Asthme professionnel

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Asthme professionnel

KRÜLL, Grazia, et al.

Abstract

L'asthme professionnel est la plus fréquente des maladies respiratoires professionnelles. Il touche surtout les travailleurs jeunes et a des conséquences socio-économiques importantes.

Le reconnaître précocement permet d'améliorer le pronostic. Une investigation rigoureuse, pendant que le travailleur est encore exposé sur son lieu de travail, et un suivi médical approprié nécessitent une collaboration pluridisciplinaire. La prévention reste l'élément essentiel dans la prise en charge de cette maladie.

KRÜLL, Grazia, et al . Asthme professionnel. Revue médicale suisse , 2016, vol. 12, no. 539, p. 1972-1975

PMID : 28696639

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:126841

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Asthme professionnel

L’asthme professionnel est la plus fréquente des maladies respiratoires professionnelles. Il touche surtout les travailleurs jeunes et a des conséquences socio-économiques importantes. Le recon naître précocement permet d’améliorer le pronostic. Une investigation rigoureuse, pendant que le travailleur est encore exposé sur son lieu de travail, et un suivi médical approprié nécessitent une collaboration pluridisciplinaire. La prévention reste l’élément essentiel dans la prise en charge de cette maladie.

Occupational asthma

Occupational asthma is the most common occupational respi ratory disease. It mainly affects young workers with significant socio- economic consequences. Early recognition improves its prognosis.

A rigorous investigative approach while the worker is still exposed at work and appropriate medical care require a multi-disciplinary collaboration. Prevention is the key element in the management of professional asthma.

INTRODUCTION, DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE

L’asthme professionnel (AP) est une des pathologies respiratoires professionnelles les plus fréquentes dans les pays indus- trialisés, y compris en Suisse. En effet, son incidence annuelle est comprise entre 22 et 40 cas / million de travailleurs actifs et sa prévalence est estimée entre 10 et 16 % des nouveaux cas d’asthme diagnostiqués chez l’adulte.^1,2 En Suisse, annuelle- ment, les assureurs-accidents reconnaissent en moyenne 130 nouveaux cas d’AP selon les statistiques de la SUVA.

L’AP appartient à la catégorie des asthmes reliés au travail et se distingue de l’asthme exacerbé au travail (AET). Il est causé par l’environnement de travail alors que l’AET est seulement aggravé par l’exposition professionnelle, comme le montre la figure 1 du récent consensus européen publié en 2012.³ L’AP se définit donc comme un asthme dû à des causes et conditions attribuables à un environnement de travail particulier et non pas aussi à des stimuli rencontrés en dehors du poste de travail.

La moyenne d’âge au moment du diagnostic d’AP est de 40 ans⁴ et le coût moyen sur l’ensemble de la vie par cas diagnostiqué est compris entre CHF 180 000 et 240 000. L’ensemble des cas diagnostiqués en Suisse durant une année⁵ représente un coût total d’environ CHF 25 millions.

L’AP est une maladie fréquente, qui touche des travailleurs jeunes et qui a un impact financier majeur en termes de santé

publique. Par conséquent, il est important pour le clinicien de connaître les étapes diagnostiques et de prise en charge de cette maladie, afin d’en améliorer le pronostic.

CLASSIFICATION, AGENTS RESPONSABLES ET PROFESSIONS À RISQUE

L’AP se divise en deux catégories (figure 1) : l’asthme induit par des sensibilisants et celui induit par des irritants.

1. Le mécanisme immunologique à la base de l’AP induit par les sensibilisants comporte une période de latence de durée variable (mois-années) durant laquelle le travailleur se sen- sibilise à l’agent causal.⁶ Cette catégorie représente plus de 90 % des cas d’AP en pratique clinique. Il existe plus de 400 agents causaux (exemple d’un site listant les agents connus : www.asthme.csst.qc.ca) et leur nombre ne cesse d’augmenter année après année.⁷ Ces agents peuvent être classés en fonction de leur poids moléculaire (> ou < 10 kDa) Drs GRAZIA KRÜLL â, PIETRO GIANELLA â, Pr PAOLA M. SOCCAL â et Dr JACQUES ANDRÉ PRALONG ^{b, c}

Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 1972-5

a Service de pneumologie, ^b Consultation spécialisée des maladies respiratoires professionnelles, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14,

c Institut universitaire romand de santé au travail, Route de la Corniche 2, 1066 Epalinges

grazia.giorgio@hcuge.ch | pietro.gianella@hcuge.ch | paola.soccal@hcuge.ch jacques-andre.pralong@hcuge.ch

Tableau 1 Comparaison entre les agents de haut poids (HPM) et de bas poids moléculaires

(BPM) dans l’asthme professionnel Agents de HPM Agents de BPM Structure ^X Protéines, polysaccharides ^X Agents chimiques, métaux

Rhinite associée ^X 92 % ^X 55 %

Mécanisme immun ^X IgE ^X Inconnu, rarement IgE Cellules impliquées ^X Eosinophiles ^X Eosinophiles / neutrophiles Types de réaction

asthmatique ^X Immédiate : 61 %

X Tardive : 9 %

X Double : 15 %

X Atypique : 0 %

X Immédiate : 31 %

X Tardive : 23 %

X Double : 17 %

X Atypique : 3 %

fig 1 Classification de l’asthme relié au travail Asthme relié

au travail

Asthme excerbé

par le travail Asthme

professionnel

Asthme induit par

des sensibilisants Asthme induit par des irritants

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(tableau 1) : les agents de haut poids moléculaire (HPM) sont essentiellement des protéines ayant la capacité d’engendrer une réaction d’hypersensibilité de type I, IgE mé- diée. Dans ce cas, l’AP est quasi systématiquement précédé ou associé à une rhinite. Concernant les agents de bas poids moléculaire (BPM), leur mécanisme d’action est largement méconnu. Certains d’entre eux agissent via un mécanisme IgE ou IgG médié. Toutefois, pour la majorité, l’hypothèse retenue est celle du mécanisme des haptènes. Ces petites molécules seraient incapables d’engendrer par elles-mêmes une réaction immunologique mais, elles pourraient le faire secondairement après liaison avec des protéines du soi.

C’est le changement de configuration de ces protéines qui déclencherait la réaction immunologique.⁸ Le tableau 2 pré- sente une liste des agents fréquemment rencontrés dans la pratique clinique. En Suisse, environ 50 % des cas d’AP sont causés par les farines (HPM, tableau 2) et les isocyanates (BPM, tableau 2), les autres 50 % des cas étant répartis entre les diverses catégories restantes.

2. L’AP induit par les irritants ou asthme non immunologique représente environ 10 % des cas d’AP. Cette forme-ci est

caractérisée par l’absence de période de latence entre l’exposition (le plus souvent accidentelle et à de fortes concen- trations) à une substance de l’environnement professionnel et l’apparition de manifestations cliniques. L’entité carac- téristique de cette catégorie est représentée par le Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) mais des formes subaiguës et chroniques ont également été décrites.⁹ Mal- heureusement, dans cette catégorie diagnostique, aucun traitement n’a fait la preuve d’une efficacité sur le pronostic ou l’amélioration clinique. L’AP induit par des irritants dépasse le cadre de cet article et nous ne considérerons ici que celui induit par des sensibilisants.

DIAGNOSTIC

Poser le diagnostic d’AP est souvent un processus long et difficile qui nécessite la collaboration de tous les acteurs im- pliqués : médecins de premier recours, médecins spécialistes (pneumologues, allergologues, ORL…), médecins du travail, employés, employeurs, assureurs. La difficulté s’explique d’une part par la nécessité de réaliser une anamnèse professionnelle détaillée et, d’autre part, par l’investigation de l’environnement professionnel. De plus, il n’existe pas de test diagnostique jouant le rôle d’étalon-or.

Les trois étapes du bilan diagnostique d’un AP sont les suivantes : diagnostiquer l’asthme, établir le lien entre asthme et exposition professionnelle et identifier l’agent causal ( figure 2). Pour effectuer ce processus diagnostique, il est essentiel que le travailleur soit encore exposé sur le lieu de travail.

Pour le diagnostic de l’asthme, nous vous renvoyons aux guidelines en vigueur dans le domaine, notamment disponibles sur le lien suivant : www.ginasthma.org.

