Article pp.280-285 du Vol.3 n°5 (2013)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Histoire naturelle de la douleur à la phase aiguë des traumatismes cervicaux pris en charge aux urgences : étude TraCeMED

Natural history of pain after whiplash injury at the acute phase: TraCeMED study

G. Versmée · O. Bineau · F. Rayeh · P. Ingrand · Y. Guechi · C. Delaire · J.-Y. Lardeur · M. Scépi

Reçu le 28 janvier 2013 ; accepté le 17 juin 2013

Résumé Objectif : Décrire l’évolution de la douleur dans les sept jours qui suivent un traumatisme bénin du rachis cervical.

Matériel et méthode: Entre juillet 2011 et juin 2012, nous avons réalisé une étude prospective observationnelle. Les patients inclus présentaient un traumatisme du rachis cervical datant de moins de 48 heures, sans critère clinique ou radiologique de lésion grave. Une échelle numérique éva- luait la douleur de ces patients. Les données étaient recueillies à la consultation initiale, puis par téléphone à j2, j5 et j7.

Résultats : Vingt-neuf patients répondaient aux critères d’inclusion et de suivi téléphonique. La moyenne des valeurs de l’échelle numérique de la douleur était de 5,3/10 à la consultation initiale, 4,4/10 à j2, 2,6/10 à j5 et 1,4/10 à j7. La diminution de la douleur entre chaque consultation était statistiquement significative (p< 0,05).

La proportion de patients dont la douleur était strictement inférieure à 3/10 était de 10 % à la consultation initiale (n= 3), puis 21 % (n= 6) à j2, 55 % (n = 16) à j5 et 76 % (n= 22) à j7.

Conclusion : La diminution de la douleur dans la première semaine qui suit un traumatisme du rachis cervical est suffisamment importante pour permettre la réalisation de clichés dynamiques plus précoce. Des études ultérieures permet- traient de compléter ces résultats pour permettre une diminution des arrêts de travail et donc du coût pour la société.

Mots clésTraumatisme cervical · Douleur · Collier cervical · Antalgiques

AbstractAim: Describe the evolution of pain within 7 days after a whiplash injury.

Procedure: From July 2011 to June 2012, we carried out a prospective observational study. Patients involved in this study had a whiplash injury less than 48 hours, without any clinical or radiological criteria of serious injury. A numerical scale was used to assess the pain of these patients. The data were collected at the first consultation, later by phone on the 2nd, 5th and 7th days and finally at the final consultation of orthopaedic surgery.

Results: Twenty-nine patients met the inclusion and follow- up criteria. The average value of the numerical scale of pain was 5.3/10 at the emergency consultation, 4.4/10 after 2 days, 2.6/10 after 5 days and 1.4/10 after 7 days. The pain reduction between each consultation was statistically signi- ficant (P< 0.05). The proportion of patients whose pain was assessed at less than 3/10 was 10% (N= 3) at the emergency consultation, 21% (N= 6) after 2 days, 55% (N= 16) after 5 days and 76% (N= 22) after 7 days.

Conclusion: Pain reduction in the first week after a whiplash injury is good enough to make the dynamic X-rays earlier.

Further studies would complement these results to allow a reduction in work stoppages and, therefore, the cost for the society.

Keywords Whiplash injury · Pain · Immobilization · Analgesics

Introduction

Le traumatisme cervical est un motif fréquent de consultation dans les services d’accueil des urgences [1]. Le diagnostic, le traitement et les primes d’assurances liées aux traumatismes cervicaux ont été estimés entre 4,5 et

G. Versmée (*) · O. Bineau · F. Rayeh · Y. Guechi · C. Delaire · J.-Y. Lardeur · M. Scépi

Service d’accueil des urgences, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, F-86021 Poitiers, France e-mail : gregoire.versmee@gmail.com P. Ingrand

Épidémiologie et biostatistique, Inserm CIC 0802, CHU de Poitiers, Poitiers, France

