DOI 10.1007/s13341-013-0337-7
Actualités en médecine d’urgence / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE
Aspiration, drainage et pleurodèse par minocycline intrapleurale versus aspiration et drainage dans le traitement initial des premiers épisodes de pneumothorax spontanés :
étude ouverte, en groupes parallèles, prospective, randomisée, contrôlée
Chen JS, Chan WK, Tsai KT, et al (2013) Simple aspiration and drai- nage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primary spontaneous pneumotho- rax: an open-label, parallel-group, prospective, randomised, controlled trial. Lancet 381:1277–82. Clinical- Trials.gov: NCT00418392
Problématique : Le drainage aspiratif est le traitement stan- dard de la majorité des pneumothorax. Le taux de récidive est cependant relativement élevé, variant selon les études de 16 à 52 %. En cas de récidive, la pleurodèse chimique avec des agents irritants tels que la minocycline a montré son intérêt chez les patients ne pouvant bénéficier d’une intervention chirurgicale classique. Cette étude a évalué son intérêt chez les patients présentant un premier pneumo- thorax spontané.
Objectifs : L’objectif principal de l’étude est de détermi- ner le taux de récidive de pneumothorax à un an entre les deux groupes. Les objectifs secondaires sont de déterminer le taux de réussite immédiat et à une semaine entre les deux procédures, les complications liées aux procédures et l’éva- luation de la douleur.
Type d’étude : Étude prospective, ouverte, randomisée, contrôlée, bicentrique réalisée à Taïwan entre le 31 décem- bre 2006 et le 30 juin 2012. Les patients étaient âgés de 15 à 40 ans et présentaient un premier épisode de pneumothorax spontané avec un décollement supérieur à 2 cm à la radio- graphie thoracique (RT) initiale. Après drainage aspiratif, si la RT de contrôle montrait un accolement complet, les
patients étaient alors inclus et randomisés en deux groupes.
Aucune intervention supplémentaire n’était réalisée chez les patients du groupe témoin. Chez les patients du groupe interventionnel, une injection intrapleurale de minocycline via le drain (30 ml de lidocaïne 1 % + 30 ml de SSI conte- nant 300 mg de minocycline) était immédiatement réalisée.
Les patients étaient ensuite suivis cliniquement et radiologi- quement durant au moins 12 mois.
Résultats principaux : Sur les 253 patients drainés, 214 patients ont été inclus, 106 dans le groupe minocycline et 108 dans le groupe témoin. À une semaine, une récidive a été diagnostiquée chez 14 patients du groupe minocycline et chez 20 patients du groupe témoin (différence non significative).
À un an, une récidive a été diagnostiquée chez 31 patients (29 %) du groupe minocycline et chez 53 patients (49 %) du groupe témoin (p = 0,003). Concernant les douleurs en relation avec l’utilisation de la minocycline, la médiane de l’échelle visuelle analogique (EVA) à une heure de l’injec- tion est significativement plus importante (p < 0,001) dans le groupe minocycline (8,0 ; IC 95 % : [1,0 à 10,0]) que dans le groupe témoin (6,0 ; IC 95 % : [0 à 9,5]). Soixante-douze patients (68 %) du groupe minocycline et 21 patients (19 %) du groupe témoin ont été traités par péthidine (antalgique morphinomimétique de classe 3) [p < 0,001]. Immédiate- ment après le retrait du drain et six mois après, les différences d’EVA ne sont pas significatives. L’étude ne retrouve aucune complication en relation avec les procédures. L’étude ne retrouve aucune différence significative entre les deux grou- pes en ce qui concerne les résultats des explorations fonction- nelles respiratoires à distance du pneumothorax.
Commentaires : La méthode utilisée est bien adaptée à l’objectif et permet de répondre clairement à la question posée. Cependant, l’absence de randomisation en double insu constitue une première limite. Par ailleurs, la moyenne d’âge relativement basse des patients (22 ans) limite éga- lement la généralisation des résultats à l’ensemble de la population des pneumothorax spontanés. Enfin, l’applica- bilité de cette étude est difficile en France puisque la mino- cycline n’y est pas commercialisée sous la forme injectable.
Actualités en médecine d’urgence
Rédacteur associé : F. Carpentier
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
D’autres agents irritants sont utilisables et ont été évalués en chirurgie, mais aucun pour la prise en charge initiale des pneumothorax spontanés.
