L’évaluation initiale d’une pneumonie aiguë communautaire (PAC) conditionne la plupart des décisions importantes, incluant le diagnostic et le traitement. Elle se définit comme une infection du parenchyme pulmonaire d’évolution récente survenue en dehors de l’hôpital ou dans les 48 heures suivant l’admission. Pour être utile, la définition doit être immédiatement opérationnelle, dès le premier contact avec le malade. En effet, la preuve bactérienne de l’infection reste peu fréquente et tardive : les prélèvements microbiologiques sont rarement disponibles au moment de la consultation durant laquelle le diagnostic sera évoqué ; pour faire la preuve formelle de l’infection, l’accès au parenchyme pulmonaire reste limité. Ainsi, c’est une combinaison de signes cliniques qui conduit à la présomption diagnostique. Dans une étude récente, l’association toux + tachycardie + fièvre + crépitants a une spécificité de 99,5 % mais une sensibilité de 3,5%, alors que 34 % des patients n’ont aucun de ces signes [1]. Pour affirmer le diagnostic, la recherche d’une atteinte parenchymateuse par l’imagerie reste la règle. Pour des raisons historiques et de disponibilité, l’imagerie de première intention est la radiographie thoracique de face. La définition de la pneumonie est radio-clinique [2]. Le recours systématique à la radiographie thoracique est recommandé par les sociétés savantes afin d’objectiver l’atteinte du parenchyme pulmonaire sous la forme d’opacités parenchymateuses.
Les difficultés et incertitudes d’interprétation des anomalies radiographiques sont fréquentes. L’intérêt du scanner pulmonaire est actuellement très discuté et l’apport de l’échographie pleuro-pulmonaire est incertain. La biologie constitue alors une aide précieuse pour conforter le diagnostic du clinicien.
Biomarqueurs diagnostiques
En pratique courante, le dosage de biomarqueurs est souvent utilisé par le clinicien pour conforter son impression clinique. Si de nombreux autres outils sont actuellement disponibles ou en développement, les deux biomarqueurs utilisés en pratique courante sont la procalcitonine (PCT) et la C-reactive protein (CRP). Une littérature très abondante existe sur le sujet. Une revue systématique est disponible permettant une vision exhaustive de leur utilité [3]. Leur
utilisation n’est pas reconnue par les recommandations françaises, mais l’est en Suisse et en Allemagne ; des avis d’experts français suggèrent l’utilité des biomarqueurs dans certaines circonstances.
La PCT et la CRP augmentent lors d’infections bactériennes en particulier. Si la CRP est beaucoup plus utilisée chez les patients suspects de pneumonie aux urgences, la PCT a l’avantage d’avoir été développée en utilisant un algorithme qui, sans garantir une parfaite spécificité, permet de diminuer l’utilisation d’antibiotiques en ciblant mieux les malades qui pourraient en bénéficier. Des études de haut niveau de preuve scientifique soutiennent la validité de la pertinence d’utilisation de cet algorithme (Tableau I).
La PCT a été choisie pour sa supériorité présumée à détecter une pneumonie bactérienne. Pourtant, des études récentes
POINTS DE VUE CLINICO -BIOLOGIQUES
Diagnostic de pneumonie aiguë communautaire
YE. Claessens
Département de Médecine d’Urgence. Centre Hospitalier Princesse Grace. Monaco, France
Tableau I : Algorithme d’utilisation de la procalcitonine pour guider le traitement des infections respiratoires basses
Introduction d’un traitement antibiotique
<0,1 µg/l : antibiothérapie fortement découragée
0,1-0,25 µg/l : antibiothérapie découragée 0,25-0,5 µg/l : antibiothérapie encouragée
>0,5 µg/l : antibiothérapie fortement encouragée
*En cas de doute, répéter le dosage à 6 heures
Introduction d’un traitement antibiotique
<0,25 µg/l : antibiothérapie fortement découragée 0,25-0,5 µg/l : antibiothérapie découragée
0,5-1 µg/l : antibiothérapie encouragée 1 µg/l : antibiothérapie fortement encouragée
*En cas de doute, répéter le dosage à 6 heures
Algorithme d’utilisation de la procalcitonine en dehors de la réanimation
Algorithme d’utilisation de la procalcitonine en réanimation Poursuite /arrêt d’un traitement antibiotique**
<0,25 µg/l : arrêt fortement encouragé 0,25-0,5 µg/l ou baisse >80 % : arrêt encouragé
>0,5 µg/l ou baisse <80 % : maintien encouragé
>0,5 µg/l ou augmentation : change- ment fortement encouragé
**Dosage toutes les 48 heures
Poursuite /arrêt d’un traitement antibiotique**
<0,25 µg/l : arrêt fortement encouragée 0,25-0,5 µg/l ou baisse >80 % : arrêt encouragé
>0,5 µg/l ou baisse <80 % : maintien encouragé
>0,5 µg/l ou augmentation : changement fortement encouragé
**Dosage toutes les 48 heures
suggèrent que la CRP pourrait avoir une valeur au moins équivalente à la PCT pour le diagnostic de pneumonie bactérienne dans le contexte de l’urgence. La limite de l’utilisation de la CRP est l’absence de règle d’utilisation qui
nuit à l’harmonisation des pratiques et la validation d’utilisation.
