FENTES PALATINES : à propos d’une étude rétrospective de 51 cas.

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1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. AJANA Ali Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation

Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur ERSM Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie

Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

A mon très cher père

Yakhlef Trik

Ce modeste travail est le fruit de tout sacrifice déployé

pour notre éducation.

Vous avez toujours souhaité le meilleur pour nous.

Vous avez fournis beaucoup d’efforts aussi bien physiques

et moraux à notre égard.

Vous n’avez jamais cessé de nous encourager et de prier pour nous.

C’est grâce à vos percepts que nous avions appris

à compter sur nous-mêmes.

Vous méritez sans conteste qu’on vous décerne

les prix « Père Exemplaire ».

Père : je t’aime et j’implore le tout puissant pour qu’il t’accorde

une bonne santé et une vie heureuse.

Kalalou Malika

Votre patience, votre bienveillance,

votre dévouement et votre courage sont admirables.

Vous étiez toujours présente pour nous écouter,

nous réconforter et nous montrer le droit chemin.

Vous avez déployé énormément d’efforts pour

que nous ne manquions de rien.

Vous êtes une mère formidable.

Je t’aime et je te souhaite longue vie dans

la bonne santé et le bonheur.

A mon très cher mari

Oubrich Mourad

Je vous dédie toute la joie du monde,

tous les fleurs dans les plus célèbres jardins dans notre planète,

et l'amour que je vous porte au fond de mon coeur.

Ta sagesse, tes précieux conseils et ton soutien

moral m'ont tellement aidé à surmonter certaines phases critiques

qui m'ont survenues.

Puisse Dieu vous garde et vous accorde une bonne santé,

avec mes meilleurs voeux.

A ma fille Yassmine

Mon grand amour

J’avais cru que ta naissance allait prendre tout mon temps ;

bien au contraire ta présence m’a beaucoup encouragée.

A ma très chère sœur

Ilham

Tu as toujours été une amie fidèle.

Tu m’as soutenue dans les différentes étapes

de ma vie et de mes études.

Mon amour pour toi est si profond.

A mon cher frère

Abdel ali

En témoignage de toute l'affection et des profonds sentiments

fraternels que je vous porte et de l'attachement qui nous unit

Tu n’as pas cessé de me soutenir, rassuré

et de m’encourager durant ces années …

Quoique je puisse te dire, ça ne sera jamais en mesure

d’exprimer ce que tu représentes pour moi.

Pour ton aide si précieuse et ta sympathie, je t’offre ce travail

et j’espère qu’il saura te remercier comme il se doit.

A ma chère cousine Siham :

Quoique je puisse dire à tous sujet, les mots ne seront

jamais en mesure d’exprimer ce que vous représentez pour moi.

Avec tous mes souhaits de bonheur et d’un avenir florissant.

A la mémoire de mes grands-parents.

Nous prions tous pour vous et que votre âme repose en paix…

A mes oncles, tantes, cousins (es)

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus

profond et mon affection la plus sincère.

A mes beaux parents

El haj Hafid Oubrich

Haja Khera Iklan

Vous nous avez accueillis chez vous, vous

nous avez soutenus et aidé dans les moments difficiles.

Je vous en serai toujours reconnaissante et soyez assurés de mon

A tous mes amis :

Sara Fighou, Meryem Eddaoudi, Houda Alaoui, Taila Tami,

Amal Sahli, Kawtar Afrikh, Ssouni Oussama, Hicham Wazaren,

Zeinab Zghari, Hind Echala, Taoufik Maha. Taoufik Zair,

Zaarin Ibtissam

En souvenir des moments agréables passés ensemble,

veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma tendre affection

et mes sentiments les plus respectueux avec mes vœux de succès,

A Notre Maître et Président de thèse

Monsieur Le PROFESSEUR F. ETTAYBI

Professeur de chirurgie pédiatrique

Hôpital d’enfant de Rabat

Nous sommes très honorés par votre présence

dans la présidence de notre jury de thèse.

Nous vous présentons tout notre respect devant

vos compétences professionnelles, vos qualités humaines

et votre disponibilité pour vos étudiants.

Nous vous prions, cher Maître, d’accepter ce travail en témoignage

à notre grande estime et profonde gratitude.

A notre maitre et Rapporteur de thèse

Monsieur le professeur H.ZERHOUNI

Professeur agrégé de chirurgie pédiatrique

Hôpital d’enfant de Rabat

Nous tenons à vous exprimer notre profonde reconnaissance

pour l’honneur que vous nous avez fait en acceptant

de diriger ce travail. Nous avons eu le plus grand

plaisir à travailler sous votre direction.

Votre compétence, votre sérieux, votre disponibilité

et votre rigueur sont pour nous le meilleur exemple à suivre.

Nous voudrions être dignes de votre confiance en nous

et vous prions de trouver, dans ce travail,

A notre maitre et juge de thèse

Madame le Professeur H.OUBEJJA

Professeur agrégé de chirurgie pédiatrique

Hôpital d’enfant de Rabat

C’est pour nous un grand honneur que vous acceptiez

de siéger parmi notre honorable jury.