P. Ingrand · M. Scépi

Université de Poitiers, 6, rue de la Miletrie, F-86034 Poitiers, France

DOI 10.1007/s13341-013-0341-y

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29 billions de dollars par an aux États-Unis [2]. L’enjeu principal lors du diagnostic initial est la détection d’une entorse cervicale grave avec instabilité et son risque de compression médullaire. L’objectif de la prise en charge des patients est la détection des lésions instables. Sur le plan thérapeutique, c’est la diminution de la douleur et de la gêne fonctionnelle qui prime. En l’absence de critè- res de bénignité du traumatisme, établis par Stiell et al. [3], et repris par la Société française de médecine d’urgence [4], des radiographies standard du rachis cervical doivent être réalisées. En l’absence de lésion osseuse ou de critères d’entorse grave sur les radiographies initiales, les investi- gations doivent être complétées par des radiographies dynamiques en flexion lente maximale et en extension lente maximale [5,6]. Celles-ci sont réalisées à distance du traumatisme, l’instabilité pouvant être masquée par la contracture musculaire initiale. La contracture musculaire réflexe provoquerait un cercle vicieux, majorant les douleurs et l’inconfort des patients [7]. Ce sont les exception- nelles observations, où le diagnostic a été méconnu initialement et seulement fait au stade de luxation, qui expliquent la crainte de méconnaître une lésion grave avec instabilité devant un traumatisme cervical. Elles sont tou- jours derrière la démarche diagnostique et thérapeutique quelle que soit la gravité de l’accident. En 2003, Barnsley montrait dans une revue de la littérature que très peu d’ar- ticles illustraient l’évolution de la douleur à la phase aiguë.

Une analyse montre des études basées plus sur les deman- des d’indemnisations plutôt que sur les informations cliniques [8]. Une étude récente cherchait même à évaluer l’efficacité de consultations « actives » pour modifier les croyances des patients et les a priori négatifs sur cette pathologie [9]. Par ailleurs, aucun des outils de mesure n’est suffisamment fiable et reproductible pour être utilisé dans la pratique clinique quotidienne pour quantifier le retentissement d’un traumatisme sur la mobilité du rachis cervical [10].

Une meilleure connaissance de l’histoire de cette pathologie permettrait d’adapter les thérapeutiques afin de limiter l’impotence et la gêne fonctionnelle. L’objectif final est un retour à l’état antérieur rapide, limitant la gêne ressentie et entraînant une diminution de la durée des arrêts de travail liés à ces traumatismes.

L’objectif principal est de décrire l’évolution de la douleur dans les sept premiers jours suivant un traumatisme du rachis cervical sans critère de gravité à la consultation initiale. Les objectifs secondaires sont : décrire l’évolution du ressenti de la gêne fonctionnelle dans les sept jours suivant le traumatisme, évaluer l’observance du port du collier cervical souple par les patients, observer et qualifier la prise médicamenteuse antalgique des patients, évaluer le recours à d’autres professionnels de santé, hors urgentistes, à la phase initiale.

Matériel et méthodes Population d’étude

Sont inclus les patients entre 18 et 65 ans se présentant aux urgences adultes du CHU de Poitiers pour un traumatisme du rachis cervical datant de moins de 48 heures et qui pré- sentent une plainte de douleur, de raideur ou de sensibilité du cou, pouvant s’accompagner d’une limitation des amplitudes cervicales ou de points douloureux à la palpation.

Les critères de non-inclusions sont regroupés en critères cliniques et radiologiques. Sur le plan clinique, les anomalies de l’examen neurologique, les antécédents personnels de lésion osseuse ou médullaire du rachis cervicodorsal, la pré- sence d’une autre lésion organique, l’hospitalisation de plus de 24 heures, l’impossibilité d’assurer le suivi ultérieur et la grossesse ou l’allaitement en cours sont des critères de non- inclusion. Par ailleurs, sur des radiographies standard du rachis cervical réalisées au cours de la consultation (face, profil et bouche ouverte), la présence d’une lésion osseuse radio- logiquement visible, un antélisthésis supérieur à 3,5 mm, une augmentation de l’espace interépineux par rapport aux étages adjacents, une perte de parallélisme des facettes articulaires ou perte de contact de ces surfaces supérieure à 50 %, ou une angulation de deux plateaux vertébraux de l’étage supé- rieure à 11° sont des critères de non-inclusion. Ces critères radiologiques correspondent à ceux d’une lésion instable du rachis cervical établis par Louis [11].

