Syndromes liés à une microdélétion 22q11

B.Les fentes palatines et syndromes polymalformatifs :

Les fentes oro-faciales accompagnent fréquemment des syndromes génétiques

vrais: parmis ceux-ci (plus de 340 ont été décrits), citons syndrome de ROBIN, le syndrome de Treacher Collins (ou dysostose mandibulo-faciale ou syndrome de Franceschetti- Zwahlen-Klein), le syndrome de Van der Woude, le syndrome del (22q11.2) (ou syndrome de DiGeorge).

Les fentes palatines entrent plus souvent dans un syndrome polymalformatif que les fentes labiales. Elles sont isolées dans 55 % des cas, et sont sinon soit associées à d'autres anomalies (18 %), soit intégrées (27 %) dans des syndromes connus et multiples (plus de 400 syndromes décrits) [92].

L'enfant malformé ou polymalformé à intelligence normale n'a, à priori, pas d'anomalie chromosomique. Plus de trois cents syndromes comprenant des fentes sont retrouvés dans la littérature. Seuls les syndromes les plus courants sont détaillés.

1. Syndromes liés à une microdélétion 22q11

La microdélétion 22q11 est le premier syndrome microdélétionnel en fréquence. Elle touche environ une naissance sur 4 000, soit 200 naissances par an en France.

Dans 93 % des cas, aucun des parents n'est porteur de la microdélétion. Elle survient de novo, chez l'enfant concerné, qui lui peut transmettre une fois sur deux l'anomalie à ses propres enfants. Dans les 7 % des cas restants, l'un des deux parents est porteur de cette microdélétion, et la transmission se fait alors selon un mode autosomique dominant. Cette microdélétion est responsable cliniquement de l'association CATCH 22 (C pour Cardiac defect , A pour Anomaly of face , T pour Thymic hypoplasia , C pour Cleft palate , et H pour Hypocalcemia) , elle-même présente de façon différente selon l'expressivité dans différents syndromes qui sont détaillés plus loin. Certains ne sont diagnostiqués que très tardivement du fait de peu de symptomatologie présentée. D'autres ont une atteinte de plusieurs organes.

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a. Association CATCH 22

Les anomalies palatovélaires sont présentes chez trois enfants sur quatre. Il

s'agit essentiellement des fentes vélopalatines, même sous leur forme incomplète type fente sous-muqueuse ou luette bifide. L'insuffisance vélopharyngée est classique. Elle est due à un voile trop court et hypotonique, et à un nasopharynx trop profond et trop large avec augmentation de l'écart entre les apophyses ptérygoïdes.

Les cardiopathies concernent également trois enfants sur quatre. La plus grave

est la tétralogie de Fallot, mais d'autres malformations cardiovasculaires sont décrites : communication interauriculaire (CIA), tronc commun, artère pulmonaire grêle ou sténosée, insuffisance aortique, extrasystoles ventriculaires et autres troubles du rythme.

Le faciès de ces enfants est souvent caractéristique, avec hypertélorisme, dolichocéphalie, nez proéminent avec pointe globuleuse et hypoplasie des ailes narinaires, fente palpébrale étroite, oreilles petites, carrées, décollées, et d'implantation basse.

Les autres anomalies classiquement retrouvées sont une hypoparathyroïdie (30 % des cas) responsable d'une hypocalcémie, et une hypoplasie thymique (avec diminution des cellules T à la naissance, et possibilité de maladies auto-immunes, telles la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie cœliaque).

Sur le plan dentaire, les dysplasies de l'émail, les retards d'éruptions dentaires sont retrouvés et pourraient être liés aux troubles du métabolisme calcique. D'autres anomalies sont également retrouvées chez les enfants atteints de microdélétion 22q11 : atteintes oto-rhino-laryngologiques (ORL) (otites chroniques, hypoacousie, stridor par atteinte du larynx), troubles de la croissance, retard mental, troubles de l'attention et retard moteur, anomalies vertébrales avec risque de petite taille et de scoliose, anomalie rénale de type rein unique ou multikystique, anomalies oculaires (yeux petits et en amandes) et anomalies des extrémités (mains et doigts fins).

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b. Syndrome vélo-cardio-facial ou syndrome de Shprintzen

Ce syndrome associe une fente qui ne concerne classiquement que le palais secondaire (« vélo »), et qui peut être sous-muqueuse, des anomalies cardiaques (« cardio »), et un faciès caractéristique (« facial ») avec nez large, rétromandibulie et aspect type face longue (Figure 32)

Figure 46: Faciès caractéristique d’un syndrome vélo-cardio-facial par microdélétion 22q11

Cependant, l'expressivité du phénotype est ici aussi très variable et peut ne pas être caractéristique. Ce syndrome est présent chez 8 % des enfants avec fente vélopalatine isolée [93].

Le retard mental, léger à modéré, est présent dans 50 % des syndromes vélo-cardio-faciaux. Le symptôme le plus courant est l'hypernasalité par insuffisance vélopharyngée (IVP). Les résultats du traitement de l'incompétence vélopharyngée (IVP) dans ce syndrome peuvent être décevants du fait de l'association de caractéristiques anatomiques et physiologiques, comme la présence d'un voile hypoplasique, d'un sphincter vélopharyngé hypodynamique, et d'un pharynx profond avec peu ou pas de végétations adénoïdes [95].

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La microdélétion s'associe aussi à des malpositions de l'artère carotide interne (ACI), ce qui doit être connu en cas d'indication de pharyngoplastie. La simple inspection endobuccale n'est pas très efficace pour détecter les battements artériels sur le mur pharyngé postérieur. Chez l'enfant de moins de 6-7 ans, les artères carotides sont très fines et très peu pulsatiles. Pour Ross et Witzel [216], il faut réaliser une nasoendoscopie. Si aucun battement n'est détecté, le geste chirurgical peut avoir lieu. Si des battements sont perçus, une angiographie par tomodensitométrie (ou une angioIRM) est réalisée. Si l'ACI est à environ 3 mm de la lumière pharyngée, il est prudent de ne pas réaliser de geste chirurgical sur l'IVP [94].

c. Syndrome de Di-George [97]

Le syndrome de Di-George comprend l'association CATCH 22 avec essentiellement des problèmes cardiaques comme une tétralogie de Fallot, une interruption de l'arc aortique ou une persistance du tronc artériel. Dans 70 % des cas, une insuffisance vélopharyngée est retrouvée. Les malpositions de l'artère carotide interne sont possibles ici également.

d. Syndrome CHARGE

Le syndrome de CHARGE (Coloboma, Heart defect, Atresia choanae, Retarded

growth and development, Genital hypoplasia, Ear anomalies/deafness) est un

syndrome de cause inconnue qui comprend l'association CATCH 22, avec également des colobomes, une hypoplasie génitale, des atrésies choanales, et quelquefois des fentes labiopalatines [98]. En cas de doute, le diagnostic peut être porté sur la mise en évidence d'une asymétrie du labyrinthe postérieur qui serait pathognomonique de l'atteinte [99].

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