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Thèse de doctorat/ PhD Thesis Citation APA:
Gallet, A. (1889). La pleurotomie antiseptique et l'opération d'Estlaender: contribution au traitement chirurgical de la pleurésie purulente (Unpublished doctoral dissertation). Université libre de Bruxelles, Faculté de Médecine – Médecine, Bruxelles.
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L A P L E U R O T O M I EA N T I S E P T I Q U E
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V u l'article 3o d u règlem en t d u 9 m ars 1878, ainsi conçu :
« T o u te thèse im p rim ée sans l'au to risatio n d u » P résid e n t d e la F a cu lté sera considérée com m e • non aven u e et é tran gère à l'U n iversité ; d u reste, » les o p in ion s étan t lib res, le récip iend aire p o u rra •> présen ter a u p u b lic les résultats, q u e ls q u 'ils » soien t, d e ses con victions person n elles; l'U n i-
d ve rsité n’en ten d , à cet ég ard , rien a p p ro u v e r ni » im p ro u ver.
L e P résiden t d e la F acu lté d e m édecine de l'U n ive rsité d e B ru xelles au to rise l'im p ression de la th èse présentée p ar M. le Dr A. G A L L E T et in titu lé e : La pleurotomie antiseptique et l'opéra tion d 'E stlxn der.
D r A . - V . P 1G E O L E T .
T A B LE DES M ATIÈRES.
In t r o d u c t i o n.
P R E M I È R E P A R T I E .
L a P l e u r o t o m i e a n t i s e p t i q u e .
Ch a p i t r e I " . — R é su m é h isto riq u e . — L e traitem en t m éd ica l d e l'e m p y è m e . — L a th o ra c e n tè ss : P o n c tio n s sim p les, rép étées. — P o n ctio n s su iv ie s d 'in je c tio n s m o d ificatrices. — L e s tu b e s à d e m e u re , le sip h o n d e P otain , le d rain age d e C h a ssa ig n a c . — R e m a rq u e s, notes b ib lio g r a p h iq u e s ... Ch a p i t r e I I . — I.a p le u ro to m ie . — L 'a n tisep sie e t la
p le u ro to m ie . — L a p leu ro to m ie in com p lètem en t a n tisep tiqu e. — S e s résu lta ts. — L e s fistu les pleuro- cu tan ées. — L e s la va g es d e la c a v ité et les acciden ts q u 'ils p ro vo q u e n t. — L e s m an ifestations e n cé p h a liq u e s d e l'e m p y è m e . — L e s in sufflations g a zeu ses. — P r o c é d é d e B aétz. — R e m a r q u e s , n otes b ib lio g r a p h iq u e s ... Ch a p it r f. I I I . — L a p leu ro to m ie rig o u re u se m e n t an ti sep tiq u e. — H isto riq u e . — M an u el o p é ra to ire . — O b se rva tio n s et résu lta ts. — R e m a r q u e s , note* b ib lio g r a p h iq u e s ... An n e x e. — L 'e m p y è m e in fa n tile. — R ésection costale
INTRODUCTION.
I l est in u tile d e p a r l e r e n c o r e des p ro grè s d e la c h ir u r g i e c o n te m p o ra in e . L a n o t io n de ce l’ait est to m b é e d a n s le d o m a in e d e la b a n a lité p u b l iq u e . A v e c ses côtés b r il la n t s , ses résultats im m é d ia t s , sa m ise e n scène q u e l q u e p e u th éâtrale, la c h ir u r g i e s e m b le a v o i r e n v a h i tout le c h a m p sc ie n tifiq u e , pen d an t q u e la m é d e c in e p r o p r e m e n t d ite parait re lé g u é e a u s e c o n d p la n .
f o n c t io n n e m e n t d e s a p p a r e ils et d e s s y stè m e s d e l’o r g a n i s m e , 011 a osé i n t e r v e n ir d a n s des r é g io n s oii l ’o n c r o y a i t j a d is q u e j a m a i s ne p é n é tre ra it le b isto u r i d u p r a t ic ie n .
S o u s l ’in f lu e n c e d e ces facteu rs d iv e r s , le d o m a i n e th é r a p e u tiq u e s ’é la r g it sans cesse; d e s m a la d ie s et des in firm ité s, à j a m a is in c u - ' r a b l e s j a d is , finissent p a r c é d e r a u j o u r d ’h u i , d e v a n t l’ in te r v e n tio n d u p r a t ic ie n . N o t r e b u t a été d ’e x p o s e r c elte m a r c h e e n a v a n t p o u r le tra ite m e n t d ’u n e a llè ctio n co n sid é ré e , il y a q u e l q u e s an n é e s e n c o re , c o m m e l ’ u n e des p lu s g r a v e s , l 'u n e des p lu s m e u rtriè re s d e la p a t h o l o g ie h u m a in e .
Il est v r a i q u e la p lè v r e ne s e m b le pas a v o i r inspiré d ’a b o r d la te r r e u r q u ’ inspiraient les a u tr e s séreuses. H ip p o c r a t e e n eHêt c o n seillait et p r a tiq u a it d é jà la p le u r o to m ie . M a i s a p rès la g r a n d e é c la irc ie d u e a u tr a v a u x d u c é lè b r e m é d e c in d e C o s , o n vit a p p a r a ît r e v i s - à - v is d e la p l è v r e les m ê m e s c ra in te s. « C e u x q u i p r a tiq u e n t l’o p é r a tio n d e l ’e m - p y è m e , dit P a u l d ’E g i u e , percen t a v e c le b isto u r i p o in tu la m e m b r a n e q u i tapisse les cô tes et c e u x - l à s o u v e n t d o n n e n t la m o rt im m é d ia t e m e n t , c a r l ’esprit v i t a l s’é c h a p p e e n tiè re m e n t a v e c le p u s . » E t à tr a v e r s les siècles, ces f r a y e u r s persistèrent. L a ë n n e c disait e n c o r e : « l’o p é ratio n d e l’e m p y è m e est rare m e n t s u i v i e de su ccès ».
C ertes b ie n des côtés d e cette v a s te q u e s tion so n t restés d a n s l ’o m b r e , effleurés à p e in e o u c o m p l è t e m e n t o u b l ié s . V o u l a n t n o u s m a i n t e n i r s u r le te r r a in p r a t i q u e , n o u s a v o n s été c o n c is , n o u s a v o n s j u g é i n u t ile de fa ir e d e l o n g u e s et f ré q u e n te s c it a t io n s , d ’a c c u m u l e r tou s les n o m s et toutes les o p i n io n s des in n o m b r a b l e s a u t e u r s q u e l ’e m - p y è m e a p r é o c c u p é s . P o u r q u o i e n c o m b r e r le d o m a in e s c ie n tif iq u e en a ffich a n t u n e é r u d itio n aussi fa c ile q u e p e u in tére ssan te , en c h e r c h a n t à f o r c e r des p o rtes d e p u is l o n g te m p s o u v e r t e s ? Q u e d e te m p s p e r d u , s o u v e n t ! O n c o n s a c r e d e s p a g e s et d e s pages e n c o r e à la p l e u r o t o m ie précose p a r e x e m p le , a lo rs q u e p e r s o n n e n e conteste l ’im p é rie u se nécessité d e l’ in te r v e n tio n a in s i c o m p r is e . E s t - il u n p r a tic ie n p a rtisa n d e l’o p é r a tio n , q u i u n e fois le d i a g n o s t i c é t a b li, se cro isera les b r a s et d i r a : A t t e n d o n s . A t t e n d r e q u o i ? Q u e le p u s se soit f r a y é u n p a ss a g e à tr a v e l’s la p a r o i t h o r a c iq u e o u q u e le m a l a d e se soit d e p lu s e n p lu s a f la ib li s o u s l’in f lu e n c e d e la s u p p u r a t io n ?
S o u v e n t , n o u s n o u s s o m m e s rap p elés les p a ro le s d ’ u n d e n o s m a ître s , a u C o n g r è s in te r n a tio n a l d e 187$ : « F a i r e d u n e u f est tel le m e n t à la m o d e , q u e les m ê m e s su jets sont traités d e cen t f a ç o n s d ifféren tes 1 » , et nou s
a v o n s é v it é , a u t a n t q u e p o ssib le, les re d ite s ; n o u s a v o n s m a r c h é d r o it à n otre b u t : le tra i tem ent a n tis e p tiq u e d e l’e m p y è m e sous toutes ses p h ases et d a n s toutes ses c o m p l ic a t io n s , n o u s c o n te n ta n t d e r é s u m e r les la its éta b lis, d e s ig n a l e r les p o in ts d iscu tés et d e ré p o n d r e b r iè v e m e n t a u x o b je ctio n s possibles.
