E d i t o r i a l
M. D E L T E N R E Bruxelles (Belgique)
Despite the impressive technical developments in diagnosis and therapeutic methods, many pro- blems remain to be solved in the field of gastro intestinal bleeding : 10 or 15 % of patients admit- ted in an hospital because of acute upper GI tract bleeding will die during their hospital stay (half of them from the haemorrhage itself), the choice of an accurate and rapid diagnosis method in case of massive colonic bleeding is still controversial and the correct algorythm for the investigation of patients with relapsing sideropenic anemia of obs- cure origine is still in debate. Moreover, the possi- ble therapeutic effect of some drugs for the treat- ment of digestive bleeding has not yet been fully determined.
During the seventies, it has been misleadingly thought that the correct and rapid diagnosis of the bleeding-source was sufficient to improve the pro- gnosis of acute upper GI tract haemorrhage. In fact, a precise diagnosis is clearly necessary but surely not sufficient. Only an improved efficiency of therapeutic methods would possibly reduce the mortality rate. Even if emergency endoscopy is the best diagnosis method, it is by no way a treatment by itself and logically, it has been shown to have no impact on the prognosis of acute upper GI bleeding.
A second error has been to consider bleeders as an homogenous g r o u p : most studies dealt with a symptom (hematemesis and/or melena) which is in fact, only one manifestation of various diseases.
This was a severe mistake: as stated by H.O.
CONN, ~ consistently positive findings may be obscured by a large number of negative observa- tions >,. On the other side, many authors published a 90 % success rate for various management tech- niques among an unselected population of blee- ders : is there a clear benefit since it is now well established that 85 % of acute upper GI bleeding will cease spontaneously ?
Many sub groups of patients do exist and the precise definition of the high risk group (which obviously needs efficient therapy) is not easy : the prognosis of digestive bleeding grossly depends on
three main factors : the lesion responsible for hae- morrhage, the way the lesion is bleeding (both data provided by diagnosis endoscopy) and the general condition of the patient, which is mainly approached by clinical and biological data. H o w to balance these factors is a question which cannot be answered without large surveys of the natural history of digestive bleeding.
Actually the question has been reconsidered in a more rational way. Careful studies of risk factors have been achieved and a more precise definition of the high risk group is available. Then, well designed, randomized and controlled studies of various treatment modalities have been undertaken in high risk patients. Another difficult point is the large number of hemostatic techniques which are actually proposed : lasers, electro or thermocoagu- lation, sclerosing techniques in endoscopy, angio- graphic embolization, and of course, surgery.
While discussing about any diagnosis or therapeu- tic method in medicine, it must be always kept in mind the necessity of fulfilling what I should call the ~ E S P E C E ~> condition. A medical procedure must be E F F I C I E N T : that means useful and applied to patients who really need a diagnosis or a treatment because ~ there is no good way to do useless things ~. It must be SAFE (because the risk cannot exceed the benefit) and if possible, P O R T A B L E , E A S Y T O USE, C H E A P and E A S Y TO M A I N T A I N , all conditions of high economical and practical importance.
Finally, an additional problem remains: most therapeutic approaches are dealing with focal blee- ding lesions and so far, no efficient therapy is available for the rather large group of patients with diffuse (and frequently severe) mucosal blee- ding from GI tract.
In GI tract bleeding, three questions are obviously important: what's the most performant diagnosis approach according to clinical presenta- tion ? Which patients must be treated ? H o w should we treat them ? This issue of A c t a
E n d o s c o p i c a presents the multidisciplinary belgian
approach of these questions.
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 18 - N ~ 4 - 1988 229
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-acen.revuesonline.com
MalgrE l'impressionnant dEveloppement des tech- niques de diagnostic et de traitement, tousles pro- bldmes poses par l'hEmorragie digestive sont loin d'etre rEsolus : 10 ~ 15 % des patients admis l'hopital pour hEmorragie digestive haute aiguE ddcEderont pendant leur sEjour (la moitiE d'entre eux en raison de l'hEmorragie elle-mdme), le choix d'une mEthode diagnostique performante et rapide en cas d'hEmorragie massive d'origine colique reste encore controversE et la demarche diagnostique rationnelle chez les patients porteur d'une anEmie ferriprive r~cidivante d'origine obscure n'est pas encore clairement ~tablie. Par ailleurs, les possibi- lit~s de certains medicaments actuellement proposes dans le traitement de l'hEmorragie restent ~ pr~- ciser.
