DOI 10.1007/s11839-009-0152-y
ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Épidémiologie des cancers chez les adolescents et les jeunes adultes, et leurs parcours de soins
Cancer epidemiology in adolescents and young adults, and their pathways of care
E. Desandes
© Springer-Verlag 2009
RésuméEn France, 1 700 nouveaux cas de cancer chez les adolescents et les adultes jeunes sont diagnostiqués par an.
Leur épidémiologie est très spécifique et les taux de guérison sont plus faibles que pour les enfants dans certains types de cancers. Il est nécessaire d’améliorer la surveillance sanitaire des cancers chez les 15-24 ans. Cette surveillance reposerait sur un suivi continu de l’incidence, des caractéristiques cliniques et biologiques, du parcours de soins, de la prise en charge thérapeutique et du devenir de ces patients. Elle apporterait aussi une aide aux études étiologiques.
Mots clésAdolescents · Adultes jeunes · Cancer · Épidémiologie · Parcours de soin
AbstractDespite a specific tumour epidemiology, a higher incidence (1,700 new cases diagnosed annually) and poorer results in several types compared to paediatric patients, it seems to be necessary to focus on cancer for adolescents and young adults. Patients aged from 15 to 24 years should be now the subject of specific epidemiological analyses. In France, monitoring progress is also vital. This includes ongoing surveillance of incidence, diagnosed cancer characteristics, aetiological associations, management, path- way of care, outcome and late toxic effects.
KeywordsAdolescents · Young adults · Cancer · Epidemiology · Pathway of care
Épidémiologie des cancers chez les adolescents et les jeunes adultes
En France, sur la période 1993-1997, les taux d’incidence des cancers chez les adolescents (15-19 ans) et les jeunes adultes
(20-24 ans) sont respectivement de 173,6 (IC 95 % : [156,1- 192,6]) et 276,2 (IC 95 % : [255,0-298,8]) par million [6].
C’est-à-dire qu’un adolescent sur 1 000 présentera un cancer entre l’âge de 15 et 19 ans (soit 700 nouveaux cas diagnostiqués annuellement), et qu’un adulte jeune sur 700 présentera un cancer entre l’âge de 20 et 24 ans (soit 1 000 nouveaux cas diagnostiqués annuellement). La Figure 1 présente l’évolution des taux d’incidence annuels durant la période 1978-1997 [6].
La variation annuelle est de +0,4 % [IC 95 % : –2,3 ; +3,1] (p= 0,79) pour les 15-19 ans et +1,7 % [IC 95 % : –4,0 ; +7,3] (p = 0,57) pour les 20-24 ans.
Chez les 15-19 ans, les cancers les plus fréquents sont les leucémies et les lymphomes (37,3 %), les sarcomes osseux et des tissus mous (16,5 %), les tumeurs germinales ou gonadiques (13,3 %), les tumeurs du système nerveux central (SNC : 10,2 %). Approximativement, 21,5 % des cancers sont des carcinomes ou des tumeurs épithéliales, dont 7,4 % de mélanomes malins et 4,7 % de carcinomes de la thyroïde.
Pour l’ensemble des cancers, le sex-ratio est de 1,3.
Chez les adultes jeunes, les cancers les plus fréquents sont les tumeurs épithéliales (33,3 %, dont 10,9 % de mélanomes malins et 6,7 % de carcinomes de la thyroïde), puis les leucémies et les lymphomes (31,6 %), les tumeurs germinales ou gonadiques (20,1 %), les sarcomes osseux et des tissus mous (8,6 %), les tumeurs du SNC (6,3 %). Pour l’ensemble des cancers, le sex-ratio est de 1,2.
La Figure 2 décrit la répartition des cancers par groupes diagnostiques selon l’International Classification of Childhood Cancer (ICCC) [11] chez les adolescents et les adultes jeunes.
Durant la période 1993-1997, la survie globale à cinq ans est, respectivement, de 77,7 % (IC 95 % : [73,3-82,1]) et de 81,3 % (IC 95 % : [78,1-84,5]) chez les adolescents et les adultes jeunes. Le Tableau 1 présente l’évolution de la survie globale à cinq ans (IC 95 %) par période de cinq ans chez les 15-24 ans [6].
