantageensur- viepourlaPT[45].
Cependant, le traitement différé par PT après une périodede surveillanceactive donnedes résultats discor- dants:
• dans l’étude internationale Prostate Cancer Research International Active Surveillance (PRIAS), 22% des 2079patientsincluspourunemaladiedefaiblerisqueont euuntraitementdifféréavecunreculmédiande1,6ans.
Parmices patients,42%(n=189)onteuunePTavecun résultatjugé«défavorable»dans29%(pT3—4et/ouscore deGleason≥4+3)[46];
• dans une étude multicentrique du CCAFU s’intéressant à une population sélectionnée de 917patients opérés d’une tumeur àtrès faible risque(T1c, PSA<10ng/mL, 1biopsiepositive<3mm,scoreGleasonbiopsique<7),il a étéretrouvé12,5%pT3—4, 34% destumeurs avecun scoredeGleason7à9,seulement26%detumeurs«non significatives»(<0,5cm3)etunesurviesansprogression biochimiqueà5ansde92,3%[47];
• enrevanche,plusieursétudesontmontréqu’unePTdif- férée6à12mois,voireplus,aprèslediagnosticdonnait lesmêmesrésultatsqu’unePTréaliséed’emblée[48].
Au vudeces résultats assezdiscordants, ilrevientaux urologuesdebienconsidérerl’indicationd’unePTau sein des RCPO, en sélectionnant les patients présentant une tumeurà faiblerisque quitireront profit d’untraitement curatifimmédiatparrapportàunesurveillanceactiveouà untraitementfocalisé.
Résultats oncologiques de la chirurgie des tumeurs de risque intermédiaire
PeudepublicationsconcernentspécifiquementlaPTdans cegroupe.LesrésultatsdelaPTpourlestumeursderisque intermédiairemontrentdes tauxdemortalitéspécifiqueà 10et15ans,respectivementde4et10%[21].Lasurviespé- cifique rapportéeparlaMayoClinicétaitde 97%à10ans aprèsPT[40].
La majorité des patients (70%) de l’étude SPCGS- 4présentaient une tumeur de risque intermédiaire. Avec la PT, la réduction du risque relatif (RR) de mortalité globale, de mortalité spécifique, d’apparition de méta- stasesetdetraitementhormonalultérieurétaitsignificative de 29%, 62%, 51% et 55%, respectivement. Dans l’étude PIVOT,leshommesopérésd’unetumeurderisqueintermé- diaireavaientuneréductionrelativedelamortalitéglobale de 31% par rapport à ceux surveillés (HR 0,69; IC 95%: 0,49—0,98)[44].
Concernant le délai entre le diagnostic du CaP et la réalisation de la PT, l’analyse de la database du Shared EqualAccess RegionalCancerHospital (SEARCH) amontré qu’undélaid’attentesupérieurà9moisétaitassociéàun risquesignificativementplusélevéderécidivebiochimique (HR2,10;p=0,01) etdeMCP (HR4,08;p<0,01)pour les tumeursderisqueintermédiaire[49].Cetteétuderecadrela nécessitédebienestimerlafenêtredecurabilitéappropriée pourréaliserlaPT,sanspertedechancepourlepatient.
Ladistinctionentrelestumeursderisqueintermédiaire, proposée par Zumsteg et al. pour des patients traités par radiothérapie, pourrait être un outil supplémentaire pour mieux classifier ces patients: risque intermédiaire
«favorable»(unseulfacteurderisquedeD’Amicoet<50% desbiopsiespositives,pasdegrade4prédominant)etrisque intermédiaire «défavorable»(tous les autres cas) [50].Il estnécessairedevérifiersi cettenouvelledistributionest applicableetadaptéeauxpatientschirurgicaux.
Résultats oncologiques de la chirurgie des tumeurs à haut risque et localement avancées
Jusqu’àrécemment,lachirurgien’étaitpasl’approchethé- rapeutiquepréférentielle pour lestumeurs à haut risque, dufaitdurisquedemaladiemétastatiqueinfraclinique,du taux élevédeMCP, de l’absenced’étudesrandomisées et d’uncontrôlecarcinologiquesuboptimalquinejustifiaitpas lamorbiditédelachirurgie.Néanmoins,d’excellentstaux desurviespécifiqueontétérapportésaveclaPTpourdes CaPàhautrisqueconduisantàuneréévaluationdurôlede laPT pour ces tumeurs, avec l’argument que le contrôle localaveclaPTreprésenteraitlapremièreétapedutraite- mentmultimodal.Deplus,letauxdepT2estélevédansles sériesrécentes,avec44%pourBrigantietal.dansunesérie de2065tumeursàhautrisqueopérées[51].Iln’existepas d’étuderandomiséesuffisammentdimensionnéecomparant laPT avecla radiothérapie dans cecadre, maisplusieurs sériescomparatives etune méta-analyserécenteont sug- géréquelaPToffraitunavantageensurviespécifiquepar rapportàlaradiothérapie[45,52].
