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Ergonomie participative aux urgences — Méthode d ’ implantation de changements
Partie 1. Analyse de l’existant
Participatory ergonomics in emergency medicine— Implementation of changes Part 1. Real-task analysis
M. Estryn-Behar · M. Raphael · G. Milanini-Magny · M. Hennequin · S. Bressler · E. Avrillon · N. Jouve · N. Lahore · S. Martin
Reçu le 12 décembre 2012 ; accepté le 2 mai 2013
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
Résumé Introduction : Les risques de burnout sont plus importants dans les structures d’urgence. L’amélioration de la qualité des soins et de la satisfaction au travail passe par l’élaboration de stratégies organisationnelles étayées par des analyses ergonomiques.
Méthode: Dans une structure d’urgence de CHU, un modèle de recherche–action a cherché à conduire le changement avec la participation active de tous les métiers concernés.
Après une formation ergonomique brève, le personnel a observé huit journées de travail des différents métiers aux différents horaires et relevé un ensemble de paramètres.
Résultats : Les personnels des urgences ont tous dépassé 100 changements de lieu pendant leur poste de travail. Les soignants changent de lieu toutes les deux à trois minutes et les médecins toutes les quatre à cinq minutes en moyenne.
Les changements d’activité sont très fréquents (de 145 à 377). La durée moyenne d’une activité continue variant de 1 minute 40 à 4 minutes selon le métier. Le nombre d’inter- ruptions était de 81 pour l’IDE de jour et de 56 pour le méde-
cin senior. La présence auprès du malade ne représente en moyenne qu’un tiers du temps de présence.
Discussion : Le travail haché ne permet aux soignants que des échanges factuels brefs et majore le risque d’omission et d’erreur. La fréquence des interruptions retentit sur la dispo- nibilité des soignants auprès des malades et gêne le raison- nement. Les procédures de soins destinés à prévenir les évé- nements indésirables sont inefficaces si l’organisation et l’espace sont inadaptés. Ces données démontrent la nécessité d’un espace permettant des discussions pluridisciplinaires sectorisées.
Mots clésUrgences · Conditions de travail · Qualité des soins · Ergonomie · Analyse du travail
Abstract Introduction: The risk of burnout is more impor- tant in emergency departments. Improving care quality and job satisfaction needs the development of organizational strategies supported by ergonomic analysis.
Method: In an emergency department of a teaching hospital, a research–action model tried to lead the change with the active participation of all the teams. After a short ergonomic training, staff followed, during eight days, each professional category, at different times and recorded data.
Results: All of emergency department’s staff have done more than 100 changes of place during their turn of duty. Nurses change place every 2–3 min and doctors every 4–5 min on average. The changes of activity are very frequent (from 145 to 377). The average duration of a continuous activity varies from 1 min 40 s to 4 min according to the job. The number of interruptions was 81 for the day nurse and 56 for the emergency physician. Time spent with patients repre- sents on average only a third of the total time.
Discussion: This kind of work allows the nurses only short and factual exchanges with patients and increases the risk of
M. Estryn-Behar · G. Milanini-Magny Service central de médecine du travail
de l’Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, F-75004 Paris, France M. Raphael (*) · M. Hennequin · E. Avrillon · N. Jouve · N. Lahore · S. Martin
Structure d’accueil des urgences, CHU Bicêtre, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général-Leclerc,
F-94270 Le Kremlin-Bicêtre, France e-mail : maurice.raphael@bct.aphp.fr S. Bressler
Service de médecine du travail, CHU Bicêtre, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général-Leclerc,
F-94270 Le Kremlin-Bicêtre, France DOI 10.1007/s13341-013-0324-z
omission and error. The frequency of interruptions decreases nurses’ availability for patients and disrupt raisonning abi- lity. Care process to avoid the unwanted events are ineffec- tive if the organization and the space are unsuitable. These data demonstrate the necessity of a space allowing sectorized multidisciplinary discussions.