Les tableaux II et III synthétisent l’apport potentiel pour la pratique concernant le diagnostic initial et l’évaluation de la sévérité des pneumonies aiguës communautaires.
Tableau II : Impact de l’utilisation de l’algorithme basée sur la procalcitonine sur la prescription et la durée d’antibiothérapie
Tableau III : Comparaison des capacités discriminantes (Aire sous la courbe ROC) des différents biomarqueurs concernant la prédiction de mortalité à court terme (28/30 jours). Aire sous la courbe pour la prédiction de mortalité à J28/30 (intervalle de confiance à 95 %)
Christ-Crain. Lancet 2004;363:600-7
Christ-Crain. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:84-93
Schuetz. JAMA 2009;302:1059-66 Kristoffersen. Clin Microbiol Infect. 2009;15:481-87
Long. Respirology.
2009;16:819-24.
87 patients, monocentrique
302 patients, monocentrique
925 patients, multicentrique
97 patients, multicentrique
127 patients, bicentrique
Prescription : 90,5 % versus 100 % Durée : ND
Prescription : 85 % versus 99 % Durée (moyenne) 5,8 j versus 12,9 j Prescription : 90,7 % versus 99,1 % Durée (médiane) 7 j versus 10 j Prescription : ND
Durée : ND Pas de différence
Prescription : 86% versus 97 % Durée (médiane) 6 j 10 j
Prescription : -9,5 %
Prescription : -14 % Durée : - 55 % Prescription -8,5 % Durée : -32,4 % Prescription : ND Durée : ND
Prescription : -11 % Durée : -40 % Références Nombre de PAC, mono/multicentrique Impact sur l’initiation et la durée de l’antibiothérapie Différence relative
Christ-Crain. Crit Care. 2006 Kruger. Intens care Med. 2007 Muller. BMC Infect Dis. 2007 Kruger. Eur Resp J. 2008 Huang. Chest. 2009 Schuetz. Crit Care.2010 Kruger.Thorax. 2010.
Kruger. Am J Respir Dis Crit Care Med. 2010.