Votre modestie, votre sérieux et votre compétence professionnelle

seront pour nous un exemple dans l’exercice de notre profession.

Permettez-nous de vous présenter dans ce travail,

le témoignage de notre grand respect.

A notre maitre et juge de thèse

Madame le Professeur I.RATBI

Professeur agrégé en génétique médicale

Institut National d'Hygiène

Nous vous remercions pour la spontanéité

avec laquelle vous avez accepté de juger cette thèse.

Vous nous faîtes un très bon exemple à suivre

par vos compétences et vos qualités morales.

Nous vous prions de recevoir ici l'expression de nos respects

les plus considérables.

A notre maitre et juge de these

Monsieur le Professeur M.ERRAJI

Professeur agrégé de chirurgie pédiatrique

Hôpital d’enfant de Rabat

Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur

que vous nous faites de siéger parmi notre jury de thèse.

Nous portons une grande considération tant pour votre extrême

gentillesse que pour vos qualités professionnelles.

Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de notre profond

respect et de notre sincère reconnaissance

I.RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : ...2 A.Formation de l'extrémité céphalique...2 B.Constitution de l'appareil branchial ...3 C.Modelage de la face : ...5 D.La fusion des bourgeons de la face : ... 12 E.Développement du palais ... 14 F.Embryo-pathogénie : ... 20 1.Pathogénie des fentes buccales : ... 20 a.Fente du palais primaire : ... 20 b.Fente du palais secondaire : ... 20 c.Fentes des palais primaire er secondaire et fente complète : ... 21 2.Pathogénie des anomalies dentaires liées à une fente buccale : ... 21 II.ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE : ... 23 A. Rappel anatomique de la face :... 23 1.Régions superficielles de la face ... 23 2.Régions profondes de la face ... 23 B. Rappel anatomique du palais ... 25 1.Palais osseux : ... 25 2.Anatomie du sphincter vélopharyngé ... 28 3.Physiologie du voile du palais : ... 36 4. Anatomie en cas de fente : ... 42 C. Les conséquences les plus fréquentes des FP sur l’alimentation, le langage, l’articulation, la phonation et l’audition: ... 46 1. Troubles alimentaires : ... 46 2. Troubles de la phonation : ... 47 3. Conséquences sur l’audition4 ... 50 4. Les troubles de la croissance maxillaire :4 ... 52 5. Les Anomalies dento-alvéolaires dans les fentes labio-maxillo palatines: ... 52

C.Classification de Benoist. ... 64 D.Classification de Chancholle . ... 65 IV.FORMES ANATOMOCLINIQUES DES DIVISIONS PALATOVELAIRES ... 69 A.Fente du palais primaire ... 69 B.Fentes entre palais primaire et palais secondaire... 69 C.Fentes du palais secondaire ... 69 D.Fentes du voile :... 70

MATERIEL ET METHODES ... 76

1. ECHANTILLONNAGE : ... 77 2. MATERIEL UTILISE POUR L’ETUDE : ... 77

RESULTATS ... 80

PRESENTATION DES RESULTATS ... 81 I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ... 81 1. Répartition de la fente palatine selon le sexe ... 81 2. Répartition des patients selon l’âge à la 1ère consultation : ... 82 3. Répartition de l’effectif des patients selon l’âge d’intervention ... 83 4. Répartition des malades selon la provenance : ... 84 5. Répartition selon le rang de naissance ... 85 6. Poids de naissance : ... 85 7. Gémellité : ... 85 8. Consanguinité : ... 86 9. Cas similaires dans la famille. ... 86 10. L’âge maternel ... 86 11. Le niveau socio-économique :... 87 12. Distribution des FP selon le sexe et l’association ou non avec à une fente labiale ... 88 13. Les facteurs exogènes : ... 88 II. DONNEES CLINIQUES : ... 90 1. Symptomatologie révélatrice des fentes palatines... 90

5.Type des fentes : ... 92 6.Répartition des fentes palatines selon le caractère complet ou incomplet :... 93 7.les malformations associées : ... 94 III. PRISE EN CHARGE DES FENTES PALATINES DANS LE SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES PEDIATRIQUES-UCP : ... 96 a .Staphylorraphie en 2 plans : ... 97 b. Intervention selon la technique de von Langenbeck : ... 98 c. Technique à deux lambeaux : technique de BARDACH'S ... 98 d. Intervention selon la technique de push-back ... 99

ICONOGRAPHIE ... 107 DISCUSSION ... 115

I. EPIDEMIOLOGIE : ... 117 A. . Incidence ... 115 B. La fréquence des fentes palatines ... 121 C. Sexe : ... 123 II. FACTEURS DE RISQUE : ... 124 A. Consanguinité : ... 124 B. L’âge parental : ... 126 C. Parité : ... 127 D. Le rang familial : ... 128 E. Antécédent familial de fente labio-palatine : ... 128 III. FACTEURS ETIOLOGIQUES : ... 130 A. Les fentes labio-palatines isolées : ... 130 1.Facteurs génétiques : ... 130 2.Les facteurs environnementaux : ... 131 B.Les fentes palatines et syndromes polymalformatifs : ... 134 1.Syndromes liés à une microdélétion 22q11 ... 134 2.Syndrome de ROBIN :... 138