A s s u r é m e n t , n o u s n e p o u v io n s b a se r nos c o n c lu s io n s s u r n o s seules o b s e rv a t io n s p e r s o n n e lle s. L a p leu résie p u r u le n t e est une affection r e la t iv e m e n t rare et q u e l q u e s c a s à issue h e u r e u s e n e suffisent point p o u r fixer u n e o p i n i o n . N o u s a v o n s d o n c fait larg e p la c e a u x o b s e r v a t io n s . N o u s a v o n s puisé d a n s tou te la litté ra tu re d e l ’e m p y è m e . G r â c e à la g r a n d e d iffu sio n des p u b l ic a t io n s , il nous a été facile d e r e c u e ill ir des faits n o m b r e u x — ces faits q u i p r im e n t toutes les théories! — et d e n e p o in t n o u s a n n i h i l e r en d o n n a n t à n o s v u e s d e tr o p étroites lim ites.
ab straites d o n t l a c la r t é n ’est p a s l a q u a lit é d o m i n a n t e et tr o p s o u v e n t le u rs o b s e r v a t io n s se ressen tent d e le u r s t r a v a u x d e la b o r a t o ir e . I l est é q u it a b le d e r e c o n n a ît r e q u e s u r bien d e s p o in ts , ils o n t d o n n é a u x é tu d es m é d ica le s u n e i n a p p r é c ia b l e i m p u l s i o n ; — a v o u o n s d ’a il le u r s q u e ju s tic e l e u r a été la r g e m e n t r e n d u e — m a is il ne fa u t p a s o u b l i e r q u e les A n g l a i s et le s A m é r i c a i n s , d a n s u n e v o i e p eu t-être m o i n s p r o f o n d é m e n t scien t i f i q u e , q u o i q u e tout a u ssi u t il e , o n t r e n d u d e s ig n a lé s s e r v ice s . I l s n e p a ra iss e n t pas a v o i r d é c o u v e r t u n g r a n d n o m b r e d e m i c r o b e s et d e b a c i l l e s , m a is ils o n t t r o u v é les m o y e n s d e les c o m b a t t r e , ils o n t in tr o d u it d a n s l a p r a t i q u e c h i r u r g i c a l e la m é th o d e a n tis e p tiq u e . L e s F r a n ç a i s n o u s o n t f o u r n i d e n o m b reuses o b s e r v a t io n s et d e p r é c ie u x e n se i g n e m e n t s . O n sait q u e c ’est p a r m i les c h i r u r g ie n s d e F r a n c e q u e l'o p é r a tio n d ’E s t l æ n d e r t r o u v a sa v é r it a b le c o n s é c ra tio n .
en F r a n c e , 011 ne d it rien des o p é r a tio n s p r a tiquées ici, p u b lié e s d a n s tous nos j o u r n a u x m é d i c a u x , d iscu tées m ê m e au sein d e l’A c a d é m ie . T o u t e s ces o b s e r v a t io n s , p u b lié e s o u inédites, n o u s n o u s s o m m e s efforcés d e les r é u n ir , d e p r o u v e r a in si q u e cette q u e s tio n a d e p u is lo n g t e m p s intéressé les p raticien s b e lg e s et q u e , dès 1884, a u m o m e n t d e la fa m e u s e d isc u ssio n d e la S o cié té d e c h ir u r g i e d e P a r i s , l'o p é r a tio n d ’ E s t læ n d e r a v a i t été p r a tiq u é e d a n s n otre p a y s , a v e c u n succès c o m p le t.
N o u s a v o n s d i v i s é notre tr a v a il en trois p arties. L a p r e m iè r e est co n s a cr é e à la p le u r o to m ie . N o u s l ’a v o n s traitée très s o m m a ir e m e n t ; des v o l u m e s , en efîêt, suffiraien t à p ein e p o u r fa ir e l’ h isto ire c o m p lè t e d e cette o p é ra tio n . A p r è s a v o i r r a p p e lé d ’ u n e façon s u c c in c te les d i v e r s m o d e s d e traitem en t p ré conisés c o n tr e la p leu résie p u r u le n te , nou s a v o n s d i r i g é n o s efforts v e r s ce b ut : p r o u v e r q u e la p l e u r o t o m i e r ig o u re u s e m e n t a n t is e p t iq u e est la m é th o d e d e c h o i x d a n s le traite m ent d e tous les c a s d ’e m p y è m e .
d ’affaissem ent d e la p a r o i t h o r a c i q u e ; s u r le rô le p r o v id e n t ie l des adhe'rences costo-p ul- m o n a ir e s . N o u s a v o n s d o n n é le ta b le a u des in d ic a tio n s et des c o n t r e - in d ic a t io n s ,s ig n a la n t q u e l s s e r v ic e s p o u r r a it r e n d r e , en ce p o in t , l’a p p l ic a t io n ju d ic ie u s e d e s d o n n é e s p h y s i o lo g iq u e s s u r les p h é n o m è n e s de l a r e s p ir a tion. N o u s a v o n s d é c rit le m a n u e l o p é r a to ir e et e x p o sé c o m m e n t il est p o s sib le d ’o b te n ir , p a r u n c u r e t a g e et u n l a v a g e a n tise p tiq u e s, p r é a la b le s à la résectio n , la g u é r iso n r a p id e des c a s o ù la c a v i t é est p e u éte n d u e . N o u s a v o n s e x a m i n é les résultats o b te n u s et n o n s e u le m e n t les résultats i m m é d i a t s , m ais e n c o r e les résultats é lo ig n é s , m o n t r a n t l ’état d e s o p é r é s p lu s ie u r s an n é e s a p rè s l’i n t e r v e n tion.
opéra-tion d e g r a n d e c h ir u r g i e q u i est la p n e u m o tom ie.
N o u s a v o n s fait s u i v r e c h a q u e c h a p i t r e de n otes et r e m a r q u e s b i b l i o g r a p h i q u e s . E n p ré se n ce d e cette litté ra tu re i m m e n s e q u ’a fait n a ître l ’e m p y è m e , nou s a v o n s j u g é q u ’ il serait o ise u x d e d o n n e r u n e liste d ’o u v r a g e s q u i d ’H ip p o c r a t e irait j u s q u ’à nos jo urs et q u i p r e n d r a it des c en tain es d e pages. N o u s a v o n s c ru q u ’il v a l a i t m ie u x i n d i q u e r les s o u rces p r in c ip a le s d e nos é tu d es et les ré su l tats d e nos re ch e rc h e s. S o u v e n t m ê m e , nou s a v o n s d o n n é u n ré su m é r a p id e d e l’o p in io n des a u te u r s q u e n o u s s i g n a lio n s .
A u lieu d e r e n v o y e r nos o b s e rv a t io n s à la fin d e notre t r a v a il et d a n s un c h a p it r e spé c ia l, nou s les a v o n s fait f ig u r e r d a n s le co rps m ê m e d e l’o u v r a g e . E l l e s se tro u v e n t a u x e n d ro its o ù l’o n a b o r d e des q u e s tio n s a u x q u e lle s elles se rap p o rten t; elles é ta v e n t ainsi les a r g u m e n t s et l e u r d o n n e n t tou te la force et toute la v a l e u r des faits a c q u is .
— IO —
LA PLEUROTOMIE
A N T I S E P T I Q U E E TL ’ O P É R A T I O N D’ ESTLÆNDER.
P R E M I È R E P A R T I E .L a P l e u r o t o m i e a n t i s e p t i q u e .
C H A P IT R E P R E M IE R .S o m m a i r e : R ésu m é h isto riq u e . — L e traitem ent m éd ical de l'e m p y è m e . — L a th o racen th èse : Ponction» s im p le s , ré p é té e s. — P o n ctio n s su iv ie s d 'in jectio n s m o d ificatrices. —
L e s tu b e s à d e m e u re , le sip hon d e P o t a in , le d rain age de C h a ssa ig n ac. — R e m a rq u e s. — N o te s b ib lio g ra p h iq u es
L a pleurésie p u ru le n te est une des m aladies q u i R«,Unn luuom»«. o n t donné lieu a u x étu des les p lu s approfondies,
on a v a it co m p ris q u e le sa lu t d u m alad e é ta it dans l'in cision et l’évacu atio n rap id e d u co n ten u d e la c a v ité p le u ra le ; au ssi, u ne fois le d ia g n o stic éta b li, p ra tiq u a it-o n à la p o itrin e u ne plaie q u ’on laissait en p erm an ence. C e tte p laie a va it à la peau cinq à six cen tim ètres, a lla it e n d im in u a n t dan s l'ép ais se u r d e la paroi th o ra ciq u e , p o u r n’é tre p lu s, à tra v e rs l'esp ace in terco stal et la p lè vre , q u ’une sim p le ponction. O n v id a it ainsi la p o itrin e e t l'on a v a it reco u rs en su ite a u x injection s in tra-p le u ra lc s — un m élan ge d e v i n e t d 'h u ile — q u i em p êch aien t le d essèchem ent d u p o u m o n e t q u i p rovoq uaien t des m odifications d an s la n atu re d u pus. Dès q u e l ’écou lem en t d even ait fib rin eu x , on cessait les in jection s, on in tro d u isa it dans la p o itrin e une ca n u le q u e l’on raccou rcissait a u fu r e t à m esure q u e se rétrécissait la cavité.