La PT avec une technique adaptée (curage ganglion- naireétendu etexérèseélargie)mérite defairepartiede l’approche multimodale. Elle ne doit pas être envisagée enmonothérapie unique, en particulier pour les tumeurs àtrès haut risquelocalement avancées (cT3). L’approche multimodale validée en RCPO combinant la PT avec un curageganglionnaireétendupuisuneéventuelleradiothé- rapieet/ouunehormonothérapieadjuvante(enfonctiondu résultatdel’analysedelapièceetduPSApost-opératoire) peut permettre un excellent contrôle local et une survie globalefavorable[6,53,54].
La présentation des tumeurs à haut risque a changé, beaucoupdepatientssontclassésà«hautrisque»surleseul scoredeGleasondesbiopsiesousurl’imagerie IRM(stade T3a,bIRM),plutôtquesur lavaleurduPSA≥20ng/mL ou lestadeclinique(cT3),voireplusieurscritèrespronostiques associés [6]. Lestumeurs à haut risque représentent 20à 25%desnouveauxdiagnosticsdeCaPselonladéfinitionqui répondàdessituationscliniquestrèshétérogènes,d’oùla tendanceàdiscernerlestumeursàhautrisqueprésentant1, 2ou3critèresd’agressivitéselonD’Amico[20,55—57].Les tumeurslocalementavancéesconcernent5à15%descas.
L’EAUetleNCCNontintégrélestumeursT3betT4comme maladiesà«trèshautrisque»[42].
Concernantl’impact dela voied’abord(rétropubienne ourobot-assistée)pourlestumeursàhautrisque,lesrésul- tatsoncologiquesdelaPTsontprésentésdansleTableau4, d’aprèslarevuedeYuhetal.[58].
Tableau4 Comparaisondesrésultatspathologiquesdelaprostatectomietotalepourlestumeursàhautrisque.
Paramètreétudié Sériemulticentriquede
Brigantietal.,2012
Sériemulticentriquede Yuhetal.,2014
Nombredetumeursàhautrisque 1366 1360
Nombredesériescompilées 8(de1997à2009) 12(de2008à2013)
Voied’abordchirurgicale Rétropubienne Robot-assistée
Groupeàrisque Hautrisque Hautrisque
Tauxdemargespositives 45% 35%
Stadepathologique(%)
pT2 25% 35%
pT3a 35% 35%
pT3b 33% 19%
Nombremoyendeganglionsprélevés 10(curagestandardet étendu)
18(pourlecurage étendu)
Tauxdeganglionsenvahis 23% 1à33%
Surviesansprogressionbiochimique(%) 65%à5ans 45à86%à3ans D’aprèsYuhetal.[57].
Résultats de la chirurgie en termes de survie et de mortalité
Données en termes de survie biochimique et de survie spécifique
UneétudemulticentriqueduCCAFUamesurél’impactpré- dictifdunombredes critèresdeD’Amico surlesrésultats delaPTàpartirde813patientsopérésd’unetumeuràhaut risque.Lessurviessansrécidive,sansmétastaseetglobale étaientrespectivementde74%,96%et98,6%avecunsuivi médiande 64mois. Laprésence de2ou3critères prédic- tifspéjoratifsamultipliélerisquederécidivebiochimique, respectivementpar1,5ou2,8[59].
Sur le même concept, une étude multicentriqueeuro- péennearéaliséunmodèleprédictifdesurviespécifiqueà partirde1360patientsopérésetstratifiésentroisgroupes pronostiques(bon,intermédiaire, mauvais)permettantde planifierletraitementmultimodalaprèslaPT[60].
La base de données SEARCH a rapporté que 39% des 527tumeursàhautrisqueopéréesavaientunrésultatpatho- logiquefavorable(pT2N0),mais93%n’avaientqu’unseul critèrecliniqueagressifdeD’Amico.Ce résultatétaitcor- réléàunmoindrerisquederécidivebiochimique(HR0,34), demétastases(0,17)etdedécèsspécifique(HR0,17)[56].
Les taux de récidive biochimique à 10ans sont élevés pourlestumeursàhautrisque(environ50%)[61].Lerisque derécidivebiochimiqueencasdeMCPpourunetumeurà hautrisqueestmultipliépar4,4mêmeaprèsajustementdes autresfacteurs pronostiques(gradedeGleason,extension extracapsulaire,envahissementdesvésiculesséminalesou desganglions)[6].Cependant,touslespatientsàhautrisque n’ontpaslemêmepronosticdéfavorableaprèschirurgie;le risquederécidivebiochimiqueetlasurviesontcorrélésàla définitionutiliséepourlehautrisque[62].
Brigantietal.ontanalysélesrésultatsde1366PTpour CaPà haut risque opérés dans 8centres européens: 37% despatientsavaientdestumeursspecimenconfined(pT2ou pT3a R0N0) avec des survies spécifiques etsans récidive biochimiqueà10ans, respectivement,de98,2% et65,6%
sans traitement complémentaire. Les tumeurs non speci- menconfineds’accompagnaientdesurviespécifiqueetsans récidivebiochimiqueà10ans,respectivement,de87,6%et 47,4%.Unnomogrammeprédictifdelaprobabilitéd’avoir une maladie «confinée» à la glande était proposé pour mieux sélectionner les«bons candidats»à la PT dans ce contexte[63].