P.-G. Claret
Pôle anesthésie-réanimation–douleur–urgences, CHU de Nîmes, Nîmes, France
E-mail : [email protected]
Hydroxyéthylamidon ou sérum physiologique
pour l’expansion volémique en réanimation (étude CHEST) Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al (2012) Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in inten- sive care. N Engl J Med 367:1901–11.
ClinicalTrials.gov: NCT00935168 Problématique : L’expansion volé- mique est une thérapeutique fré- quente en réanimation. Le choix du soluté demeure controversé.
L’étude 6S publiée en 2012 a montré une surmortalité et un recours à la dialyse plus important chez les patients en sep- sis sévère traité par hydroxyéthylamidon (HEA) par rapport aux patients traités par Ringer acétate [1]. L’étude CHEST a inclus un plus grand nombre de patients en élargissant les critères d’inclusion à tous les patients de réanimation néces- sitant une expansion volémique.
Objectif : Évaluer l’efficacité et la sécurité de l’HEA 130/0,4 par rapport à du sérum salé NaCl 0,9 % dans une population hétérogène de patients adultes traités en réanimation.
Type étude : Étude randomisée, contrôlée avec groupes parallèles, en double insu, multicentrique et internationale.
Intervention : Les patients ont reçu jusqu’à 50 ml par kilogramme de poids corporel par jour de la solution qu’ils étaient assignés à recevoir suite à la randomisation, soit de l’HEA 130/0,4 à 6 % (Voluven®), soit du NaCl 0,9 %.
Au-delà de cette dose, du NaCl 0,9 % était utilisé en ouvert pour le reste de la journée. Le nombre de sujets à inclure a été calculé afin d’avoir une puissance de 0,9 pour détecter une différence de mortalité de 3,5 % avec un risque alpha de 0,05 avec une mortalité attendue de 26 %.
Critère de jugement principal : Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues 90 jours après la randomisation.
Critère d’inclusion : Patients de plus de 18 ans admis en réanimation nécessitant une expansion volémique définie par une nécessité d’apport supérieure aux besoins d’hydra- tation de base.
Résultats : Durant deux ans, 7 000 patients ont été inclus dans 32 services de réanimation d’Australie et de Nouvelle- Zélande. Durant les quatre premiers jours, les patients du groupe HEA ont reçu significativement moins de volume de fluide (HEA ou NaCl). Les patients du groupe NaCl ont nécessité moins de transfusion sanguine que les patients du groupe HEA. Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes concernant la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne ou le taux de lactates. La mortalité à 90 jours a été de 18 % dans le groupe HEA et de 17 % dans le groupe NaCl (p = 0,27). Une dialyse a été nécessaire pour 7 % des patients du groupe HEA et pour 5,8 % du groupe NaCl (RR = 1,21 ; IC 95 % : [1,00–1,45], p = 0,04). L’incidence d’une nouvelle dysfonction cardio- vasculaire a été significativement plus importante dans le groupe NaCl (39,9 %) que dans le groupe HEA (36,5 %), alors qu’une défaillance hépatique a été significativement plus fréquente dans le groupe HEA. Également, les effets secondaires attendus comme le prurit ont été plus fréquents dans le groupe HEA. Il n’y a pas eu de différence significa- tive concernant la durée de dialyse, de ventilation mécani- que, d’hospitalisation, ni dans les causes de décès.
Commentaires : La méthodologie de l’étude CHEST est robuste. Entre autres, pour contrôler la conformité des solu- tés utilisés en aveugle, une analyse chimique a été effec- tuée de manière aléatoire. Parmi les trois dernières grandes études publiées sur les solutés d’expansion volémique (6S, CRISTMAS et CHEST), il s’agit de celle qui a inclus le plus de patients. Cependant, l’étude CHEST n’a pas atteint la puissance statistique envisagée du fait d’une mortalité inférieure à celle prévue lors des calculs statistiques (pas de différence significative sur la mortalité). Dans le groupe HEA, plus de patients ont nécessité une dialyse, le volume de transfusion a été plus important, les patients ont eu plus de dysfonctions hépatiques et plus d’effets secondaires tels que du prurit ou des éruptions. Il faut noter que bien que la différence pour le recours à la dialyse soit significative, l’intervalle de confiance inclut 1. Dans le groupe NaCl, les patients ont eu plus de rechutes de dysfonction cardiovascu- laire sans toutefois entraîner de conséquences sur les autres critères de jugement. Il semble que la répercussion de cette dysfonction a été marquée uniquement par une utilisation plus importante de vasopresseurs. L’année 2012 et le début d’année 2013 ont été riches de nouvelles données scienti- fiques sur l’utilisation des solutés d’expansion volémique.