6. Les formes polymalformatives :... 145 7. les malformations associées : ... 145 IV. DIAGNOSTIC ANTENATAL : ... 147 1.L’anamnèse clinique anténatale : ... 147 2.Diagnostic Echographique : ... 147 3.Analyse et discussion :... 154 V. L’IMPACT PSYCHOLOGIQUE : ... 155 A.L’annonce ... 156 B.La relation parents-enfant... 157 C.L’impact social ... 158 VI. PROFIL CLINIQUE : ... 159 A. Le motif de consultation : ... 159 B. Examen clinique : ... 161 C. Type des fentes : ... 163 D.Bilans ... 164 VI. TRAITEMENT PRIMAIRE: ... 168 A .Moyens thérapeutiques : ... 168 B. Principes généraux du traitement :... 169 C. La première consultation : ... 169 D. Traitement orthopédique préopératoire : ... 170 E.Calendrier chirurgical ... 180 F. Prise en charge anesthésique : ... 183 G.Les techniques chirurgicales ... 186 H. Suites opératoires : ... 212

2.Traitement du reflux gastro-oesophagien ... 215 B.Surveillances pluridisciplinaires spécifiques... 215 1.Surveillance otologique ... 215 2.Surveillance orthophonique ... 217 3.Surveillance dentaire : prévention, soins, orthodontie ... 220 4.Surveillance psychologique ... 221 IX. TRAITEMENT SECONDAIRE ... 222 A. Correction des déformations du palais :... 222 B. Traitement des séquelles vélo-pharyngées : ... 226 C. Prise en charge des séquelles ORL des fentes vélo-palatines ... 239 D.Traitements secondaires dentaires et maxillaires : ... 241

CONCLUSION ... 245 RESUMES ... 249 BIBLIOGRAPHIE ... 253

1

Introduction

2

I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE :

Les acquisitions de la biologie du développement céphalique de ces 30 dernières années ont permis d’établir que la morphogenèse de la face est de type modulaire, se déroulant selon la logique génétique, dont la défaillance est à l’origine des dysmorphologies faciales et cervicales. L’origine commune de la face et du cerveau, grâce au dénominateur commun représenté par la crête neurale céphalique, a encore rendu compréhensible ce développement et ainsi leurs malformations associées.

Un rappel de la stratégie du développement facial et celui du champ oral parait indispensable pour expliciter l’unité originelle des différentes fentes observées afin de justifier les modalités chirurgicales de leur réparation.[8]

A. Formation de l'extrémité céphalique

Au cours du développement embryonnaire, la région céphalique est celle qui présente, en premier, le plus haut degré d'organisation. On distingue une région dorsale ou neurocrâne, renfermant l'encéphale, les bulbes olfactifs, les yeux, les oreilles internes. Et une région ventrale ou splanchnocrâne, supportant la partie supérieure du tube digestif et des voies respiratoires, caractérisée par son organisation branchiomérique. La face anatomique procède à la fois de la région neurale et de la région branchiale [3]

La mise en place des structures primitives de la face se fait au cours de la neurulation (3-4ème semaine de développement). Les tissus constituants le pôle céphalique sont issus de l’ectoblaste qui, sous l’influence du mésoblaste sous-jacent, devient neurectoblaste, puis plaque neurale (figure 1a, 1b) (s'étendant du nœud de

Hansen « une fine structure linéaire ectoblastique qui se dessine à la partie caudale et

médiane du disque embryonnaire » à la membrane oropharyngée), qui évolue en tube neural à la fin de la 4ème semaine. Ce dernier fait l’objet de mouvements

3

d’allongement et de bascule dorsoventrale, et se subdivise en trois puis en cinq vésicules cérébrales (le prosencéphale qui donne ensuite le tel- et le diencéphale, le mésencéphale et le rhombencéphale qui donne ensuite le mét- et le myélencéphale). La partie antérieure du tube neural s’enroule et vient recouvrir l’ébauche cardiaque, délimitant ainsi un espace concave ou va se développer le massif facial, par la fusion de différents bourgeons [1]

B. Constitution de l'appareil branchial

Dès le 24ème jour, quatre sillons se forment sur les faces latérales de l'endoblaste, délimitant quatre poches endoblastiques. La formation de ces poches induit des déformations équivalentes sur l’épiblaste créant quatre poches épiblastiques sur la face latérale externe du cou.

Face à face, les poches endoblastiques et épiblastiques individualisent des masses de mésenchyme. Il se forme alors 5 poches endoblastiques, 4 sillons épiblastiques et 6 arcs mésoblastiques.

4

C'est le 1er arc mésoblastique ou arc mandibulaire qui intervient dans la formation de la face. Il se dédouble rapidement pour former un bourgeon maxillaire inférieur ou mandibulaire et un bourgeon maxillaire supérieur. (Celui-ci fait preuve en tératologie d'une grande indépendance à l'égard du premier). [3]

5

C. Modelage de la face :

La face s’édifie à partir de bourgeons mésoblastiques qui soulèvent l’épiblaste de l’extrémité crâniale de l’embryon. Ces différents bourgeons délimitent entre eux un orifice appelé stomodaeum ou bouche primitive (figure 3).