Une réactualisation de cettesérie deBriganti et al. a montréuntauxdesurviesansrécidivebiochimiqueà5ans de 55,2% pour les 2065patients avec une tumeur à haut risque traités dans 7centres de référence entre 1991et 2011avecunreculmédiande70mois[64].
LasynthèsedeWrightetal.portantsur5sériesdesÉtats- Uniseteuropéenneregroupant6766tumeursàhautrisque, aconcluquelasurviespécifiqueà10ansvariaitentre90et 93%aprèsPT[45].
La récente série de 1100PT robot-assistées réalisées entre 2002et 2013dans 3centres experts (Vattikuti Ins- titute, Martini Clinic, San Raffaele Hospital) a montré des survies sans récidive biochimiqueà 10ans de 50% et l’utilisation dethérapies derattrapagedans37%,avecun reculmédiande49mois[65].
Données en termes de mortalité spécifique
En fonction de la présence d’un ou plusieurs critères de D’Amico,letauxdemortalitéspécifiqueaprèsPTvarieentre 3et 12% pour Yossepowitch et al., soulignant que la chi- rurgie est associée à des résultats oncologiques durables, mêmepourdespatientsàhautrisquederécidiveenpost- opératoire[66].
PourStephenson etal., la mortalité spécifique à 10et 15ansde1962patientsàhautrisquetraitésparPTauMSK étaitde8%et19%,tauxbeaucoupplusfavorablesqueceux rapportés(50à70%)pourdespatientsàhautrisqueissusde populationsnondépistéesetsanstraitementcuratif[21].
Le risque de mortalité spécifique à 10ans (IC 95%) dans 4sériesinstitutionnellesoupopulationnellespourles tumeursàhautrisquevariaitde1,8à6,8pourlaPT(et2,9à 11,5pourlaradiothérapie)[45].
Dansl’étudePIVOT,legroupedestumeursàhautrisque opérées présentait une réduction du risque de mortalité spécifiquede60% à10ansversus lasurveillance (HR0,4; IC95%:0,16—1)[44].Enrevanche,dansl’étudesuédoise SPCGS-4, seul ledélai avantmise sous traitementhormo- nalétaitamélioréparlaPTversuslasurveillance(RR55%) pourlestumeursàhautrisque,avecunesimpletendanceen faveurdelaPTentermesdesurvieglobale(p=0,09)[43].
Dans la série de Briganti et al., en stratifiant les 2065patients sur le délai d’apparition de la récidive biochimique avant ou après 36mois post-opératoires, la mortalité spécifique variait significativement de 4,1% à 19,1%(p<0,001)[64].
Dansl’étudeeuropéenneEMPaCTquiaanalysélasurvie àlongtermede3828patientstraitésparPTpourtumeursà hautrisque,lamortalitéglobaleà10ansétaitde14,3%et lamortalitéspécifiquede5,9%:avecunreculde72mois, 20,3%despatientssontdécédésdont29,4%deleurmaladie prostatiqueet70,6%d’autrescauses[67].
Résultats carcinologiques de la chirurgie des tumeurs localement avancées
Danslestumeurslocalementavancéesopérées,unesuréva- luation du stade clinique initial (cT3) est retrouvée dans environ30%despiècesdePT,reclasséesenpT2[61,68].
DanslarevuedeXylinasetal.,lecontrôlecarcinologique estimésurletauxdesurviesansrécidivebiochimiqueà5, 10et 15ansvariait, respectivement,de 45à 62%, de43à 51%etde38à 49%.Letaux deMCPvariede22à61%en fonctiondelatechniqueopératoire,dutypedetumeur(T3a oub),duvolumetumoraletdel’expériencedesopérateurs [69].
LestauxdesurviespécifiquerapportésaprèsPTvarient respectivementde85à99%à5ans,de72à92%à10anset de76à84%à15ans,selonqu’untraitementadjuvantoude rattrapageaétéréalisé[69—73].
Deuxsériesmarquantesfontréférence:
• la série du MSK avec 176tumeurs cT3opérées entre 1983et 2003, dont 36% avaient eu une hormonothéra- pienéo-adjuvante,amontréque52%despatientsn’ont paseuderécidivebiochimiqueavecunreculmédiande 4,6ans. Lesprobabilités de décès spécifique à 5, 10et 15ansétaientrespectivementde6%,15%et24%[74];
• lasériedelaMayoClinic,actualiséeen2012avec20ans de recul, comprenant 843patients opérés de tumeurs cT3dont73%ontrec¸uuntraitementderattrapage(radio- thérapie ouhormonothérapie)dans undélai médiande 4,3ans. Les taux de survies sans récidive locale, sans métastaseetspécifiqueà20ansétaient,respectivement de76%,72%et81%[75].
Une courte série a rapporté les résultats de la cysto- prostatectomietotalecommetraitementlocalmaximaliste enprimotraitementdeCaPdestadescT4sélectionnés,tout commeensituationderécidivepost-radiothérapique[76].