En plus de la publication de grandes études, trois méta- analyses ont été publiées [2–4]. Les auteurs de l’étude 6S ont réalisé une méta-analyse HEA vs cristalloïdes ou albumine dans le sepsis, les auteurs de l’étude CHEST et la Collabora- tion Cochrane ont publié chacun en 2013 une méta-analyse comparant les HEA aux autres fluides pour les patients de réanimation. Ces données mettent en évidence que les HEA
qui ont un coût plus important que les cristalloïdes ont plus d’effets secondaires (plus de recours à la transfusion et à la dialyse avec une tendance à la surmortalité) sans bénéfice clinique avéré pour les patients. Les dernières recomman- dations internationales Surviving Sepsis Campaign parues en 2013 recommandent de ne pas utiliser les HEA avec un grade IB [5]. Les recommandations de 2008 attribuaient ce même grade au fait d’utiliser indifféremment les colloïdes ou les cristalloïdes. Ainsi, Estrada et Murugan ont publié une analyse de l’étude 6S en l’intitulant « HEA dans le sep- sis sévère : la fin d’une ère ? » [6]. Avec les données scien- tifiques actuelles, il semble qu’il soit possible de raccourcir la question à « HEA, la fin d’une ère ? ».
Références
1. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al (2012) Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 367:124–34
2. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, et al (2013) Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4 and 130/0.42) in acutely ill patients: systematic review of effects on mortality and treatment with renal replacement therapy. Intensive Care Med 39:558–68 3. Haase N, Perner A, Hennings LI, et al (2013) Hydroxyethyl starch
130/0,38–0,45 versus crystalloid or albumin in patients with sep- sis: systematic review with meta-analysis and trial sequential ana- lysis. BMJ 346:f839
4. Perel P, Roberts I, Ker K (2013) Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000567
5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al (2013) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sep- sis and septic shock, 2012. Crit Care Med 41(2):580–637 6. Estrada CA, Murugan R (2013) Hydroxyethyl starch in severe
sepsis: end of starch era? Crit Care 17:310
J. Duchenne
Service des urgences, pôle de médecine d’urgence, de médecine préventive et d’addictologie,
centre hospitalier Henri-Mondor, Aurillac, France E-mail : [email protected]
Association entre le suivi médical et le devenir des patients à haut risque cardiovasculaire consultant aux urgences pour douleur thoracique
Czarnecki A, Chong A, Lee DS, et al (2013) Association between physician follow-up and outcomes of care after chest pain assessment in high-risk patients. Circulation 127:1386–94
Problématique : La douleur tho- racique est un des motifs fréquents de consultation aux urgences dans
les pays développés. Peu de données sont disponibles sur le suivi médical après la sortie des urgences de ces patients.
Objectif : Étude du suivi et du devenir des patients à haut risque cardiovasculaire (artérite chronique, angor instable, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, arythmie, pathologie vasculaire périphérique, pathologie cérébrovas- culaire, chirurgie cardiovasculaire, angioplastie coronaire, implantation défibrillateur cardiaque, diabète), admis aux urgences pour douleur thoracique entre le 1er avril 2004 et le 31 mars 2010. Le critère principal de jugement est la mortalité quelle qu’en soit sa cause et l’hospitalisation pour infarctus du myocarde dans l’année suivant la consultation aux urgences.
Type d’étude : Étude de cohorte observationnelle, incluant les patients de plus de 18 ans à haut risque cardiovascu- laire, consultant pour douleur thoracique, sortant après la consultation et sans complication dans les 30 jours suivant la consultation. Des modèles d’analyse multivariée ont été construits, afin d’ajuster le risque à la catégorie de consul- tants posturgence (cardiologue, généraliste, aucun des deux). Ont été exclus les patients hospitalisés ou décédés dans les 30 jours après la consultation aux urgences et les patients avec des séjours multiples dans les 30 jours pour douleur thoracique.