Chez les 15-24 ans, durant la période 1978-1997, un gain progressif de la survie globale à cinq ans a été observé, E. Desandes (*)
Registre national des tumeurs solides de l’enfant, faculté de médecine, CHU de Nancy,
9, avenue de la Forêt-de-Haye, BP 184, F-54505 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France e-mail : emmanuel.desandes@medecine.uhp-nancy.fr
passant de 62,0 % (IC 95 % : [57,5-66,5]) durant la période 1978-1982 à 80,2 % (IC 95 % : [77,7-82,8]) durant la période 1993-1997 (p < 0,001). La répartition par groupe diagnostique et par sexe est restée stable au cours des quatre périodes de cinq ans.
En France, durant la période 1988-1997, les survies à cinq ans observées chez les adolescents âgés de 15 à 19 ans sont inférieures à celles des enfants âgés de 0 à 14 ans pour les LAL (41,3 versus 74,4 %), les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH : 62,8 versus 79,8 %), les astrocytomes (58,1 versus 77,8 %), les tumeurs rénales malignes (78,8 versus 86,6 %, ce qui s’explique par des proportions différentes de néphroblastomes et de carcinomes rénaux), les tumeurs osseuses (ostéosarcomes : 48,9 versus 68,1 % ; tumeurs d’Ewing : 52,6 versus 74,4 %) et les rhabdomyosarcomes (41,7 versus 64,5 %) [5,9].
État des lieux du parcours de soins des adolescents atteints de cancer
Le cancer représente donc chez l’adolescent comme chez l’enfant une maladie rare. Les particularités de la prise en charge imposées par l’âge de ces patients, la nécessité d’améliorer leur taux de survie dans certains types histologiques, la proposition d’unités de prise en charge respectant leurs attentes constituent un sujet de réflexion dépassant d’ailleurs le seul cadre du cancer. En France, les circulaires ministérielles, relatives à l’organisation des soins en cancérologie pédiatrique [14] et à l’élaboration des SROS de l’enfant et de l’adolescent [15], définissent la cancérologie pédiatrique comme « la discipline qui con- cerne l’enfant et l’adolescent, jusqu’à 18 ans, atteints de tumeur solide ou d’hémopathie maligne ». Ceux-ci doivent être pris en charge dans des centres de référence répondant à des critères précis de qualité des soins gradués et coordonnés, adaptés à chaque âge.
En France, la prise en charge des adolescents atteints de cancer s’effectue soit dans des unités spécialisées créées dans quelques centres à fort recrutement, soit dans des lits dédiés dans certains services d’autres hôpitaux [2,12].
Taux d'incidence (/10°) 0 50 100 150 200 250 300 350 400
Année du diagnostic 15-19 ans 20-24 ans
19781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997
Fig. 1 Évolution des taux d’incidence annuels des cancers de l’adolescent (15-19 ans) et du jeune adulte (20-24 ans) durant la période 1978-1997
0 5 10 15 20 25 30 35 % Lymphomes (II)
Carcinomes et tumeurs épithéliales (VIb, VIIb, Xd, XI) Sarcomes osseux et des tissus mous (VIIIa, b, c IX) Leucémies (I) Tumeurs germinales (Xa, b, c) Tumeurs du SNC (III)
Autres cancers
20-24 ans 15-19 ans Tumeurs embryonnaires
(IIIc, IVa, V, VIa, VIIa)
Fig. 2 Répartition des cancers de l’adolescent (15-19 ans) et de l’adulte jeune (20-24 ans) durant la période 1978-1997, par groupes diagnostiques selon l’ICCC
Tableau 1 Évolution de la survie à cinq ans (IC 95 %) chez les adolescents et les adultes jeunes (15-24 ans) atteints de cancer, par période de cinq ans de 1978 à 1997
Groupe diagnostique 1978-1982 1983-1987 1988-1992 1993-1997 pa
