Article pp.293-297 du Vol.3 n°5 (2013)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Les EEG demandés par un service d ’ urgences pédiatriques

Relevance of electroencephalography at the pediatric emergency department

F. Renault · R. Flores-Guevara

Reçu le 24 avril 2013 ; accepté le 1^erjuillet 2013

Résumé Objectif : Confronter les motifs des demandes d’électroencéphalogramme (EEG) aux résultats afin de mieux connaître les apports et les limites de cet examen en pédiatrie d’urgence.

Matériel et méthodes: Étude rétrospective sur une période de 18 mois d’une série de 148 demandes d’EEG adressées par le service d’urgence d’un hôpital d’enfants. Ont été ana- lysés les symptômes motivant la demande, les données de l’enregistrement et le compte rendu du neurophysiologiste.

Ces données ont été confrontées à la décision de l’urgentiste (hospitalisation vs sortie) et au diagnostic final.

Résultats : L’EEG était normal chez 111 enfants (75 %), anormal chez 37 (25 %). Des anomalies EEG étaient le plus souvent observées lors de troubles de la vigilance et du comportement (5/10 ; 50 %) et lors de convulsions et crises avec perte de conscience (39/61 ; 36 %). Lors des malaises du nouveau-né et du nourrisson, l’EEG était le plus souvent normal (23/24 ; 96 %). Lorsque l’EEG a été fait dans les premières 24 heures, le médecin urgentiste a décidé une hospitalisation pour 22/34 (65 %) patients avec EEG anormal et pour 17/74 (23 %) enfants avec EEG normal (p<

0,001). L’EEG a contribué au diagnostic d’une atteinte céré- brale pour 25 des 126 patients dont le diagnostic final est connu.

Conclusion: L’EEG fait en urgence ou programmé aussi tôt que possible contribue au diagnostic et à la prise en charge en pédiatrie d’urgence. Des anomalies EEG peuvent confirmer et caractériser une épilepsie ou une souffrance cérébrale.

Un EEG normal est une aide à la décision de l’urgentiste de ne pas recourir à l’hospitalisation.

Mots clésEEG de l’enfant · Malaise du nourrisson · Crise convulsive · Perte de conscience

AbstractAim: To better understand the role of electroencephalography (EEG) in patients admitted at a pediatric emergency department.

Procedure: A retrospective study, over an 18 months period, of 148 children admitted at the emergency department and referred to our neurophysiology unit was conducted. Symp- toms, EEG recordings and reports, emergency physician decisions, and final diagnoses were analyzed.

Results: EEG was normal in 111 children (75%) and abnormal in 37 (25%). EEG abnormalities were frequently noted in patients with confusional or behavioral disorders (5/10;

50%) and in cases of seizures associated with loss of consciousness (39/61; 36%). In newborns and young infants with faints, EEG was typically normal (23/24; 96%). When EEG was performed within the first 24 hours following emergency admittance, hospitalization was decided for 22/34 (65%) children with abnormal EEG and 17/74 (23%) children with normal EEG (P< 0.001). EEG characterized brain disorders in 25/126 patients with known final diagnoses.

Conclusion: Our series stresses the relevance of EEG at the pediatric emergency department. EEG abnormalities help identify and characterize epilepsy or encephalopathy. A normal EEG recording help the emergency physician decide to discharge the child.

Keywords Child EEG · Faint · Seizure · Loss of consciousness

Introduction

L’électroencéphalogramme (EEG) est demandé par le méde- cin urgentiste pédiatre lorsqu’il suspecte l’origine cérébrale d’un malaise, d’une crise ou d’une altération de la conscience. Cependant, la disponibilité de l’EEG dans les hôpi- taux d’enfants en France est variable et n’atteint jamais 24/24 heures. La contribution de l’EEG dans le contexte de

F. Renault (*) · R. Flores-Guevara

Unité de neurophysiologie clinique de l’enfant,

hôpital Armand-Trousseau, AP–HP, 28, avenue Arnold-Netter, F-75571 Paris cedex 12, France

e-mail : francis.renault@trs.aphp.fr R. Flores-Guevara

Faculté de médecine,

universidad nacional mayor de San Marcos, Lima, Peru DOI 10.1007/s13341-013-0345-7

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l’urgence a fait l’objet de travaux concernant surtout l’adulte [1,2], différenciant l’EEG requis « en urgence » et celui attendu « aussi tôt que possible » [3,4]. Les travaux concernant l’enfant impliquent surtout des patients hospitalisés [5,6]. L’objectif de ce travail est d’étudier l’apport et les limites de l’EEG au diagnostic et à la prise en charge en révisant une série d’enregistrements pratiqués à la demande du service d’urgences pédiatriques médicochirurgicales (SUPMC) d’un hôpital d’enfants de l’Est parisien.