KeywordsEmergency room · Working conditions · Quality of care · Ergonomics · Real task analysis
Introduction
Deux vastes enquêtes épidémiologiques dans des hôpitaux français, Presst-Next [1,2] et SESMAT [3], montrent que les risques psychosociaux et le burnout sont plus importants dans les structures d’urgence mais ne doivent pas être vécus comme une fatalité : des pistes de réduction des risques sont clairement apparues et portent sur des améliorations organi- sationnelles et architecturales, comme l’ont montré les expé- rimentations conduites dans d’autres pays.
Des auteurs ont étudié la charge de travail dans des struc- tures d’urgence et son lien avec la sécurité des soins, la satis- faction des malades et des soignants [4,5]. Il paraît néces- saire de comprendre l’environnement de chaque soignant, pour apporter des améliorations systémiques. Les risques d’erreur sont plus élevés que dans les autres services hospi- taliers en raison d’une large variété de tâches complexes, de l’incertitude des situations et de la fréquence des périodes de multitâches [6,7].
De nombreuses études ont montré que la qualité du travail d’équipe est associée à une augmentation de la satisfaction professionnelle des médecins [8] et des infirmiers [9], de la qualité des soins [10,11] et à une réduction du burnout [12,13]
ou des problèmes de santé mentale [14]. L’amélioration de la communication au sein de l’équipe et le partage des éléments de décision créent une dynamique positive. Des relations constructives entre infirmiers et médecins et l’autonomie qui en découle ont un effet attractif [15,16]. Malgré ces données, la recherche de l’efficience et les réorganisations liées au manque d’infirmiers (IDE) ont conduit à un management développant la mutualisation des affectations et la réduction des temps de discussions entre médecins et IDE. La Société francophone de médecine d’urgence a souligné dans ses recommandations sur l’architecture des services d’urgence [17] l’intérêt d’un audit externe pour repérer les fonctionne- ments insatisfaisants et ne pas les reproduire. Elle incite à remettre en cause les modes de fonctionnement.
C’est dans cette idée que, profitant de la rénovation de la structure d’accueil des urgences, le chef de service, l’enca- drement, après discussion avec les médecins du travail, ont envisagé une démarche ergonomique participative. Son
objectif était de mieux prendre en compte l’ensemble des besoins et d’associer soignants et médecins à la détermina- tion d’une organisation et d’un espace capables d’améliorer la qualité et la sécurité des soins ainsi que la satisfaction professionnelle et la fidélisation des soignants.
Méthode
Un modèle de recherche–action a cherché à conduire le chan- gement avec la participation active de tous les métiers concer- nés. La démarche ergonomique participative s’appuie sur le transfert de connaissances condensées, directement mises en œuvre dans le vécu des soignants. Après une formation de deux jours, comprenant des bases ergonomiques et une initia- tion à l’observation, le personnel a réalisé huit observations croisées de journées complètes de travail (8 à 18 heures), une par catégorie de métier, aux différents horaires d’une semaine type : médecin et IDE observant chacun une aide-soignante (AS), AS observant une IDE, médecin du travail suivant un médecin senior ou encore cadre observant un interne. La tech- nique par observations ouvertes a permis de rester strictement factuel dans les relevés. L’objectif de la méthode [18,19]
était d’éviter les jugements a priori sur des connaissances par- tielles du travail de l’autre et d’élaborer des propositions cons- tructrices pour tous les métiers sans en négliger un, dont les besoins seraient sous-estimés. À la fin des observations, les ergonomes ont aidé les soignants à dépouiller leurs observa- tions de façon synthétique, afin de les rendre intelligibles.
La qualité du travail d’équipe et du partage d’information a été étudiée ainsi que le temps passé dans les différents locaux, les activités entreprises, les interruptions et les postures de travail. L’influence des contraintes spatiales sur la manière dont les activités étaient accomplies a été analysée. Les dys- fonctionnements et leurs conséquences potentielles ont été détaillés par le groupe. Nous avons précisé que les soins tech- niques ou de base peuvent être directs, en présence du malade, ou indirects (préparation, recherche et rangements) hors de sa présence. Les temps dédiés à la traçabilité et à la concertation ont été distingués. Des tableaux de synthèse à trois colonnes (constats, risques ou avantages, propositions) ont été élaborés en groupe de travail. Ces données ont été étudiées par le groupe de travail afin d’élaborer collectivement des proposi- tions architecturales, organisationnelles et techniques cohé- rentes entre elles, puis d’en apprécier la faisabilité.