Dans les annEes 70-80, on pensait, ~ tort, qu'un diagnostic correct et rapide de la lesion hEmorragi- que Eta# suffisant pour espErer amEliorer le pronos- tic de l'hEmorragie haute aiguE. En fait, un dia- gnostic precis est Evidemment nEcessaire mais n'est certainement pas suffisanr Seule, l'amElioration des mEthodes thErapeutiques est d mdme de rEduire le taux de mortalitE. M~me si l'endoscopie est la meil- leure technique de diagnostic, eUe ne constitue en aucune manidre un traitement en soi et logique- ment, il a EtE dEmontrE qu'elle n'avait gudre d'impact sur le pronostic de l'hEmorragie haute aiguE.
Une deuxidme erreur a EtE de considErer les patients en hEmorragie aiguE comme un groupe homog~ne : la plupart des Etudes portaient sur un symptome (HEmatEmdse et/ ou melena) qui n'est en fait qu'une manifestation de maladies variEes, ll s'agit l~ d'une grave confusion car, comme l'a Ecrit H.O. CONN, un grand nombre d'observations n~gatives peut masquer des rEsultats rEsolument positifs. D'autre part, bien des auteurs ont rapportE un taux de succds de 90 % pour diffErentes mEthodes thErapeutiques dans une population non sdlectionnEe de patients en h~morragie aiguE. Quel en est le rdel bEnEfice alors qu'il est actuellement bien Etabli que 85 % des hEmorragies hautes aiguEs se tarissent spontan~ment ?
I1 existe de nombreux sous-groupes de patients et la definition precise du groupe ~ haut risque, qui reprEsente les patients qui doivent ~tre traitEs, n'est pas simple: le pronostic de l'h~morragie digestive depend principalement de trois facteurs : la lesion responsable, le type d'hEmorragie (deux donnEes
fournies par l'endoscopie) et l'6tat g~n~ral du patient, qui sera surtout approch~ par les donn~es cliniques et biologiques. La pond~ration de ces facteurs reste une question qui ne peut dtre r~solue que par de vastes enqu~tes sur l'histoire naturelle de l'hdmorragie digestive.
Le probldme est actuellement reconsid~rE de manidre plus rationnelle. Les facteurs de risques ont fait l'objet d'Etudes prEcises et on approche actuellement d'une meilleure definition du groupe haut risque. Ainsi, il est devenu possible, pour des patients ~ risque, d'entreprendre des Etudes rando- misEes et contr6l~es des diverses modalitEs thEra- peutiques.
Une autre difficultd reside dans le grand nombre de techniques d'hEmostase actuellement proposEes : lasers, Electro ou thermo coagulation, injections sclErosantes en endoscopie, embolisation sous angiographie et bien entendu, la chirurgie.
Dds que l'on envisage un quelconque procEdE diagnostique ou thErapeutique en mEdecine, il con- vient de garder constamment ~ l'esprit la nEcessitE de rem, plir ce que l'on appellera la condition
~ E S P E C E ~. Une technique mEdicale doit dtre
~ E F F I C I E N T ~ (autrement dit efficace), utile, c'est dire appliquEe aux patients qui nEcessitent ~ coup sftr un diagnostic ou un traitement donnE, car ~ il n'y a pas de bonne fa~on de faire des choses inutiles ~,. Cette technique doit ~tre ~ S A F E ~, car le risque encouru ne peut dEpasser le bEnEfice espErE et si possible, ~ P O R T A B L E ~, ~ E A S Y TO USE ~, ~ C H E A P ~, and ~ E A S Y TO MAIN- T A I N ~,, autant de conditions d'une importance cli- nique et Economique non nEgligeable.
Reste enfin un dernier probldme : la plupart des approches thErapeutiques actuelles sont applicables aux lesions locales et il n'existe gu~re de traitement efficace pour les nombeux patients prdsentant une hEmorragie diffuse (et souvent severe) au niveau de la muqueuse gastrique ou duodEnale.
En matidre d'hEmorragie digestive, trois questions importantes ont EtE mises en Evidence : quel est le moyen diagnostic le plus performant compte tenu de la presentation clinique ? Quels sont les patients devant ~tre traitEs ? Comment les traiter ?
Une approche multidisciplinaire beige de ces pro- bldmes fait l'objet du present numEro d'Acta En- doscopica.
230 Volume 18 - N ~ 4 - 1988 Acta Endoscopica
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