Lacoma. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Jeong. Emerg Med J. 2011
Lee. J Crit Care. 2011 Park. Am J Emerg Med. 2012 Bello. Eur respir J. 2012 Nowak. Chest. 2012 Chang. PlosOne. 2013 Ugajin. Resp care. 2014 Andrijevic. Ann Thorac Med. 2014 Kruger. Resp Med. 2014 Gordo-Martinez. PlosOne 2015 Curbelo. PlosOne. 2017 Legramante. PlosOne. 2017
0,68 (0,59-0,77) 0,61 (0,54-0,68)
0,60 (0,57-0,62) 0,62
0,587 0,51 (0,44–0,58) 0,52 (0,42-0,61)
0,83 (0,73-0,93)*
0,63 (0,60-0,67) 0,71 (0,62-0,80) 0,62 (0,54-0,68)
0,67 (0,65-0,69) 0,61 0,65 (0,42-0,88) 0,61 (0,55-0,68)
0,695 0,59 (0,53–0,66) 0,55 (0,46-0,64) 0,54 (0,40-0,67)
0,70 (0,58-0,83)
0,75 (0,71-0,78) 0,85 (0,80-0,91) 0,80 (0,75-0,84)
0,65 0,60 0,76 (0,73-0,78)
0,67 0,70 (0,46-0,94)
0,828 0,63 (0,56-0,69)
0.67 (0.55-0.79)
0,70 (0,55-0,86) 0,76
0,76 0,76 0,85
0,86 (0,81-0,9)
0,90 (0,72-1) 0,89 (0,81-0,96) 0,84 (0,7-0,97)
0,76 (0,72-0,80)
0,79 0,81 (0,79-0,83)
0,81 0,81 (0,67-0,95)
0,72 (0,67-0,77)
0,80 (0,76-0,84)
0,86 (0,83-0,89)
0,84 (0,82-0,86) 0,78
0,82 (0,78-0,86)
0,71 (0,61-0,81)
0,73 (0,67-0,77) 0,88 (0,82-0,94)
0,68 (0,63-0,73)
Références Leucocytose CRP Procalcitonine MRproADM MRproANP ProAVP NTproBNP BNP
ND donnée non disponible : PAC pneumopathie aiguë communautaire
* Pas de différence sur la prescription initiale d’antibiotique pour l’ensemble des 210 patients analysés dont 97 PAC : 88/1 03 (85 %) et 85/107 (79 %)
MRproADM : mid-regional proadrénomédulline ; MRproANP : mid-regional pro-natriuretic atrial peptid ; ProAVP : Provasopressine ; ProET1 : Proendothéline1 ; BNP : brain natriuretic peptid ; NTproBNP : N-terminal pro-BNP ; * polynucléaires neutrophiles
Malgré une abondante littérature, l’utilisation des biomarqueurs en routine reste limitée au profit de biomarqueurs historiques (leucocytes et CRP) [4], qui n’ont pas donné lieu à des essais interventionnels démontrant leur utilité en pratique clinique. Le seul biomarqueur arrivé à ce stade de développement est la PCT, marqueur d’infection plus que de sévérité, validé à plusieurs reprises par la même équipe, démontrant l’intérêt au service d’urgence pour rationnaliser la prescription antibiotique. Cependant, un essai publié en 2018 remet en cause l’intérêt de ce marqueur, suggérant que l’implémentation active des bonnes pratiques permettrait une qualité des soins équivalente à l’utilisation d’un marqueur indirect de l’infection [5].
Données microbiologiques
Par définition, une infection est définie par la présence de micro-organismes dans un tissu réputé stérile. A l’ère de la mise en évidence ubiquitaire du microbiote, cet axiome devient caduc, en particulier pour le poumon. Le dogme du "poumon, organe stérile" date de l’expérience de Hildebrandt qui avait obtenu en 1888 l’absence de croissance bactérienne après mise en culture de trachée de lapin. Cette conclusion hâtive était liée aux techniques de culture adaptées aux bactéries pathogènes. Il est actuellement établi que le microbiote pulmonaire est diversifié et abondant, dépendant de l’interaction avec les autres sites, notamment digestif.
Les études ayant pour l’heure déterminé les pathogènes responsables d’infection des voies respiratoires basses ne prennent pas en compte cette dimension. Cette notion doit être intégrée à la lecture du présent chapitre.
Epidémiologie microbienne
La preuve microbiologique d’infection respiratoire basse est difficile à obtenir en pratique courante du fait de l’accès au site infectieux et aux risques de contamination des prélèvements au passage des voies aériennes supérieures.
Le caractère bactérien de l’infection est souvent suspecté, rarement prouvé. Une équipe espagnole a pratiqué chez 109 patients hospitalisés suspects de pneumonie aigue communautaire des explorations microbiologiques jusqu’à l’identification du germe [6] ; l’analyse des crachats, des hémocultures et des sérologies a permis de retrouver 54 pathogènes ; la ponction aspiration pulmonaire associée à une PCR a identifié 36 pathogènes supplémentaires ; au terme de ces investigations, le micro-organisme resté
indéterminé chez 19 patients. Le principal germe était le pneumocoque, rarement retrouvé par les techniques conventionnelles ; les germes intracellulaires classiques étaient souvent identifiés par sérologie. Dans le contexte clinique quotidien, l’identification du germe correspond à la moitié des patients, le pourcentage d’identification augmentant avec la sévérité de la maladie. Le pneumocoque reste le germe le plus fréquent, mais de nombreux autres pathogènes sont potentiellement responsables (Tableau IV) [7].
