Images en Ophtalmologie
•Vol. XII - n° 3-4
•mai-août 2018 96
Syphilis • Uvéite.
Syphilis • Uveitis.
Cas clinique
Légendes
Figures 1 et 2. Rétinophotographies en infrarouge des fonds d’œil droit et gauche : œdème papillaire bilatéral.
Figures 3 et 4. Angiographie à la fl uores- céine de l’œil droit : papillite et hyperfl uores- cence maculaire inhomogène associée à un aspect hétérogène en nasal avec de nom- breuses petites taches hypofl uorescentes.
Figures 5 et 6. Angiographie à la fluo- rescéine de l’œil gauche : papillite isolée aug- mentant en intensité au fi l de la séquence.
Neurosyphilis associée
à une placoïde syphilitique
Neurosyphilis associated with a syphilitic placoid
T. Guillaumie
1, M. Lii
1, M. Broussard
1, M. Grosset
2, O. Lichtwitz
1, N. Leveziel
1(
1Service d’ophtalmologie, CHU de Poitiers ;
2Service de maladies infectieuses, CHU de Poitiers)
U n homme, âgé de 51 ans, consulte pour une baisse d’acuité visuelle progres- sive de l’œil droit évoluant depuis 4 jours. L’interrogatoire met en évidence une altération de l’état général avec une perte de poids de 7 kg associée à des épisodes de fi èvre évoluant depuis 3 mois. On retrouve un rapport sexuel non protégé 9 mois auparavant. Ce patient est agriculteur, n’a aucun antécédent particulier et ne prend pas de traitement. Ses vaccinations sont à jour.
Observation
L’examen ophtalmologique met en évidence une acuité visuelle (AV) de 6/10 à droite et de 10/10 à gauche.
L’examen à la lampe à fente retrouve des segments antérieurs calmes ; le tonus oculaire est normal aux 2 yeux.
Le fond d’œil montre une hyalite à 1 croix aux 2 yeux associée à un œdème papillaire bilatéral (figures 1 et 2) .
L’angiographie à la fluorescéine retrouve à droite une papillite dès les temps précoces associée au remplissage d’un décollement séreux rétinien (DSR) maculaire avec une hyperfluorescence maculaire inhomogène, qui augmente en taille et en intensité au fil de la séquence. Un aspect hétérogène en nasal y est associé avec de nombreuses petites taches hypofluorescentes au sein d’une plage hyperfluorescente (figures 3 et 4) . Ce tableau angiographique est évoca- teur d’une choriorétinite postérieure aiguë en plaques, ou placoïde syphi litique.
L’angiographie de l’œil gauche retrouve une papillite seule (figures 5 et 6) . L’angiographie au vert d’indocyanine est peu contributive avec uniquement un effet masque du DSR maculaire à droite (figures 7 et 8) .
L’OCT réalisée retrouve à droite un important DSR rétrofovéolaire associé à de petits nodules hyperréflectifs au niveau de la ligne ellipsoïde (figure 9) . L’OCT maculaire est normale à gauche (figure 10) .
Le bilan infectieux et inflammatoire, réalisé en urgence, retrouve un discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 11, une vitesse de sédimentation à 36 et une sérologie syphilitique positive, avec un TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay) à 32 et un VDRL (Venereal Disease Research Labo- ratory) à 33.
Le diagnostic de placoïde syphilitique droite associée à une papillite bilatérale est confirmé.
Le patient est pris en charge dans le service de maladies infectieuses où il bénéficie d’une ponction lombaire, qui retrouve 32 éléments nucléés, et d’un test tréponémique avec anticorps totaux positifs dans le LCS (liquide cérébro- spinal). Le diagnostic de neurosyphilis avec atteinte oculaire est posé.
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Cas clinique
Légendes
Figures 7 et 8. Angiographie au vert d’indo- cyanine des 2 yeux : on note uniquement un effet masque du décollement séreux rétinien maculaire sur le cliché de l’œil droit.