T e lle fu t cette m éth od e d écrite p a r H ipp ocrate, et q u i fu t la sou rce d e tan t d e controverses. T o u r à to u r préconisée e t co m b a ttu e , e lle tom b a dans l’o u b li, re p a ru t, p o u r d isp a ra ître encore, pendant des siècles, d u d om ain e c h iru rg ic a l, e t reven ir enfin trio m p h an te — a p rè s a vo ir été considérée tan tô t co m m e un crim e , tan tô t com m e la p lu s légi tim e d e nos in terven tio n s.
Il y a q u e lq u e v in g t an s à peine, la lu tte était a rd e n te ; a u jo u rd ’h u i, la p a ix n'est pas encore faite. S é d illo t so u ten a it q u e la p leu ro tom ie était l'u n iq u e ressource d an s l'e m p y è m e e t le seul espoir de sa lu t, p en d an t q u e C h a ssaig n a c la considérait co m m e un vé ritab le assassinat, et q u e D u p u ytren , m ortellem en t a tte in t d 'u n e pleurésie p u ru len te, refu sait l'op ération, tro u v a n t q u e m ieu x valait m o u rir d e m aladie q u e d e la m ain d 'u n con frère ( i) *.
— I ? —
N otre b u t n’est p o in t ici d e retra cer les évo lu tio n s q u 'a su b ies le traitem en t d e la pleurésie p u ru le n te . P areil tra va il serait p lein d 'in térêt cep en d an t; il m on trerait l'u tilité d e l'h isto ire en m édecine, et com bien le ju g e m e n t d u p raticien s'étab lit sainem ent su r les connaissances e t les term es d e com paraison q u e fo u rn it l'étu d e des doctrines e t des m éthodes en h o n n eu r autrefois
N ou s avo n s v o u lu rap p ele r sim p lem en t com bien la p leu résie p u ru le n te a suscité d e discussion s et d e tra v a u x d iv e rs. M aintenant nous d evo n s a b o r d er l 'état actuel d e la q u estion. Il est incontestable q u e — m alg ré to u te s les recherches p ratiq u ées et les p ro g rè s accom p lis — le traitem en t d e l'em - p y è m e n'est pas fixé. O n é ta b lit en tre les cas des d istin ction s n om b reu ses et l'on préconise des m odes d 'in terven tion p lu s n o m b reu x encore.
— I . I —
E x p e c t a t i o n .
T r a i t e m e n t m é d i c a l .
N ous exam in ero n s brièvem ent, un à un ces m o yen s, q u i to u s o n t leu rs fidèles e t leu rs d é tra c teu rs. N ous exposerons en su ite le s règles e t les résu ltats d e la p le u ro to m ie rig o u reu sem e n t a n ti se p tiq u e et nous ch erch ero n s à co n clu re, nous ten teron s d 'u n ifier u n tra ite m e n t q u i p a ra it m an q u er parfois d e précision.
N ous ne p arlero n s pas d e l’e x p e c ta lio n , q u i ne m érite pas m ôm e d ’ê tre com battu e.
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Il s'a g it d 'u n m éd e cin , a ttein t d 'u n é p an ch em en t p le u ré tiq u c , à g a u c h e , d o n t le d é b u t rem ontait à d e u x m o is. C o m m e la résorption ne se faisait p a s, on ju g e a la th oracen tèse in d iq u é e . O n p ratiq u a d o n c cette o p é r a tio n , au -d esso u s d e l'a n g le in fé r ie u r d e l'o m o p la te , d an s le d ix iè m e esp ace in terco stal. Mais vo ilà q u e les p rem iè re s g o u tte s a s p iré e s p résen tèren t u n aspect p u ru le n t b ie n net et l'o n c r u t q u e le p atien t é ta it atteint d 'e m p y è m e . O n co n tin u a n éan m o ins l'asp iratio n e t b ien tô t le liq u id e d e v in t c la ir , co m m e d ans u n é p an ch em en t séro -fib ri- n e u x . T r o is n o u ve lle s p o n ctio n s furen t n écessaires avan t q u e la g u é riso n fû t co m p lète.
V oici com m en t on e x p liq u e ce fait : L es épan- ch em en ts dont l’o rig in e rem on te à p lu sieu rs m ois, renferm eraient p lu s d e leu cocytes q u e les épan- ch em en ts séro-fib rin eu x récents. C es leucocytes s'accu m u len t dans les régio n s les p lu s déclives de la p lèvre; o r, on p ratiq u e gén éralem en t la ponction exp loratrice dans l ’un des d ern iers espaces in ter co sta u x . Les p rem ières g o u tte s d u liq uid e retirées so n t alors tro u b les, d'aspect séro -p u ru len i ; m ais si l'évacuation est continu ée, le liq u id e prend vite l'aspect cla ir e t transp arent d 'u n ép anch em ent séro-fib rin eu x (2).
Q u i sait si tel n'était pas le cas d e ce m alade de M ou tard -M artin , g u é ri d e son em p yèm e p a r un tra ite m e n t p u rem e n t m éd ical, e t d on t on a rep ro d u it tan t d e fois l’observation .
L e 17 a v r il 1864. en tre à l'h ô p ital B e a u jo n , le n om m é L . . . , â gé d e 4J a n s. Il est m alade d ep u is cin q sem ain es et p résen te to u s le s sy m p tô m e s d e l'e m p y è m e . O n d éc id e d e faire un e pon c tio n e x p lo ra tric e et le tro c a rt laisse é c o u le r q u e lq u e * g o u tte s d e p u s. L 'in te rv e n tio n c h iru rg ic a le est d ès lo rs in d iq u é e et l'on va y a v o ir re c o u rs, lo rsq u e d e s circo n stan ces im p ré v u e * viennent e m p ê c h e r le m éd ecin d e p ra tiq u er l'o p ératio n . N éan m o in *, au b o u t d e q u e lq u e s jo u rs, le s sym p tô m es d isp araissen t, l'état gén é ral e s t m e ille u r , l'œ il p lu s v if, le p o u ls m o in s fr é q u e n t; les s u e u rs o n t d isp a ru , le m alade d em and e à m an g er. E n présen ce d e c e résu lta t, o n insiste s u r le traitem en t : v in d e q u in q u in a , a c id e a rse n ie u x à petites d o se s, vesicato ires L 'a m élio ratio n
O B S E R V A T I O N I .
fraiU Jt rEmfyim;.
O B S E R V A T I O N I I . £* fUmr/ut
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O B S E R V A T IO N 11!. B e r lin . K lin . U ’ac/ten
t e M r , t3 â o (résu m é).
co n tin u e ; le n te m e n t l'ép an ch em en t d isp a ra it, et le 20 ju in , le m alad e s o r t d e l’h ô p ita l p résen tan t u n rétré cissem e n t très p ro n o n cé d u côté g a u c h e , d e la su b m a tité d an s p resq u e toute la h a u te u r d e la p o itrin e , d e la faib lesse d e la re sp ira tio n , p rin ci palem en t d an s le tie rs in fé rie u r. L 'é ta t g é n é ra l était e x c elle n t et l'a p p é tit très franc. L a p le u ré sie p u ru len te était g u é r ie , le s parties liq u id e s d e l'ép an chem ent s ’étaien t réso rb ées.
N ou s avons fou illé la littératu re d e la pleurésie p u ru le n te , dans l’esp oir d e d éco u v rir des observa tion s d e guériso n bien claires, bien p ositives, à la suite d ’u n tra ite m e n t p u rem e n t m éd ical. V aines o n t été nos recherches. H olm es cite un cas d an s le M édical Times ( i 858), et M . T h ir ia r rela te un autre cas d an s son Mémoire su r la pleurésie purulente chez les enfants (1878). Mais la ponction e x p lo ra trice — p rop osée — n’a p a s été faite, les parents a ya n t refusé de la laisser p ratiq u er.
Q u e le fait soit possible, nous n'oserions le nier, m ais il est certain q u ’il se com p te p a r rares unités. D’ailleu rs, ne p ou rrait-on pas a d m ettre que, dans ces cas, la g u é riso n n’est p o in t co m p lè te? Les sy m p tô m e s disparaissent, il est vra i, l ’état général s’a m é lio re, m ais n'est-il pas p rob ab le q u e ces p h é nom ènes soient d u s à un en k yste m e n t de l'em - p y è m e ? Une observation d e Baëlz, q u e cite ég ale m ent B o u veret, nous fait abond er d an s ce sens.
