CAS CLINIQUE 3e lauréat Grand Prix 2017
Cancer du sein • Sujet âgé • Purpura thrombopénique immunologique.
Breast cancer • Elderly patient
• Idiopathic thrombocytopenic purpura.
Légendes
Figure 1. Fixation au PET scanner initial montrant une fixation au niveau sternal et ganglionnaire.
Figure 2. Fixation au PET scanner au niveau vertébral.
Figure 3. Fixation au PET scanner au niveau hépatique.
Figure 4. Expression de HER2 en faible grossis sement.
Figure 5. Expression membranaire intense et complète de HER2 en fort grossissement.
Figure 6. Réponse métabolique presque complète au PET scanner.
Traitement d’une rechute métastatique d’un cancer du sein chez une patiente âgée
avec un purpura thrombopénique immunologique
Treatment of a metastatic relapse of breast cancer in an elderly patient with idiopathic thrombocytopenic purpura
S. Sekkate*
* Service de pathologie mammaire, Gustave-Roussy Cancer Campus – Grand Paris, Villejuif.
Malgré de nombreuses avancées scientifi ques, le cancer du sein métastatique reste une maladie incurable ; la plupart des traitements n’augmentent pas la survie globale en dehors des thérapeutiques anti-HER2 (1). Le trastuzumab est un anticorps monoclonal anti-HER2 ayant montré un bénéfi ce en termes de survie en monothérapie et en association avec la chimiothérapie ou l’hormonothérapie (2). Cependant, la plupart des études n’ont inclus que très peu de patients âgés, ce qui rend diffi cile l’administration du trastuzumab chez cette population très fragile et ayant beaucoup de comorbidités.
On rapporte le cas d’une patiente suivie pour une récidive métastatique de son carcinome canalaire infi ltrant du sein HER2+ et présentant un purpura thrombopénique immunologique (PTI).
Cas clinique
Une patiente, âgée de 81 ans, a comme antécédents personnels une maladie de Crohn iléo-colique opérée à 2 reprises, un accident vasculaire cérébral (AVC) en 1983, une sclérose en plaques depuis 2000, une polyarthrite rhumatoïde depuis 2004 (elle est sous sulfasalazine et corticoïdes) et a été opérée à 3 reprises pour une arthrodèse de la cheville droite. Elle a été suivie en 1983 pour un carcinome canalaire infiltrant du sein droit de 10 mm, SBR II, traité par une tumorectomie, un curage axillaire ramenant 11 ganglions négatifs sur 11 ganglions examinés, et une radiothérapie mammaire. Une récidive a été diagnostiquée en 2002 sous forme d’un carcinome intracanalaire de 8 mm et de grade nucléaire intermédiaire au niveau du sein droit, traité par mastectomie totale.
La patiente n’a pas bénéficié d’une reconstruction mammaire compte tenu de ses anté- cédents. En mai 2016, elle s’est présentée en consultation en fauteuil roulant du fait d’une altération de son état général et de cervicalgies, avec une EVA à 6/10. Clinique- ment, la patiente présentait un OMS à 3, le poids était de 50 kg pour 1,50 m, elle était apyrétique à 37,2 °C, la tension artérielle était de 130/78 mmHg, le pouls de 68 bpm (battements par minute) et la saturation était à 97 % à l’air ambiant. L’examen séno- logique n’a trouvé ni récidive locale ni apparition de nodule au niveau du sein gauche ; l’examen des aires ganglionnaires était normal, et l’examen neurologique trouvait une hémiparésie droite séquellaire à l’AVC. Un PET scan a montré un discret renforcement de fixation d’un nodule pulmonaire, des lésions osseuses d’allure lytique aux niveaux cervical et sternal, des adénopathies hypermétaboliques, médiastinales et cervicales qui fixaient entre 2,9 et 8,2 SUV, une fixation hépatique (SUV : 5,1) et la présence d’un épan- chement pleural bilatéral de moyenne abondance (figures 1 à 3). Un scanner du rachis cervico-dorso-lombaire a montré une lésion mixte du corps vertébral C5 au contact du mur postérieur, une discopathie dégénérative lombaire étagée et quelques lésions denses bilatérales au niveau iliaque, sans rupture de la corticale. La patiente a été hospitalisée pour prise en charge antalgique ; elle a été mise sous traitement antalgique de palier 3.
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Une biopsie osseuse sternale a été réalisée, qui a confirmé la rechute métastatique de son carcinome canalaire infiltrant RE+ à 10 %, RP– et HER2+ (FISH+++) [figures 4 et 5, p. 37].