Figure 9. OCT maculaire de l’œil droit : important décollement séreux rétinien rétro- fovéolaire associé à de petits nodules hyper- réflectifs au niveau de la ligne ellipsoïde.
Figure 10. L’OCT maculaire de l’œil gauche est strictement normale.
Figure 11. OCT maculaire droite à 3 mois : régression totale du décollement séreux rétinien, persistance d’une irrégularité de la ligne IS/ OS.
Figure 12. OCT maculaire à 6 mois : resti- tution complète des couches rétiniennes externes.
Un traitement ambulatoire par extencilline i.m. à J1, J8 et J15 est instauré dans un premier temps, puis le patient est hospitalisé pour recevoir un traitement par pénicilline G i.v. à 18MU pendant 14 jours.
Le traitement est bien toléré ; les contrôles ophtalmologiques mensuels per
mettent une amélioration rapide de l’AV avec récupération d’une AV droite à 10/10 à 3 mois et régression totale du DSR, malgré la persistance d’une irrégularité de la ligne IS/OS à l’OCT maculaire (figure 11). L’OCT maculaire de contrôle à 6 mois retrouve une récupération complète (figure 12). Le patient est considéré comme guéri.
Discussion
La syphilis est une infection sexuellement transmissible induite par un spiro
chète : Treponema pallidum, qui n’est pas cultivable in vitro et que seuls des colorations spécifiques peuvent mettre en évidence au stade de syphilis pri
maire.
Le diagnostic est posé à l’aide de la sérologie par les tests dits “non trépo
némiques” (VDRL) qui sont non spécifiques, donc à l’origine de possibles faux positifs, que l’on associe à un test dit “tréponémique” (TPHA) plus sensible et plus spécifique et qui se positive plus précocement.
L’association de ces 2 tests permet de poser le diagnostic dans la majorité des cas ; en cas d’atteinte très précoce, les examens pourront être complétés par un test plus complexe et plus coûteux mais qui se positive dès l’apparition du chancre : le FTA (Fluorescent Treponemal Antibody).
La syphilis oculaire se présente sous divers tableaux cliniques : uvéite anté
rieure aiguë potentiellement granulomateuse, sclérite, rétinite, vascularite ou encore panuvéite (1).
L’atteinte postérieure isolée est l’atteinte clinique la plus fréquente et parti
culièrement la choriorétinite, présente dans 75 % des cas (2). Une coinfection par le VIH est courante et doit donc être systématiquement recherchée. La panuvéite est, dans ces cas, la forme clinique de prédilection.
La choriorétinite en plaques est rare mais très évocatrice d’une atteinte syphi
litique. Le tableau de placoïde syphilitique correspond à un placard jaune de la macula. La placoïde résulterait de l’atteinte inflammatoire concomitante du complexe “choriocapillaire épithélium pigmentairephotorécepteurs” par une invasion directe par T. pallidum. Ce spirochète serait à l’origine d’une obstruction des choriocapillaires et/ou d’une inflammation des parois des vaisseaux par des complexes immuns solubles (2).
Toute syphilis oculaire doit faire rechercher une neurosyphilis par la réalisation d’une ponction lombaire. Dans ce cas, la neurosyphilis nécessite un traitement intraveineux intensif par pénicilline G pendant 2 semaines.
On note une nette recrudescence des cas de syphilis en France et en Europe depuis une quinzaine d’années. L’augmentation de l’incidence de la syphilis doit systématiquement faire éliminer ce diagnostic devant toute uvéite, d’autant que les formes cliniques sont diverses, justifiant son statut de
“grande simulatrice”. II
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Références bibliographiques
1. Bodaghi B, Bron A, Bourcier T. Les infections oculaires. BSOF 2010. Paris : Lamy éditions ; 2010.
2. Dutta Majumder P, Chen EJ, Shah J et al.
Ocular syphilis: an update. Ocul Immunol Inflam 2017. [Epub ahead of print]
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