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présen tait à n o u vea u to u s le s sy m p tô m e s d ’u n abon d an t 'épan- c h e m e n t, à g a u c h e . L 'é ta t s 'a g g ra v a rap id em en t et le patient m o u r u t. A l'a u to p sie, o n tro u v a d an s la cavité q u atre litre s d e p u s fétid e e t u n p eu d e g a z. A u so m m et, o n constata d e la b ro n c h ite a v e c fo y e rs c a s é c u x e t p etites cavern es.
N ’est-il p o in t p o u r ain si d ire certain q u e d an s ce cas le p re m ie r ép an ch em en t n 'avait jam ais com p lè tem en t d isp a ru , q u 'il s'était en k ysté e t q u 'il a suffi d 'u n e cau se occasionnelle p o u r faire ren aître to u s les sy m p tô m e s et d é te rm in e r les accidents ?
E t d 'a u tre p a rt en core, en a d m e tta n t q u e v é ri tab lem en t la résorption pu isse se p rod u ire, se p rod u ira-t-elle sans d a n g e r ? « L e pus, d isa it R in d - fleisch, n’est pas to u jo u rs évacu é au deh ors. L a dégénérescence graisseu se p eu t e n v a h ir ses cellules e t le ren d re a p te à être résorb é ; il l'est en effet assez souven t. Q u elq u es ob servation s tou tes récentes ont fa it v o ir q u e des abcès très ancien s, déjà caséeux, restés lo n gtem p s stationn aires, peuvent encore se résorber. D ans ces cas, la m atière caséeuse p én ètre p ar très p etites p articu les dans le systèm e san gu in ou ly m p h a tiq u e et p eu t, com m e nous le v e rro n s p lu s ta rd , en g e n d re r la tub erculose m iliaire » (3). L es idées s u r la p athogénie d e la tub erculose o n t ch an gé, sans d ou te, d ep u is l'époque o ù R in dfleisch p u b lia it son o u v ra g e (1870). Les faits su r lesquels se b asait cet écrivain n'en restent pas m oins debout.
A insi, to u t tend à p ro u v er q u e le traitem en t m éd ical e st im p u issan t con tre l’em p y è m e e t q u 'il ne su ffit pas p o u r le g u é rir. O n p eu t so u ten ir que ce m ode d'in terven tion a parfois réussi ; m ais il est im possible, en présence d 'u n e affection aussi g ra v e , d e ré g le r sa cond u ite s u r q u elq u es excep tions. Dès lors, on com p ren d q u e cette m éthode ne soit p lu s q u e rarem en t défen due e t rarem en t appliquée.
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U t h o r a c e n t é s e . P o n c t i o n s s i m p l e s e t r é -
p c t é e s .
É va cu er le liq u id e p u ru le n t p ar une ponction faite dans la ca vité p leu ra le, tel est le b u t de cette m éth od e. P o u r a rr iv e r à ce but, on a préconisé d iv ers m oyens, inventé différen ts instru m ents. Le p lu s sim ple est le tro ca rt, q u e l'o n p eu t m u n ir, à l ’ex em p le d e R eyb ard (5), d ’un m anchon d e bau d ru ch e d estiné à p ré ve n ir l ’en trée d e l ’a ir dan s la p o itrin e a u m om en t d e l’in sp iratio n . O n cra ig n a it autrefois, a vec raison d ’ailleu rs, com m e u n e com p licatio n d es p lu s g r a v e s , cette p én étratio n de l'a ir d an s la cavité, e t l’on d irig e a con tre cet acci d en t to u te s les rech erch es e t to u s les efforts. De l à , l'inven tion de ces n o m b re u x in stru m en ts à a sp iration , d ep u is la p y u lq u e d e G alien ju sq u ’à l'ap p are il si perfection n é d u professeur V an den C o rp u t (4).
N ous n’avons pas à en tre r ici d an s d e longs d étails s u r d es in stru m en ts e t su r un m anuel o p érato ire q u e tou t le m onde conn aît. V oyon s q u e ls résu ltats p ro d u it cette ponction. D ans l ’im m ense m ajorité des cas, u ne sim ple rém ission . On voit la situ atio n d u m alade s’am e n d er; la fièvre tom b e, la d ysp n é e d im in u e; m ais a u bou t de q u elq u es jours, tout le cortège d es sy m p tô m e s de l'ép an ch em en t rep araît et dès lors il fau t avo ir recours à d es ponctions répétées. P a r ce m oyen, d es p raticien s o n t espéré q u 'ils p a rv ien d raien t à vain cre cette affection et l’ont p o u rsu iv ie , le tro cart à la m a in , faisant d ix , q u in ze, v in g t ponctions. O n sig n a le d es cas où fu re n t p ratiq u é e s qu atre- v in g t-d ix et cen t ponctions!
nom bre d e p on ction s q u 'il a fa llu faire pour attein d re le b u t p o u rsu iv i.
1“ g ro u p e , g u é riso n ap rès i p o n c tio n . . 18 cas.
2* — — — 2 — . . 11 —
3* — — — 3 — . . 3 —
4* — — a p rè s p lu s d e 3 ponct.
(4 a 122) : 11 cas. L a statistiq u e est b elle e t p lein e d 'en co u ra ge m ents. D ix-hu it g u é riso n sa p rè su n e se u le p o n c tio n , vo ilà u n résu ltat h eu reu x !
M alh eu re u sem en t, rie n n'est ven u co n firm er cette statistiq u e e t — com m e le d it B o u veret — (4) on sem b le a v o ir eu , d an s certain es circon stances, u n e tendance tro p m arq u ée à ne p u b lie r q u e les cas su iv is d e succès.
U e st incon testable q u e la m éthode des ponctions a don né des résu ltats bien p lu s b rilla n ts chez l'en fan t q u e ch ez l'ad u lte. M ais n'en est-il pas ainsi p o u r tou tes les m éth od es d e tra ite m e n t d irigées co n tre la pleurésie p u ru le n te ? D 'ailleu rs, la p l u p a rt d es séries d ’o b servation s p u b liées so n t loin d 'étre aussi rassu ran tes q u e la série recu eillie p ar B ran th o m m e. S u r cen t v in g t cas fourn is spécia lem en t p a r les a u te u rs a n g la is e t am éricain s, nous ne tro u vo n s q u e d ix -n e u f p o u r cen t d e guérisons. E t la g u é riso n a p rè s une seule p onction est to u jo u rs l'ex ce p tio n (6).
Q u els so n t d on c les a van tages q u e p résen te cette m éth od e?
O n a fait v a lo ir : M ais o n p e u ! o b je c te r : i ” L a s im p lic ité . O n peut — E n effet, la m éth o d e l'a p p liq u e r sans a v o ir re c o u rs serait sim p le s 'il n e (allait à l'a n es th é sic, so it g é n é ra le , poin t reco m m en cer au ssi sou-s o it locale. L e patient o u lesou-s ven t la po n ctio n . N 'e s t -ce p a ren ts du patient accep ten t poin t so u m ettre u n en fan t à facilem en t l'o p ératio n . u n v é rita b le m a rty re q u ; d e
a» L a m éth od e n e p résen te a u cu n d a n g e r , p ra tiq u é e avec p ru d e n ce, b ien e n te n d u , e t à l'a id e d 'in stru m e n ts a se p ti q u es.
3* L a ca vité p leu ra le une fois v id é e , la m éth od e perm et au p o u m o n d e s'é p a n ch e r lib re m e n t. A in s i le s p lè v re s — v iscé ra le et co sta le — s’a cco len t et la g u é riso n d è s lo r s est co m p lète et certaine.
4» C h e z les en fan ts, su rto u t, le p o u m o n co n serv e la p r o p riété d 'ex p a n sio n tr è s lo n g te m p s ; on a , p a r co n séq uen t, c h e z e u x d e g ra n d e s ch ances d e ré u ssir. — L e s p raticie n s les p lu s p r u d e n ts o n t v u p o u rta n t s u r v e n ir d e s s y n c o p e s g r a v e s ; on s ig n a le d e s c a s d 'ex p ecto ra tio n alb u m in e u se a b o n d a n te , des h é m o p ty sie s e t m êm e d es cas d e m o rt à la su ite d 'u n e a s p i ra tio n ra p id e d u liq u id e d e la c a v ité (7). — 11 fau drait p o u r o b te n ir ce ré su lta t q u e la p lè v re p u l m onaire n e fû t p as d u tout é p a issie et p erm it la co m p lète am p liatio n du p o u m o n . D 'a u tre p a rt, il fau drait q u e le pus fu t h o m o g è n e , n e ren ferm an t a u cu n g ru m e a u , a u cu n e fausse m em bran e.