Une fois le diagnostic d’asthme posé et pour éviter de manquer un AP, il est fondamental d’évoquer la possible origine professionnelle, notamment dans les cas suivants : en présence de symptômes respiratoires (dyspnée, toux, wheezing…) rythmés par le travail, devant tout nouveau cas d’asthme chez l’adulte (1 / 6 des cas sont potentiellement d’origine professionnelle) ainsi que devant toute aggravation d’un asthme préexistant.³ Il convient par la suite de réaliser une anamnèse professionnelle détaillée en recherchant spécifiquement les éléments suivants : période de latence entre la première exposition et le début des symptômes, rythmicité des symptômes avec le travail (notamment, rechercher une amélioration pendant les week-ends ou les vacances), facteurs et activités déclenchant les symp- tômes, description de l’environnement de travail (lieu, techniques utilisées, moyens de protection comme ventilation, port de masque…, fiches de données de sécurité détaillant les propriétés toxicologiques des agents utilisés dans l’entreprise (fiches devant obligatoirement être mises à disposition des employés par l’employeur), recherche d’une atteinte col- lective auprès des autres collaborateurs.^3,10A noter qu’une visite du poste de travail par le médecin spécialiste en médecine du travail peut permettre de préciser certaines caractéris- tiques de l’environnement de travail. Bien qu’incontournable, l’anamnèse ne saurait à elle seule discriminer les cas d’AP des autres cas, comme l’ont démontré Malo et coll.¹¹

Tableau 2 Agents responsables d’asthme professionnel induit par les sensibilisants

Liste non exhaustive Agents Exemples de professions Haut poids moléculaire

(protéines)

Céréales et farines Boulanger, meunier, agriculteur, pâtissier Antigènes d’animaux Agriculteur, vétérinaire, technicien de laboratoire Insectes Ouvrier de serres, agriculteur

Plantes Ouvrier de serres, agriculteur, industrie de la chaussure

Latex Professionnel de la santé

Enzymes Industrie des détergents, pharmacien, boulanger Gommes

(gomme arabique…) Industrie des tapis, industrie pharmaceutique, imprimeur

Poisson et fruits de mer Industrie des conserveries, industrie alimentaire Moisissures et champignons Agriculteur

Bas poids moléculaire

Isocyanates Peintre, industrie de l’isolation, industrie de produits plastiques

Anhydrides Industrie de produits plastiques Résines acryliques Industrie chimique, travailleur dentaire,

prothésiste ongulaire Poussières de bois Menuisier, ébéniste

Métaux Soudeur, fabrication de pots catalytiques, usine de raffinage, joaillier

Biocides Désinfection, personnel de santé

Formaldéhyde Personnel paramédical, nombreuses industries (caoutchouc, textile, colorant….)

Persulfate Coiffeur

Médicaments Industrie pharmaceutique, personnel hospitalier Amines aliphatiques Fabrication de plastiques, industries

du caoutchouc et des peintures, des cosmétiques, industrie pharmaceutique

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d’une hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS), via un test à la méthacholine ou à l’histamine. La présence d’une HRBNS est avérée si la concentration de méthacholine engendrant une chute du VEMS > 20 % est < 16 mg / ml. Une étude récente a aussi démontré que l’absence d’HRBNS chez un travailleur exposé professionnellement permet d’exclure le diagnostic d’AP avec un degré de certitude compris entre 95 et 98 %.³ De plus, en cas d’HRBNS lors d’une période de travail, le test peut être répété après 2 semaines de non- exposition. En cas de disparition de l’HRBNS, le diagnostic d’AP peut être retenu.^3,10

Le test de provocation bronchique spécifique (TPS) constitue le test de référence pour le diagnostic d’AP. Il consiste à expo- ser, de façon rigoureusement contrôlée, en milieu clinique, le travailleur à l’agent suspect de causer l’AP, ceci afin de dé- montrer le lien de causalité en engendrant une crise d’asthme.

Le TPS a l’inconvénient de durer plusieurs jours, d’être relati- vement onéreux et n’est pas disponible dans tous les pays. En Suisse, il n’est actuellement pas disponible mais un projet de développement d’un TPS est en cours au sein de l’Institut universitaire romand de santé au travail (IST).