Jusqu’au début de la 4ème semaine, le stomodaeum est fermé en arrière par la membrane pharyngienne ou oropharyngée (future voile du palais) qui sépare l’ectoderme de la bouche primitive de l’endoblaste de l’intestin antérieur. [2]

Figure 3. Embryon au début de la 4ème semaine in utero. [1]

Les éléments de la face proviennent donc du premier arc branchial et de cinq bourgeons faciaux dits primordiaux (chacun correspondant à une vésicule cérébrale) : (Figures 4, 5, 6)

C’est à la fin de la 4ème semaine que les cinq bourgeons de la face apparaissent autour du stomodeum. (Figures 7, 8, 9)

6

On distingue :

Le bourgeon frontal impair et médian, qui constitue la limite supérieure du stomedeum. Il provient d’une prolifération en avant des tissus mésenchymateux de recouvrement du cerveau.

Les bourgeons maxillaires, pairs, issus d’un bourgeonnement latéral du premier arc branchial. Ils constituent les limites latérales du stomodeum. Les bourgeons mandibulaires, pairs et symétriques, proviennent du premier

arc branchial. Ils forment la limite inférieure ou plancher du stomodeum. [5] A la cinquième semaine, le développement des placodes olfactives, épaississements localisés de l’épiblaste latéralement au BF, en cupules olfactives va être à l'origine:

 Des bourgeons nasaux externes (BNE),

 Des bourgeons nasaux internes (BNI), séparés par : le bourgeon naso-frontal (BNF). (Figure 10)

Par fusion sur la ligne médiane, ces derniers formeront la narine primitive.

Les bourgeons primordiaux se développent d'abord distinctement puis fusionnent les uns avec les autres au cours d'une période correspondant principalement à la 7ème semaine en ce qui concerne le modelage extérieur, et qui s'étend jusqu'à la 10ème ou

11ème semaine pour le cloisonnement du stomodeum.

Les bourgeons sont séparés les uns des autres par des fentes ou sillons, Ce sont, de chaque côté:

 La fente oro-nasale qui sépare l'extrémité du bourgeon nasal interne de celles du bourgeon nasal externe et du bourgeon maxillaire supérieur.

7

 Le sillon orbito-nasal qui sépare le bourgeon nasal externe du bourgeon maxillaire supérieur (s’étend du sillon orbitaire à la fente oro-nasale).  Le sillon inter-maxillaire qui sépare le bourgeon maxillaire supérieur du

bourgeon mandibulaire.

Ces fentes se combleront progressivement du fait de la courbure de la nuque qui survient à cette période et qui a pour effet de tasser les uns contre les autres les bourgeons faciaux.

La confluence des bourgeons va conditionner le modelage de la face: elle intervient au cours de la sixième et de la septième semaine de développement. [2 ; 4]

Figure 4. Embryon à la fin de la 4e semaine in utero. [1]

8

Figure 6. Embryon à la 7e semaine in utero avec apparition médiane du segment intermaxillaire. [1]

Figure7 .Bourgeons contribuant à la formation de la face. Le bourgeon nasofrontal(1) ; les deux bourgeons maxillaires(2) et les deux bourgeons mandibulaires (3) limitent la cavité stomodeale

(astérisque). [5]

9

10

Figure 9. Schémas de l’apparition et de l’évolution des bourgeons à l’origine de la face à trois stades embryonnaires, respectivement vers 4,5 et 6 semaines (A à C). [5]

11

Figure10 . Au puits nasal succède la formation de la cavité oronasale, entourant le processus intermaxillaire qui constitue le palais primaire.

A. 5e semaine tardive : 1. Processus nasal latéral ; 2. Puits nasal ; 3. Processus intermaxillaire ; 4. Cavité buccale.

B. 6e semaine tardive : 1. Processus intermaxillaire ; 2. Puits nasal.

C. 6 semaines : 1. Palais primaire ; 2. Membrane oronasale.

D. 7 semaines : 1. Cavité nasale ; 2. Palais primaire ; 3. Choane primitive ; 4. Langue. [5]

12

D. La fusion des bourgeons de la face :

La région faciale est donc constituée à un moment de l’embryogénèse par différents bourgeons séparés par de profonds sillons et bourgeons, qui vont fusionner au cours du modelage facial. L'absence de fusion parfaite aboutit aux différents types de fentes faciales et de divisions palatines qui correspondent donc en fait à la persistance d’anomalie chez l'adulte, d'un dispositif embryonnaire normal.

La fusion des bourgeons de la face obéit à une cascade de mécanismes extrêmement variés, suivant une chronologie stricte et génétiquement programmés; ce qui explique pourquoi des facteurs tératogènes expérimentaux apparemment très disparates quant à leur mode d'action, soient capables de se traduire finalement par des anomalies stéréotypées de la face comme les fentes faciales.