Par ailleurs, au cours de son hospitalisation, la patiente avait présenté des épistaxis à répétition, nécessitant des transfusions par des culots plaquettaires. Une NFS (numération formule sanguine) a observé à plusieurs reprises une thrombopénie de grade IV, malgré les transfusions, avec un rendement quasi nul. Un bilan hématologique a été réalisé, à la recherche d’une cause de cette thrombopénie, et notamment un myélogramme, qui a retrouvé une moelle de richesse moyenne à prédominance granulocytaire, sans cellule tumorale métastatique, orientant vers une origine périphérique. Dans le cadre d’un bilan hématologique périphérique, un dosage des anticorps anti-PF4 a été demandé, à la recherche d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) : il est revenu négatif.
En revanche, des anticorps antiplaquettaires ont été retrouvés (anti-GP2B3A, anti-GP1B1X, anti-GP1A2A positifs). Dans le contexte de multiples pathologies auto-immunes et éga- lement d’améliorations transitoires sous corticothérapie, un PTI a été fortement suspecté, expliquant cette thrombopénie. Il a été décidé une perfusion d’immuno globulines (1 g/ kg), ce qui a permis une amélioration de la thrombopénie. Devant ce diagnostic de PTI, un avis spécialisé auprès de nos confrères hématologues a été demandé afin d’envisager un traitement de fond permettant à la patiente de recevoir le trastuzumab. Il a été décidé l’introduction d’un traitement par eltrombopag olamine (agoniste du récepteur à la thrombopoïétine). Devant la normalisation du taux de plaquettes, et dans un contexte de multiples comorbidités chez cette patiente en bon état général mais cependant fragile, un traitement par trastuzumab en intraveineux (8 mg/ kg en dose de charge, puis 6 mg/ kg toutes les 3 semaines) et létrozole 2,5 mg (1 comprimé par jour) a été mis en place. La tolérance immédiate a été bonne, en dehors d’arthralgies de grade I. La patiente a été vue tous les mois en consultation pour évaluer la tolérance à plus long terme du traitement.
L’évaluation radiologique à 3 mois du traitement par PET scan a permis de montrer une réponse métabolique quasi complète, aux niveaux ganglionnaires cervical, média stino- hilaire et pulmonaire, la disparition de l’unique foyer hyperfixant du segment IV, et la disparition de la quasi-totalité des foyers osseux fixants (figure 6, p. 37).
Discussion
Le cancer du sein chez le sujet âgé présente certaines caractéristiques, notamment un faible grade mitotique, une expression élevée des récepteurs hormonaux, une faible expression d’HER2 et l’absence de mutation de P53. Cependant, la mortalité par cancer du sein reste très élevée dans cette population par rapport aux patients plus jeunes. Il y a différentes raisons à ce paradoxe, notamment la présence de plusieurs comorbidités, rendant difficile toute prise en charge (3). Nous rapportons le cas clinique d’une patiente suivie pour une rechute métastatique de son carcinome canalaire infiltrant du sein HER2+ chez qui on a diagnostiqué un PTI, rendant l’administration du trastuzumab très compliquée, car ce dernier a comme effet indésirable possible, chez certains patients, une thrombopénie. Un PTI paranéoplasique est rare, mais certains cas sont rapportés dans la littérature en association avec certaines tumeurs solides (4). Aucun cas clinique n’a été retrouvé dans la littérature rapportant l’association du trastuzumab et de l’eltrombopag olamine. Cependant, l’association chimiothérapie + eltrombopag olamine a déjà été rapportée, et l’évolution été plutôt favorable sous traitement.
Conclusion
Nous rapportons un cas inhabituel de rechute métastatique d’un carcinome canalaire infiltrant du sein HER2+ chez une patiente âgée présentant plusieurs comorbidités, et notamment un PTI, traitée avec succès par trastuzumab et létrozole en association
avec l’eltrombopag olamine. II S. Sekkate déclare ne pas avoir de liens d’intérêts .
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1. Cardoso F, Costa A, Norton L et al. ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2). Ann Oncol 2014;25(10):1871-88.
2. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al.
Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-posi- tive breast cancer. N Engl J Med 2005;353(16):1659-72.
3. Rosso S, Gondos A, Zanetti R et al. Up-to-date esti- mates of breast cancer survival for the years 2000- 2004 in 11 European countries: the role of screening and a comparison with data from the United States.
Eur J Cancer 2010;46(18):3351-7.
4. Krauth MT, Puthenparambil J, Lechner K.
Paraneoplastic autoimmune thrombocytopenia in solid tumors. Crit Rev Oncol Hematol 2012;81(1):75-81.
Références bibliographiques
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