Les patients présentant un des critères de non-inclusion radiologique, découvert au cours de la relecture des radiographies par le radiologue (radio-discordance), sont exclus, de même que les patients n’ayant pas pu être contactés à deux reprises dans les sept jours qui suivent le traumatisme (perdus de vue).

Critères de jugement

Le critère de jugement principal est l’évolution de l’échelle numérique de la douleur dans les sept premiers jours suivant un traumatisme bénin du rachis cervical. Les critères de jugements secondaires sont les suivants : évolution de l’échelle numérique de la gêne dans les sept premiers jours suivant le traumatisme, nombre de jours de port du collier cervical, suivi de la prise médicamenteuse antalgique par les patients, recours à un autre professionnel de santé pour la prise en charge antalgique.

Déroulement de l’étude

À leur arrivée, les patients victimes d’un traumatisme du rachis cervical sont pris en charge par l’infirmière d’orienta- tion et d’accueil. Celle-ci les installe sur un brancard et met en place une immobilisation par collier cervical rigide s’il

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n’avait pas été mis auparavant. L’infirmière recueille l’éva- luation initiale de la douleur selon une échelle numérique.

Ensuite, elle insère la fiche de recueil initial dans le dossier du patient pour la transmettre au médecin lors d’un passage en salle de consultation. Lors de la consultation, le médecin établit l’absence de critères cliniques de non-inclusion. Des radiographies du rachis cervical de face, de profil et bouche ouverte sont réalisées. L’interprétation s’effectue par le médecin senior des urgences. En l’absence de critère radiologique de non-inclusion, le collier cervical rigide est ôté, et un collier souple adapté à la morphologie du patient est mis en place. Le choix de la thérapeutique antalgique est laissé à l’appréciation du médecin responsable du patient. Par ailleurs, un rendez-vous de consultation de chirurgie orthopé- dique à distance du traumatisme (entre 9 et 11 jours) est remis au patient. Toutes les explications sont données au patient quant au protocole d’étude, et un numéro de télé- phone est recueilli pour la suite de l’étude.

Les consultations téléphoniques sont au nombre de trois.

La première est prévue entre deux et trois jours suivant le traumatisme (j2), la deuxième entre cinq et six jours (j5), la troisième entre sept et huit jours (j7). Les variations du délai de suivi sont liées au caractère ouvré ou non des jours cor- respondants. Elles sont réalisées de manière standardisée suivant une fiche de recueil préétablie. Les informations sui- vantes sont recueillies : évaluation de la douleur cervicale selon une échelle numérique, cotée entre 0 et 10 ; évaluation du ressenti de la gêne fonctionnelle cotée entre 0 et 10 ; port du collier cervical ; autres professionnels de santé consultés ; observation et quantification de la prise médicamenteuse.

Méthodes statistiques

Une analyse de variance pour données répétées a été appli- quée pour obtenir un test statistique global de l’évolution de l’effet en fonction du temps. En cas de test significatif, des analyses post hoc ont été réalisées entre les temps pris deux à deux par le test de Student pour séries appariées. La correc- tion de Bonferroni a été appliquée pour tenir compte de la multiplicité des tests. Les analyses ont été effectuées en situation bilatérale. Le seuil de significativité retenu étaitp inférieur à 0,05.

Résultats

L’étude était menée du 1^erjuillet 2011 au 18 juin 2012 dans le service d’accueil des urgences du CHU de Poitiers.