La fusion des bourgeons de la face repose donc en grande partie sur des mécanismes tels que croissance, nécrose cellulaire programmée, et interaction épithéliomésenchymateuse qui interviennent dans la morphogénèse d'autres structures et organes pendant le développement embryonnaire. C'est pourquoi les anomalies faciales peuvent faire partie de tableaux polymalformatifs. [3]

Ce phénomène de fusion ou mesodermisation nécessite au moins 3 conditions : Des bourgeons de volume suffisant pour se rencontrer ( le développement volumétrique est assuré quantitativement par les cellules de la crête neurale )

La compétence de l’ectoderme de recouvrement des bourgeons pour la mort cellulaire.

Des propriétés physico-chimiques du liquide amniotique (tensioactive, température, teneur en protéine et en acide aminé...) apte à assurer le contact ectodermique.

13

L’absence de mort cellulaire quel qu’en soit la cause est responsable de la persistance de l’ectoderme sur ces bourgeons. Ce dernier se différencie en épiderme et derme ce qui est responsable d’une fente labiale ou labio-maxillaire.

Ainsi:

 les deux BNI fusionnent sur la ligne médiane et constituent le massif médian de la face ou processus intermaxillaire qui sera à l'origine de la partie moyenne du nez (dont le développement osseux donne la partie antérieure de la cloison, la partie médiane de la capsule nasale cartilagineuse, une partie du cartilage de la cloison), de la partie médiane de la lèvre supérieure, du bloc incisif supérieur et du palais primaire (partie antérieure du palais définitif) ;

Puis les BNE fusionnent avec les BMS correspondant pour former le massif latéral de la face ;

 les parties latérales du BMI fusionnent avec les BMS, ce qui constitue une partie de la joue et limite latéralement la taille de l'ouverture de la bouche;  les deux BMI fusionnent sur la ligne médiane: ils seront à l'origine du

menton, de la lèvre inférieure et de la partie inférieure des joues. A la fin de la sixième semaine, on peut individualiser:

- la région labiale supérieure, dont la zone centrale ou philtrum provient du massif médian et des parties latérales des BMS ;

- les orifices narinaires ;

- les fosses nasales primitives (entre les orifices narinaires et les choanes primitifs) ;

- -le palais primaire.

14

E. Développement du palais

Le palais résulte de la réunion de trois ébauches qui sont l'ébauche palatine antérieure, impaire ou palais primaire, et les ébauches palatines latérales ou processus palatins droit et gauche. (Figures 10, 11)

Figure 11.

A. Schéma des étapes successives accompagnant la palatogenèse. 1. palais primaire ; 2. Septum nasal ; 3.processus palatin ; 4.chambre nasale ; 5.langue ; 6.lames palatines ; 7.foramen incisif : 8.choane définitive ; 9.lames palatines ayant fusionnées ; 10.relief interne de la chambre nasale.

B. La langue(1) en position haute s’interpose entre les lames palatines(2) verticales. [5]

15

 Morphogenèse du palais primaire et secondaire : [5]

Le développement du palais débute à la 5e semaine, mais la fusion n'est complète que vers la 12e semaine. (Figures : 12,13)

Dans un premier temps, on assiste à la formation du palais primaire ou processus palatin médian, qui se développe à partir de la partie la plus interne ou ventrale du segment intermaxillaire. Le palais primaire a donc pour origine le bourgeon nasofrontal et ne provient pas du premier arc branchial. Ces événements se produisent vers la fin de la 5e semaine. Il s'agit d'un segment recouvert d'épiblaste. Il est formé par la convergence des bourgeons nasaux internes et constitue une masse mésodermique cunéiforme, présente entre les bourgeons maxillaires.

Le palais secondaire se développe vers la 6e semaine à partir de deux lames mésodermiques appelées processus palatins latéraux, provenant de la face profonde des bourgeons maxillaires. (Figure 14)

Les ébauches (ou processus palatins latéraux) se projettent obliquement du haut vers le bas, de chaque côté de la langue qui est en position haute dans la cavité stomodéale. On assiste à la migration de cellules ectomésenchymateuses provenant des crêtes neurales vers la cavité buccale.

Ces cellules provoquent le développement des processus maxillaires qui sont à l'origine des processus palatins. Ces derniers poussent latéralement de part et d'autre de la langue. Ils présentent initialement une position verticale.

Quand la mandibule grandit, la langue s'abaisse et les processus palatins latéraux peuvent se soulever, se rejoindre et fusionner. Ils deviennent alors horizontaux [12].

Des forces Intrinsèques liées à l'hydratation des glycoaminoglycanes conduisent à un changement de position de ces plateaux qui deviennent horizontaux.

16

La fusion se produit à ce stade entre le palais secondaire, le palais primaire et le septum nasal. Ce dernier s'abaisse verticalement à partir des bourgeons nasaux internes qui ont opéré leur fusion.

La fusion se fait totalement entre la 9e et la 12e semaine. Elle progresse d'arrière en avant. Le canal palatin antérieur persiste et constitue la limite entre palais primaire et secondaire.

Puis on assiste au développement d'un os de membrane dans le palais primaire, donc dans la partie prémaxillaire des maxillaires. Alors que, dans le palais secondaire, il s'agit d'une ossification endochondrale, qui s'étend vers l'arrière et va constituer le palais dur. Les portions postérieures ne s'ossifient pas, fusionnent et forment le palais mou et la luette. Le raphé médian indique la ligne de fusion des processus palatins latéraux. Le canal nasopalatin va s'oblitérer sauf au niveau du foramen apical de l’incisive.