Résultats
Des déplacements extrêmement fréquents, des séjours rarement prolongés
Les soignants des urgences changent tous de lieu plus de 100 fois au cours de leur poste de travail, et jusqu’à 287 fois
pour l’IDE d’après-midi en poste d’IOA, soit toutes les deux à trois minutes pour les IDE et AS et toutes les quatre à cinq minutes pour les médecins, en moyenne (Tableau 1).
La durée moyenne d’un séjour dans un lieu de soin varie de 2 minutes 20 pour un IDE à 6 minutes 40 pour le médecin senior. Les soignants observés passent dans les couloirs de 3 % de leur temps de travail pour l’IDE de la zone de sur- veillance rapprochée (ZSR) à 14 % pour l’IDE de jour aux box. Tous les soignants ont plus de 20 séjours notables dans les couloirs, bien plus pour les IDE des box (40 épisodes de jour et 50 de nuit).
Tous les soignants observés passent un temps important dans le poste infirmier, sauf l’AS d’accueil et l’IDE en poste d’IOA : de 18 % du temps de travail pour l’IDE de la ZSR à 34 % pour l’IDE du matin aux box. Mais ce temps est très fractionné ; de 18 épisodes pour l’AS des box-couloirs à 40 pour l’IDE de box du matin. Le médecin senior y passe 8 % de son temps.
Le bureau médical, éloigné, est le lieu de travail principal des internes qui y passent d’un tiers à la moitié de leur temps.
Les internes y retournent plus de 20 fois et le médecin senior plus de 40 fois. Les paramédicaux vont très peu dans le bureau médical, de 1 à 6 %. C’est dans le bureau médical qu’ont lieu les nécessaires concertations entre médecins et spécialistes appelés, mais il y a souvent trop de bruit.
Aucune zone calme n’est prévue.
Le temps informatique : la recherche ou le partage d’un ordinateur est une perte de temps et fait courir le risque de perte de données. Les ordinateurs du poste infirmier central sont les plus convoités de par leur position mais aussi parce que les imprimantes qui leur sont reliées sont les seules à fonctionner correctement. La plupart des imprimantes de box sont vétustes et régulièrement en panne. De fait, ce poste central concentre tous les personnels ; chacun doit attendre qu’un poste se libère, puis acquitter sa tâche au milieu d’un brouhaha permanent, peu propice à la concentration. Les logiciels métiers non interfacés entre eux nécessitent de mul- tiples connexions–déconnexions pour saisir ou consulter des données, faisant perdre un temps cumulé considérable.
Temps dans des lieux de détente et pause-repas : la salle de détente des urgences étant très excentrée et reliée unique- ment par un téléphone, les soignants y vont très peu.
Temps dans d’autres lieux : ont été observés quelques déplacements dans les réserves, en pharmacie, au lave- bassin, au vestiaire des malades.
Quant à l’accueil vitré, l’aide-soignant d’accueil n’y passe finalement que 59 % de son temps en 51 épisodes. Outre sa pause repas, il est absent de l’accueil dix fois au moins dix minutes consécutives, ce qui peut générer des tensions : il apporte les étiquettes à l’IOA, sert de lien entre les médecins et les familles et se déplace trois fois à l’extérieur pour accompagner des patients mal orientés.
Des changements d’activité et de préoccupation rapides
Les changements d’activité sont extrêmement fréquents de 145 pour l’interne de nuit à 377 pour l’IDE de jour (Tableau 2). La durée moyenne d’une activité continue varie de 1 minute 40 à 4 minutes selon les métiers. Ces changements incessants d’activité font courir un risque d’omission et d’erreur et sont stressants. Seule l’AS box- couloirs, qui se consacre principalement à l’approvisionne- ment, n’a que 74 changements d’activités.