Une étude nord-américaine conduite entre janvier 2010 et juin 2012 a collecté sur 2259 patients hospitalisés pour PAC les données microbiologiques [8] : 98 % avaient eu un écouvillon naso- ou oropharyngé, 91 % au moins une hémoculture, 85 % une détection d’antigènes urinaires, 41 % l’analyse d’expectorations, 37 % des sérologies, 4 % un lavage bronchoalvéolaire, 3 % une analyse de liquide pleural et 4 malades une aspiration endotrachéale. Un pathogène a été détecté dans 38 % dont 23 % de virus isolés ou associés, 11 % de bactéries seules, 3 % d’association bactérie/virus, 1 % d’infection fongique ou à mycobactérie.
Le rhinovirus représentait 9 % des patients, le virus influenza 6 %, Streptococcus pneumoniae 5 %. Les données épidémiologiques dépendent du type de malades étudiés et des méthodes utilisées. L’utilisation de techniques de PCR multiplex à partir de prélèvements des voies aériennes supérieures pose question. Sur 245 malades cliniquement suspects de pneumonie, la PCR multiplex est positive dans 31 % [9] ; après imagerie, biologie et suivi à 28 jours par un comité d’experts, la répartition de la positivité est de 35 % pour une pneumonie certaine, 22 % une pneumonie probable, 32 % une pneumonie possible, 25 % une pneumonie exclue ; la plupart des résultats positifs intéressent des virus au premier rang desquels les rhinovirus et les virus influenza,
POINTS DE VUE CLINICO -BIOLOGIQUES
Tableau IV : Agents bactériens identifiés lors d’une pneumonie aiguë communautaire [7]
Non déterminé
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Enterobactéries Legionella sp.
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus
Bactéries Patient
ambulatoire (%)
Patient hospitalisé
(%)
Patient en soins intensifs (%) 49,8
19,3 0,2 3,3 0,5 0,4 1,9 11,1 8 11,7
43,8 25,9 1,4
4 2,5 2,7 4,9 7,5 7 10,9
41,5 21,7 7,6 5,1
- 7,5 7,9 2 - 5,1
quelle que soit la probabilité de pneumonie. L’analyse de paires de sérologie recueillies sur 5 années (1996-2001) a permis d’établir sur 259 patients que 18 % des pneumonies aiguës communautaires étaient d’origine virale.
Choix des examens microbiologiques
Les recommandations françaises de 2006 proposent une gradation de l’utilisation des examens selon le site d’hospitalisation du patient (Tableau V). La proposition
d’utiliser parcimonieusement ces examens repose sur un double aspect : la rentabilité des examens micro- biologiques est limitée et leurs résultats ont un faible impact clinique.
Analyse cytobactériologique des expectorations L’examen de première intention devrait être la cytobactériologie des expectorations. Cet examen semble être plus pertinent lorsqu’il est positif. Cette positivité est corrélée à celle des hémocultures [10]. La présence de moins de 10 cellules épithéliales et de plus de 10 à 25 leucocytes par champs permet de valider la qualité de
l’échantillon. Le seuil de significativité microbiologique est la présence d’une espèce prédominante de bactéries à la coloration de gram et ≥107 UFC/ml en culture.
Une méta-analyse souligne l’extrême variabilité de la sensibilité (15-100 %) et spécificité (11-100 %) du test [11].
Les conditions de prélèvement, les critères de lecture, le test de référence utilisé expliquent l’hétérogénéité et la faible reproductibilité des résultats liés à cet examen.
Cependant, la collecte d’expectorations à l’échelle d’un établissement permet d’identifier un pathogène dans 13 à 28 % [12]. En pratique, l’examen cytobactériologique est pratiqué chez moins de 10 % des patients consultant aux urgences pour suspicion de pneumonie [4].