17

Figure 12. Fermeture du palais secondaire. A. Aspect à la 8ème semaine in utéro. Aspect à la 10ème semaine in utéro. Aspect à la 11ème semaine in utéro. Aspect à la 12ème semaine in utero.

[1]

18

Figure 13. Développement du palais. [18]

 Odontogénèse : (6)

Vers le 2° mois, des épaississements se forment au niveau du revêtement épithélial du stomodeum. Ces bourgeons vont ensuite s’enfoncer dans le mésenchyme sous-jacent, pour former la lame primitive, ou « mur plongeant » futur vestibule buccal. Celui-ci va émettre un Prolongement médial, la lame dentaire à l’origine de la coiffe épithéliale (épithélium dentaire). (Figure 14)

19

Cette structure va prendre la forme d’une cupule puis d’une cloche présentant deux couches Cellulaires : une couche médiale ou épithélium adamantin médial et une couche latérale ou épithélium adamantin latéral. Sous cette cupule de cellules épithéliales, le mésenchyme se condense préfigurant la pulpe. A terme, la cupule épithéliale aboutira à la formation de l'émail, grâce à la prolifération des adamantoblastes et le bourgeon mésenchymateux aboutira à la formation de la dentine (ivoire) par la prolifération des odontoblastes. Il existe cependant une interaction entre les différentes structures et toute anomalie de l’une retentira sur l’autre. Plus tard, la formation de la racine dentaire est produite par prolifération de la couche odontoblastique, prolifération qui s’étend de la couronne vers l’apex.

20

F. Embryo-pathogénie :

1. Pathogénie des fentes buccales : (Figure 15)

Tout embryon passe donc par un stade de fentes multiples avant la fusion des différents bourgeons. Cette fusion a lieu normalement entre la fin du premier et du deuxième mois. La soudure des bourgeons faciaux peut être perturbée par l’absence d’apoptose des cellules ectoblastiques au niveau d’une partie ou de la totalité du palais primaire ou du palais secondaire d’un côté, de l’autre ou des deux. Cette persistance de l’ectoblaste s’accompagne de sa différenciation en épiderme et derme et aboutit, par l’absence de soudure d’un bourgeon avec son voisin, à l’apparition d’une fente entre les bourgeons concernés. Cette fente perturbe la migration des préodontoblastes et des myocytes ce qui explique les anomalies dentaires observées dans les fentes et les défauts du volume labial souvent présents. Les facteurs responsables des anomalies de l’apoptose restent mal connus et semblent multiples. [14]

a. Fente du palais primaire :

La fente du palais primaire se constitue aux 6ème et 7ème semaines par une absence de soudure entre le processus intermaxillaire et les bourgeons maxillaires. Le territoire fendu correspond au territoire défini par la zone de fusion entre les bourgeons nasaux internes et les bourgeons maxillaires. Elle peut être uni- ou bilatérale, et selon son étendu, elle intéresse, par ordre d’importance la lèvre, la narine, la vésicule et le procès alvéolaire jusqu’au foramen incisif. [15]

b. Fente du palais secondaire :

Pour le palais secondaire, la fusion se fait d’avant en arrière. La fente se constitue aux 8ème et 9ème semaines par une absence de soudure entre les deux processus palatins, la fente est ainsi médiane. Elle intéresse alors, par ordre d’importance, l’uvula, le voile et le palis dur jusqu’au foramen incisif. [15]

21

c. Fentes des palais primaire er secondaire et fente complète :

Les fentes du palais primaire et du palais secondaire se constituent de façon indépendante. Selon l’étendue de la fente, les palais primaire et secondaire peuvent être ainsi affectés simultanément, mais de façon différente. Une fente complète correspond à l’absence de fusion sur toute l’étendue du palais primaire et du palais secondaire, de la lèvre à l’uvula. Dans tous les cas, l’uni- ou la bilatéralité de la fente est également possible [15]

2. Pathogénie des anomalies dentaires liées à une fente buccale :

La présence d’un défaut de fusion des bourgeons faciaux, au cours de la constitution de la lame dentaire, perturbe la migration des cellules odontogènes. Couly parle de « dysmigration cellulaire ».

En fonction de type de perturbation de cette migration, différents cas de figures peuvent être constatés :

La migration cellulaire se fait de part et d’autre de la fente : il y aura un bourgeon dentaire d’incisives latérales temporaire et permanente aux berges de la fente ;

La migration cellulaire est absente ou existe mais n’exprime pas phénotypiquement : les bourgeons à l’origine de l’incisive latérale temporaire et/ou permanente sont absents ;

La migration cellulaire se fait de façon anarchique, aboutissant à la formation d’une ou de plusieurs dents ectopiques ou surnuméraires.

22

Figure15: La fente embryonnaire et son évolution : 4a. Evolution normale par confluence des bourgeons faciaux.4b. Absence de confluence responsable de fente uni- ou bilatérale [4]

23

II. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE : [9]

A. Rappel anatomique de la face :

La face peut être divisée en deux parties : l’étage supérieur et l’étage inférieur. La limite entre ces deux étages suit une ligne horizontale passant par le processus palatin du maxillaire et la lame horizontale du palatin. Chaque étage comprend des régions superficielles et des régions profondes.