Les soins et activités directement en présence du malade ou d’une famille dépassent la moitié du temps de travail pour l’AS d’accueil et l’IDE en ZSR, ils sont légèrement infé- rieurs à la moitié du temps pour l’IDE de jour, alors qu’ils ne représentent que le tiers du temps pour l’IDE de nuit. Pour l’IDE de jour, 18 % sur les 47 % de soins directs sont consa- crés à des malades dont l’IDE n’est pas référente. Les soins et activités en présence du malade ou d’une famille sont inférieurs au tiers du temps pour tous les médecins. L’AS box-couloirs ne passe que 18 % de son temps en présence du malade en incluant une longue douche de 27 minutes. Les autres activités hors présence des malades sont classique- ment sous-estimées :
•
les soins indirects occupent de 9 à 14 % du temps pour les IDE. Les médecins en ont très peu. C’est surtout l’AS box-couloirs qui réalise ces préparations et rangements pour 35 % de son temps de travail ;•
la traçabilité occupe 11 à 17 % du temps pour une IDE et 7 % du temps de l’AS. La réflexion sur dossier, les comptes rendus, les prescriptions occupent de 45 % du temps pour l’interne de jour à 22 % pour l’interne de nuit.Mais les interruptions fractionnent ce travail de l’interne : 36 épisodes la nuit, 99 le jour ;
•
la concertation en cours de poste occupe de 7 % du temps pour l’IDE de jour à 23 % pour l’IDE de nuit. Pour les médecins, elle varie de 7 % pour l’interne de jour à 24 % pour le médecin senior. Les échanges brefs et nombreux interrompent la concentration des autres sans permettre une réflexion collective sur un groupe de malades ;•
les AS et IDE ont des transmissions entre équipes succes- sives brèves, ne permettant pas une compréhension glo- bale des situations à suivre ni un débriefing du soignant partant. Pour les médecins, c’est à peine plus long, sauf pour l’interne de nuit.Un temps important consacré à des interruptions brèves du travail en cours
Toutes ces activités sont marquées par un nombre d’interrup- tions important (81 pour l’IDE de jour, 74 pour celle en ZSR et 56 pour le médecin senior) qui retentit fortement sur la
Tableau1Tempsdanslesprincipauxlieuxdetravaildesoignantsdesurgencesetduréesmoyennesdeséjourdanschaquelieupourchaquepersonne. Aide-soignant accueil 13h50à21h30 =7h40 Aide-soignant box-couloirs 6h56à13h40 =6h44 Infirmièreenbox 6h50à14h28 =7h38 Infirmière 20h58à7h12 =10h14 InfirmièreIAO 13h50–21h26 =7h36 InfirmièreZSR 13h56–21h30 =7h34 Interne 8h34à18h33 =10h Interne18hà8h reposcouchéexclu =9h42
Médecinsenior 8h35à18h30 =9h55 %TnS%TnS%TnS%TnS%TnS%TnS%TnS%TnS%TnS Box,ZSR, déchoquage
84727405068359254904379192023201228 Couloirsetattente couchée danslescouloirs
63213291440550721315732722722 PaillassedelaZSR2440 Postedesoins29231834402934820183122382123934 Bureaumédical1801456632616392526245142 Accueilvitré +Salled’attente 626801274715031512 Locauxdedétente repas,tabac
13523a19017312701103175166 Autres913151411193467051331951353 Nombretotal dechangements delieux
192120165217287200134104137 dSnSdSnSdSnSdSnSdSnSdSnSdSnSdSnSdSnS Duréemoyenne deséjourdansunlieu (tous)
2min201923min151202min501652min502171min302872min102004min301345min401044min20137 Box,ZSR, déchoquage: Duréemoyenne1min472min40403min20682min20922min45902min30795min45206min40202min3028 Duréemaximale7min12minb17min19min15min14min22min16min8min Postedesoins Duréemoyenne1min1095min183min50405min20341min50212min40714min10385min15231min3033 Duréemaximale5min1022min28min19min17min9min31min15min8min (Suitepagesuivante)
disponibilité des soignants et risque d’altérer leur raisonne- ment, lorsque des décisions sont à prendre (Tableau 3).