Cinquante-neuf patients étaient inclus. Trente de ces patients devaient être exclus. Vingt-neuf patients n’avaient pas répondu à au moins une des trois consultations téléphoni- ques de suivi. Un patient était exclu suite à la découverte d’une anomalie sévère à la relecture des radiographies par

le radiologue (radio-discordance). L’âge moyen était de 28

± 8 ans (extrêmes : 18–42 ans). La proportion d’hommes était de 48 %, pour 52 % de femmes. Dans la même période, 287 patients ont été diagnostiqués « entorse et foulure du rachis cervical » (code CIM-10 S13.4).

Les résultats de l’évaluation de l’échelle numérique de la douleur au cours des différentes consultations sont disponi- bles sur le Tableau 1. L’analyse de variance pour données répétées montrait une amélioration significative de la douleur en fonction du temps (p< 0,001). Le test de Student pour séries appariées mettait en évidence une diminution des valeurs statistiquement significative entre les différen- tes consultations : entre j0 et j2 (p= 0,034) ; entre j2 et j5 (p< 0,001) ; entre j5 et j7 (p< 0,001).

Le Tableau 2 montre les résultats de l’évaluation du ressenti de la gêne fonctionnelle au cours des différentes consultations. L’analyse de variance pour données répétées montrait une amélioration significative de la gêne en fonction du temps (p< 0,001). Cette diminution était significative entre j2 et j5 (p< 0,001) et entre j5 et j7 (p< 0,001).

À la première consultation téléphonique, sur 29 patients, 16 portaient le collier cervical en permanence (55 %). Treize patients (45 %) ne portaient le collier que partiellement (huit uniquement le jour, cinq uniquement la nuit). À la deuxième consultation téléphonique, 11 patients (38 %) portaient le collier en permanence. Douze patients (41 %) ne portaient le collier que partiellement (dix uniquement le jour, deux uniquement la nuit). Six patients (21 %) ne portaient plus le collier cervical. À la troisième consultation

Tableau 1 Évolution de l’échelle numérique de la douleur au cours des différentes consultations.

Moyenne ± écart-type

Extrêmes n(Valeur EN^a< 3)

j0 5,3 ± 2,0 2–9 3 (10 %)

j2 4,4 ± 2,2 0–8 6 (21 %)

j5 2,6 ± 2,0 0–7 16 (55 %)

j7 1,4 ± 1,4 0–5 22 (76 %)

aÉchelle numérique de la douleur.

Tableau 2 Évolution de l’échelle numérique de la gêne fonctionnelle au cours des différentes consultations.

Moyenne ± écart-type

Extrêmes n(Valeur EN^a< 3)

j2 4,6 ± 2,7 0–9 6 (21 %)

j5 3,0 ± 2,2 0–7 13 (45 %)

j7 2,1 ± 1,7 0–5 18 (62 %)

aÉchelle numérique de la gêne fonctionnelle.

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téléphonique, six patients (21 %) portaient le collier en permanence. Onze patients (38 %) ne portaient le collier que partiellement (dix uniquement le jour, un uniquement la nuit). Douze patients (41 %) ne portaient plus le collier cervical (Fig. 1). Un test non paramétrique de Mann-Whitney, effectué sur l’ensemble des personnes ayant répondu à la troisième consultation téléphonique (effectif 37 patients), nous montre que les patients qui ne portent plus du tout le collier sont ceux qui ont la douleur la plus faible, de manière statistiquement significative (p< 0,001).

Dans les sept jours suivant le traumatisme, sept patients (24 %) ont consulté un médecin généraliste pour leurs douleurs cervicales. Tous les patients consultaient leur médecin dans les cinq premiers jours. Aucun autre professionnel de santé n’était consulté, notamment pas de kinésithérapeute ni d’ostéopathe.

Le tableau 3 décrit les thérapeutiques antalgiques consommées par les patients au cours de chaque consultation téléphonique.

Cinquante-neuf pour cent des patients inclus dans l’étude (n= 17) ne se présentaient pas à la consultation d’orthopédie prévue systématiquement à j10, malgré une prise de rendez- vous réalisée aux urgences, et des rappels téléphoniques à chaque consultation.