Méthode

En analysant rétrospectivement l’activité de notre unité de neurophysiologie clinique sur une période de 18 mois (4 098 EEG du 1^erjuillet 2011 au 31 décembre 2012), nous avons identifié 220 patients venus pour la première fois au SUPMC pour lesquels une demande d’EEG nous avait été adressée avec mention de son caractère urgent. Nous avons écarté 72 patients qui étaient déjà suivis dans notre hôpital ou ailleurs. Pour chaque EEG nous avons analysé et classé les symptômes motivant la demande, les données de l’enregistrement et le compte rendu du médecin neurophysiologiste. Ensuite, nous avons confronté ces données d’une part à la décision du médecin urgentiste (hospitalisation vs sortie) et d’autre part au diagnostic final formulé dans le dossier patient.

Méthodes statistiques

Les données sont présentées en fréquences et pourcentages.

Les comparaisons ont été effectuées à l’aide du Test exact de Fisher. Le niveau de significativité a été fixé à 0,05.

Résultats

La population étudiée est au nombre de 148 enfants (70 filles et 78 garçons) classés en cinq groupes d’âge : nouveau-né (0–30 jours, n= 11) ; nourrisson (plus de 1 mois à 2 ans, n= 53) ; préscolaire (plus de 2 à 6 ans,n= 33) ; grand enfant (plus de 6 à 12 ans,n= 25) ; adolescent (plus de 12 à 16 ans, n= 26).

L’enregistrement EEG a été fait dans les premières 24 heures après l’arrivée aux urgences pour 108 patients (73 %). Il a été fait le lendemain pour 15 patients encore sur le site du SUPMC. Il a été programmé entre les troisième et sixième jours pour les 25 autres patients, qu’ils soient sortis ou aient été transférés dans une autre unité d’hospitalisation. Le tracé a comporté de la veille et du sommeil chez 102 patients (69 %) ; il n’a été enregistré qu’en état de veille chez les 46 autres (31 %).

Les symptômes motivant la demande d’EEG (Tableau 1) constituent quatre grandes présentations cliniques : les malaises du nouveau-né et du nourrisson (24), les manifestations critiques (motrices, sensorielles ou comportementa- les) sans perte de conscience (53), les convulsions et crises épileptiques avec perte de conscience (61) et les troubles durables de la vigilance et du comportement (10).

Les résultats de l’EEG ont été classés en deux groupes, normal (111) et anormal (37). Lorsqu’on compare les résul- tats des EEG selon les symptômes motivant la demande, on constate que des anomalies ont été plus souvent observées lors des convulsions et crises avec perte de conscience et lors des troubles durables de vigilance et de comportement (Tableau 2). Dans les malaises du nouveau-né ou nourrisson, les tracés étaient normaux à l’exception d’un cas où il exis- tait des bouffées thêta aiguës inhabituelles chez un nouveau- né de 23 jours qui eut a posteriori un second EEG normal à l’âge de deux mois et un développement normal. La demande faisait état d’un changement brusque ou rapide- ment progressif de comportement ou de vigilance dans dix cas. Six enfants présentaient un syndrome confusionnel ; trois avec un EEG normal, la confusion étant finalement rap- portée à un trouble psychiatrique ; les trois autres avec un EEG anormal et un diagnostic final d’hypertension intracrâ- nienne (un) ou d’encéphalite aiguë (deux). Deux enfants avaient des troubles de la parole et du langage, avec des EEG anormaux et un diagnostic final de migraine pour l’un et d’encéphalite aiguë avec atteinte des noyaux gris pour l’autre. Deux enfants présentaient un état délirant avec EEG

Tableau 1 Symptômes ayant motivé la demande d’un EEG chez 148 enfants.

Motif principal de la demande d’EEG par l’urgentiste

Nombre (total : 148) Malaises du nouveau-né et nourrisson 24 (16 %)

Nouveau-né 6

Nourrisson 18

Manifestations critiques avec perte de conscience 61 (41 %) Perte de conscience durant moins de 6 min 52 Perte de conscience durant plus de 6 min 9 Manifestations critiques sans perte de conscience 53 (36 %)

Malaise de l’enfant ou adolescent 19

Manifestations motrices 23

Troubles sensoriels 1

Céphalées 10

Troubles durables de la vigilance et du comportement

10 (7 %)

État confusionnel 6

Troubles de la parole et du langage 2

État délirant 2

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normal et une hyperthermie isolée. La comparaison des résultats des EEG enregistrés dans les premières 24 heures avec les décisions de l’urgentiste montre qu’une hospitalisation a été décidée chez 22/34 patients avec EEG anormal et chez 17/74 enfants avec EEG normal (p< 0,001). Les diagnostics établis au SUPMC ou ultérieurement sont connus pour 126 patients et montrent que l’EEG a contribué au diagnostic d’une atteinte cérébrale pour 25 patients (Tableau 3).