Leucémies 28,6 (16,1-41,1) 25,3 (13,9-36,7) 30,3 (20,3-40,3) 49,5 (38,9-60,1) 0,01 Lymphomes et tumeurs réticuloendothéliales 72,0 (63,8-80,2) 77,9 (71,4-84,4) 86 (80,3-91,7) 87,6 (82,9-92,3) < 0,001 Tumeurs du SNC (intracrâniennes ou spinales) 47,4 (32,5-62,3) 61,7 (46,4-77,0) 63,3 (51,3-75,3) 60,1 (47,9-72,3) 0,26 Tumeurs du SNS 28,6 (16,1-41,1) 25,3 (13,9-36,7) 30,3 (20,3-40,3) 49,5 (38,9-60,1) 0,01 Tumeurs malignes osseuses 59,3 (40,7-77,9) 48,4 (30,8-66,0) 58,6 (43,5-73,7) 60,3 (47,2-73,4) 0,87 Sarcomes des tissus mous, autres sarcomes extraosseux 56,1 (36,3-75,9) 50,7 (33,8-67,6) 49,2 (35,7-62,7) 73,1 (60,0-86,2) 0,19 Tumeurs germinales, trophoblastiques et gonadiques 73,2 (63,4-83,0) 78 (69,4-86,6) 88,5 (83,2-93,8) 91,1 (86,6-95,6) < 0,001 Mélanomes malins, carcinomes, tumeurs épithéliales
malignes
75,9 (66,7-85,1) 74,6 (66,6-82,6) 85,7 (80,4-91,0) 89,9 (86,2-93,6) < 0,001 Total 62,0 (57,5-66,5) 66,0 (61,9-70,1) 73,2 (70,1–76,3) 80,2 (77,7-82,8) < 0,001
aTest du log-rank.
Acteurs-structures
Une étude française rétrospective [7] a porté sur les cas de cancers de l’adolescent enregistrés, de 1988 à 1997, par les registres généraux du cancer couvrant les départements suivants : Calvados, Doubs, Hérault, Isère, Manche, Bas- Rhin, Haut-Rhin, Somme et Tarn. Cette étude a montré que leur parcours médical peut être résumé de la façon suivante : la première consultation est effectuée par un médecin généraliste qui adresse l’adolescent à un hématologiste d’adultes pour les hémopathies malignes ou à un médecin spécialiste d’adultes (chirurgien ou spécialiste d’organe) pour les tumeurs solides ; le traitement est instauré dans un service d’adultes ; le suivi postthérapeutique est assuré par le médecin généraliste et/ou le médecin oncologue ou le spécialiste d’adultes. Environ 20 % des adolescents atteints d’un cancer sont pris en charge uniquement dans un centre hospitalier général ou une clinique privée ou les deux, sans passer par un centre de lutte contre le cancer ou un centre hospitalo-universitaire. Dans cette étude, seuls 4 % des adolescents bénéficient d’une prise en charge partagée entre des unités pédiatriques et de médecine d’adultes (essentiellement pour les sarcomes, les tumeurs cérébrales et les LMNH). Mais cet état des lieux a plusieurs limites : il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une période relativement ancienne (1988-1997) ; elle a été réalisée dans neuf départements disposant d’un registre général, mais ne représentant que 10 % du territoire français et ne comportant pas de centres de cancérologie pédiatrique à fort recrutement, tels que l’institut Gustave-Roussy (Villejuif), l’institut Curie (Paris), le centre Léon-Bérard (Lyon) et le centre Oscar-Lambret (Lille), qui traitent 45 % des patients âgés de moins de 18 ans atteints de tumeurs solides [20].
Inclusion dans les essais cliniques
Le faible taux d’inclusion des adolescents atteints de cancer dans des essais thérapeutiques et des études prospectives rejoint ce qui est observé chez l’adulte. Ainsi, en France, il passe de 60 % chez l’enfant à 5 % chez l’adulte [21]. Dans l’étude rétrospective française précitée [7], seuls 9 % des adolescents ont été inclus dans un essai clinique. Le taux d’inclusion est variable selon le diagnostic : 39 % pour les LAL, 27 % pour les LMNH, 20 % pour les LAM, 9 % pour les sarcomes osseux ou extraosseux, 6 % pour les tumeurs germinales gonadiques et 4 % pour la maladie de Hodgkin [7]. Rappelons que ces données ne sont pas représentatives de la situation nationale, puisqu’elles ne couvrent que 10 % du territoire français.