1. Régions superficielles de la face

Les régions superficielles de l’étage supérieur sont la région nasale, la région orbitaire, la région infra-orbitaire et la région zygomatique. Les régions superficielles de l’étage inférieur sont la région orale, la région buccale et la région mentonnière.

2. Régions profondes de la face

Les régions profondes de la face sont centrées sur l’axe aéro-digestif facial. L’étage supérieur est centré sur la cavité nasale, l’orbite et les sinus paranasaux en avant et le rhinopharynx en arrière. L’étage inférieur est centré sur la cavité orale en avant et l’oropharynx en arrière. Autour de cet axe aéro-digestif facial se trouvent les espaces profonds de la face qui peuvent être divisés en (figure 16) :

 Des espaces postérieurs comprennent la région rétropharyngée et la région

rétrostylienne.

 Des espaces intermédiaires comprenant la région parotidienne et la région parapharyngée.

 Un espace antérieur : la fosse infra-temporale.

Ces espaces sont séparés de la muqueuse du pharynx par une aponévrose solide : le fascia pharyngo-basilaire.

24

Au-dessous de l’axe aéro-digestif facial, on décrit plusieurs régions situées entre la cavité orale en haut et l’os hyoïde en bas. Ces régions supra-hyoïdiennes sont la région submandibulaire et la région sublinguale. La région submandibulaire ou supra-hyoïdienne latérale est située sous le plancher de la cavité orale, médialement par rapport au corps de la mandibule. Elle contient la glande salivaire submandibulaire. La région sublinguale est située en avant de la région submandibulaire, entre la langue médialement et le corps de la mandibule latéralement. Elle contient la glande salivaire sublinguale. En haut et en arrière, la région submandibulaire se poursuit par la région parapharyngée.

Figure 16. Régions profondes de la face[9]

25

B. Rappel anatomique du palais

La cavité orale est une cavité irrégulière de volume variable en fonction de l’importance de l’ouverture buccale. Elle est divisée en deux parties par les arcades dentaires en dehors d’elles, le vestibule de la bouche en dedans d’elles, la cavité orale proprement dite. Ces deux parties sont en communication lorsque la bouche est ouverte mais sont séparées par les dents, les maxillaires et la mandibule lorsque la bouche est fermée.

La cavité orale comprend six parois. La paroi antérieure est constituée par les lèvres. La paroi postérieure est largement ouverte dans l’oropharynx par l’isthme du gosier. Les parois latérales sont formées par le joues, la paroi inférieure est le plancher oral tandis que la paroi supérieure forme le palais, osseux dans sa partie antérieure, musculaire dans sa partie postérieure.

Cette dernière sépare la cavité orale de la cavité nasale. Elle comprend deux parties : une partie antérieure, osseuse, qui supporte les arcades dentaires : le palais osseux et une partie postérieure, musculaire et mobile, le voile du palais. [8]

1. Palais osseux : [1]

Le palais dur et son prolongement postérieur, le voile du palais, séparent la cavité orale des fosses nasales.

Le palais dur, ou palais osseux (figure 17), a la forme d'une voûte concave à la fois dans le sens antéropostérieur et dans le sens transversal, et est limité en avant et latéralement par l'arcade alvéolo-dentaire supérieure en forme de fer-à-cheval. Il est constitué par les processus palatins du maxillaire dans ses deux tiers antérieurs et par les lames des os palatins dans son tiers postérieur.

26

Toute la face inférieure de la région palatine est revêtue par la muqueuse buccale avec, sur la ligne médiane, un raphé tantôt saillant, tantôt déprimé en gouttière. Ce raphé se termine en avant par une éminence, le tubercule palatin situé en regard de l'orifice inférieur du foramen incisif. Il se termine en arrière au voile puis à la luette.

L'orifice inférieur du foramen incisif est situé sur la ligne médiane, à la partie antérieure de la suture intermaxillaire. Sur le plan embryonnaire, il sépare le palais secondaire du palais primaire. De chaque côté et à la partie postéro-latérale du palais, l'orifice du foramen grand palatin permet le passage de l'artère grande palatine ascendante et du nerf grand palatin.

La vascularisation et innervation :

Les vaisseaux et les nerfs sont placés à la face profonde de la muqueuse sur chaque partie latérale de la voûte :

 Les artères :

Les artères viennent de l’artère sphéno-palatine à travers le canal incisif, et de l’artère palatine descendante par le canal grand palatin. Cette dernière se ramifie en artère grande palatine et artères petites palatines.

 Les veines :

Les veines sont satellites aux artères  Les lymphatiques :

27

 Les nerfs :

Les nerfs viennent du nerf maxillaire : nerf naso-palatin par le canal incisif, Nerf grand palatin par le canal grand palatin et nerf petits palatins et palatins Accessoires par les canaux petits palatins.

Le seul pédicule important est postéro-latéral : les éléments qui sortent du foramen incisif peuvent être sélectionnées; par contre le pédicule postéro-latéral doit être respecter car il assure la vitalité de la muqueuse palatine. Les incisions chirurgicales doivent être antéro-postérieures.