Discussion

La moyenne d’âge dans notre population d’étude correspond à une population jeune pour ce type de traumatismes qui sont le plus souvent liés à des accidents de la voie

publique. Elle est comparable à celle retrouvée dans d’autres études [12–14].

Nous montrons une nette diminution de la douleur dans la première semaine de prise en charge. Cette diminution appa- raît plus prononcée entre j2 et j7 qu’entre j0 et j2. Contrai- rement aux résultats publiés dans l’étude menée par Obelie- niene et al. [12], on ne mettait pas en évidence « d’effet rebond » de la douleur dans les 48 premières heures de prise en charge. Nos résultats montrent par ailleurs une évolution comparable de l’évolution de l’échelle numérique de la gêne fonctionnelle ressentie par le patient. Il n’était pas possible de comparer ces deux échelles à j0, car il est impossible d’estimer la gêne fonctionnelle ressentie immédiatement après le traumatisme. Nous pouvons affirmer que l’amélio- ration de la symptomatologie ressentie par le patient au cours de la première semaine de prise en charge est significative.

Le protocole de prise en charge au SAU de Poitiers pré- voit la réalisation des clichés dynamiques dix jours après le traumatisme. Les résultats de notre étude nous permettent d’envisager la réalisation de ces clichés quelques jours plus tôt, à j7. Cela permettrait d’éliminer plus tôt le diagnostic d’entorse grave du rachis cervical, et ainsi de diminuer le délai de prise en charge des patients. En outre, la population victime de ces traumatismes est jeune, et donc a priori active.

Dans ce cas, éliminer le diagnostic d’entorse grave pourrait permettre une reprise d’activité plus précoce, et par consé- quent, diminuer le coût de la prise en charge des traumatismes cervicaux bénins pour la société. Cela correspond à la conclusion de Revel, dans sa revue de bibliographie : « Dans la plupart des traumatismes cervicaux en coup de fouet, la bénignité doit être affirmée rapidement (…) et les procédures d’indemnisation raccourcies au maximum » [15].

Fig. 1 Diagramme en barres empilées décrivant l’observance du port du collier cervical par les patients

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On s’aperçoit dans notre étude de la mauvaise observance thérapeutique par les patients. Son déterminisme est probablement multiple : inconfort lié au collier, mauvaise information des patients lors de la consultation initiale et autres facteurs liés au patient. Dans leur étude, Dehner et al. concluaient à l’absence de bénéfice du port du collier cervical après 48 heures, comparé à dix jours de traitement [16]. Notre étude, même si elle n’évalue pas spécifiquement cet aspect de la prise en charge, se rapproche de cette conclusion. Il serait intéressant d’évaluer le bénéfice en ter- mes d’immobilisation du rachis cervical dans l’hypothèse d’une entorse grave non décelable initialement, et décou- verte secondairement après la réalisation des clichés dynamiques. En effet, la plupart des études réalisées prouvent qu’aucun collier n’immobilise le rachis, outre les grandes orthèses occipitocervico-mentonnière, même si ces études sont anciennes pour la plupart [17–19]. Si cet intérêt était prouvé, il faudrait dans ce cas renforcer l’information des patients sur l’utilité du collier à la consultation initiale.

Un certain nombre de patients ont recours à d’autres professionnels de santé après leur passage aux urgences. Dans la totalité des cas, les patients consultaient leur médecin trai- tant, et ce, dans les cinq premiers jours suivant le traumatisme. Notre étude n’évaluait pas les motifs de recours des patients. Aucun patient n’avait recours à un professionnel des traitements physiques et rééducatifs (kinésithérapeute, ostéopathe). Ces traitements n’ont pas leur place à la phase aiguë de la prise en charge, et une étude les contre-indique pendant les six semaines qui suivent le traumatisme [20].

Une observation delocked-in syndromeaprès manipulation cervicale dans le contexte d’un traumatisme récent a même été décrite [21].

