ARTICLE ORIGINAL
Douleur et cancer colorectal
Pain and colorectal cancer
C. Vulser
Re´sume´ : Toutes les pathologies carcinologiques peuvent eˆtre source de douleurs en raison de la tumeur elle-meˆme, des me´tastases mais aussi des the´rapeutiques ne´cessaires pour les traiter. Le cancer colorectal obe´it a` ces meˆmes complications. De´terminer et e´radiquer toutes les causes possibles de douleurs, tout au long de l’histoire de la maladie, permettent d’assurer au patient atteint de cancer une meilleure qualite´ de vie. L’intrication entre la douleur, la fatigue, la de´pre´ciation corporelle, du fait de la stomie, et l’anxie´te´ lie´e a` la maladie complique bien souvent la prise en charge de ces patients. Il est donc important d’e´valuer et de se pre´occuper de tous ces diffe´rents aspects de la douleur, d’en informer les patients pour ajuster au plus pre`s les diffe´rents traitements ne´cessaires.
Mots cle´s :Cancer colorectal – Stomie – Douleurs
Abstract: All carcinologic pathologies can cause pain, resulting from the tumor, the metastasis or the different treatments required. The same complications occur in colorectal cancer. In order to improve quality of life for these patients, throughout the illness, it is necessary to determine and hence avoid the different etiologies of pain.
The interaction of pain, tiredness, poor self-image because of ileostomy and anxiety about the illness, often make it harder to care for such patients. Thus, it is important to assess and attempt to deal with all these different aspects of pain, discussing them with the patient and thereby providing the best possible treatment.
Keywords:Colorectal cancer – Ostomy- Pain
S’inte´resser a` la douleur dans le cadre d’une pathologie cance´reuse revient a` prendre en charge un patient dans sa globalite´ : de la phase des examens comple´mentaires permettant le diagnostic aux pe´riodes de traitements, puis au temps de la gue´rison et parfois des se´quelles ou de l’e´tape palliative. Tout au long de ce parcours, il est important pour le patient et son entourage qu’une de´marche antalgique puisse lui eˆtre propose´e. De nom- breuses e´tudes tendent a` prouver que la survie globale apre`s un cancer continue d’augmenter ; mais, en contre- partie, l’e´tude EPIC (European Pain In Cancer) montre que le soulagement des douleurs au cours de la maladie cance´reuse ne progresse pas. Environ un patient sur trois souffre de douleurs de forte intensite´ et, pour 26 % d’entre eux, cela peut se re´pe´ter de fac¸on quotidienne sur de longues pe´riodes [2]. La nature du cancer mais surtout sa progression et les traitements ne´cessaires sont autant de causes diffe´rentes de douleur. Le cancer colorectal n’est pas l’un des plus douloureux. En revanche, les me´tastases osseuses qui peuvent apparaıˆtre le sont tre`s franchement.
D’ou` proviennent les douleurs dans le cas d’un cancer colorectal ?
Les causes de douleurs peuvent eˆtre multiples tout au long de l’e´volution d’un cancer colorectal, et elles sont souvent intrique´es. Une e´valuation re´gulie`re des douleurs poten- tielles est importante pour les traiter rapidement, voire, au mieux, les anticiper.
Au moment du diagnostic et de la prise en charge initiale du cancer, les douleurs peuvent eˆtre en rapport avec :
– la tumeur, les ganglions ou les complications s’y rapportant (occlusion, rectorragie...) ;
– les examens comple´mentaires comme la coloscopie, une biopsie he´patique...
– la pe´riode postope´ratoire.
Le cancer colorectal
C. Vulser (*)
Me´decin algologue, unite´ d’e´valuation et de traitement de la douleur, service d’anesthe´sie-re´animation, Hoˆpital europe´en Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France E-mail : [email protected]
DOI 10.1007/s11839-008-0088-7
Au cours de l’e´volution, les complications douloureu- ses qui peuvent apparaıˆtre sont lie´es :
– aux colostomies ;
– aux me´tastases he´patiques, ce´re´brales (de 10 a` 30 %) ou osseuses, plus rares (moins de 10 %) ;
– a` l’e´volution de la maladie avec une carcinose pe´ritone´ale ou une occlusion secondaire ;
– aux traitements de´ja` pratique´s de chimiothe´rapie ou de radiothe´rapie ;
– a` des pathologies intercurrentes ou pre´existantes : lombalgie, zona, diabe`te, maladie inflammatoire.