A la suite du bilan et une fois le diagnostic d’AP prouvé, il est important de déterminer quel est l’agent étiologique. Soit la cause est évidente (par exemple, dans le cas d’un travailleur exposé à un seul agent potentiel), soit elle peut être détermi- née par la présence d’une sensibilisation via les tests immunologiques ou via son identification lors de la réalisation d’un TPS (cf. ci-dessus).

PRISE EN CHARGE

La prévention constitue la pierre angulaire de la prise en charge des pathologies professionnelles en général et de l’AP en particulier.

La prévention primaire, la plus efficace mais aussi la plus difficile à mettre en œuvre, vise à éviter l’exposition des travailleurs à des agents sensibilisants. L’acronyme STOP en rappelle les principes fondamentaux qui se basent sur la substitution (S) de l’agent sensibilisant par un autre agent (par exemple, le remplacement des gants en latex dans les milieux de soin a permis de faire chuter l’incidence des cas d’AP et d’allergies cutanées au latex), sur l’application des moyens techniques (T) ou organisationnels (O) et enfin sur des mesures de protection individuelle (P).

Lorsque la prévention primaire n’est pas possible ou ineffi- cace, des mesures de prévention secondaire, basées essentiellement sur des programmes de surveillance médicale, et visant la détection précoce des travailleurs sensibilisés ou malades, sont mises en place. Les programmes de surveillance médicale sont destinés à des populations de travailleurs à risque de développer un AP (comme par exemple, les bou- langers ou les peintres en carrosserie) et comprennent un questionnaire médical et une spirométrie. Leur efficacité a permis de diminuer l’incidence des cas d’AP, d’en améliorer le pronostic et d’en diminuer les coûts.¹²

En cas de probabilité clinique élevée d’AP, il convient de rechercher un lien causal entre asthme et exposition professionnelle à l’aide de tests spécifiques. La recherche d’une sensibilisation par le dosage sanguin d’IgE spécifiques ou la réalisation de tests cutanés (skin prick tests) sont surtout utiles dans le cadre d’une exposition à des agents de HPM et visent à affiner la probabilité diagnostique d’AP sans toutefois permettre de conclure avec certitude.

La mesure sériée du débit expiratoire de pointe (DEP) est un moyen simple et peu onéreux d’évaluer le lien entre asthme et exposition professionnelle. Le travailleur devra effectuer 4 mesures de DEP par jour (matin à domicile, 2 x au travail, soir avant le coucher), ceci pendant 4 semaines comprenant 3 semaines au travail et 1 semaine sans exposition. En plus des valeurs de DEP, le travailleur consignera dans un journal de bord, la survenue de symptômes, l’utili- sation de son traitement (y compris son traitement de se- cours) ainsi que les activités ou expositions spécifiques déclenchant les symptômes. La présence d’une variabilité du DEP > 15-20 % au sein d’une même journée de travail ou entre jour de travail et jour de repos, ceci de façon répétée, permet de poser un diagnostic d’AP. La réussite d’une telle mesure sériée du DEP dépend avant tout de la collaboration et de l’observance du patient.^3,10

relié au travail

DEP : débit expiratoire de pointe ; TPS : test de provocation bronchique spécifique.

Considérer un diagnostic d’asthme relié au travail en cas de :

• Symptômes respiratoires reliés au travail

• Asthme nouveau chez l’adulte

• Aggravation d’un asthme préexistant

Confirmer l’asthme (Histoire médicale, clinique, spirométrie et test de réversibilité, test à la méthacholine ou à l’histamine) Asthme

Asthme relié au travail

Asthme professionnel

Asthme exacerbé au travail Asthme non relié

au travail Etablir le lien de causalité entre l’asthme et le travail :

• Anamnèse professionnelle détaillée

• Mesure sériée de DEP, test à la métha- choline, TPS

• Tests immunologiques (IgE spécifiques, tests cutanés)

Considérer les autres causes pouvant expliquer le tableau

clinique Pas d’asthme

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1 Torén K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common – a systematic analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulm Med 2009; 9:7.

