Les fentes labio-palatines isolées :

III. FACTEURS ETIOLOGIQUES :

Les Fentes palatines sont considérées comme un défaut multifactoriel ; elle peut être provoquée de différentes façons, une forte incidence de fentes dans certaines familles suggère une étiologie génétique. Les fentes peuvent être associées à des syndromes comme le syndrome de Sticker, le syndrome d'alcoolisme fœtal, le syndrome de Di George, le syndrome de Van der Woude … [25]

Il faut différencier ici deux types de fentes : les fentes labio-palatines isolées et les fentes labiopalatines syndromiques,qui s’associent à d’autres malformations.[22]

A. Les fentes labio-palatines isolées :

Les fentes labiopalatines isolées peuvent avoir un caractère familial.

Les hommes transmettent à leurs enfants leur environnement autant que gènes. C’est ainsi que l’action conjointe des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux se retrouvent pratiquement dans toutes les maladies ou malformations communes.[23]

L’étiologie des fentes labiopalatines isolées peut être expliquée par l’action conjointe de 2 types d’éléments.[22]

1. Facteurs génétiques :

L'hérédité joue certainement un rôle dans la transmission des fentes oro-faciales: ainsi, tous collectifs confondus, des grandes séries ont montré qu'un tiers des cas ont une histoire familiale positive pour ce type de malformation. Toutefois un mode précis de transmission héréditaire n'est pas applicable. Dans certaines grandes familles, une transmission mendélienne a été évoquée. [87]

Actuellement , grace au progrès de la technologie et à l’accessibilité à la séquence du génome humain, la science est capable d’identifier les facteurs génétiques

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pouvant être responsable des fentes buccales et leur interactions avec les facteurs environnementaux.[57]

Les gènes candidats des fentes labio-palatines non syndromiques sont les suivants : [86]

- Le gène du facteur de croissance transformant de type alpha, - Le récepteur de l'acide rétinoïque,

- Le récepteur de la méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR) (variant génétique d'une enzyme utilisée dans le métabolisme de l'homéocystéine), - Le récepteur de l'acide folique et les gènes homéobox (MSX1 et MSX2)

2. Les facteurs environnementaux :

Le bas niveau socio-économique influencerait la survenue de fentes labio-palatines.

L’origine ethnique et géographique semblent également influencer la survenue d’une fente labio-palatine en générale, comme le constatent bon nombre d’études. [47, 46, 44, 154, 42]

L’usage des médicaments au cours des premiers mois de la grossesse est globalement contre-indiqué. Certains sont pourtant indispensables à la santé maternelle . Nous ne ferons que citer :

 Les corticoides , pour certains ils ne présenteraient peu voire aucun risque tératogène chez le fœtus [77]. Une analyse contradictoire récente montre un risque augmenté de FL+/- P(OR :4,3) et de FP(OR :5,3) . Ce risque serait identique que l’administration se fasse par voie systémique (OR :4,2). En ce qui concerne l’usage des salicylés, il n’y a pas pour le moment d’effet indésirable démontré chez l’embryon ou le fœtus.

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 3 groupes d’anticonvulsivants semblent augmenter de façon significative

le risque des fentes orales : le phénytoines/hydantoines, les oxazolidinediones (triméthadione,paraméthadione) et l’acide valproique. Saxen [81] fut le 1^er à montrer un risque de FP/(L) multiplié par 3 chez les mères sous diazepam pendant le 1^er trimestre de la grossesse .[23 ;27]

 Les pesticides, la vitamine A et certains de ses analogues

(particulièrement l’isotrétinoineforme orale de l’anti-acné Roaccutane® qui se sont montrés capables d’induire des fentes labiales chez les animaux d’expériences) .[24]

Le déficit en acide folique au cours de la grossesse : une étude cas-témoin a été mise en place dans sept hôpitaux de 4 régions françaises a mis en évidence une relation dose-réponse significative entre le risque de fente orofaciale et une diminution de l’apport alimentaire moyen en folate, relation plus marquée pour les fentes palatines sans fente labiale associée.[21]

L’épilepsie maternelle qui augmente par 3,78 le risque de fente labiale et par 1,75 le risque de fente vélopalatine,

Le diabète insulinodépendant qui augmente de deux fois la fréquence des fentes selon Malek.[22]

Le tabac et l'alcool sont des facteurs de risques supplémentaires. Le tabagisme maternel provoque une augmentation du risque de FL/P et FP. D’autres facteurs supplémentaires comprennent l'âge maternel et paternel. L'âge maternel inférieur à 20 ou plus de 39 ans a été associée à un risque accru. L’âge paternel a été mentionné d’avoir un peu d’effet mais significatif sur l'incidence des fentes. [26]

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Il y a aussi et surtout l’environnement amniotique embryonnaire : [85] Le liquide amniotique baignant l’embryon est considéré comme un secteur liquidien lui appartenant, expansion extracorporelle de son propre milieu. Les paramètres physico-chimiques qualitatifs et quantitatifs du liquide amniotique ont une importance considérable. Ces paramètres sont : la température, la tensionactivité, la teneur en oxygène, en glucose, en électrolytes et en protéines…

 Dans notre série :

 38 cas sur 51 ont un bas niveau socio-économique soit 74%.

 La recherche des autres facteurs externes ou environnementaux n’a été

signalée que dans 12 dossiers, les résultats sont les suivants :

- 2 cas d’infections génitales (leucorrhées) traités.

- Colique néphrétique au 5°mois de grossesse traitée + IST non

documentée traitée par un généraliste.

- 6 cas avaient des brûlures mictionnelles (non traités)

- Notion de prise médicamenteuse (6 comprimés de Paracétamol à visée

abortive), mais n’élimine pas celles passées inaperçues

- Aucune épilepsie ni de traitement antiépileptique n’a été signalé.

En fait, nous dirons que le manque d’informations sur le déroulement de la grossesse nous limite à notre enquête diagnostique.

En conclusion, la plupart des auteurs s'accordent sur le fait que les fentes labio-palatines ont une origine multifactorielle, avec une interaction complexe entre des facteurs génétiques à pénétrance et seuils d'expression variable, modulés par des facteurs environnementaux. Ce caractère multifactoriel rend par ailleurs le conseil génétique aux parents difficile et empirique.

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