ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE
Pathologies ischémiques de l ’ épiploon : importance de l ’ imagerie
Ischemic diseases of the omentum: importance of imaging
A. Maalej · F. Akid · S. Haddar · H. Abid · B. Souissi · N. Toumi · K.H. Ben Mahfoudh
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
RésuméLes pathologies aiguës ischémiques de l’épiploon : appendagite ou torsion d’appendice épiploïque et infarctus segmentaire idiopathique du grand épiploon (ISIGE) sont des causes rares de syndrome abdominal aigu dont la fré- quence est sous-estimée.
Objectif : Montrer à travers six observations, l’intérêt de l’imagerie dans le diagnostic et la prise en charge des patho- logies aiguës ischémiques de l’épiploon.
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique regroupant, de janvier 2009 à avril 2011, les cas d’ischémie de l’épiploon.
Résultats : Il s’agit de cinq femmes et d’un homme d’âge moyen de 58,5 ans qui consultaient pour douleurs abdomi- nales aiguës. Le diagnostic clinique retenu avant exploration radiologique était une appendicite (n= 2), une diverticulite (n= 1), une sigmoïdite (n= 2) et une occlusion intestinale aiguë (n = 1). Les cinq premiers patients présentaient au scanner une masse graisseuse arrondie en cible, de contours bien délimités et indépendante des structures digestives, au niveau de la graisse paracolique. La patiente n° 6 avait une véritable masse hétérogène sous-pariétale antérieure au niveau du mésocôlon transverse. Tous nos patients étaient traités médicalement.
Conclusion: Les infarctus primitifs du grand épiploon sont une cause non exceptionnelle de syndrome douloureux abdominal aigu ou subaigu mimant un tableau chirurgical trompeur. L’aspect caractéristique en imagerie et notamment en scanner permet de poser le diagnostic positif et d’éviter une chirurgie inutile.
Mots clésAppendagite · Infarctus · Grand épiploon · Scanner · Abdomen aigu
AbstractAcute ischemic diseases of the omentum: torsion of epiploic appendix and idiopatic segmental infarction of
the greater omentum are rare causes of acute abdominal syndrome whose frequency is underestimated.
Objective: To show the value of imaging in the diagnosis and treatment of acute ischemic disease of the omentum through 6 observations.
Materials and methods: This is a retrospective monocentric study involving the case of ischemia of the omentum, from January 2009 to April 2011.
Results: There were 5 women and 1 man, with a mean age of 58.5 years, who consulted for acute abdominal pain. The clinical diagnosis was retained before radiological explora- tion appendicitis (n= 2), diverticulitis (n= 1), sigmoiditis (n = 2) and acute intestinal obstruction (n = 1). The first 5 patients scanned had a rounded fat target, with well- defined countours at the para-colic fat. The last patient had a real heterogeneous mass in the anterior parietal meso-level transverse colon. All patients were treated medically.
Conclusion: Infarction of the greater omentum is an unex- ceptional reason of painful abdominal syndrome mimicking acute or subacute surgical misleading presentation. The cha- racteristic feature imaging including CT allows positive diagnosis and avoids unnecessary surgery.
KeywordsAppendagitis · Infarct · Greater omentum · CT · Acute abdomen
Introduction
Les pathologies aiguës ischémiques de l’épiploon incluant torsion d’appendice épiploïque et infarctus segmentaire idiopathique du grand épiploon (ISIGE) sont des causes rares de syndrome douloureux abdominal dont l’étiologie et la fréquence exacte restent imprécises. Leur prise en charge est habituellement chirurgicale ; elles bénéficient aujourd’hui, des progrès de l’imagerie et particulièrement du scanner multidétecteurs. Notre objectif est d’illustrer l’aspect scanographique de ces pathologies qui permet de poser le diagnostic positif et d’éviter une chirurgie inutile.
A. Maalej (*) · F. Akid · S. Haddar · H. Abid · B. Souissi · N. Toumi · K.H. Ben Mahfoudh
Service d’imagerie médicale, CHU Habib-Bourguiba, avenue Majida-Boulila, 3027 Sfax, Tunisie
e-mail : maalej.ayman@yahoo.fr DOI 10.1007/s13341-013-0318-x
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique regroupant de janvier 2009 à avril 2011 les cas d’ischémie de l’épiploon.
Tous les patients ont été explorés par un scanner multidétec- teurs (Light-Speed 16 ; GE Healthcare) sans et avec injection de produit de contraste iodé par voie intraveineuse avec une reconstruction systématique des images en 1,25 mm tous les 1,25 mm sans contraste oral.