Des échanges fonctionnels pouvant rarement être approfondis
Ce travail haché ne permet aux soignants que des échanges factuels et brefs. Les soignants observés sont silencieux plus de 50 % de leur temps de travail (Tableau 4), sauf l’interne de nuit et le médecin senior.
Les échanges avec les familles sont le fait des médecins, puisque les familles sont rarement autorisées à entrer dans la zone de soins ; mais les médecins sont peu disponibles : seulement deux échanges avec une famille pour l’interne de jour, un seul pour l’interne de nuit. Le médecin senior assure plus souvent cette mission, il a huit échanges avec une famille, mais pour 18 minutes au total. Seul l’AS d’ac- cueil parle souvent aux familles et recherche pour eux des informations.
Les échanges avec les malades sont nombreux pour tous, plus de 30 épisodes pour AS, IDE et internes et un peu moins pour le médecin senior, mais brefs. Pour les IDE, aucun n’a dépassé cinq minutes. Ils durent de deux à sept minutes pour l’interne de jour et de trois à quatre minutes pour le médecin senior. Cette durée augmente la nuit.
Les échanges entre soignants individuellement sont res- treints, totalisant, pour l’ensemble des métiers, de 6 % pour l’interne de jour à 16 % du temps pour l’IDE de jour aux box. Ces échanges individuels sont particulièrement limités entre médecins et paramédicaux. L’AS parle 0,7 % de son temps avec un médecin, l’IDE de jour 4 % et l’IDE de nuit 7 %. L’interne de jour parle avec un IDE 1 % de son temps, celui de nuit 3 %, le médecin senior 5 %. Les échanges avec le cadre sont très limités.
Facteurs de charge émotionnelle observés
Cette organisation, conséquence en grande part d’un espace peu propice au travail d’équipe pluridisciplinaire, avec un temps perdu notable, génère de nombreuses situations stres- santes. Nous en décrirons quelques exemples observés :
IDE de nuit : pour le patient âgé, réanimé au déchocage pour arrêt cardiaque, le réanimateur médical appelé, après concertation avec la famille, debout dans le sas d’accueil, en l’absence de lieu adéquat, vient dire « on arrête ». L’IDE observée aidée par une autre IDE et le médecin senior des urgences ont réanimé neuf minutes, puis ont eu cette annonce. Cet IDE n’a eu, au cours de la nuit, aucune discus- sion avec un médecin sur cet événement. Pendant la remise en état de la salle de déchoquage, une minute est consacrée à quelques commentaires entre IDE. L’IDE ne discute avec le médecin senior que sur le lieu et le moment préférables pour l’annonce du décès (une minute).
Tableau1(suite) Aide-soignant accueil 13h50à21h30 =7h40 Aide-soignant box-couloirs 6h56à13h40 =6h44 Infirmièreenbox 6h50à14h28 =7h38 Infirmière 20h58à7h12 =10h14 InfirmièreIAO 13h50–21h26 =7h36 InfirmièreZSR 13h56–21h30 =7h34 Interne 8h34à18h33 =10h Interne18hà8h reposcouchéexclu =9h42
Médecinsenior 8h35à18h30 =9h55 Bureaumédical: Duréemoyenne0min50801min205min60min50321min40169min256min20247min43 Duréemaximale1min303min3012min5min6min23min30min18min %T:pourcentagedutempstotal;nS:nombredeséjours;dS:duréedesséjours. ZSR:zonedesurveillancerapprochée;min:minute. aDontpréparationderepaspourlesmalades. bDont20minpourdonnerunedouche.