— 1 1 est v ra i q u e cette p ro p riété d 'exp an sio n est lo n g te m p s co n se rv é e ch e z l'e n fa n t; m ais n ou s c r o y o n s q u e les a d h éren ces co sto -p u lm o n aires sont b ien p lu s ra re s e t bien m o in s éten d u es c h e z l'en fant q u e c h e z l'a d u lte e t q u 'ain si le p o u m o n est so u v e n t c o m p lètem en t refo u lé v er s la g o u t tiè re c o sto -ve rté b ra le . Dans ces co n d itio n s, si le traitem en t se p ro lo n g e, si la ca u se d e c o m p ressio n p ersiste e t se ren o u v e lle , il y a lieu d e cra in d re q u e fin alem en t l’o rg a n e n e se d ilate p lu s en tièrem en t e t ne rem p lisse p lu s la cavité.
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S i la g u é riso n s'effectue, e lle est d ue so u ven t à la form ation d 'u n e fistu le p leu ro -cu tan ée o u pleuro- bron ch iq u e. W o ille z p réten d m êm e q u e la m éthode d es ponctions rép étées ne réu ssit q u e lorsq u e se p ro d u it u n accident d e ce g en re.
C h e z l'a d u lte, les ob servation s p u b liées fou rn is sent la m esure d e l’im p uissan ce e t d u p e u de v a le u r d e cette m éth ode. Donc, dans ce cas, on la rejettera absolum en t.
C h e z l'en fant, le succès est p eu prob ab le, m ais possible. Donc, on p o u rra re co u rir à u ne ponction ; tou tefo is, s i le liq u id e re p a ra ît, on abandonnera la m éth od e d éfin itivem en t.
L e p u s se ren o u velan t rap id em en t dans la ca vité a p rè s une o u p lu sieu rs ponctions, on com prend q u e des ch iru rg ie n s aie n t son gé à m odi fier la surface d e la poche p leu rale e t à em pêch er ainsi la rep rod u ction d e l'e x su d a t. L a m éth od e était ancienne et a v a it été b ien des fois ap p liq u é e jadis. A ran la rem it à la m od e et la d é c riv it en i 853 (8). C ette m éthode consiste essen tiellem en t en une évacu ation d u liq u id e épan ch é — san s form ation de fistule p le u r o - c u ta n é e , bien en ten d u — et su ivie d 'u n e injection ord in airem en t com posée de 100 g ra m m e s d 'e a u ,
3
o g ra m m e s de teintu re d'iode e t 2 g ra m m e s d 'io d u re d e p otassium . Parfois, on abandon ne l in jection ou u ne p a rtie d e l'injection d an s la p lèvre. A ran se se rv ait d u tro ca rt de R ey- bard ; p lu s tard on e m p lo y a les ap p areils à a sp ira tio n et su rto u t les a p p a re ils d e D ieu lafoy e t de P otain . L a m éth od e fu t larg em e n t su ivie e t parait a vo ir fou rn i d e n o m b reu x succès. B eau co up d'ob servation s d e g u é riso n o n t été publiées e t l ’on p eu t co n clu re q u e les résu ltats ainsi obtenu s l'em p o rten t de loin s u r ce u x q u e d on n en t les ponctions sim ples. En B elg iq u e, la q uestion fu t étu diée par M. T h iria r— 22 —
d an s un tra va il p rése n te à l’A cad ém ie e t in titu lé : De la pleurésie purulente chez les enfants (9). Dans ce tra v a il, l'a u te u r, a p rè s a vo ir in sisté su r l’u tilité d e l'an esth ésie p a r les lav e m e n ts d e c h lo ra l, d écrit lo n gu em en t le m an u el o p érato ire, les acciden ts q u i peu ven t su rv e n ir, les p récau tio n s q u 'il fau t p re n d re , le liq u id e q u ’il faut e m p lo y e r. A v a n t l'injection iodée, il recom m an d e d e faire u ne in jection d ’eau tiède, d on t le b u t e st d e liq u é fie r les p a rtie s solides d u pus, d e ren d re à celu i-ci le p assage p lu s facile à tra ve rs la can u le e t en o u tre d e fa vo riser l’action d e la te in tu re d 'io de su r les su rfaces su p p u ran tes. P lu s ta rd , en 1884, d a n s u ne série d 'articles su r le m êm e su jet, p u b liés d an s la P resse médicale, M . T h ir ia r sig n a le d e n o u veau x faits et insiste su r les a van tages d e l'asp iration et d es injection s iodées consécutives, d an s l'e m p y è m e infantile. Il croit, d ans ce cas, cette m éth od e su p é rieu re à toutes les autres. L a conclusion découle n atu rellem en t des rem arq u ab les ob servation s q u 'il a faites; il relate en effet l'h isto ire de cinq p leurésies pu rulen tes, chez d es enfants de d e u x an s e t d em i à six ans, g u é rie s rap id em en t a p rè s une et d eu x injections iod ées, san s q u 'a u cu n e com p lication sérieuse se so it présentée.
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-p ra tiq u é soixan te-q u atorze injection s d e toutes espèces : te in tu re d 'io d e, p erch lo ru re d e fer, eu ca ly p t u s ; le p a u vre p e tit m a r ty r n 'a va it été g u é ri q u e lorsq u e la n atu re elle -m êm e s'était décidée à faire la p leu ro tom ie e t q u ’u ne fistule cu tan ée a v a it d onné lib re issu e à l'ép an ch em en t q u i se reform ait san s cesse.
O n a d irig é con tre la m éth od e d es ponctions su ivies d 'in jectio n s m od ificatrices, la p lu p a rt des g riefs q u e l’on a ém is con tre la m éth od e d es ponc tions sim p les. C ep en d an t, il est certain q u e cette m éthode d on n e ch ez l’enfant d es résu ltats satis faisants. En effet, chez l’en fan t, le p ou m on co n ser v a n t lon gtem p s ses p rop riétés d ’exp an sib ilité, l'aspiration faite avec soin et len tem en t, p erm et à cet o rg an e d e rep ren d re sa position ; d ès lors, si l’on m odifie les surfaces su p p u ran tes p a r une in jection iodée, on a d es chances d e d éterm iner l'accolem ent d es parois d e la poche p leu rale e t d 'a rriv e r ainsi à u ne guériso n absolue, q u i n'est possib le d 'ailleu rs q u e p a r ce m écanism e.
M ais il e st une objection q u i tou jou rs reste d ebout : l'im p ossib ilité d 'e x p u lse r p a r ce procédé les g ru m e a u x e t les fausses m em bran es q u i g a r nissent si souvent la cavité de l'em p yèm e. H érard, q u e l'o u ve rtu re large d e la p o itrin e effra y ait tant, d é c la ra it, lors de la discussion d e 1872, à l'A ca dém ie d e P aris, q u e dans le cas où la p lèvre re n ferm e de sem blables prod u its, l'incision d e l'espace intercostal s'im pose e t q u e reco u rir a u x ponctions e t a u x in jection s,c’est a lle r au-devant d ’ un insuccès certain.
Il »'agit d 'u n enfant âgé d e 8 a n s, attein t d 'u n e m p yèm e o p é ré , o bservation iv. q u e n ou s a v o n s eu l’occasion d e v o ir avec M . le D r G c v a e rt (10).
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c erta in em en t pu tra v e rs e r u n e ca n u le d e tr o c a rt; e lle s ré p o n d aien t b ie n à la d escrip tio n q u e d on nen t d e c e s élém en ts C h . F e rn e t et E u g .d 'H e illy (1 i) .C e s c o n c r é tio n s fib rin e u se s, dont l'e x iste n c e est p resq u e c o n stan te , d isen t c e s a u te u rs , s'a ltèren t co m m e le m ilieu d an s le q u el e lle s b aig n e n t et so n t u n récep tacle d 'u n e h o rr ib le fétid ité ; c 'e st là un e d e s ca u se s d e l'in c u ra b ilité o rd in aire d e s p leu résies p u ru len tes p a r le s p r o c éd é s h ab itu els.
N o u s so m m es co n va in cu s q u e la p o n ctio n e t les in jectio n s c o n sé cu tive s n 'au raien t p o in t sa u v é c e t en fan t.
O n p eu t se tro u v e r dans la nécessité d e recourir à ce tte m éthode. L e s p aren ts d u m alad e , p ar e x em p le, que le tro ca rt effraye b eau co up m oins q u e le bistou ri, p eu ve n t l ’e x ig e r. U ne p rem ière fois, l'o p ératio n est accep table, com m e p o u r la p o n ctio n sim p le, ch ez l ’enfant. M ais si le liq uid e se re n o u v e lle , si les sy m p tô m e s a larm an ts rep a raissen t, q u e l'on n 'a it g a rd e de p e rd re un tem ps p récieu x et que l ’on son ge a u x accidents rapides q u i p arfois se p ro d u ise n t (obs. n° V I), et a u x consé quen ces u lté rie u re s d e l'affection : affaissem ent d é fin itif d u p o u m o n , fistu les pleuro-cutanées, p leu ro -b ro n ch iq u es in tarissab les, etc.