Enfin, l’anxie´te´ et la de´pression fre´quemment retrou- ve´es dans l’e´volution d’une pathologie carcinologique aggravent souvent l’intensite´ de ces douleurs, ce d’autant qu’une composante familiale dans ce cancer peut entrer en ligne de compte ou eˆtre redoute´e pour sa descendance.
Comment e´valuer les douleurs lie´es au cancer colorectal ?
Il convient tout d’abord d’entreprendre une e´valuation globale du patient : tant au niveau des douleurs e´voque´es que du stade de la maladie, du parcours the´rapeutique et du retentissement familial, social et psychologique de ces douleurs.
Bien codifie´e depuis de nombreuses anne´es [4], l’e´valuation des douleurs est indispensable en recherchant, le plus pre´cise´ment possible, toutes leurs caracte´ristiques : – la (ou les) localisation(s) : cicatrice, ampoule rectale, abdomen dans son ensemble...
– les irradiations possibles : dans le dos, vers la vessie, dans les cuisses ;
– l’intensite´ : a` faire coter de 1 a` 10 ;
– la dure´e des pics douloureux : quelques secondes en de´charges e´lectriques ou plusieurs heures apre`s la de´fe´cation ; – la recherche d’une composante neuroge`ne : picote- ments, fourmillements, bruˆlures, pesanteur...
– les horaires de survenue : a` la mobilisation, lors des soins, le soir ou la nuit et ses conse´quences sur la qualite´
du sommeil ;
– les antalgiques prescrits et leur efficacite´, leurs de´lai et dure´e d’action.
De meˆme, l’interrogatoire du patient et de ses proches est important pour e´valuer aussi les troubles associe´s :
– de l’appe´tit : une de´nutrition mode´re´e a` se´ve`re existe dans 50 % des cas, et parfois peut se prolonger longtemps.
Les traitements en cours, des infections intercurrentes. Le manque d’activite´s peut en eˆtre la cause ;
– du transit : la constipation est redoute´e dans ce type de cancer, car elle peut signer une aggravation de la maladie par une carcinose pe´ritone´ale. Mais il peut s’agir
aussi d’une de´shydratation, une alimentation inadapte´e apre`s le type de chirurgie, de troubles me´taboliques ou des effets secondaires des antalgiques morphiniques ;
– du sommeil : soit ils pre´existaient, soit les douleurs ou la position des stomies peuvent geˆner la tranquillite´ du sommeil (le patient ne peut plus dormir sur le coˆte´ ou sur le ventre) ;
– de la libido : retrouve´s dans 30 % des cas.
Tous ces troubles peuvent interfe´rer avec le niveau de douleur ressentie. Une e´tude re´cente de Phipps [3] sur la qualite´ de vie et l’attribution au long cours de symptoˆmes chez des patients cinq ans apre`s un cancer colorectal prouve l’impact de la maladie sur un certain nombre de signes : 87 % se plaignent de manque d’e´nergie, 67 % de troubles sexuels, 63 % de troubles du transit, 47 % d’une perturbation de leur image corporelle et ce d’autant que le patient est porteur d’une stomie, 40 % souffrent de troubles dits e´motionnels.
En dehors de l’interrogatoire, l’e´valuation peut eˆtre comple´te´e par des questionnaires de qualite´ de vie (EORTC QC 30) pour juger de la nature de la douleur (MacGill, QDSA ou Questionnaire de Saint-Antoine, BPI, DN4...) ou pour e´tablir un niveau d’anxie´te´ ou de de´pression. Une consultation conjointe avec un psychologue ou un psychiatre, ou apre`s la consultation d’algologie, peut eˆtre propose´e au patient lorsque cela s’ave`re ne´cessaire.
L’examen clinique doit eˆtre re´alise´ tre`s re´gulie`rement, d’une part pour affiner les causes de douleurs, mais aussi pour s’assurer de l’absence de survenue de complications (abce`s, fistule, ascite...). Pour le patient, le fait de se de´shabiller pose parfois des proble`mes en raison d’une mauvaise image corporelle, surtout en pre´sence de stomies, mais cela peut participer a` la re´habilitation de son image.