Nous mettons en évidence la diminution de la prise médi- camenteuse au cours du temps dans la première semaine de prise en charge (Tableau 3). Cela conforte l’idée d’une diminution de la douleur suffisante pour réaliser les clichés dynamiques au plus tôt. On constate que lorsqu’un traitement antalgique est prescrit, il s’agit le plus souvent du paracétamol, parfois en association avec un myorelaxant, parfois avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).

L’efficacité des antalgiques, des AINS et des myorelaxants n’a quasiment pas été étudiée dans ce contexte de douleurs de l’appareil locomoteur [22]. Malgré le petit nombre de patients inclus dans son étude, Khwaja et al. indiquent qu’il y a peu d’avantage à prescrire un myorelaxant ou à l’ajouter de façon routinière aux AINS [14]. L’utilisation des AINS peut être remise en cause en raison des nombreux effets indésirables de ces médicaments, et de leur efficacité non démontrée dans cette indication. Les traitements myorelaxants, couramment prescrits en France, ont été peu étudiés dans cette indication, et leur service médical rendu est noté

« faible » à « insuffisant » par la Haute Autorité de santé [23,24]. Cela remet en question l’intérêt de ces médica- ments. La proportion des patients traités par des antalgiques de pallier II diminue fortement au cours du temps, au profit du paracétamol. Les antalgiques de pallier II ont tout à fait leur place dans la prise en charge des traumatismes du rachis cervical à la phase initiale. La rapide diminution de la prise médicamenteuse antalgique, combinée à la bonne diminution de la douleur, nous permet de conclure à une bonne prise en charge de la douleur par les praticiens des urgences.

Notre étude montre un nombre assez faible d’inclusions par rapport au nombre de passages dans le service des urgences. Cela s’explique en partie par la difficulté d’inclure les patients sur les périodes de garde dans le service des urgences. On retrouvait déjà ce problème dans l’étude canadienne menée par Khwaja et al., qui n’incluaient que 61 patients dans leur étude, malgré une présence d’assistants recherche de 8 h 00 à 22 h 00 [14]. Par ailleurs, 29 patients ont dû être exclus par manque de données des consultations téléphoni- ques. Les données étaient considérées comme perdues après deux échecs de tentatives de consultations téléphoniques à deux moments distincts de la journée.

Notre étude ouvre des pistes pour la réalisation d’études ultérieures. Il serait intéressant de se baser sur les données recueillies pour tester l’efficacité des thérapeutiques antalgiques, et notamment l’efficacité des myorelaxants dans cette indication.

Conclusion

Notre étude se propose ainsi d’être une base à la réalisation d’études cliniques ultérieures visant à améliorer la prise en Tableau 3 Tableau descriptif de la prise médicamenteuse

antalgique des patients à j2, j5 et j7. Entre parenthèse, le pour- centage par rapport à l’effectif total (n= 29).

Médicament antalgique j2 j5 j7

Absence 2 (7 %) 7 (24 %) 11 (38 %)

Paracétamol 22 (76 %) 15 (52 %) 15 (52 %) Paracétamol seul 14 (48 %) 10 (34 %) 13 (45 %) Paracétamol + AINS 1 (3 %) 3 (10 %) – Paracétamol +

myorelaxant

6 (21 %) 2 (7 %) 2 (7 %) Paracétamol + AINS +

myorelaxant

1 (3 %) – –

Palier II 4 (14 %) 6 (21 %) 2 (7 %)

Palier II seul 3 (10 %) 3 (10 %) 1 (3 %)

Palier II + AINS – 1 (3 %) 1 (3 %)

Palier II + myorelaxant 1 (3 %) 2 (7 %) –

AINS 1 (3 %) – 1 (3 %)

Myorelaxant – 1 (3 %) –

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charge des traumatismes cervicaux « bénins » aux urgences, afin d’éliminer au plus vite une lésion grave pour permettre une reprise d’activité plus rapide par les patients, et diminuer ainsi le coût de prise en charge de ces traumatismes.

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