O n com p ren d aisém en t que cete m éthode a it été favorab lem en t a ccu eillie, lors de son ap p arition . A cette époque, en effet, la p leu ro tom ie était tom bée d an s un tel d iscréd it, d on n ait des résu ltats si désas tre u x , q u 'au cu n p raticie n n’osait y reco u rir. Mais a u jo u rd 'h u i en est-il encore ainsi ? L a m éthode listérienne n'a-t-elle p o in t rad icalem en t transform é l'état d e la qu estion? C e poin t, nous nous efforce ron s d e le réso u d re, lorsq ue nous a u ro n s abordé l’étu d e de la p leu ro tom ie rig o u reu sem e n t a n ti sep tiq u e. A lors seulem en t, il sera possible d'étab lir une com paraison e t de rech erch er q u elle e st la m éthode d e ch o ix dan s le traitem en t d e l'em p yèm e.
Il s'agit d 'u n en fan t d e 4 ans. a ttein t d e p le u ré sie p u ru len te à g a u c h e . A u m om en t o ù je le v i s a v e c M .T h ir ia r , e n ju ille t i 883, il existait u n e tu m e u r flu ctu an te, gro sse co m m e u n œ u f d e p o u le , occu p an t la ré g io n m am illaire g a u c h e . M . T h ir i a r p ra tiq u a la th o racen tèse su iv a n t la m éth o d e d éc rite d ans son m ém o ire . L 'a sp ira tio n p ratiq u ée à l'a id e d e l'a p p a re il d e D ieula- fo y , d o n n a issu e à 600 gra m m es d e p u s. L a c a v ité p le u ra le fut so ig n eu sem en t lavée à l’eau tièd e e t l'o n in jecta u n liq u id e c o m p o sé d e 60 g ra m m e s d e tein tu re d 'io d e , 60 g ra m m e s d 'ea u et 2 g ra m m e s d 'io d u re d e p otassiu m . L 'e n fa n t s u iv it u n ré g im e to n iq u e et reco n stitu an t. H u it jo u rs a p rè s la p o n ctio n , l'épan - ch em cn t s'était re p ro d u it. M . T h ir ia r fit u n e seco n d e thoracen- tèse, re tira e n viro n u n litre d e pu s et injecta à n ou veau la s o lu tio n io d é e. A ce m o m en t, p a r su ite d e d iv e rs es circo n stan ces, M . T h ir ia r se v it d an s l'im p o ssib ilité d e re v o ir le petit m alade. J e co n tin u ai à le so ig n e r avec M .lc D r G o o ssen s E n q u in ze jou rs, n o u s fû m es am en és à p ratiq u er d eu x fois e n co re l'o p ératio n . N o u s retirâm es ain si u n e g ra n d e q u an tité d e p u s et n o u s in jec tâm es la solu tion io d é e. L e p ro céd é p rim itivem en t e m p lo y é fut d 'a ille u r s p o n ctu ellem en t p o u rs u iv i. N éan m o in s l'en fant n'allait g u è re m ie u x . C e rte s , c h a q u e pon ction le so u la g e ait, pendant d eu x o u tro is jo u rs, la fiè v re tom bait e t l'appétit é tait e xc elle n t. M ais bien tôt reparaissait to u t le co rtèg e d es sy m p tô m e s. E n fin , la p och e s'o u v rit e t donna naissance à un e la rg e fis tu le . L e s p h én om èn es d e réten tion d u pu s d isp a ru ren t j l'état gén éral s'am élio ra. L a fistule resta in tarissable et l'o p ératio n d 'E stlæ n d e r q u e p ratiq u a p lu s tard M . T h ir ia r put se u le d éb a rra sse r cet enfant d e son in firm ité( 12).
L e 13 fé v rie r 1888, on am ena à m a con su ltation d u b u reau de b ie n faisan ce , une petite fille d e 6 a n s , nom m ée R osine S . „ , d e la ru e d e C u r e g h e m . D 'u n tem p éram en t lym p h atiq u e pro n oncé, d élicate et a m a ig rie , l'enfant a u n aspect q u i fait p itié. S e s ch e v e u x b lo n d s sont co m m e d e la la in e, ses y e u x sont cern és, ses jam b es n e la su p p o rten t p lu s. E lle e s t m ala d e d ep u is lo n g tem ps, m ais il est im p o ssib le d 'o b te n ir d e s ren seig n em en ts p r é cis su r les d éb u ts d e l'affection . A c e m om ent, l'en fant tou sse, tran sp ire, a d es accès fréq u en ts d e suffocation. J e l'exam in e et tro u v e tou s les sy m p tô m e s d 'u n é p a n c h e m e n ti g a u c h e . E n pré sen ce d e la m isé ra b le situ atio n d e cette petite m ala d e , j’ engage la m ère à la m ettre à l'h ô p ita l S a in t-P ie rr e . R e fu s . Je lu i parle d 'u n e op ération n écessaire. R efu s. A lo r s , je l'e n v o ie à la co n su l tation d e l'h ô p ita l. O n p ose le d iagn ostic d 'em p y è m e et l'o n co n se ille l'o p ératio n . L a m ère m e revien t avec l'enfant le sam edi 18.
— 20 —
L a situ atio n est to u jo u rs la m êm e . Je so u tie n s le s forces d e la p atien te p a r le lait e t le v in d e B o rd e a u x . E n co re un e fo is , je tâch e d e faire co m p re n d re à la m ère q u e l'o p ératio n est in d is p en sab le e t, son geant au bén éfice d 'u n e p o n ctio n e xp lo ra trice, je lu i e x p liq u e q u e l’on peut co m m en cer p a r un e sim p le p iq û re a v e c u n e a ig u ille . J’e s p è r e q u e c e tte o b stin ée c é d er a u n e fois q u 'e lle a u ra v u d u p u s. M alh eu reu sem en t l'a p rè s-m id i, a v e c m on a m i le D r G a llc m a c r ts , n o u s faison s u n e pon ction e x p lo ra tric e b la n c h e ! L e i«r m a rs, à 4 h e u r e s , je v ais v o ir l'e n fa n t. L e s sy m p tô m e s p ersisten t e t s 'a g g ra v e n t. Je p arle e n c o re d e l'o p é r a tio n . Je ne sais c e q u i s 'e s t passé ni q u e lle c o n seillère est in te r v e n u e , m ais la m ère accep te à co n d itio n q u e je n e co u p e pas. S an s p e rd re d e tem p s et c e jo u r m êm e , je p ratiq u e la th o r a c e n tèse à l'a id e d u D ie u la fo y . Je ré u s s is à retirer u n e g ra n d e q u a n tité d e p u s. Je fais u n la va g e à l ’eau tiè d e , p u is u n e in jection io d é e . L 'a m é lio ratio n est n otab le, les accès d e su ffo catio n d isp a ra issen t. C in q jo u rs ap rè s m a po n ctio n , l'ép an ch em en t s'était co m p lè te m e n t re n o u v e lé . Je p ro p o se l'o p ératio n d e l'e m p y è m e , m o in s lo n g u e q u e l’op éra tio n q u e j'ai faite et p erm etta n t au pus d e s’é c o u le r facilem en t. T o u s m es a rgu m en ts é ch o u e n t. O n a tten d ra. L e len dem ain on v ie n t m e d ir e q u e l’e n fan t e s t très m al. L e s o ir , e lle était m o rte.
P r o c e d i . d i v e r » . N ou s ne p arlerons q u e p o u r m ém oire d es tubes
à d em eu re, d u d ra in a ge e t d u sip h on , em p loyés d an s le tra ite m e n t d e l'em p yèm e.
C es m oyen s o n t été lo n gu em en t d écrits dans des tra v a u x sp éciaux ( i 3).
T o u s o n t p o u r b u t de don ner a u p u s lib re issue: les u ns avec p én étration d e l ’air d an s la cavité p leu ra le, les a u tre s à l'a b ri d e cette p én étration : les u n s p erm ettan t le lav ag e consécu tif de la poche, les a u tres ne p erm ettan t q u e l ’écoulem ent de l'exsudat.
P a r les procédés d e S é d illo t, de P la y fa ir, de R e v illo d , le p u s tro u ve une issue sans q u e l’a ir u siphon de Pouin p én ètre dans la p oitrine. L e siphon d e P o ta in p er
N ous éviteron s les redites en n 'en tran t point dans d es détails a u sujet d e ces d iverses m éthodes, a u jo u rd 'h u i, d ’a ille u rs, bien p rès d ’ètre oubliées. N ous en d iron s sim p lem en t q u elq u es m ots d an s les notes b ib liog rap h iq u es q u i term in e n t ce ch ap itre.