Souvent, ce temps clinique permet aussi de re´expliquer l’intervention chirurgicale ou les traitements a` venir et leurs
Right Left Left Right
Figure 1.Sche´ma corporel pour identifier les localisations douloureuses
effets escompte´s. « Se mettre a` nu » devant un professionnel facilite un retour dans la re´alite´ physique et e´vite les interpre´tations sur son propre corps. Il n’est pas rare en effet d’examiner un patient qui vous interroge sur le trajet re´el de ses aliments, sur l’absence de fuites possibles a`
l’inte´rieur de l’abdomen ou sur les positions anatomiques des organes entre eux.
Ainsi, la repre´sentation des localisations de la douleur et des ses irradiations peut eˆtre utile et servir de re´fe´rence d’une consultation a` l’autre. La notion qui conside`re que le patient est le meilleur juge de sa douleur reste fondamentale.
Quelle prise en charge antalgique optimale peut-on proposer ?
Tout d’abord, le traitement de la tumeur doit eˆtre une priorite´ : chirurgie, radiothe´rapie et e´ventuellement chimio- the´rapies. C’est en e´radiquant le cancer que l’on e´liminera le plus suˆrement les douleurs. Mais toutes ces the´rapeutiques sont e´galement source de douleurs qu’il faudra soulager mais aussi anticiper au maximum, car elles sont pre´visibles.
La prise de morphiniques prescrits en postope´ratoire doit eˆtre poursuivie, au moins jusqu’a` la reprise du transit, parfois bien au-dela` en raison de retard de cicatrisation. La chirurgie pour cancer colorectal peut eˆtre tre`s anxioge`ne car devant eˆtre pratique´e souvent en deux temps : ablation de la tumeur et colostomie, puis re´tablissement de la continuite´ quelques mois apre`s. Parfois, les patients gardent un souvenir tellement douloureux de leur premie`re intervention qu’ils pre´fe`rent surseoir a` la re´intervention malgre´ l’inconfort de la stomie. Apre`s une amputation rectale, une douleur du rectum dite « fantoˆme » a` type de pesanteur, striction, envie impe´rieuse d’aller a` la selle, bruˆlure, peut apparaıˆtre dans les mois qui suivent la chirurgie. Plus vite un traitement spe´cifique de douleur neuroge`ne est instaure´, plus la chance d’e´viter la chronicisation de cette douleur et son retentisse- ment sur la qualite´ de vie est grande.
La radiothe´rapie du petit bassin entraıˆne au de´cours des se´ances une fatigue qui peut se prolonger plusieurs mois. Mais dans les suites de la radiothe´rapie, et parfois a`
distance (entre six et douze mois apre`s), peuvent apparaıˆtre soit des diarrhe´es chroniques, soit une inconti- nence rectale, soit une rectite avec des sensations de te´nesmes ou de bruˆlures qui peuvent geˆner la position assise ou la marche. Ces symptoˆmes devront donc eˆtre traite´s au fur et a` mesure de leur survenue.
Les chimiothe´rapies ont pour principal effet secondaire d’entraıˆner des nause´es et vomissements qui peuvent aggraver la de´nutrition et augmenter les troubles du transit. Une prise en charge die´te´tique et des traitements pour re´guler le transit doivent eˆtre propose´s avant une de´gradation trop importante de l’e´tat nutritionnel. Par ailleurs, des douleurs neuroge`nes a`
type de fourmillements ou de bruˆlures des extre´mite´s se de´veloppent dans les mois ou anne´es qui suivent ces
traitements. La` encore, une prise en charge adapte´e associant des antie´pileptiques et des antide´presseurs est ne´cessaire...
Comment e´viter qu’une colostomie soit douloureuse ?
Vivre avec une colostomie, meˆme de manie`re temporaire, reste toujours un traumatisme et une blessure de son image corporelle. Se re´approprier son corps, apprendre les soins de « cette poche », comment la vidanger, en changer l’appareillage sans cre´er de nouvelles le´sions sont la base de la pre´vention de la douleur lie´e a` une colostomie. C’est habituellement le roˆle des somathe´rapeutes.
En effet, la surveillance re´gulie`re et les soins adapte´s constituent la meilleure des pre´ventions aux douleurs lie´es aux stomies [1]. L’apparition d’une douleur a` ce niveau doit faire craindre une complication comme une ulce´ration, un abce`s, une de´sinsertion... et oblige a` une prise en charge spe´cifique.