Tableau2Tempsconsacréauxdifférentesactivitéspardessoignantsdesurgences. Métier Horaireobservé Aide-soignant accueil 13h50à21h30= 7h40 Aide-soignantbox- couloirs 6h56à13h40= 6h44 Infirmièreenbox 6h50à14h28 =7h38 Infirmière 20h58à7h12 =10h14 InfirmièreZSR 13h56–21h30 =7h34 Interne 8h34à18h33 =10h Interne18hà8h reposcouchéexclu =9h42
Médecinsenior 8h35à18h30 =9h55 %Tn%Tn%Tn%Tn%Tn%Tn%Tn%Tn Soinsetactivités enprésence dumaladeoufamille
59161182147138298650180277631561857 Soinstechniques oudebaseindirects approvisionnement+ lavagemainsSHA
515352513831430935261301 Concertationorale équipehorsprésence malade 7421097342350134273511282478 Transmissionorale entreéquipes successives
33228254333214362 Écriture,lecture desdossierstelle gestionhorsprésence malade
3875177011371343429922362659 Autresactivités20921178496337279575121128 Pause–concertation1351850121151011562169 Reposseul000001450 Nombretotal dechangements d’activité
28774377251340280145234 DuréeDuréeDuréeDuréeDuréeDuréeDuréeDurée Duréemoyennesans changementd’activité
1min405min201min152min301min201min454min2min30 Duréemoyenne d’uneactivité enprésence d’unmalade
1min403min201min452min1min152min103min102min %T:pourcentagedutempstotal;n:nombredefois. ZSR:zonedesurveillancerapprochée;SHA:solutionhydroalcoolique;min:minute. Notes:Lesobservateursn’étantpasdesergonomesentraînés,certainsrelevésoucertainsdépouillementsontpuêtreincomplets.Lescolonnesvidesouabsentescorrespondentàl’absencederelevéoudedépouille- ment.Parcontre,leurconnaissanceduterrainafacilitédesrelevésprécis.
Tableau3Tempsconsacréauxdifférentesinterruptionspardessoignantsdesurgencesetduréedestransmissionsdepriseetdefindeposte. Aide-soignantaccueil 13h50à21h30 =7h40 Infirmièreenbox 6h50à14h28 =7h38 Infirmière 20h58à7h12 =10h14 InfirmieràlaZSR 13h56–21h30 =7h34 Interne 8h34à18h33 =10h Interne18hà8h reposcouchéexclu= 9h42
Médecinsenior 8h35à18h30 =9h55 DTnDTnDTnDTnDTnDTnDTn Interruptions Interruptionsparmalades2min30235min1515min102min3021min301 Interruptionsparfamilles1min3021min1011min303 Interruptionsparmédecins1min134min30108min3012122min11 Interruptionsparpersonnels paramédicaux
3min30558min2222min231min110min10 Interruptionspartéléphone20min97min715min534min22 Interruptionsparmanque dematériel,demédicament oudedossieroudysfonction dematériel 12min924min301113min133min28min306 Interruptions pourdesrecherches d’informations
5min3035min51min301 Interruptions pardesdifficultés d’organisation dansleservice
1min120min306 Interruptions pardesproblèmesliés aufonctionnementgénéral del’hôpital
3min213min32min1 Interruptionsautresmotifs30sec116min11min1 Total25min23214min8184min307428min301289min56 Transmissionsorales entreéquipessuccessives Àlaprisedeposte3min9min20min3min15min50min18min Àlafindeposte8min3028min12min9min19min30min15min % dutemps total
% dutemps total
% dutemps total
% dutemps total
% dutemps total Pourcentagedutempspris parlesinterruptions
54717516 Note:Lesobservateursn’étantpasdesergonomesentraînés,certainsrelevésoucertainsdépouillementsontpuêtreincomplets.Lescolonnesvidesouabsentescorrespondentàl’absencederelevéoudedépouille- ment.Parcontre,leurconnaissanceduterrainafacilitédesrelevésprécis. DT:duréetotale;n:nombredefois. Nb:nombre;min:minute;sec:seconde.