Résultats
Six malades ont été inclus. Il s’agit de cinq femmes et d’un homme d’âge moyen de 58,5 ans qui consultaient pour dou- leurs abdominales aiguës. Ces douleurs étaient localisées au niveau de la fosse iliaque droite (n= 2), de la fosse iliaque gauche (n= 3) et au niveau périombilical (n= 1). Le Tableau 1 résume les données cliniques et biologiques à l’admission.
Le diagnostic clinique retenu avant l’exploration radiologique était une appendicite (n= 2), une diverticulite (n= 1), une sigmoïdite (n= 2) et une occlusion intestinale aiguë (n= 1).
Le Tableau 2 résume les aspects scanographiques observés.
Le diagnostic final retenu était celui d’appendagite (n= 5) et
d’ISIGE (n= 1). Les cinq premiers patients présentaient au scanner une masse graisseuse arrondie en cible, indépendante des structures digestives, de contours bien délimités, au niveau de la graisse paracolique adjacente à la paroi antérieure du côlon droit pour les cas nos1 et 5 (Fig. 1) et au niveau de la graisse paracolique adjacente à la paroi antérieure du côlon sigmoïde (cas nos2, 3 et 4) (Figs 2, 3). La patiente n° 6 avait une véritable masse hétérogène sous-pariétale antérieure au niveau du mésocôlon transverse (Fig. 4). On notait pour les six patients, la présence d’un épaississement du péritoine pariétal antérieur au contact de la lésion en navette ou de la masse dont il débordait assez largement les limites. Chez tous les patients, il existait également des signes d’infiltra- tion de la graisse péritonéale périlésionelle. Aucun de nos patients n’avait de signe scanographique de cholécystite ni d’atteinte digestive concomitante à type d’appendicite ou de diverticulite. On notait une diverticulose banale et à distance du foyer lésionnel dans le cas n° 2. Tous nos patients ont été traités médicalement par des antalgiques et des anti- inflammatoires. Trois patients ont bénéficié d’un scanner de contrôle devant la récidive des douleurs abdominales. Sur ces trois contrôles précoces, un seul cas présentait une accentua- tion des signes constatés initialement : la masse grais- seuse apparaissait plus dense avec apparition d’une zone
Tableau 1 Signes cliniques et biologiques.
Noob Âge (ans)
Sexe Siège de la douleur
Défense Fièvre Trouble du transit
Hyperleuco- cytose
Antécédents chirurgicaux
Diagnostic clinique évoqué
1 59 F FID Oui Non Non Non Cholécystecto-
mie
Appendicite
2 50 F FIG Oui Non Non Non 0 Diverticulite
3 63 F FIG Oui Non Constipation Non 0 Sigmoïdite
4 61 F FIG Oui Non Non Non 0 Sigmoïdite
5 55 H FID Non Non Non Non 0 Appendicite
6 63 F Ombilical Oui Oui Vomissement Non Appendicecto-
mie
Occlusion intestinale aiguë F : femme ; H : homme ; FID : fosse iliaque droite ; FIG : fosse iliaque gauche.
Tableau 2 Signes scanographiques.
Noob Formation graisseuse en cible
Masse graisseuse
Nécrose centrale Épaississement péritonéal
Infiltration de la graisse périlésionnelle
1 + – – + +
2 + – – + +
3 + – – + +
4 + – – + +
5 + – – + +
6 – + + + +
liquidienne centrale traduisant une nécrose. Le contrôle des deux autres cas montrait une régression nette des lésions.
Discussion
Les pathologies ischémiques aiguës de l’épiploon : torsion d’appendice épiploïque et ISIGE sont des causes non excep- tionnelles de syndrome douloureux abdominal aigu et sub- aigu. La fréquence réelle de ces pathologies est difficilement appréciable. Auparavant, leurs diagnostics étaient peropéra- toires chez des patients traités pour suspicion de cholécystite
ou d’appendicite aiguë [1,2]. La pratique en urgence d’exa- mens scanographiques et/ou échograhiques dans la patholo- gie abdominale aiguë non traumatique renouvelle l’intérêt de cette question en montrant la fréquence de cette pathologie, mais également en autorisant une attitude thérapeutique non interventionnelle.
La douleur est permanente et localisée pouvant en général être montrée avec un doigt par le patient surtout en cas d’appendagite [3,4]. Son siège est variable, dépendant de la localisation de la lésion. L’existence d’une défense est quasi systématique, ce qui oriente vers un abdomen chirurgical.