Lesprincipauxrésultatspathologiquesdelachirurgiedes stadescT3sontcondensésdansleTableau5.
Au total, les résultats actuels de la PT pour les mala- dies à haut et très haut risque sont hétérogènes et d’interprétationdifficileaveclesmultiplesdéfinitionsuti- liséesetl’associationéventuelleàuntraitementadjuvant ouderattrapage,quin’estpastoujoursprécisée.Lesrésul- tatsoncologiquesdoiventêtreconsidérésdanslecadred’un traitementmultimodalprédéterminé dans ce contextede maladielocalementévoluée.
Résultats de la chirurgie des tumeurs avec envahissement ganglionnaire pN1
L’envahissement ganglionnaire représente unfacteur pro- nostiquepéjoratifdansleCaPetilpeutêtreassociéàdes métastasessystémiques.Letraitementdelatumeurprimi- tivequiestlaprincipalesourcedesmétastasesmérited’être optimalisé[77].
Pendantlongtemps,lorsquel’examenextemporanédes ganglionsilio-obturateursmontraitunenvahissement,laPT étaitleplussouventabandonnéepour untraitementcou- plantradiothérapieprostato-pelvienneethormonothérapie delonguedurée.
Ilya15ans,l’équipedelaMayoClinicpubliaituneétude rétrospective comparative (cross-matched) montrant que les79patientsprésentant unenvahissementganglionnaire ettraitéspar PT avec castrationpar orchidectomieavait uneaméliorationsignificativedessurviesglobaleetspéci- fiqueà10ans(66%et79%;p<0,001),comparativementà 79patientssimilairestraitésparunecastrationseule(28% et39%;p<0,001)[78].
Tableau5 RésultatspathologiquesdelachirurgiedescancersdelaprostatedestadecT3[66—73].
Auteurs,année Nombrede patients
pT2
%
pT3b
%
pN1
%
%marges positives
%Ttadjuvantou derattrapage
Lerner,1995 812 17 18 33 NR 50
Gerber,1997 298 9 11 31 NR 40
VanOuden,1998 83 18 40 12 66 0
VanPoppel,2000 158 13 11 16 60 30
Ward,2005 842 27 NR 27 56 77
Carver,2006 176 30 34 19 30 36(HNA)
Xylinas,2009 100 25 26 17 61 NR
NR:nonrapporté;HNA:hormonothérapienéo-adjuvante;Tt:traitement.
Tableau6 RésultatsoncologiquesdesériesdepatientspN1aprèsprostatectomietotale[81,83,84,95,110].
Auteur,année Nombrede séries
Nombrede patients
Suivimédian (ans)
Surviespécifique Surviesansrécidive biologique
à5ans à10ans à5ans à10ans
Créhange,2011 7 1993 7,8
(3,7—10,3)
88,3% (74—94)
74,6% (60—86)
— —
Touijer,2014 1(MSK) 369a 4 — — 35% 21%
Gakis,2014 9b 6067 — 67à96% 34à94% 30à89% 16à70%
Gratzke,2014 10b 2002 6,5 75à95% 55à90% 28à82% 15à70%
Abdollah,2014 2c 1107 7,1 — 83% — —
Abdollah,2015 1 315 4,5 — 74,7à97,9% — —
PT:prostatectomietotale.
aPatientsuniquementsurveillésaprèslaPT.
b Dont8sériesavechormonothérapieadjuvanteimmédiate.
c Touslespatientsonteuunehormonothérapie,35%onteuenplusuneradiothérapiepelvienne.
Le concept de maladie systémique justifiant une hor- monothérapieimmédiatesystématiqueetdéfinitivemérite d’êtrerediscuté.LegroupedespatientspN1esttrèshété- rogèneetnepartagepaslesmêmespronostics[79].Selon Cheng et al., la présence d’un seul ganglion positif mul- tiplelerisquededécèsspécifiquepar1,5comparativement au statutganglionnaire négatif[80]. Dans plusieurs séries récentes,le nombredeganglionspositifs(≤1,2à3et>3) est un facteur prédictif indépendant de mortalité spéci- fique, comme le score de Gleason 8-10et le statut des marges chirurgicales [45,81,82]. Le nombre de ganglions positifsaprèsuncurage étendu devraitêtrestratifié pour différencier le niveau de l’extension ganglionnaire: un seuil à 2ganglions positifs pour Touijer et al. [83], un seuil≤2ganglionspositifsetunautreseuil≥3pourBriganti etal.[84].Cesseuilsdevraientêtreintégrésdanslesrecom- mandationspouraméliorerlastratégiethérapeutiquedans uneapprochemultimodale,aumêmetitrequel’indication ducurageétendulorsqu’ilexisteunrisqued’atteintegan- glionnaire>5%[45,84,85].
Touijer et al. ont rapporté la survie sans progression biologique à 5et 10ans de 369patients pN1, uniquement surveillés aprèsune PT aveccurage étendu (suivi médian 4ans):35%à5anset21%à10ans,respectivement[83].