A jou ton s seulem en t q u e la p lu p a rt de ces p rocé d és o n t été abandon nés parce q u ’ils ne rem plissent n u llem en t le b u t q u e le u r assign e n t leu rs p ro m oteurs. A in si p o u r le siphon de Potain , presque ch aq u e fois, a u bou t d e p eu d e tem ps, l’a ir pénètre
d an s la p oitrin e. L es m éthodes d e R evillod et de p«*«« a» *«<»■ P la y fa ir — q u i se rap p ro ch en t beaucoup — sont
conn ues sou s le nom d e procédé du flacon. A travers un tro cart, on in tro d u it d an s la p oitrine, pendant que le p u s s'écoule, l ’ex tré m ité d 'u n d rain percé de tro u s, p en dan t q u e l'au tre extré m ité plonge dans un flacon contenant u ne certain e quantité d'eau et placé p lu s bas que le n iveau d e l'épanche- m ent. L e p u s s'écoule alors su ivan t le m écanism e d u siphon et sans q u e l ’a ir pénètre dan s la p o i trine. .Mais, encore une fois, q u 'arriv e-t-il si l'épan- chem en t renferm e des g ru m e a u x et des fausses m em branes? Dans ces cas, l'appareil ne fonctionne p as, les tubes se bouchent sans cesse et finalem ent il faut p ratiq u er la p leu rotom ie. C e t accident se présente fréq u em m en t, ca r on le retrou ve dans l ’h istoire d e p resq ue tous les cas traités p a r ces m éthodes.
Q u a n t a u d ra in a ge d e C h a ss a ig n a c,q u 'il ne faut i-* <««•"•*' p o in t confondre a vec le d ra in a ge consécu tif à la
p leu rotom ie, il est a u jo u rd ’h ui classé et ju g é dans la q uestion d e l'em p y èm e. Ainsi q u e le d it B ou- veret, c'est p o u r le tra ite m e n t d e cette affection, l'ap p lication m alh eu reu se d 'u n e m éthode e x cel lente.
R e m a r q u e s . — N o t e s b i b li o g r a p h iq u e s .
N o u s sig n a lo n s en tête d e ces N o te s b ib lio g r a p h iq u e s V In d e x
m ed icu s, re c u e il d e s p lu s p réc ie u x d an s le q u e l n ou s avo n s tro u v é
to u tes les in d icatio n s au su jet d e s a rtic le s , b r o c h u r e s , liv r e s , e tc ., q u e n o u s a vo n s eu à c o n su lte r.
i . V o ir les C o m p tes r en d u s d e l'A c a d é m ie d e m é d e cin e d e
P a r is , ann ée 1872 : D iscussion s u r l'e m p y è m e .— V o y . Y É lo g e d u B a r o n D u p u y t r e n , p a r P a rise t. P a ris , i 835. — V o y . Ro g e r, D e la p le u ré sie c h e z les en fan ts e t d e la th o race n th ès e. U nion
m é d ic a le , 3* s é r ie , p . 14. — V o y . Ri c i i e t, P h y s io lo g ie p a th o lo g iq u e d es a bcès p le u ra u x . U n ion m é d ic a le , ann . 1872, n°" 96 et su ivan ts.
3. Bo u v e r e t, T r a it é d e re m p y 'e m e , 1888, p . 40 — C e v o lu
m in e u x o u v r a g e e s t très co m p le t su rto u t au poin t d e v u e des o b se rv a tio n s r e c u e illie s d an s p res q u e to u te la littératu re de l'e m p y è m e . N o u s y a vo n s re tro u v é u n g ra n d n o m b re d es o b s e r v a tio n s q u i fig u ren t d an s n o tre tra v a il — déjà annoncé d an s la
P r e s s e m é d ic a le en 18S4 — e t q u i n 'a ta rd é à p a ra ître q u e parce
q u e n o u s a v o n s v o u l u , autant q u e p o s s ib le , n o u s b ase r s u r un c erta in n o m b re d e faits p erso n n els. — V o y . aussi Mo u t a r d- Ma r t i n, L e ç o n su r la th o r a c e n th è s e , G a le t t e d e s H ô p it., 1867.
3. Rin d p l f.is c h (trad u ctio n d e F . G r o s s ), T r a it é d 'h is to lo g ie
p a th o lo g iq u e , p.10 9 e t p a ssim .— C ité é g a lem en t p a r M . Th i r i a r :
D e la p le u r é s ie c h e f le s e n fa n ts , p . 14.
4 . L e tro ca rt d e M . le p ro f. Va n d e n Co r p u t e s t peu e m p lo y é . « P en d an t les tro is ann ées q u e j'a i passées d an s les h ô p itau x — d it M . Th i k i a r ( U tilité d e la th o ra ce n th èse , p . i 3 ) — je n e l'ai en ten d u m en tio n n er q u e très v a g u e m e n t; p ro b a b le m e n t p arce q u e c 'é ta it u n e in ven tio n b e lg e . » N o u s a vo n s v u M . le p ro f. Ro x m e l a e h e l'e m p lo y e r à d ifféren tes re p r ise s e t avec succès. L 'a sp ir a tio n au m o yen d u tro ca rt fu t présen tée à l'A c a d é m ie de B e lg iq u e e n |8 5 6 , lo rsq u e M . le p ro f. Va n d e n Co r p u t était en co re étu d ia n t B r o c a , d an s so n rap p o rt à l'A c a d é m ie d e m éd e cin e d e P a ris (aO ju ille t 1870), a d ém o n tré l’a n tério rité d e cet ap p a re il d e p lu s d e tre ize ans a u x in stru m en ts d e Di e v l a f o v et autres.
5. Re i b a r d, M ém oire s u r les ép an ch em en ts d e p o itrin e et su r un n o u vea u p rocéd é o p éra to ire p o u r r e tire r les flu id es é p a n ch é s sans la isser p é n é tre r l'a ir e x té rie u r d ans le th o ra x . G a le t t e
— 2q —
6 . V o y . M é d ic a l R e c o r d , m i i 1887. Eu h e t Ho l t, L e tra ite m ent d e l'e m p y è m e in fantile (a r tic le su r les avan tages q u e p eu ven t p résen ter l'asp iration et l'in c is io n ). Ro b e r t Ab b e. Le traitem en t c h ir u r g ic a l d e l’e m p y è m e . V o y . égalem en t lesC o m p te s
r en d u s d e l'A c a d é m ie d e m éd ecin e d e N e w ■ Y o r k , séance d u
19 m ai 1887 (d is c u s sio n très in téressante s u r le traitem en t d e la p leu résie p u ru len te).
7 . V o y . u n e c lin iq u e d u p ro f. De s p l a t s, p u b lié e p a r le J o u r
n a l d e s S c ie n c e s m é d ic a les d e L i l l e , >883 : S u r les épanch cm cn ts
p le u ra u x et les d an g e rs d e le u r é vacu atio n tro p rap id e o u tro p co m p lète (cas d e m o rt à la su ite d 'u n e th o racen th èse). V o y . aussi Ti i i r i a r : D e la p le u ré sie ch e z les en fan ts.
8. A r a k , U tilité d e l'asso ciatio n d e s in jectio n s io d é es à la th oracen tèse d an s le traitem en t d es ép an ch em en ts p u ru len ts co n sécu tifs à la p leu résie a ig u i et ch ro n iq u e et d e l'h y d r o - p n eu m o th o ra x. U nion m é d ica le , 1833.
9 . Th i r i a r, D e la p leu résie p u ru len te ch e z les en fan ts, c o n s i d éré e su rto u t au poin t d e v u e d e »on traitem en t p a r la th o racen tèse e t les in jectio n s io d é es ap rè s a n esth ésie par le c h lo ra l, B u ll,
d e l'A c a d é m ie d e m éd. d e B e lg iq u e , 1878. V o y . égalem en t P r e s s e M é d ic a le , 1884,
10. Ge v a e r t, U n cas d 'e m p y è m e (o b servatio n recu e illie dans le se rv ic e d e M . le D r Ci i a r o.n , C lin iq u e , 1887, p . 557 ).
■ 1 . Fe r n e t & d' He i l l v, D ictio n n aire d e J a c c o u d , art. p le u r é s ie , p. 208.
12. L e petit m alade q u i fait l'o b je t d e cette o b serv atio n fait é g a lem en t l'o b je t d 'u n e o b serv atio n p u b lié e par M . Th i r i a r d an s la P r e s s e m é d ica le , 1884, n ° 36 (T h o raco p lastie).
■ 3. V o y . S fo iL L O T , N o u v e lle m éth od e d e traitem en t d es ép an ch em en ts p u ru len ts d e la p lè v re , G a b e lle h eb d o m a d a ire d e
m éd ecin e e t d e c h i r u r g i e , 1857. — Pl a y f a i r, S u r le traite m en t d e l'e m p y è m e in fan tile. A n n a le s d e la S o c ié té d 'o b stétriq u e
d e L o n d r e s , 1 8 7 2 .— V o y . H o m h o li, Du d o u b le tu b e à d em eu re d an s le traitem en t d e la p le u ré sie p u ru le n te . R e v u e d e m édecin e
et d e c h ir u r g ie , 1879, p . 945. — Po t a i m, B u lle tin d e th é ra p e u tiq u e, 18 6 9 , p . 6 9 . — Ch a s s a i g n a c, D is cu s sio n s u r l'e m p y è m e .