Figure 17. La paroi supérieure de la cavité orale. Le palais. [9] Figure 18 :

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2. Anatomie du sphincter vélopharyngé

Deux structures vont participer à la constitution de ce sphincter, le voile du palais et la paroi pharyngée postérieure :

a. Voile du palais [9 ; 10]

i. Description :

Le voile du palais ou palais mou représente la séparation entre le nasopharynx en haut et l'oropharynx en bas. C'est une structure musculomembraneuse déformable et contractile qui prolonge en arrière le palais dur et le plancher de la cavité nasale.

De forme quadrilatère, oblique en bas et en arrière, il mesure de 30 à 35 mm de long, de 60 à 70 mm de large sur sa face buccale, de 30 à 35 mm de large sur sa face nasale et 10 mm d'épaisseur.

On lui décrit deux faces et quatre bords.

 Face antéro-inférieure : Elle est concave et regarde en bas et en avant. Sa

surface est lisse, marquée sur la ligne médiane par une saillie mousse antéropostérieure qui prolonge en arrière le raphé du palais dur.

 Face postéro-supérieure : Elle est convexe, moins large que la face

antéro-inférieure et prolonge le plancher des cavités nasales. Elle se situe à la hauteur de l'arc ventral de l'Atlas et du corps de l'Axis. Elle présente des irrégularités dues aux formations lymphoïdes et médialement un relief allongé en rapport avec les muscles uvulaires.

 Bord antéro-supérieur : Il amarre le voile du palais au palais dur :

médialement sur l'épine nasale postérieure et latéralement au bord postérieur de la lame horizontale du palatin.

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 Bords latéraux : En haut et en avant, ils sont amarrés au bord inférieur de

la lame médiale des processus ptérygoïdes et de l'hamulus ptérygoïdien. En bas et en arrière, ils se perdent sur la paroi latérale du pharynx.

 Bord postéro-inférieur

Concave en bas, il est libre et flottant. Il présente sur la ligne médiane un prolongement cylindrique ou conique, haut de 10 à 15 mm, large de 10 mm à sa base : l'uvule palatine.

ii. Structure du voile du palais (figure 20)

Il est formé en avant par un squelette musculoaponévrotique rigide et est, en arrière, purement musculaire.

 Lame fibreuse

Très résistante, elle arme la partie antérieure du voile du palais. Elle s'étend en arrière sur environ 15 mm, soit les deux cinquièmes de la longueur du voile et est fixée au bord postérieur du palais dur et aux hamulus ptérygoïdiens.

Elle est considérée soit comme le tendon terminal des deux muscles tenseurs du voile du palais, soit comme une expansion fibreuse postérieure du palais osseux.

Ils sont au nombre de dix.

 Muscles vélaires (figure 21)

Le muscle tenseur du voile du palais est situé en dehors du fascia

pharyngobasilaire et est donc extrapharyngé. Il est formé de deux couches, l'une superficielle à action vélaire, l'autre profonde à action tubaire.

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La couche superficielle s'insère le long de la lèvre antérolatérale de la gouttière tubaire. Ses fibres forment un triangle à base supérieure et se dirigent en bas et médialement. Elles sont prolongées par un tendon qui se réfléchit sur l'hamulus ptérygoïdien, séparé de lui par une bourse séreuse. Les fibres tendineuses s'épanouissent en un éventail aponévrotique horizontal qui constitue l'aponévrose palatine, véritable charpente du voile du palais. Innervé par un rameau du nerf mandibulaire, son rôle paraît mineur.

La couche profonde s'insère sur la lame latérale du cartilage tubaire et se termine sur l'hamulus ptérygoïdien et a pour rôle l'ouverture de l'ostium de la trompe auditive.

Le muscle élévateur du voile du palais s'insère d'une part sur la face inférieure

du rocher, en avant de l'ostium carotidien et au niveau de l'extrémité antéromédiale du protympanum et, d'autre part, sur la trompe auditive cartilagineuse. Son corps musculaire est intrapharyngé ; il est situé médialement par rapport au fascia pharyngobasilaire, sous-muqueux, oblique en avant et en dedans, jusqu'au plancher de l'ostium tubaire où il s'infléchit devenant presque horizontal et soulevant la muqueuse pour former le torus de l'élévateur. Sa terminaison se fait en deux parties, une partie des fibres antérieures s'insère sur l'aponévrose palatine, le reste des fibres forme un raphé médian avec les fibres controlatérales. Son rôle est l'ouverture de l'ostium de la trompe auditive et la fermeture de l'ostium intrapharyngien. (Figure 19,20)

Le muscle palatopharyngien (figures 19,20) comporte trois chefs : l'un

principal, le chef palatin dont l'insertion se fait au niveau de la face dorsale de l'aponévrose palatine, s'entrecroisant avec les fibres controlatérales et celles des muscles élévateurs du voile ; les deux autres accessoires, le chef ptérygoïdien qui s'insère au niveau de l'hamulus ptérygoïdien et le chef tubaire qui s'insère au niveau de l'extrémité médiale du torus tubaire.