Créhangeetal.ontanalysé7sériesdePTavecpN1,soit 1993patients,avecuncuragecomportant11à22ganglions.
Lasurvie spécifiqueà 5et 10ansétait respectivementde 88,3%et74,6%selonletraitementassociéàlaPTavecun suivimédiande7,8ans[86].
Gakis et al. ont rapporté les survies spécifique et sans récidive biologique issues de 9séries de patients pN1aprèsPT.Lesrésultatsétaientdisparatesselonleniveau d’atteinte ganglionnaireet le traitement complémentaire réalisé: la surviespécifique à5et10ans variait respecti- vementde67à96%etde34à94%,lasurviesansrécidive biologiqueà5et10ansvariaitde30à89%etde16à70% [85].
Abdollahetal.ontrapportélesrésultatsensurviespé- cifique à10ansde 315patients classés pN1après PT avec curage étendu, opérés dans une même institution entre 2000et2012.Touslespatientsontenuntraitementadju- vanthormonaletpour46,7%une radiothérapie.Lasurvie
spécifique variait selon le nombre de ganglions enlevés: 74,7%, 85,9%, 92,4%, 96%et 97,9% pour8, 17,26, 36et 45ganglions enlevés, respectivement.Enanalyse multiva- riée, le nombre de ganglions enlevés était corrélé à une meilleuresurviespécifique(HR0,93;p=0,02)toutcomme lenombredeganglionspositifs(HR1,2)[87].
Une synthèse de ces articles est présentée dans le Tableau6.
L’âgeestreconnucommeunparamètreessentieldesur- vieglobaleàintégrerdansunethérapeutiquemaximaliste, carlamortalitéspécifiqueestsupérieureàlamortalitéglo- balepourlespatientsdemoinsde60ansavecunetumeur à(très)hautrisqueN1(étudeeuropéenneEMPaCT)[85].
Cependant,lesrésultatsdetoutescessériessonthétéro- gènes,doncdifficilesàinterpréterenraisondestraitements complémentaires appliqués (hormonothérapie immédiate ou différée, association radiothérapie-hormonothérapie, surveillancejusqu’àprogression...).
L’utilisation per-opératoire de la fluorescence propo- sée pour optimiser le repérage du ganglion sentinelle et des métastases ganglionnaires pourrait être une avancée dans l’évaluation ganglionnaire pelvienne encore perfec- tible[88].
Intérêt de continuer la prostatectomie totale en cas d’envahissement ganglionnaire
Cettesituationpréjugederéaliserunexamenextemporané ganglionnaireetdedéciderdelapoursuitedel’intervention enfonctiondurésultat.
Unesérieallemandehistoriqueamontréquelapoursuite de laPT chez 52patients pN1 (sur139curagespN1—3M0) complétéed’unehormonothérapieimmédiateconduisaità desmeilleursrésultats plutôtqued’arrêterl’intervention.
Pources52patients,lasurvieglobaleetlasurviesanspro- gressionà5et10ansétaientrespectivementde74%et51%, 62et36%[89].
Dans la série ancienne du John Hopkins (127patients pN1aprèsPT+curage comparésà 41aveccurage seul), il existait unedifférencesignificative ensurviespécifique à
10ansenfaveurdelaPT(p<0,006)etunesimpletendance dansl’étude«cas-témoin»(p=0,09)[90].
L’équipedeMunichaétudiérétrospectivementl’impact de la PT sur la survie de 938patients classés pN1après examen extemporané: 688avec PT, 250sans PT. Avec un reculde5,6ans,lasurvieglobaleà5et10ansétaitsignifi- cativement supérieure chez lespatients avecPT (84% et 64%) comparativement à ceux sans PT (60% et28%). En étude multivariée, la réalisation de la PT était un fac- teur indépendant prédictif de survie (HR 2,01; IC 95%: 1,59—2,63;p<0,0001)[91].Malgrésesfaiblessesméthodo- logiques,cetteétudemontreunetendanceforteenfaveur dutraitementlocalparPTdanslespatientspN1.
Aujourd’hui,fautedeniveaudepreuveélevé,iln’yapas derecommandationpourlaréalisationd’unexamenextem- poranéganglionnairestandardiséquisoitdécisionneldans cettesituation[1].
Hormonothérapie adjuvante à la chirurgie
Avecunreculmédiande11,9ans,l’essaihistoriquedeMes- sing et al. a montré qu’une hormonothérapie immédiate apportait un bénéfice significatif en survie globale (76%; HR1,84),spécifique(87%;HR4,09)etsansrécidivebiochi- mique(70%;HR3,42)versusunehormonothérapiedifférée àlaprogression(54%,50%et16%,respectivement)[92].La populationdecetteétude(60%pT3b,nombreuxganglions positifs,20%dePSApost-opératoiredétectable)étaitdiffé- rentedespatientspN1actuels,mieuxévaluésparl’imagerie moderneIRMetTEPscan[85,86].