Modalités thérapeutiques
Les traitements réalisés dans les unités pédiatriques d’hospitalisation permettent d’obtenir des résultats
supérieurs à ceux réalisés dans les services d’adultes pour les ostéosarcomes localisés, les tumeurs d’Ewing et les rhabdomyosarcomes localisés [10,13,16,17]. De même, à facteurs pronostiques équivalents, les résultats des proto- coles pédiatriques dépassent, dans les LAL et les LAM, ceux des protocoles d’adultes dans plusieurs études comparatives [1,3,19,22-24]. La stratégie thérapeutique, le choix et le mode d’administration des antimitotiques y contribuent [1,4,18].
Le Tableau 2 présente la survie des adolescents et des adultes jeunes selon les services de prise en charge ou les protocoles proposés.
Tableau 2 Évolution de la survie à cinq ans chez les adolescents et les adultes jeunes (15-24 ans) atteints de cancer selon les services de prise en charge et les protocoles thérapeutiques, pour la période 1978–1997
Services de prise en charge (%) Pédiatriques De médecine d’adultes Ostéosarcome localisé [13]
EFS5 ans 65 48
Tumeur d’Ewing [17]
EFS5 ans 43 29
Rhabdomyosarcome localisé [10]
OS5 ans 62 36
Tumeurs osseuses [16]
OS40 mois 75 55
Protocoles (%)
Pédiatriques De médecine d’adultes Leucémies aiguës lymphoblastiques
Stock et al. [22] CCG CALGB
EFS6 ans 64 38
Boissel et al. [1] FRALLE 93 LALA 94
EFS5 ans 67 41
OS5 ans 78 45
Testi et al. [23] AIEOP GIMEMA
DFS5 ans 83 55
OS2 ans 80 71
de Bont et al. [3] DCOG HOVON
EFS5 ans 69 34
OS5 ans 79 38
Ramanujachar et al. [19] MRC ALL97 UKALLXII/E2993
EFS5 ans 65 49
OS5 ans 71 56
Leucémies aiguës myéloïdes
Woods et al. [24] CCG-2891 MDACC
EFS5 ans 47 17
OS5 ans 51 32
EFS : survie sans événement ; DFS : survie sans maladie ; OS : survie globale.
Présentation de l’étude EXECADO
Ces données montrent la nécessité d’améliorer la surveil- lance sanitaire des cancers chez les 15-24 ans. Cette surveillance reposerait sur un suivi continu de l’incidence, des caractéristiques cliniques et biologiques, du parcours de soins, de la prise en charge thérapeutique et du devenir de ces patients. Elle apporterait aussi une aide aux études étiologiques.
Le Registre national des tumeurs solides de l’enfant, en collaboration avec le Registre national des hémopathies malignes de l’enfant, a proposé d’étudier la faisabilité de l’extension de l’inclusion des registres pédiatriques (0- 14 ans) aux adolescents âgés de 15 à 19 ans dans un premier temps [8]. La surveillance sanitaire des cancers chez les adultes jeunes à l’échelon national, reposant sur une méthodologie complètement différente, sera étudiée dans un second temps.
L’étude de faisabilité [8] repose sur les structures de cinq registres pédiatriques régionaux existants. Sont inclus tous les cas de cancers diagnostiqués, en 2006 et 2007, chez des sujets âgés de 15 à 19 ans, domiciliés dans l’une des régions suivantes : Auvergne-Limousin, Bretagne, Île-de-France, Lorraine, Rhône-Alpes, couvrant 42 % du territoire national métropolitain, avec une bonne représentativité zone urbaine–zone rurale.
