Images en Ophtalmologie
•Vol. X - n° 2
•mars-avril 2016
72Légendes
Syphilis • Choriorétinite pos- térieure aiguë en plaques • Uvéite.
Syphilis • Acute posterior placoid chorioretinitis • Uveitis.
Cas clinique
Une choriorétinite
syphilitique placoïde…
Syphilitic placoid chorioretinitis
A. Leblanc, E. Sztermer, E. Besançon-Marissal, F. Gobert
(Service d’ophtalmologie, centre hospitalier de La Rochelle)L a syphilis est une infection bactérienne multisystémique sexuellement trans- missible causée par une bactérie appelée Treponema pallidum. L’atteinte oculaire peut se produire à tous les stades de l’infection et peut se manifester par diff érents troubles, dont le plus fréquent est l’uvéite postérieure.
Cas clinique
Un patient, âgé de 60 ans, consulte en urgence pour une baisse d’acuité visuelle rapidement progressive. À l’examen ophtalmologique, l’acuité visuelle est à compte les doigts à 1 mètre à droite et 10/10 P2 à gauche. L’examen des segments antérieurs retrouve un tyndall cellulaire à demi-croix aux 2 yeux.
À l’examen du fond d’œil droit, on note une zone blanchâtre maculaire au pôle postérieur (figure 1) , de grande taille à contours nets sur un territoire non systématisé associée à un tyndall vitréen à 2 croix. À gauche, on observe la présence d’un œdème papillaire diffus (figure 2) associé à un nodule inflamma- toire interpapillomaculaire (figure 3) . L’OCT maculaire ne montre pas d’œdème rétinien aux 2 yeux (figure 4) . Les clichés en autofluorescence mettent en évidence des plaques hyperautofluorescentes multiples bilatérales (figure 5) . Le patient présente donc une panuvéite bilatérale.
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Les angiographies à la fluorescéine et au vert d’indocyanine retrouvent un tableau de choriorétinite postérieure aiguë en plaques associée à une papillite bilatérale (figures 6 et 7, p. 74) . Le diagnostic de neurorétinite syphilitique est supposé. Une prise en charge hospitalière avec réalisation d’un bilan infec- tieux complet est proposée, qui confirme le diagnostic de neurorétinite syphi- litique. La sérologie de la syphilis est positive : VDRL > 64, Treponema Pallidum Haemaglutination Assay (TPHA) > 1/5 120. La sérologie VIH est négative. Un traitement par pénicilline G par voie intraveineuse est mis en place pendant 14 jours. À 4 mois, on note une récupération fonctionnelle et clinique : l’acuité visuelle est de 8/10 P10 à droite et de 10/10 P2 à gauche, et l’on observe une régression quasi complète de la plaque syphilitique maculaire du pôle postérieur droit (figures 8 et 9, p. 74) . À gauche, le fond d’œil est normalisé (figures 10 et 11, p. 74) .
Discussion
On observe une augmentation de l’incidence de la syphilis au cours du temps ainsi qu’une tendance à l’augmentation de l’atteinte ophtalmologique : de 30 cas de syphilis infectieuse en 2000, nous sommes passés à 148 cas en 2001 et 203 cas en 2002 dans la région Île-de-France ; 87 cas ont été diagnostiqués en 2002 hors Paris. La syphilis peut se présenter sous de nombreuses formes ophtalmologiques. L’atteinte oculaire survient principalement au cours du stade précoce (syphilis secondaire ou latente). “Grande simulatrice”, elle peut prendre toutes les formes d’uvéite. La syphilis est une maladie pouvant engager
Figure 1. Photographie du fond d’œil droit : zone blanchâtre au pôle postérieur dans un territoire non systématisé ; tyndall vitréen.
Figure 2. OCT papillaire de l’œil droit (a) et de l’œil gauche (b) : œdème papillaire pré- dominant à l’œil gauche.
Figure 3. Photographie du fond d’œil gauche : œdème papillaire ; nodule infl am- matoire interpapillomaculaire.
Figure 4. OCT maculaire de l’œil droit (a) et de l’œil gauche (b) : dépression fovéolaire normale sans œdème rétinien ischémique.