— 3o —
I .» p l e u r o t o m i e .
L ' a n t i i e p v i e e t U p l e u r o t o m ie .
C H A P I T R E II.
S o m m a i r e : L a p le u ro to m ie . - L 'a n tis e p s ie e t la p leu ro to m ie. — L a p le u ro to m ie in co m p lètem en t a n tise p tiq u e . — S e s ré su l tats. — L e s fistu les p le u ro -cu tan ce s. — L e s la va g es d e la c a vité e t le s accid en ts q u ’ils p ro vo q u e n t. — M an ifestations e n c é p h a liq u e s d e l'e m p y è m c . — In sufflatio n s g a ze u s e s . — P ro céd é d e BaCtz. — R e m a r q u e s .— N o tes b ib lio g r a p h iq u e s .
O n con n aît les d ép lorab le s sta tistiq u es d e D u p u y- tren et d e V elp eau s u r la pleu ro tom ie. L e p rem ier sign ale cin q u a n te op érés a vec qu a ra n te-h u it m orts. L e second a observé dou ze cas e t les douze m alades o n t su ccom b é. E n présence d 'au ssi tristes résu ltats, n'est-on p o in t p o rté à e x c u se r les vio len tes attaq u es q u e d irig è re n t co n tre ce m od e d ’in terven tio n des h om m es co m m e C h assaig n ac? Il faut m êm e recon n a ître q u 'u n certain c o u ra g e é ta it nécessaire p o u r défen dre e t p réconiser cette o p ération , q u e l'on a ssim ilait à un m e u rtre et q u e l’on ju g e a it illé g i tim e à jam ais.
— 3i —
com m e ils le seraien t dan s u n tub e d e laboratoire m u n i d e ouate stérilisée. L a rem arq u e était si im p o rtan te, q u e l'on s'est d em an dé si elle n ’avait pas été la cause occasionnelle des célèbres recherches d e L iste r (i) *.
O n tra ita d on c l’e m p y èm e an tisep tiqu em ent. P o u r attein d re ce b u t, on fit — une fois la p le u roto m ie p ratiq u ée — des injection s antiseptiques d an s la cavité. A insi fu ren t éloign és les d an gers de la septicém ie, cette com plication to u jo u rs im m i nente d e l'e m p y è m e opéré. Dès lors, l'o u vertu re la rg e d e la poitrin e ne rencontra p lu s les ard en ts ad versaires d ’autrefois, et ap rès la célèbre d iscu s sion d e l'A cadém ie d e m édecine d e P aris, en 1872, e t su rto u t ap rès la publication de l'o u vrag e de M outard-M artin (2), on la p ratiq u a couram m ent.
O u v e rtu re large d e la p oitrin e, injections a n ti- l» i>icunxom.c mrm- sep tiq u es fréquem m ent répétées : telle est cette f**“ - “ 1
m éthode à laquelle Hache (3) a don né le nom - de pleu ro tom ie incom p lètem ent antiseptiqu e. G én é ralem ent, en effet, on ne croit pas que dan s ce cas il so it nécessaire d 'a p p liq u e r la m éth od e de L ister d an s tou te sa rig u e u r. L es injections q u e l'on p ra tiq u e d eu x, trois et q u a tre fois p a r jo u r, form ent le p o in t im p o rtan t d u traitem en t. L a p leu rotom ie est faite, com m e jad is, san s g ra n d es précautions. L ’a ir p én ètre dan s la cavité sans q u e l'o n ten te de le d éb arrasser des g e rm e s q n ’il con tien t. L es p an sem en ts consécutifs sont com posés d e com presses q u elco n q u es e t d e lin g e q u e sou ille bientôt le p u s. L e s p rescrip tion s q u 'étab lissen t les a u te u rs et q u e so u ven t m êm e l'o n ne su it pas, p ro u v en t q u e l'an tisep sie v ra ie n'a rie n à v o ir d an s ce traitem en t. • U ne com presse fenétrée, d it Du P u y , d an s sa
- 32 —
thèse ( D es soins à donner a u x opérés d 'em p y im e), en d u ite d e cérat, u n g âtea u d e ch a rp ie tre m p é e d an s d e l’eau alcoolisée, d e la ch a rp ie sèche en q u a n tité, d eu x com p resses e t un b an dage d e co rp s, su ffisen t p o u r le p ansem ent. » V o ilà l’idéal ; o n ne l'attein t q u e rarem en t.
o b s e r v a t i o n v u . J e m e ra p p elle a v o ir v u , d ans le co u ran t d u m o is d e m ai 1888,
FertoHHtllt, M d itt. avec |e D r L a m b o tte , u n jeu n e h o m m e d e 1 1 ans q u i a v a it su b i l'o p ératio n d e l'e m p y è m c . Il était d ans u n état la m e n ta b le . U n e ban d e d e c o to n , so u illée , c o u ve rte d e la rg e s tach es d e p u s , m ain tenait à p e in e u n d ra in d o n t le b o u t e x té rie u r, d ém esu rém en t lo n g , tra în ait d an s le s d ra p s et d an s les c o u v e rtu re s . N o u s n ou s rep résen tâ m es a lo rs, m on co n frè r e et m o i. les o p é ré s d 'em p y è m e tels q u 'ils d ev a ien t être à l'é p o q u e d e D u p u y tre n . L e m alh e u re u x s u b it d 'a ille u r s le m êm e so rt : il m o u ru t m alg ré le s soin s ta r d ifs q u e l'o n p rit et q u 'il eût été s i fa cile d e p ren d re p lu s tô t.
N ou s savons q u 'il n’en est pas to u jo u rs ainsi. Des p raticien s, sans attein d re l’antisep sie com p lète, on t co m p ris q u ’il fa lla it être p ro p re, d an s l'o p éra tion e t d an s les p ansem ents. A ceux-là,' la p le u ro tom ie in co m p lètem en t an tisep tiq u e a d on n é des résu lta ts excellents.
N ous ne sau rio n s m ieu x faire q u e d e résum er ici la m éth od e q u e su iv a it M . le professeur R om - m elaere, lorsq u e n o u s étion s in te rn e d an s son ser vice à l'h ô p ita l S a in t-P ie rre , et q u i don nait à notre m aître d e si beau x succès.
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-à 10 P récau tion s p o u r q u e le liq u id e injecté ne s'accu m ule p o in t d an s la cavité. L o rsq u e le liq uid e revien t cla ir, on cesse l’in jection . L es b o u ts d u d rain so n t placés dans un flacon , q u 'u n bon p an sem ent m ain tien t co n tre le th o ra x . L ’in jection et le lav ag e so n t o rd in a irem en t ren ou velés d e u x fois par jo u r, à des h eu res sévèrem en t ind iqu ées et rig o u reu sem e n t observées. L a te m p é ratu re est prise a vec soin e t l ’état g én éral su rve illé de près.
F ie . i.
A insi traité s, nous a vo n s eu l’occasion d e vo ir d es m alades atteints d e pleurésie p u r u le n te ,g u é rir trè s rapid em ent.
N o u s n o u s ra p p elo n s, en tre a u tre s, le c a s b ien intéressant d 'u n in d iv id u , n o m m é J .- B . D e B . . . , 20 ans, e n tré il l'h ô p ital S a in t-P ic r r c e n ja n v ie r 1882. Il p résen tait to u s le s sym ptôm e» d 'u n e m p y è m e d o u b le . M . le p ro fesseu r R o m m cla crc lui lit la p le u ro to m ie d es d e u x c ô té s d e la p o itrin e, d e s o r t; q u e ce m alade v iv a it avec les d e u x ca vité s p leu ra les o u ve rte s. D e s d e u x cô té s et sim u ltan ém en t d es d ra in s fu re n t in tro d u its et d e s in jection s fu re n t faites. D e u x m o is e n v iro n ap rè s l'o p ératio n , la g u ériso n é tait co m p lè te m e n t obtenu e.
N o u s avo n s eu l'o ccasio n d e r e v o ir c e m alade il y a p eu d e te m p s — o c to b re 1888 — . II e x e rc e le m étie r d e fo rg ero n . S a santé e s t to u jo u rs b o n n e.
C ette rem u rq u a b le o b serv atio n est p eu t-être u n iq u e d an s la scien ce. N o u s a vo n s fait d e s re c h e rc h e s et n ou s n 'av o n s rien tro u v é q u i se ra p p ro ch â t d e ce ca s, sin o n le s o b se rv a tio n s de
C
O B S E R V A T I O N V I I I .