Figure 2.Stomie normale
Figure 3.Stomie de´since´re´e
La fatigue peut-elle majorer la douleur du cancer colorectal ?
Beaucoup d’e´tudes se penchent actuellement sur l’impact de la fatigue sur la qualite´ de vie mais aussi la mortalite´ a`
rapprocher du cancer. Au congre`s de l’ASCO en 2007, il a e´te´ retrouve´ que quatre ans apre`s la fin des traitements, pour un cancer colorectal, 27 % des patients se plaignent encore d’une fatigue geˆnant leur vie quotidienne, qui se transforme souvent en sensation douloureuse pour des mobilisations meˆme minimes. Par ailleurs, il a e´te´
de´montre´ que le risque de mortalite´ lie´e au cancer e´tait diminue´ chez les patients traite´s qui pratiquaient une activite´ physique re´gulie`re comme une demi-heure de marche trois fois par semaine.
Comment les complications du cancer colorectal sont-elles source de douleurs ?
Le cancer colorectal peut e´voluer avec le de´veloppement de me´tastases, le plus souvent he´patiques, ce´re´brales et plus rarement osseuses.
Au niveau he´patique, des douleurs de l’hypochondre droit associe´es a` une anorexie, des nause´es peuvent exister.
L’apparition d’une ascite risque de majorer ces douleurs abdominales diffuses et d’entraıˆner une dyspne´e, elle doit faire suspecter une carcinose pe´ritone´ale. Des techniques de chimio-embolisation, de radiofre´quence, d’alcooli- sation, de chimiothe´rapies cible´es peuvent e´viter la progression de l’e´volution du cancer.
Au niveau ce´re´bral, ce sont des ce´phale´es diffuses, permanentes, souvent intenses associe´es ou non a` des signes neurologiques de localisation ou des troubles cognitifs qui feront redouter ces me´tastases. Le plus souvent, c’est graˆce a` la radiothe´rapie ce´re´brale que s’estomperont ces maux de teˆte.
Au niveau osseux, une fracture sur un os pathologique peut faire de´couvrir les me´tastases. Mais le plus souvent, la`
encore, ce sont des douleurs localise´es aux os atteints, geˆnant la mobilisation ou l’appui qui ame`neront a`
comple´ter le bilan avant d’envisager radiothe´rapie, cimen- toplastie, radiofre´quence ou chirurgie pour soulager ces douleurs.
L’occlusion intestinale retrouve´e dans pre`s de 20 % des cas au cours de l’e´volution d’un cancer colorectal n’est pas force´ment en rapport avec une aggravation de la maladie (nouvelle tumeur ou carcinose pe´ritone´ale) ; elle peut aussi signer une bride postope´ratoire de traitement chirurgical simple, ou des se´quelles par ste´nose de la radiothe´rapie. Parfois, il s’agit d’un fe´calome dans les suites d’une constipation opiniaˆtre. Mais l’occlusion toujours redoute´e, et parfois tre`s grave surtout en cas de perforation associe´e, marque bien souvent une nouvelle e´tape douloureuse dans l’e´volution de ce cancer.
D’autres pathologies intercurrentes peuvent-elles majorer les douleurs du cancer colorectal ?
De tre`s nombreuses pathologies pre´existantes ou surve- nant au de´cours de l’e´volution du cancer colorectal peuvent aggraver le ve´cu douloureux du patient. Ainsi, le cas d’un patient gue´ri de son cancer colorectal, ayant une colostomie de´finitive, et qui souffre d’un zona apparu au niveau rectal dans un territoire qui avait e´te´ irradie´. Ces douleurs e´voquant des bruˆlures et des piquˆres d’e´pingle au niveau rectal l’empeˆchent de s’asseoir plus de dix minutes ou de marcher plus d’un quart d’heure. Ces symptoˆmes le laissent penser qu’il peut s’agir d’une re´cidive locale de son cancer et c’est dans un e´tat de tre`s grande anxie´te´ que ce patient vient consulter pour ces douleurs. On comprend alors l’inte´reˆt d’une e´quipe multidisciplinaire pour ge´rer au mieux cette intrication de pathologies, de douleurs et de perte de qualite´ de vie.