Discussion

Dans la période étudiée, le SUPMC a reçu 70 891 patients.

Notre hôpital incluant un service de neuropédiatrie, nous avons écarté les patients déjà suivis pour que la population soit représentative de celle reçue dans la plupart des services d’urgences pédiatriques. Les 220 demandes d’EEG représentent 3,1 % des patients venus aux urgences et les 148 patients sans suivi antérieur représentent 2,1 %. Ces chiffres sont proches de ceux d’autres séries d’urgences pédiatriques, 1 à 3 % lorsqu’on étudie le symptôme « crise » [7–9], 2,7 % lorsqu’on considère les « patients neurolo- giques » [10].

En France, une réunion d’experts a émis un avis concernant les indications urgentes de l’EEG chez l’adulte [11] ; un tel travail d’évaluation n’a pas encore été fait en pédiatrie [4]. Une évaluation ultérieure a montré que l’EEG est

demandé chez l’adulte dans trois circonstances principales, le diagnostic de mort cérébrale, la mise en évidence d’un état de mal épileptique non convulsif et le suivi d’un état de mal [1,12]. En pédiatrie, les demandes sont dominées par les convulsions et les pertes de conscience. Le diagnostic de l’état de mal non convulsif, situation fréquente en néonato- logie, peut aussi concerner l’enfant, surtout hospitalisé en soins intensifs, plus rarement à l’arrivée en service d’urgence [5,6]. Dans notre série, nous n’avons relevé aucun cas de coma non réactif ni d’état de mal épileptique. Les études portant sur les indications et apports de l’EEG aux urgences se heurtent à l’impossibilité d’analyser sélectivement les facteurs qui amènent un urgentiste à demander ou non un EEG : le contexte clinique, son expérience professionnelle, les avis éventuels d’autres cliniciens, la disponibilité de l’EEG, etc.

L’enregistrement en urgence de l’EEG impose certaines contraintes d’organisation et est soumis à certaines limites.

Dans la période étudiée, les demandes d’EEG par le SUPMC ont représenté 5,4 % des tracés faits dans notre unité de neurophysiologie. Ce taux est à rapprocher de celui de 4,4 % rapporté dans une étude concernant l’adulte où l’EEG n’était prescrit qu’après avis d’un neurologue [13]. De la même façon dans notre pratique, l’indication de l’EEG est le plus souvent soumise par l’urgentiste à l’avis d’un neuropédiatre.

Notre organisation hospitalière a permis de faire l’enregistrement demandé dans un délai inférieur à 24 heures pour les trois quarts des enfants. Pour les autres, l’enregistrement a Tableau 2 Résultats de l’EEG selon les symptômes ayant motivé la demande d’EEG chez 148 enfants.

Symptômes EEG normal (111) EEG anormal (37) Test exact

de Fisher

Malaise du nouveau-né ou nourrisson (24) 23 1 p= 0,009

Crise sans perte de conscience (53) 44 9 ns

Crise avec perte de conscience (61) 39 22 p= 0,012

Troubles durables de la vigilance et du comportement (10) 5 5 ns

ns : non significatif.

Tableau 3 Anomalies de l’EEG ayant contribué au diagnostic d’atteinte cérébrale chez 25 enfants.

Anomalies EEG Nombre Diagnostics

Caractéristiques d’un syndrome épileptique connu 4 Syndrome de West (2)

Épilepsie à pointes centrotemporales (1) Épilepsie myoclonique (1)

Figures épileptiques diverses 13 Épilepsies

Signes d’encéphalite aiguë 6 Herpèsvirus (1)

Entérovirus (2) Agent non identifié (3)