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7 Pralong JA, Cartier A, Vandenplas O, et al. Occupational asthma: New low-

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8 ** Tarlo SM, Lemiere C. Occupational asthma. N Engl J Med 2014; 370: 640-9.

9 * Vandenplas O, et al. EAACI position paper: Irritant-induced asthma. Allergy 2014; 69: 1141-53.

10 ** Tarlo SM, et al. Diagnosis and management of work-related asthma: Ameri- can College Of Chest Physicians Consen- sus Statement. Chest 2008; 134 (Sup- pl.3): 1S-41.

11 Malo JL, Ghezzo H, L’Archevêque J, et al. Is the clinical history a satisfactory means of diagnosing occupational asthma ? Am Rev Respir Dis 1991; 143: 528-32.

12 Labrecque M, Malo JL, Alaoui KM, et al. Oct Medical surveillance program for diisocyanate exposure. Occup Environ Med 2011; 68: 302-7.

* à lire

** à lire absolument L’asthme professionnel (AP) est une affection fréquente et sous-diagnostiquée. Evoquer une origine professionnelle est nécessaire devant tous les nouveaux cas d’asthme chez l’adulte ou en cas d’aggravation d’un asthme préexistant

Un bilan diagnostique doit être réalisé idéalement pendant que le patient est encore exposé sur son lieu de travail

Un diagnostic précoce permet de minimiser les conséquences négatives à long terme et d’améliorer le pronostic d’AP

Poser le diagnostic d’AP est souvent un processus long et difficile qui nécessite une collaboration médicale multidiscipli- naire

Dès que le diagnostic est posé, une déclaration de maladie professionnelle doit être effectuée auprès de l’assureur-accident afin que le travailleur puisse bénéficier de la prise en charge adéquate au niveau assécurologique

implicaTions praTiques Si le dépistage via les programmes de surveillance médicale

n’a pas permis d’éviter la survenue de l’AP, la prévention ter- tiaire vise alors à prendre en charge la maladie afin d’en minimiser les conséquences à long terme. Elle comprend à la fois la prise en charge thérapeutique et professionnelle. En ce qui concerne la prise en charge médicamenteuse de l’AP, son traitement pharmacologique ne diffère pas du traitement de l’asthme en général et repose avant tout sur un traitement de corticostéroïdes inhalés (www.ginasthma.org).

Par contre, il est reconnu que l’éviction précoce de l’aller- gène est la seule méthode efficace pour obtenir une guérison de la maladie ou une amélioration de son contrôle. Au niveau professionnel, l’éviction totale et définitive de l’agent causal est la seule à même d’améliorer le pronostic des travailleurs. Dans certains cas, l’agent responsable de l’AP peut être substitué par un autre agent inoffensif. Dans d’autres cas, le travailleur diagnostiqué avec un AP peut être reloca- lisé au sein de la même entreprise mais dans un poste de travail ne l’exposant plus à l’agent incriminé. Mais, dans la majorité des cas, le travailleur doit quitter son emploi et envisager une reconversion professionnelle, avec des consé- quences négatives évidentes, tant au niveau financier que psychologique.

Afin que le travailleur diagnostiqué avec un AP puisse béné- ficier de la prise en charge adéquate au niveau assécurolo- gique, une déclaration de maladie professionnelle doit être effectuée auprès de l’assureur-accident, ceci le plus tôt possible après le diagnostic. L’assureur-accident est la seule instance habilitée légalement à statuer sur le caractère professionnel de l’asthme et pourra faire bénéficier le travailleur de toutes les mesures d’accompagnement nécessaires à la poursuite d’une activité professionnelle et au traitement de son AP.

CONCLUSION

L’AP est une maladie fréquente, qui touche des travailleurs jeunes et qui a un impact majeur en termes de santé publique.

Afin d’améliorer le pronostic de la maladie, il est nécessaire d’avoir un haut de degré de suspicion afin d’effectuer le bilan diagnostique le plus précocement possible, pendant que le travailleur est encore exposé sur son lieu de travail. En raison de la difficulté à diagnostiquer et à prendre en charge les cas d’AP, la collaboration entre tous les intervenants est capitale. In fine, le but est avant tout de prévenir la survenue de la maladie.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.