Les signes d’accompagnement à type de troubles du transit, Fig. 1 Observation n° 1
Scanner en coupes axiales sans (A) et après injection (B) de PDC, montrant un rehaussement nodulaire de la graisse paracolique adja- cente à la paroi antérieure du côlon droit (flèche) entourée d’un anneau hyperdense avec infiltration de la graisse adjacente liée à l’inflam- mation (tête de flèche)
Fig. 2 Observation n° 2
Coupes d’un scanner abdominopelvien avec injection de PDC dans le plan axial (A) et avec reconstruction dans le plan coronal (B) et sagittal (C), montrant la présence d’une formation graisseuse en cible (flèche) paracolique adjacente à la paroi antérieure du sigmoïde, associée à une infiltration de la graisse périphérique et à un épaississement péritonéal en regard (tête de flèche)
de nausées ou de vomissements sont rares. La fièvre est absente ou modérée. La biologie effectuée aux urgences peut révéler un syndrome inflammatoire biologique avec hyper- leucocytose et augmentation modérée de la protéine C réac- tive. Il n’existe aucun marqueur biologique spécifique des pathologies ischémiques aiguës de l’épiploon et les examens sont le plus souvent dans les limites de la normale [5].
L’imagerie en coupe permet un diagnostic positif dans quasiment tous les cas. L’abdomen sans préparation n’est jamais contributif. En échographie, les signes directs étaient décrits par Puylaert [6], Rioux et Langis [4]comme étant des
masses ovoïdes hyperéchogènes non compressibles et sié- geant en regard du point douloureux. Dans la plupart des cas, un halo périphérique hypoéchogène était trouvé [7].
Ces signes sont cependant non spécifiques, et l’échographie ne permet pas toujours d’éliminer un diagnostic différentiel [5]. Elle n’est donc pas l’examen de référence dans les pathologies ischémiques aiguës de l’épiploon vu sa faible sensibilité et spécificité. Le scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste iodé est l’examen de réfé- rence dans ces pathologies et les signes sont maintenant bien codifiés et permettent un diagnostic de certitude [5,8]. En Fig. 3 Observation n° 3
Coupes d’un scanner abdominopelvien avec injection de PDC dans le plan axial (A) et avec reconstruction dans le plan coronal (B) et sagittal (C), montrant un nodule hypodense au niveau de la graisse juxtacolique gauche (flèche) cerné d’un liseré hyperdense avec épaississement du péritoine pariétal en regard
Fig. 4 Observation n° 6
Coupes d’un scanner abdominopelvien avec injection de PDC dans le plan axial (A) et avec reconstruction dans le plan sagittal (B) et coronal (C), montrant la présence d’une masse graisseuse hétérogène sous-pariétale au niveau du mésocôlon transverse (flèche).
Présence d’une infiltration de la graisse périphérique et un épaississement péritonéal en regard
scanner, ces lésions apparaissent comme des masses bien limitées en cible, de localisation sous-pariétale antérieure.
Leur densité est discrètement supérieure à celle de la graisse péritonéale normale. Elles sont cernées d’un liseré hyper- dense [9]. Elles s’accompagnent d’un épaississement du péritoine pariétal en regard. En périphérie de la lésion, la graisse apparaît infiltrée.
Le diagnostic est scanographique et le rôle du médecin urgentiste est d’orienter le patient vers les examens d’image- rie adaptés afin d’éliminer tout diagnostic différentiel. Le tableau clinique peut mimer une diverticulite mais aussi une appendicite, une cholécystite, une grossesse extra- utérine, une torsion d’annexe et moins fréquemment une panniculite mésentérique et les tumeurs primitives ou secon- daires de l’épiploon [5,10-12]. L’imagerie et essentiellement le scanner permettent de redresser facilement le diagnostic.
La reconnaissance des pathologies ischémiques aiguës de l’épiploon peut permettre d’éviter une intervention chirurgi- cale et/ou une antibiothérapie inutile. En effet, le traitement est ambulatoire par antalgiques, certains préconisant d’y associer des anti-inflammatoires non stéroïdiens [12]. Les douleurs régressent dans une durée maximale de sept jours et le scanner se normalise à six mois [13,14]. Les compli- cations à type d’occlusion intestinale ou d’abcès sont excep- tionnelles [5].
Conclusion
Les infarctus primitifs du grand épiploon sont une cause non exceptionnelle de syndrome douloureux abdominal aigu ou subaigu mimant un tableau chirurgical trompeur. L’aspect caractéristique en imagerie et notamment le scanner permet- tent de poser le diagnostic positif et d’éviter une chirurgie inutile.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.
Références
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