Foyer d’ondes lentes 1 Tumeur thalamique

Activité extrêmement pauvre 1 Encéphalopathie

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été fait aussi tôt que possible, le lendemain, ou programmé dans la semaine soit du fait de la fermeture de notre unité deux jours consécutifs, soit pour le faire coïncider avec un rendez-vous de consultation neuropédiatrique. En urgence, les conditions ne sont pas favorables à l’enregistrement couplé à la vidéo, à l’élimination des artefacts et à l’obten- tion du sommeil. Ainsi, l’EEG n’a été enregistré que dans la veille chez un tiers des patients de notre série. Cela constitue une importante limite de l’EEG en urgence chez l’enfant, les anomalies épileptiques se révélant souvent dans les premiers stades du sommeil. L’intérêt de différencier les situations cliniques requérant absolument l’EEG « en urgence » de celles posant l’indication d’un EEG « aussi tôt que possible » a déjà été souligné [3,4]. Par ailleurs, l’EEG en urgence est exposé au risque de « surinterprétation » par le neurophysiologiste dans la crainte de ne pas avoir signalé la moindre anomalie qui pourrait témoigner d’une atteinte cérébrale [14]. Nous l’avons constaté dans cette série dans deux cas de récidive de convulsions fébriles où le neurophysiologiste avait signalé des anomalies EEG mineures (rythmes rapides pour l’un, une bouffée paroxystique généralisée sans pointe pour l’autre) et dans un cas de malaise du nouveau-né dont l’EEG décrit comme anormal en première lecture était en fait normal à la relecture et lors d’un second tracé. Pour diminuer ce risque de surinterprétation, l’urgentiste doit clairement préciser ce qu’il attend de l’EEG. Ainsi, le neurophysiologiste s’attachera surtout à souligner la significativité des anomalies éventuelles dans le contexte clinique.

L’étude des symptômes motivant les demandes montre la forte représentation des manifestations critiques (77 %), avec ou sans perte de contact ou de conscience (Tableau 1).

La notion de perte de conscience ou de contact est un signe majeur pour évoquer la nature épileptique de la crise. Dans notre série, elle était signalée dans la demande d’EEG chez un seul des 11 nouveau-nés, 25 des 53 nourrissons, 35 des 84 enfants et adolescents. L’EEG était significativement plus souvent anormal lorsqu’une perte de conscience était rapportée (Tableau 2). Le diagnostic de convulsion ou de crise épileptique est un diagnostic clinique. L’EEG peut montrer des signes épileptiques objectifs alors que la sémio- logie de la crise n’est connue que sur les dires des parents ou témoins. Une série publiée montre que parmi des enfants ayant un diagnostic final d’épilepsie, 76 % avaient eu un EEG anormal aux urgences [15]. À l’inverse, on sait l’impossibilité d’écarter l’hypothèse d’une épilepsie devant un seul EEG intercritique normal. Lors de convulsions fébri- les, l’indication de l’EEG est à considérer lorsque les convulsions sont de longue durée, de sémiologie complexe, suivies d’un déficit neurologique et lorsque l’enfant a déjà fait des crises sans fièvre. L’EEG est indiqué pour identifier un syndrome épileptique, en particulier le syndrome de West, une encéphalite aiguë, une souffrance cérébrale foca- lisée (Tableau 3). Les « malaises », survenus surtout entre la

naissance et l’âge de deux ans, constituent un autre motif récurrent de demande d’EEG. La normalité des EEG dans ce groupe est à rapprocher de la faible part des causes neuro- logiques dans les malaises du tout-petit, où prédominent les causes digestives [16]. Parmi les EEG demandés pour des troubles durables de la vigilance et du comportement, ils étaient anormaux dans cinq/dix cas, dont quatre montraient des signes encéphalitiques.

La décision de l’urgentiste d’hospitaliser ou non prend en compte nombre de facteurs cliniques, paracliniques et psy- chosociaux parmi lesquels il n’est pas possible d’isoler la place des résultats de l’EEG. Notre série montre cependant une nette corrélation entre un EEG normal dans les premiè- res 24 heures et la décision de non-admission (Tableau 4).

Conclusion

Notre série confirme l’utilité de l’EEG en pédiatrie d’urgence pour les situations requérant l’examen en urgence comme pour celles réclamant sa réalisation aussi tôt que possible.

Un EEG anormal a pu confirmer une épilepsie ou contri- buer hautement à un diagnostic d’atteinte cérébrale. La nor- malité de l’EEG a pu être prise en compte dans la décision de l’urgentiste de ne pas recourir à l’hospitalisation. Pour une meilleure pertinence de l’EEG, l’attention doit être tout parti- culièrement portée à la qualité de la communication entre urgentiste et neurophysiologiste, avec les objectifs de bien définir l’urgence et de clarifier la signification des données EEG dans le contexte clinique.

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Tableau 4 Résultats de l’EEG fait dans les premières 24 heures et décision de l’urgentiste chez 108 patients.

Décision de l’urgentiste Résultat de l’EEG Sortie : 69

(64 %)

Hospitalisation : 39 (36 %)

Normal: 74 (69 %) 57 17

Anormal: 34 (31 %) 12 22 Test exact de Fisher :p< 0,001.

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