Résultats : Parmi 56 767 patients à haut risque cardio- vasculaire, 17 % ont été suivis par un cardiologue dans les 30 jours après la consultation aux urgences, 58 % par un médecin généraliste et 25 % n’ont eu aucun suivi médical posturgence. L’âge moyen est de 66 ± 15 ans et 53 % sont des hommes. Parmi les patients, 80 % du groupe cardio- logue, 54 % du groupe médecin généraliste et 51 % du groupe sans suivi avaient consulté un cardiologue dans les trois ans précédant l’admission aux urgences pour douleur thoracique. Durant le passage aux urgences, 5,7 % des patients du groupe cardiologue ont eu un avis cardiolo- gique (1,9 % du groupe médecin généraliste et 1,8 % du groupe sans suivi médical). À un an, le taux de mortalité ou d’infarctus du myocarde est de 5,5 % (IC 95 % : [5,0–
5,9]) dans le groupe suivi par un cardiologue, de 7,7 % (IC 95 % : [7,4–7,9]) dans le groupe suivi par un géné- raliste et de 8,6 % (IC 95 % : [8,2–9,1]) dans le groupe sans suivi médical. Les patients suivis par un généraliste ou sans suivi ont moins de risques cardiovasculaires que ceux suivis par un cardiologue. Après ajustement aux don- nées cliniques, démographiques et hospitalières, le groupe suivi par un cardiologue a un risque significativement plus faible de mortalité ou d’infarctus (5,5 %) dans l’année sui- vant la consultation aux urgences (HR = 0,79 ; IC 95 % : [0,71–0,88] ; p < 0,001) que les patients non suivis (8,6 %) ou consultant uniquement un médecin généraliste (7,7 %) [HR = 0,85 ; IC 95 % : [0,78–0,92] ; p < 0,001]. Le suivi
par un médecin généraliste est plus bénéfique que l’absence de suivi (HR = 0,93 ; IC 95 % : [0,87–0,99] ; p < 0,023).
Les patients vus par un cardiologue après le passage aux urgences ont plus d’explorations complémentaires (écho- cardiographie, test d’effort, coronarographie, angioplas- tie) et reçoivent plus de traitements des facteurs de risque dans les 100 jours après la sortie des urgences. Le suivi cardiologique dans les 30 jours s’accompagne d’un risque moindre de mortalité ou d’hospitalisation pour infarctus du myocarde dans l’année, par comparaison avec les patients suivis par un généraliste ou sans suivi médical. Il existe plusieurs raisons pouvant expliquer l’absence de suivi post- urgence : patients et médecins rassurés par la consultation, accès limité aux soins posturgences, absence de coordina- tion avec les urgences, patients déjà suivis par un cardio- logue et le consultant plus volontiers après les urgences. En cas de suivi cardiologique, les patients sont mieux éduqués et consultent plus aux urgences en cas de douleur thora- cique (13,2 % ; IC 95 % : [12,6–13,9]) qu’en l’absence de suivi (11,0 % ; IC 95 % : [11,4–12,5]).
Commentaires : Cette étude démontre l’intérêt du suivi posturgence pour les patients à haut risque cardiovascu- laire consultant pour douleur thoracique, l’absence de suivi médical étant associée à un risque plus grand de mortalité à un an. Les patients suivis par un cardiologue ont un ris- que moindre d’évolution défavorable, avec réduction de la mortalité et des infarctus du myocarde par rapport à ceux suivis par un généraliste ou sans suivi médical. Ils ont cependant des facteurs de risque plus élevés, plus d’anté- cédents cardiaques et de comorbidités. Ce travail ne permet pas de savoir sur quel critère le suivi est le plus efficace et présente des limites (prise en compte de la mortalité glo- bale et non de la seule mortalité cardiovasculaire ; étude sur une période de 30 jours après le passage aux urgences, ce qui correspond au délai moyen de consultation en cardio- logie dans la région [pas de période idéale déterminée] ; le groupe « cardiologue » correspond aux patients consultant un cardiologue directement ou adressés par un généraliste ; absence d’estimation du coût économique). Enfin, s’agis- sant de patients à haut risque cardiovasculaire, les résultats sont non transposables à tous les consultants des urgences pour douleur thoracique.
C. Rothmann
Structure des urgences, centre hospitalier régional de Metz-Thionville, Metz, France
E-mail : [email protected]
Quelle est l’incidence des événements cardiaques indésirables graves en structure d’urgence
chez les patients présentant une douleur thoracique avec un ECG normal, un score TIMI égal à 0 et une troponine initiale inférieure ou égale à 99e percentile : une étude observationnelle ?