En revanche, l’étude rétrospective du SEER-Medicare portantsur731patientspN1nemontraitpasdedifférence en survie globale et spécifique entre une hormonothé- rapie immédiate après la PT et une simple surveillance
[93]. Pour certains, la surveillance initiale des patients pN1microscopiques (≤2ganglions)avecunscore deGlea- son≤8et un PSA post-opératoire indétectable a montré des résultats satisfaisants sur la récidive biochimique [83,93,94].
Association radiothérapie et hormonothérapie adjuvantes à la chirurgie
Le bénéfice en survies spécifique et sans récidive de l’association radiothérapie pelvienne et hormonothérapie après PT pour des patients pN1a été rapporté plusieurs fois dansdes sériesrétrospectives etdes suivis différents [95,96].Danslasériebicentriquelaplusaboutie(SanRaf- faele,Milan et Mayo Clinic, Rochester), les 1107patients pN1avaienttousunehormonothérapieet35%uneradiothé- rapieadjuvante.Letauxdesurviespécifiqueà10ansétait de83%pourlasérie,nettementenfaveurdel’association radiothérapie-hormonothérapie versus l’hormonothérapie seule (87% versus 82%; p=0,008). Le risque de morta- lité spécifique était 2,7fois supérieur pour les patients avec hormonothérapie seule [97]. Les meilleurs candi- dats bénéficiantdecette association entermes desurvie spécifique étaient ceux classés soit pT3b/pT4, score de Gleason 7—10avec≤2ganglions positifs soit ceux avec 3—4ganglions,doncavecunemaladiedéjàavancée[98].
L’intérêt de l’irradiation en modulation d’intensité (IMRT)estsoulignépourleschampsganglionnairespelviens afindelimiterleseffetssecondaires[86].
Au total, de plus en plus d’études suggèrent que la PT avec un curage ganglionnaire étendu améliore la sur- viedans le cancer dela prostate pN1. La chirurgiede la tumeurprimitiveensituationpN1nécessiteunchangement conceptuel: d’une option palliative ancienne parla seule
Figure1. Impactdutraitementlocal(chirurgieoucuriethérapie)surlasurviechezdespatientsmétastatiquesaudiagnostic(sériede 8185patientsissusduSEER).
D’aprèsCulpetal.[103].
hormonothérapieàlapremièreétaped’uneapprochemul- timodaleavecl’améliorationsignificativedelasurvieàlong termeetlaguérisonpourdespatientssélectionnés[85].
Résultats de la chirurgie dans le cancer de la prostate oligométastatique
Impact du traitement local
Leconceptdemaladieoligométastatique,apparuen1995, estcorréléaufaitquelamaladiemétastatiqueestdefaible volumeetlimitéeàunseulorganecible(ouàuntrèspetit nombre)[99].
LeCaPoligométastatiqueestunétatcliniquedéfinipar laprésencedemoinsde5métastases(souvent≤3),marqué parunenettedifférenceensurvieparrapportàlamaladie polymétastatique[99—101].Différentsprofils designature mRNAdistinguentlesdeuxsituationsoligo-etpolymétasta- tiqueavecdes phénotypes demoindreagressivitépour la maladieoligométastatique[101,102].
La charge tumorale métastatique globale, évaluéepar le nombre total de sites métastatiques, tire bénéfice du contrôledelatumeurprimitivesurl’évolutionmétastatique etlasurvie[99].
Plusieurssériesrétrospectivesontrapportédespremiers résultatsdanscecontextedemaladieoligométastatique:
• dansunesérieduregistreSEERportantsur8185patients métastatiquesau diagnostic(période2004—2010),aété étudiél’impact du traitementlocal parPT (245cas) ou curiethérapie (129cas) sur la survie (Fig. 1). Ilexistait unbénéficeentermesdesurvieglobaleetspécifiqueà 5ansaveclaPTversusl’absencedetraitementlocal(res- pectivement67,4%et75,8%pourlaPTversus22,5%et 48,7%sanstraitementlocal).Unmoindrebénéficeétait noté avec la curiethérapie. En analyse multivariée, la réalisationd’untraitementlocalparPTétaitunfacteur indépendantdediminutiondelamortalitéspécifique(HR 0,38;p<0,01)[103];
• dansunerécenteétudepopulationnellesuédoise,letype detraitementlocal(chirurgieouradiothérapie)préalable n’étaitpasdiscriminantentermesdesurvies spécifique etglobalepourles1206patientsmétastatiques[104];
• Heidenreich et al. ont comparé rétrospectivement deuxgroupeshomogènesdepatientsoligométastatiques (≤3métastases osseuses) traités par hormonothérapie avecunreculdeplusde3ans:ungroupede23patients bons répondeurs au traitement hormonal néo-adjuvant (PSA<1ng/mL)a euunePT pour destumeurs estimées extirpables, l’autre de 38patients n’a pas eu de trai- tement local. L’étude a montréun bénéfice significatif entermesdesurviesansprogressionclinique(38,6mois versus 26,5; p=0,003), survie spécifique(95,6% versus 84%; p=0,043), de temps médian pour la résistance à la castration (40mois versus 29; p=0,04) et de progressionlocorégionalenécessitantuntraitementpal- liatif (0% versus 29%). Les auteurs concluaient que des patientsoligométastatiques bien sélectionnéspour- raient tirerbénéfice dela PT aprèsune bonneréponse à l’hormonothérapie néo-adjuvante dans le cadre d’un centre de recours [105]. Un essai randomisé prospectif
comparantl’hormonothérapie seule à la PT cytoréduc- tive+hormonothérapiepourleCaPmétastatiquedevrait commencersousl’égidedel’Associationd’urologieonco- logiquedelaSociétéallemandeducancer;
• l’équipedeMunich arapporté des résultats duregistre du cancer de 1988à 2010: sur les 1538patients diag- nostiquésavec unCaPM1, 74patients (5%) onteu une PT et ont été comparés aux 1464patients non opérés.