Aspect ir régulier de la couche de l’épithélium pigmen taire à droite.
Figure 5. Clichés en autofl uorescence à J0 de l’œil droit (a) et de l’œil gauche (b) : plaques hyper auto fl uorescentes multiples bilatérales.
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1
5a 5b
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8
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AF : 2 mn 42 s ICG : 26 s AF : 9 mn 49 s ICG : 7 mn 33 s ICG : 23 mn
9
AF : 36 s FA : 7 mn 47s ICG: 5 mn 31 s ICG : 20 mn
11 6a
1 mn6d
1 mn6b
3 mn10 mn
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6 mn33 mn
6f
1 mn 30 s
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1 mn10 mn
7e 7b
3 mn23 mn
7f
11 mn
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Paris 7-10 mai 2016 7-10 mai 2016
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Coordonnatrice Dr Hassiba Oubraham (Montargis) Rédacteurs Dr Ali Erginay (Paris), Dr Maher Saleh (Besançon), Dr Isabelle Aubry (Montpellier),
Dr Amélie Lecleire-Collet (Rouen), Dr Olivier Zambrowski (Créteil), Dr Elsa Bruyère (Créteil), Dr Jean-Philippe Madiou (Paris) Site réservé aux professionnels de santé
Légendes le pronostic vital, notamment dans sa phase tertiaire, avec des compli- cations cardiovasculaires et neurologiques. Elle nécessite un diagnostic précoce et une prise en charge thérapeutique adaptée d’autant qu’ainsi la récupération visuelle peut être complète. Le bilan des complications et d’une éventuelle co-infection par le VIH est fondamental dans la prise en charge de cette pathologie.
Le versant ophtalmologique à lui seul illustre bien le polymorphisme clinique de la syphilis. Devant toute atteinte choriorétinienne avec panuvéite, la sérologie syphylitique doit être réalisée.
IIA. Leblanc déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
E. Sztermer, E. Besançon-Marissal et F. Gobert n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
Pour en savoir plus...
• Chiquet C, Khayi H, Puech C et al. Ocular syphilis. J Fr Ophtalmol 2014;37:329-36.
• Northey LC, Skalicky SE, Gurbaxani A, McCluskey PJ. Syphilitic uveitis and optic neuritis in Sydney, Australia. Br J Ophthalmol 2015;99:1215-9.
• Eandi CM, Neri P, Adelman RA, Yannuzzi LA, Cunningham ET Jr; International Syphilis Study Group. Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis: report of a case series and comprehensive review of the literature. Retina 2012;32:1915-41.
• Hughes EH, Guzowski M, Simunovic MP, Hunyor AP, McCluskey P. Syphilitic retinitis and uveitis in HIV-positive adults. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38:851-6.
• Nabholz N, Navarre S, Villain M. Choriorétinite placoïde postérieure syphilitique : aspect en OCT spectral domain. J Fr Ophtalmol 2014;37:e53-6.
Figure 6 a-c. Angiographie à la fluores céine de l’œil droit : imprégnation progressive de la lésion maculaire à 6 mn et diffusion papil- laire du colorant.
d-f. Angiographie au vert d’indo cyanine (ICG) à J0 de l’œil droit : apparition d’une lésion maculaire hypofluorescente, s’impré gnant progres sivement au cours de la séquence.
Figure 7 a-c. Angiographie à la fluores céine de l’œil gauche à J0 : imprégnation progres- sive de lésions extramaculaires et diffusion papillaire aux temps tardifs (33 mn).
d-f. Angiographie à l’ICG à J0 de l’œil gauche : lésions hypofluorescentes bien visibles aux temps tardifs.
Figure 8. Photographie du fond d’œil droit à 4 mois : régression quasi complète de la plaque syphilitique blanchâtre maculaire. Persistance de quelques altérations pigmentaires.
Figure 9. Angiographie de l’œil droit à la fluorescéine et à l’ICG à 4 mois : régression complète des plaques syphilitiques.
Figure 10. Photographie du fond d’œil gauche à 4 mois : normal.
Figure 11. Angiographie de l’œil gauche à la fluorescéine et à l’ICG à 4 mois : disparition des plaques syphilitiques hypofluorescentes.
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