Place des hémocultures
L’obtention d’hémoculture peut être recommandée pour les patients hospitalisés, en présence de signes de sévérité. En France, plus de la moitié des patients des urgences avec une pneumonie bénéficient de cet examen [4]. Si les conditions de réalisation de cet examen dépassent l’objet de ce chapitre, il convient de rappeler que l’interprétation dépend du moment du prélèvement
et du volume sanguin prélevé (minimum 40 ml). Lors d’une PAC, la chance d’obtenir une identification dans le sang circulant est faible, mais varie selon la sévérité de la maladie. Une analyse systématique s’appuyant sur 15 articles sélectionnés a évalué l’impact clinique des hémocultures chez le patient immunocompétent souffrant de pneumonie. Les hémocultures, positives dans 0 à 14 %, étaient associées à la diminution du spectre antibiotique dans 0 à 3 % et une modification par identification d’un germe résistant dans 0 à 1 %. La durée du traitement antibiotique n’est pas modifiée. L’impact sur la mortalité, longtemps débattu, semble incertain [13].
Spectrométrie de masse
L’amélioration des techniques de détection micro- biologique pourrait améliorer le rendement et diminuer le temps diagnostique des expectorations et des hémocultures.
Plusieurs équipes ont évalué l’apport de la spectrométrie de masse pour détecter précocement des pathogènes dans ces prélèvements, permettant de raccourcir les délais de résultats. Des études ont établi le bénéfice qualitatif apporté par la spectrométrie. Certaines équipes ont déjà Tableau V : Antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires
Age (ans) Comorbidités BPCO/mucoviscidose Sévérité clinique Grippe saisonnière Antibiothérapie de première intention
< 65 Non Non Non Non Amoxicilline ou Pristiniamycine ou Télithromycine ou Macrolide
Amoxicilline- clavulanate ou Lévofloxacine ou Céfotaxime ou Ceftriaxone
Amoxicilline- clavulanate ou Lévofloxacine ou Céfotaxime ou Ceftriaxone
Céfotaxime ou Ceftriaxone associé à Macrolides ou associé à Lévofloxacine
b-lactamine anti-pyocyanique associé à Aminogly- cosides
et associé à Macrolides Amoxicilline-
clavulanate ou Pristiniamycine ou Télithromycine
< 65 Oui Non Non Non
< 65 Oui Non Non Oui
< 65 Non Non Non Oui
> = 65 Indifférent
Non Non Non
> = 65 Indifférent
Non Non Oui
Indifférent Indifférent
Non Oui Indifférent
Indifférent Indifférent
Oui Oui Indifférent
Références Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Groupe 6
intégré la technique dans leur pratique quotidienne [14].
Si elle permet une détection plus précoce des micro- organismes avec une excellente fiabilité, la place de cette technique reste à préciser dans le contexte de l’urgence.
Antigénuries bactériennes
La recherche d’antigénuries bactériennes est fréquemment demandée au laboratoire, représentant respectivement 25 et 33 % pour l’antigénurie pneumocoque et légionelle.
Leur utilisation est soutenue mais encadrée par les recommandations nationales (Tableau VI) [7].
Le test permet la détection dans les urines du patient de la protéine C provenant de l’enveloppe polysaccharidique du pneumocoque. La valeur de l’antigénurie pneumocoque est reconnue. La technique immuno-chromatographique permet un résultat en 15 minutes. Ce test est sensibilisé par la concentration des urines et possiblement l’insuffisance rénale. Le test n’est pas spécifique d’espèces et détecte également les streptocoques commensaux (S. oralis
et S. mitis) avec près de 25 % de faux positifs. De plus, sa positivité peut persister 1 à 6 mois après l’infection invasive. Une étude sur 3874 patients [15] a retrouvé 916 cas de pneumocoque (21 %) dont 653 diagnostiqués uniquement par le test. La sensibilité rapportée est de 60 % et la spécificité de 99,7 %. Une étude pragmatique [16] menée sur 474 épisodes de pneumonie (171 pneumocoques, 75 diagnostics par la seule antigénurie) a également montré une adaptation du traitement antibiotique après obtention du test chez 41 malades (8 %).
L’antigénurie légionelle est également largement validée et intégrée dans les stratégies diagnostiques. Elle cible Legionella pneumophila type I (LpI) responsable de la majorité des infections humaines. L’antigénurie LpI se positive 48 à 72 heures après le début de l’infection et se négative habituellement à 4 semaines (mais persiste quelquefois jusqu’à 6 mois). Sa sensibilité (70-90 %) peut être améliorée en concentrant les urines. La spécificité du test est telle que sa positivité associée aux signes cliniques suffit pour déclarer le cas aux autorités de tutelle.