Endépitdesimportantsbiaisd’analyse(pasdedonnées surleperformancestatus,lenombredemétastases,les comorbidités...), la survieglobale à5ansétait de55% pourlegroupePTetde21%pourl’autregroupe(p<0,01) [106];
• unerécenteétuderétrospectiveduSEERaconfirméquela mortalitéspécifiqueétaitde30%supérieures’iln’yavait pasdetraitementlocalproposéensituationmétastatique pourdespatientssélectionnés[107];
• la série internationale (Allemagne, Italie, États-Unis, Suède) de 106patients métastatiques M1a (36) et M1b (70) qui ont eu une PT couplée au traitement hormo- naldans6centresderéférenceentre2004et2014montre unemortalitéspécifiquede11,3%pour unsuivi médian de22,8mois. Lacontinence urinaire étaitnormalisée à 3moispour64,4%despatients,letauxdecomplications aétéde20,8% avec14%detransfusions,valeurssupé- rieuresauxtauxrapportésdanslesindicationsstandards delaPT[34,108];
• enfin,lerôleducontrôlelocalmêmeinitialaétésouligné dansleralentissementdel’évolutionversleCaPrésistant àlacastration.Àpartirdesdonnéesde263patientsissus decinq institutionsaustraliennes, les 45patients ayant euunePTavaientmoinsdecomplicationslocales(20%) comparésaux173patientssanstraitementlocal(54,3%; p=0,001) ou aux 45patients traités par radiothérapie (46,7%; p=0,007) ou ceux. L’obstruction sous-vésicale étaitrareaprèsPT(4,4%),plusfréquenteaprèsradiothé- rapie(35,5%)ouenl’absencedetraitementlocal(42,8%) [109].
PourHeidenreichetal.,lerationneldelachirurgiecyto- réductive pourle contrôlelocal duCaPoligométastatique reposesur4critères:
• éliminer les clones cellulaires intra-prostatiques résis- tantsàlacastrationet/ouàlaradiothérapie;
• prévenirlaprogressiontumoralelocaleetsamorbidité;
• premièreétapeàuntraitementmultimodal;
• améliorerlasurviesansprogressionetlasurvieglobale.
Pourrépondreà ces critères, lasélection des patients doit être très stricte: patient jeune en bon état géné- ral, traitement néo-adjuvant hormonal efficace avec PSA<0,4ng/mLà6mois,tumeurprostatiqueetmétastases ganglionnaires pelviennes résécables (pas d’adénopathie rétropéritonéale),≤3métastases osseuses, pas de méta- staseviscérale.Cettechirurgiedoitêtreréaliséedans des centres derecours où tous lesdossiers serontenregistrés [105].
Au total, un nouveau concept de maladie oligométas- tatiqueaété identifiégrâceaux imageriesmodernesetà l’évolution des divers traitements. S’il semble exister un effet bénéfiquesur lasurvie dutraitement localmaxima- listedelatumeurprimitiveparlachirurgiepourdespatients
sélectionnés,ilestimportantdesouligner quecette stra- tégieest encoreexpérimentaleetnerelèvequedeséries rétrospectives. Elle doit être absolument validée dans le cadred’essaiscliniquesavanttouteapplicationenpratique dansdescentresderecours.
Nouveau concept du traitement direct des métastases
Aumêmetitrequelecontrôlelocal,letraitementdirectdes métastasesensituationoligométastatique estunnouveau conceptquisedéveloppegrâceauxnouvellesimageriesqui détectentprécocementlesmétastasesdepetitvolume.Le rationnels’appuiesurlatendancedelatumeuràprogres- sersurlesitemétastatiqueinitial.Letraitementdirectdes métastasesinitiales(essentiellementparagentsphysiques) peut permettrededifférerl’apparitionduCPRC enélimi- nant les clones résistants à la castration. Ce traitement directpermetdedécalerl’initiationdel’hormonothérapie et d’améliorer la survie des patients sélectionnés. Une importante revue a rapporté les résultats de 15séries compilantlestraitementsde450patientsavecunCaPméta- statique:78%métastasesganglionnaires,21%osseuses,1% viscéralestraitéesparradiothérapie(66%),curageganglion- naire(34%),l’hormonothérapieaétéutiliséedans61%des cas. Au total, 51% des patients étaient sans progression clinique de1à 3ans aprèsce traitement. La toxicité des diverstraitementsvariaitde8,5—11%(grade2)à12%(grade 3) selon le traitement utilisé (radiothérapie ouchirurgie) [110].