Beaucoup d’autres pathologies, de´ja` source de douleur, peuvent aussi se surajouter au diagnostic de cancer comme une lombalgie chronique, une rectocolite he´morragique, une maladie auto-immune, des ante´ce´dents d’he´morroı¨des...
Deux vignettes cliniques pour illustrer l’intrication complexe des causes de la douleur
Traiter la douleur n’est pas toujours simple !
Mme H, 64 ans, ope´re´e d’un ade´nocarcinome colique gauche depuis trois ans souffre de douleurs me´tastatiques du bassin.
Ces douleurs la geˆnent pour rester assise et progressivement entraıˆnent une limitation de son pe´rime`tre de marche.
Pendant plusieurs semaines, un traitement avec du para- ce´tamol est suffisant. Puis la douleur n’est plus controˆle´e, et une radiothe´rapie cible´e n’apporte pas le soulagement espe´re´.
Il serait ne´cessaire de traiter avec des morphiniques. Or, le pe`re de cette patiente est de´ce´de´ dix ans plus toˆt d’un cancer du poumon dans la semaine qui a suivi le de´but du traitement par morphine ; aussi, la patiente refuse cate´gori- quement d’eˆtre mise sous morphine. « Je n’en suis pas la`, quand meˆme ! » En plus des explications me´dicales, un travail de re´assurance sera ne´cessaire. Il sera comple´te´ par l’administration d’anxiolytiques pour permettre l’instau- ration d’un traitement antalgique re´ellement efficace. Un de´rive´ opioı¨de diffe´rent de la morphine sera prescrit pour assurer l’observance indispensable au suivi du traitement.
Ne pas se tromper de douleur !
M. G, 54 ans, est adresse´ en consultation pour des migraines quasi permanentes e´voluant depuis trois mois.
Dans sa famille, sa me`re et une sœur sont migraineuses et reconnaissent leurs symptoˆmes. C’est l’interrogatoire qui permet de savoir que le patient a subi une intervention de colectomie droite deux ans auparavant pour un cancer
colique. Une re´-intervention pour re´tablissement de continuite´ avait eu lieu huit mois apre`s. Mais, pour le patient,« cette histoire de cancer est termine´e »,d’ailleurs, dit-il, « j’ai pas encore fait la coloscopie de controˆle ».
Cliniquement, les ce´phale´es pre´dominantes a` droite, re´tro- orbitaires, entraıˆnant des nause´es ressemblent bien a` des migraines ; mais elles ne re´pondent pas au traitement habituel. Aussi, un scanner ce´re´bral demande´ en urgence va malheureusement montrer l’apparition d’une volumineuse me´tastase ce´re´brale. Le traitement de « ces migraines » sera donc une chimiothe´rapie.
En conclusion
Les douleurs dans le cancer colorectal sont lie´es a` de nombreuses composantes desquelles de´coulent des strate´- gies the´rapeutiques tre`s diffe´rentes. Aussi, un suivi re´gulier et a` long terme de ces patients porteurs d’un tel type de cancer semble ne´cessaire pour leur assurer la
meilleure qualite´ de vie possible. Les connaissances des complications potentielles et de leurs signes d’apparition (bien souvent la douleur), et l’apprentissage de la gestion de leur colostomie, devraient aider au mieux ces patients et permettre une prise en charge la plus adapte´e possible. Et ainsi, dans la peur du cancer, devrait s’e´loigner la trop fre´quente peur d’avoir mal...
De´claration de conflit d’inte´reˆt :les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflit d’inte´reˆt.
Re´fe´rences
1. Chaumier D (2007) Douleur et soins de stomies. Douleurs 8(6): 358-62 2. Lakdja F, Dixmerias F, Labreze L, et al. (2007) Douleurs et cancers : Actualite´s SFETD. Douleurs 8, Hors se´rie 1: 1S51, ATS7-1 3. Phipps S, Braitmann LE, Stites S, Leighton JC (2008) Quality of life
and symptom attribution in long term colon cancer survivors. J Eval Clin Pract 14(2): 254-8
4. Pichard-Le´andri E (1997) E´valuation de la douleur du malade cance´reux. In: Brasseur L, Chauvin M, Guilbaud G (eds) Douleurs, Maloine, Paris, pp. 589-96