Une étude génotypique sur culture de liquide biologique est toutefois utile pour le suivi épidémiologique et l’enquête sanitaire. Comme cela a été également montré pour l’infection à pneumocoque, la positivité de l’antigénurie LpI permet de limiter le spectre antibiotique au pathogène identifié [17].
Sérologies bactériennes
La plupart des études incluant l’identification du micro- organisme utilisent également les sérologies pour identifier les micro-organismes intracellulaires (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae). Cette attitude est peu discutée dans les recommandations de l’ANSM de 2005 qui relèvent ses avantages théoriques pour adapter l’antibiothérapie et sa durée, mais soulignent les délais d’obtention des résultats limitant l’impact clinique. En effet, les sérologies M. pneumoniae et C. pneumoniae ont principalement un intérêt rétrospectif.
Elles sont considérées positives s’il est observé une séroconversion (multiplication par 4 du titre des anticorps après 4 à 8 semaines) ou la présence d’IgM (> 1/16 pour C. pneumoniae). Ces bactéries peuvent également être détectées à l’aide de trousses PCR disponibles dans le marché, sur les prélèvements respiratoires.
Ces tests sont peu pratiqués en routine et leur valeur diagnostique n’a pas été établie dans de grandes séries de malades atteints de pneumonie et de sujets contrôles.
Le tableau VII résume les examens microbiologiques recommandés pour le diagnostic de la PAC.
POINTS DE VUE CLINICO -BIOLOGIQUES
Tableau VI : Profil de résistance (France, 2016) des principales bactéries identifiées lors d’une pneumonie aiguë communautaire [d’après European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, www.rivm.nl/earss/), Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques (Onerba, http://www.onerba.org), Centre national de référence des légionelles (CNR-légionelles, cnr-legionelles.univ-lyon1.fr/)]
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Legionella sp
Bactéries Profil de résistance Source de
l’information Sensibilité diminuée à la pénicilline : 0,1 %
Résistance aux macrolides : 22,9 % Résistance à la méthicilline : 13,8 % Sensibilité diminuée aux b-lactamines : 23,9 % Production de b-lactamase : 24,5 % Résistance au cotrimoxazole : 24,5 % Résistance aux fluoroquinolones : 3,6 % Résistance aux céphalosporines de 3ème génération : 28,9%
Résistance aux fluoroquinolones : 27,7 % Résistance aux carbapénèmes : 0,4 % Résistance aux aminoglycosides : 26,2 % Résistance aux macrolides, fluoroquinolones : 0
Résistance rifampicine, tétracyclines : 0
ECDC
ECDC Onerba
ECDC
CNR- légionelles
Conclusion
La PAC reste un diagnostic fréquent et difficile. La faible performance des éléments de référence que sont la clinique et la radiographie standard impliquent une actualisation des stratégies. Si l’imagerie de référence s’enrichira demain du scanner thoracique, les biomarqueurs permettent aujourd’hui de faire la preuve indirecte de l’infection bactérienne. Le développement des techniques de PCR multiplex, appliquées aussi bien pour la sphère respiratoire haute et basse se précisera certainement dans les années à venir. Elles permettent de cibler une vingtaine de pathogènes, voire même des gènes de résistance aux antibiotiques. En effet, cette révolution de l’approche syndromique semble indiquer selon des études réalisées ou en cours d’évaluation, l’intérêt de ces nouveaux outils : rapidité (1 heure environ) et exhaustivité du diagnostic, économies à la clé en termes de réduction du temps d’hospitalisation, de durées d’antibiothérapies plus courtes, d’une optimisation des traitements anti- grippaux et de la diminution d’explorations complémentaires.
Nul doute que les progrès viendront de la détection du micro-organisme responsable, traduisant la réalité de l’infection.
Conflit d’intérêt
L’auteur déclare avoir reçu des honoraires par la Société Mundipharma pour une activité de conseil ponctuel.
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Tableau VII : Proposition d’utilisation des examens micro- biologiques pour le diagnostic étiologique de pneumonie aiguë communautaire [2]
Examen des expectorations Hémocultures
Antigénurie pneumocoque Antigénurie légionelle Aspiration endobronchique Sérologies bactériennes
Bactéries Ambulatoire Hospitalisation Soins
intensifs
Non recommandé
Peut être recommandé Non recommandé
Selon contexte Non recommandé
Recommandé Si intubé Pas de recommandation