Kelly AM (2013) What is the inci- dence of major adverse cardiac events in emergency department chest pain patients with a normal ECG, thrombolysis in myocardial infarction score of zero and initial troponin ≤ 99th centile: an observa- tional study? Emerg Med J 30:15–8 Problématique : Comment sélec- tionner, au sein d’une population consultant pour douleur thoracique évoquant un syndrome coronaire aigu (SCA), les patients pouvant sortir rapidement des urgences avec un très faible risque d’événements indésirables graves ? On sait que certains scores sont pronostiques de la surve- nue d’événements indésirables graves. Ainsi, un score TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) égal à 0 prédit une survenue d’événement cardiaque à 30 jours de l’ordre de 1,8 % [1]. Cependant, cette probabilité est encore trop éle- vée pour utiliser ce seul score comme élément décisionnel.
Les cliniciens se sont donc orientés vers certains protocoles médicaux en utilisant plusieurs paramètres cliniques (type de douleur, score TIMI), électrocardiographiques et biolo- giques (troponine) [2].
Objectif : Cette étude se propose de tester la combinaison de plusieurs critères afin d’obtenir une procédure fiable capable de sélectionner un sous-groupe de patients à très faible risque.
Type d’études et méthodologie : Il s’agit de l’analyse d’un sous-groupe d’une première étude prospective observa- tionnelle. Étaient inclus les patients consultant en structure d’urgence pour une douleur thoracique compatible avec un SCA et avec des tracés ECG normaux. Pour ces patients, le score de TIMI a été calculé et au moins deux dosages de troponine ultrasensible TnT Hs à quatre heures d’intervalle ont été réalisés. Les critères d’évaluation étaient l’incidence d’un événement cardiaque majeur à j7 et j30. L’étude a comparé un premier sous-groupe avec un score TIMI égal à 0 et un dosage de TnT Hs (≤ 99e percentile) à un second sous-groupe ayant un score TIMI supérieur à 0 ou un dosage de la TnT Hs « positif ».
Résultats : Six cent cinquante et un étaient éligibles, 215 avaient un score TIMI à 0 et un dosage de TnT Hs normal (premier groupe) et 436 avec soit un score TIMI supérieur à 0, soit une TnT Hs positive (second groupe). Dans le
premier groupe (faible risque), il y a eu un événement à sept jours et donc un événement à 30 jours (0,47 % ; IC 95 % : [0,08 à 2,6 %]). Dans le second groupe (haut risque), il y a eu 89 événements à sept jours et 94 à 30 jours. Ainsi, l’uti- lisation des critères : douleur suspecte avec ECG normaux, score TIMI égal à 0 et dosage TnT Hs négatif avait une sen- sibilité de 98,9 % (IC 95 % : [93,1 à 99,9 %]) et une VPN de 99,5 % (IC 95 % : [97 à 100 %]) à j7 et j30.
Commentaires : L’auteur conclut qu’un sous-groupe à très faible risque peut être isolé et peut quitter le service des urgences rapidement, c’est-à-dire sans nécessité d’une surveillance prolongée ni d’un cycle de TnT. Il ne s’agit pas d’une étude prospective (étude post hoc), mais l’intérêt de cette étude est bien de se focaliser sur des patients fré- quemment pris en charge aux urgences et qui représentent pour l’urgentiste un vrai challenge. Le score TIMI inclut le dosage d’une TnT standard, son couplage au dosage d’une TnT Hs sélectionne logiquement une population à plus fai- ble risque. D’autres auteurs ont publié qu’un dosage isolé de TnT Hs suffisait à exclure le risque d’infarctus aux urgences [3]. Cependant, ces considérations ne résolvent pas encore certaines situations cliniques comme la survenue de novo
d’une douleur hautement suspecte, ayant bien sûr disparu aux urgences, et insuffisamment prolongée pour entraîner une élévation de la TnT Hs. Il serait sans doute intéressant d’intégrer à ces procédures l’utilisation in situ des épreuves d’effort et du coroscanner.
Références
1. Hess EP, Agarwal D, Chandra S, et al (2010) Diagnostic accuracy of the TIMI risk score in patients with chest pain in the emergency department: a meta-analysis. CMAJ 182:1039–44
2. Than M, Cullen L, Reid CM, et al (2011) A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT): a prospective observational validation study.
Lancet 377:1077–84
3. Body R, Carley S, McDowell G, et al (2011) Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. J Am Coll Cardiol 58:1332–9
J.-P. Bal dit Sollier
Département de médecine d’urgence–Smur, hôpital intercommunal d’Aulnay-sous-Bois, France E-mail : [email protected]