L’ensemble de ces donnéesessentiellement rétrospec- tives milite en faveur de l’impact oncologique positif du traitementlocalencasdemaladieoligométastatiqueavec ungainensurviespécifiqueévaluéautourde30%.
Cependant, le niveau de preuve reste insuffisant. Des essaisrandomiséssontindispensablespourévaluerl’intérêt dutraitement local (radiothérapiqueouchirurgical)de la tumeurprimitiveensituationmétastatique.C’estl’objectif de l’essai de phase III multicentrique nord-américain (Clinical-Trials.gov, NCT01751438) qui inclura 120patients avec unCaP métastatique enintention de traiter (théra- piesystémique6moispuisrandomisationsurletraitement localparPTouRTenmaintenantletraitementsystémique).
L’objectifprincipalestlasurviesansprogressionclinique.
Dans l’essai STAMPEDE (Royaume-Uni), les patients M1nouvellementdiagnostiquéssonttraitésparhormonothé- rapie de première ligne±les nouvelleshormonothérapies (abiratéroneetenzalutamide)etrandomiséssurle traite- ment local par RT.L’essai néerlandais HORRAD a terminé les inclusions de 446patients avec un CaP métastatique osseux,randomisésentretraitementhormonaletradiothé- rapiepelvienne+traitementhormonal.Unessaipilotéparle Royaume-Uni(TroMbone)devraitinclure500patientsoligo- métastatiquesrandomisésentrePT+traitementsystémique versustraitementsystémiqueseulsur5ansavecunsuivide 5ans[111,112].
Enfin,l’essaiPEACE-1(GETUG-AFU21)apporteraégale- mentunélémentderéponseàlaplacedutraitementlocal enrandomisant960patients diagnostiquésau stademéta- statique sur 4bras: suppression androgénique (agonistes, antagonistes ou orchidectomie), abiratérone+suppression
androgénique,suppressionandrogénique+traitementlocal parradiothérapie,agonistes+traitementlocalparradiothé- rapie+abiratérone.
Résultats oncologiques de la chirurgie du cancer de la prostate chez les sujets âgés
Plusieurs séries rétrospectives d’effectif limité (<50patients) ont comparé les résultats carcinologiques des patients d’âge<70ans et>70ans, qui ont eu une PT.
Ces résultats sont disparates, tantôt similaires, tantôt en faveur d’une plus grande agressivité tumorale avec l’âge [113]. Cependant, une équipe allemande a com- paré de manière prospective les résultats de la PT chez 526patientsd’unâgeinférieurà70anset100patientsd’un âgesupérieurouégal à70ans [114].Lesuivimoyenétait de 5,3ans. Les caractéristiques pré-opératoires étaient similaires dans les deux groupes. De même, les taux de tumeurs extracapsulaireset lesscores de Gleason surles pièces opératoires étaient similaires. Les taux de survie sans récidive à 10ans étaient respectivement de 51,8% et 57,4% (p=0,721), survie spécifique à 10ans de 92,3% et 97,6% (p=0,342) et survie globale à 10ans de 78,1% et71,2% (p=0,565). Iln’y avait aucune différence entre lesdeuxgroupespourtouslesparamètrescarcinologiques classiques.Lesauteursconcluaientque l’âgen’influenc¸ait paslesrésultatscarcinologiquesdelaPT.
Toutefois,aucunedonnéeactuellenepermetd’affirmer quelaPT chezl’homme âgéestassociée àunsurcroîtde mortalité oudemorbidité post-opératoire,si l’évaluation préthérapeutiqueetladécisiondechirurgieontétémenées avecl’expertiserequise appuyéesur des critères oncogé- riatriques validés. Les résultats carcinologiques de la PT neparaissentpasnonpluscompromisparl’âgeavancé.En revanche,ilexisteunrisqueaccrud’incontinenceurinaire, cequipeutaltérerdemanièresignificativelaqualitédevie [113].
Le cas particulier des pT0
Plusieurs séries regroupant 31600patients, dont celle du CCAFU,ontrapportédestauxdepT0trèsbas,variantentre 0,4et0,7%[115—118].Lestumeursinitialesétaientmajo- ritairementà (très) faible risquede progression, classées T1cavecPSA<10ng/mL,une biopsiepositiveavecmicro- foyerdeSG≤6,auseindeprostatessouvent>60cm3.Dans laplupartdescas,lasurviesansrécidivebiochimiqueétait excellente.Larelecturedesbiopsiesinitialesestrecomman- déedansuntelcontexte[115].
La résection endoscopique de la prostate (RTUP)
LaRTUP n’est pas considérée comme untraitement clas- siqueduCaP,maiselleintervientpourtraiterl’obstruction prostatique chez les patients symptomatiques avant une radiothérapie(plutôtqu’après)oudes ultrasonsfocalisés, afin de réduire le volume de la glande. Cependant, elle