La sélection des cas repose sur une recherche active dans les services cliniques d’oncohématologie pédiatrique et sur le croisement de données informatisées : une sollicitation
des différentes bases a été effectuée auprès des départe- ments d’information médicale (DIM) des établissements de santé, de l’enquête permanente cancer des centres de lutte contre le cancer et des responsables d’essais cliniques. Les données sont collectées rétrospectivement par des enquê- teurs dans le dossier patient, incluant les identifiants (nom, prénom, date et lieu de naissance et domicile), les critères cliniques et thérapeutiques et la description du parcours de soins. Les filières de soins, les traitements, la qualité de la prise en charge (délai de diagnostic, passage en réunion de concertation pluridisciplinaire) seront analysés.
Avec une incidence de 173,6 par million d’adolescents [6], le nombre de cas à inclure est estimé à 612 sur cette période de deux ans.
Le Tableau 3 présente les résultats de la recherche basée sur les données des DIM des établissements sollicités dans chaque région française.
Au total, 211 établissements ont signalé des cas potentiels (60 % d’établissements publics et 40 % d’établissements privés), et 246 ont déclaré n’avoir aucun cas correspondant à nos critères de sélection (33 % d’établissements publics et 67 % d’établissements privés). Dix établissements (cinq publics et cinq privés) ont refusé de participer à cette étude.
Un total de 2 276 cas sera investigué.
Résultats préliminaires
À ce jour, 744 cas ont été investigués sur un total de 2 276 cas notifiés. Seulement 280 adolescents correspondent aux Tableau 3 Nombre d’établissements sollicités et de notifications de cas par région
Nombre (%) Régions françaises
Auvergne-Limousin Bretagne Lorraine Île-de-France Rhône-Alpes Total Établissements sollicités 50
(100 %)
72 (100 %)
56 (100 %)
164 (100 %)
123 (100 %)
465 (100 %)
Publics 29 27 34 69 55 214
Privés 21 45 22 95 68 251
Établissements avec notificationsa 23 (46 %)
37 (51 %)
32 (57 %)
67 (41 %)
52 (42 %)
211 (45 %)
Publics 16 16 21 46 27 126
Privés 7 21 11 21 25 85
Établissements sans notificationb 24 (48 %)
34 (47 %)
23 (41 %)
87 (53 %)
58 (47 %)
226 (49 %)
Publics 13 10 13 16 23 75
Privés 11 24 10 71 35 151
Établissements en attente de réponse 3 (6 %)
1 (1 %)
1 (2 %)
10 (6 %)
13 (11 %)
28 (6 %)
Publics 0 1 0 8 5 14
Privés 3 0 1 2 8 14
aÉtablissements ayant signalé au moins un cas de cancer chez un adolescent.
bÉtablissements n’ayant signalé aucun cas de cancer de l’adolescent.
critères d’inclusion de l’étude (37 %). Ils se répartissent, de la façon suivante, selon le groupe diagnostique : lym- phomes (35 %), sarcomes osseux et extraosseux (15 %), tumeurs germinales (11,4 %), leucémies (13,9 %), tumeurs du SNC (10,4 %). La prise en charge s’effectue dans des services d’oncohématologie pédiatrique (en association ou non avec d’autres services) dans 51,4 % des cas, dans des services d’oncologie ou d’hématologie de médecine d’adultes dans 24,3 % des cas, dans des services de neurochirurgie dans 7,9 % des cas et dans d’autres services dans 16,4 % des cas.
Conclusion
Ces données apporteront une aide pour :
déterminer la possibilité de poursuivre, de manière pérenne, l’enregistrement national des cancers chez les 15-19 ans, en ciblant peut-être le recueil sur un nombre limité de structures de soins pour assurer une exhaustivité d’au moins 95 %, tout en limitant les coûts [8] ; obtenir des informations actuelles sur le parcours de soins
des adolescents atteints de cancer ;
détecter d’éventuelles disparités géographiques sur leur prise en charge et la qualité des soins ;
élaborer des recommandations nationales sur la prise en charge des adolescents atteints de cancer et son évaluation.
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