Cette demande est à remplir et à retourner par voie postale au secrétariat pédagogique du DERMG, bureau 15 – Site Saint Antoine, 27 rue Chaligny 75012 PARIS.
Demande de participation au congrès de la médecine générale Nice 2012
Je soussigné, demande à ce que le Collège des Médecins généralistes de l’Université Pierre et Marie Curie (CMGE UPMC) participe au financement de mon inscription au Congrès de Nice Acropolis 21 au 23 juin 2012. Je suis informé que le CMGE-UPMC prend en charge la totalité des frais d’inscription des internes :
- faisant une présentation dans laquelle l’affiliation à l’UPMC est mentionnée.
- des 10 premiers internes retournant la demande Je souhaite pouvoir bénéficier du tarif de groupe.
Je fais une présentation orale □ oui □ non
Mon affiliation à UPMC est mentionnée dans ma présentation □ oui □ non
Je présente un poster □ oui □ non
Je suis simple participant □ oui □ non
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Prénom :
Semestre en cours : Adresse postale complète :
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Date Signature
