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Ergonomie participative aux urgences — Méthode d ’ implantation de changements
Partie 2. Propositions
Participatory ergonomics in emergency medicine— Implementation of changes after two statistical studies
Part 2. Proposals
M. Estryn-Behar · G. Milanini-Magny · M. Raphael · E. Avrillon · S. Bressler · A. Echard · M. Hennequin · S. Martin
Reçu le 12 décembre 2012 ; accepté le 2 mai 2013
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
Résumé Introduction: Divers auteurs ont étudié la charge de travail dans des structures d’urgences et son lien avec la sécurité des soins, la satisfaction des malades et des soi- gnants. Nous avons conduit un travail ergonomique partici- patif pour utiliser ces connaissances dans la programmation de nouveaux aménagements et pour le choix d’une organi- sation plus performante.
Méthode : Dans une structure d’urgences de CHU, un modèle de recherche-action basé sur l’analyse ergonomique du travail réel a étudié l’influence de l’espace sur les activités et proposé des améliorations systémiques.
Résultats : Les constats ont été discutés et des proposi- tions ont été réfléchies par le groupe avec l’aide des experts.
Sur le plan organisationnel, ont été proposés des trinômes médecins–infirmier–aide-soignant, ainsi que des temps de transmissions pluridisciplinaires sectorisés entre équipes
successives et au cours de la journée. Pour l’espace, des proximités entre locaux ont été définies aussi bien pour amé- liorer la qualité du travail d’équipe que pour faciliter les liens avec les familles. La création d’espaces adéquats a été étu- diée. Les données collectées ont aidé aussi à réorganiser l’approvisionnement, les mobiliers, les équipements et les logiciels pour réduire les temps de préparation et de saisie et augmenter le temps passé auprès des patients.
Discussion : Ce travail a montré l’intérêt de réfléchir les réaménagements globalement, et après une analyse réelle des besoins, de permettre des améliorations équilibrées et favorables pour tous.
Mots clésUrgences · Conditions de travail · Qualité des soins · Ergonomie · Architecture
Abstract Introduction: Various authors studied the wor- kload in emergency departments and the link with care safety, patients and professional satisfaction. We led a parti- cipative ergonomic work team to use these knowledge to build a new and more successful organization.
Method: In an emergency department of a teaching hospital, a research–action model based on the ergonomics analysis of the real work studied the role of space on the job and propo- sed systematic improvements.
Results: Reports were discussed and proposals were reflec- ted by the group and the experts. Team work with doctors, nurses and nurse’s aides was proposed as well as time of multidisciplinary sectorized transmissions between succes- sive teams and during day. The closeness between areas was defined as well to improve the teamwork quality and facilitate links with families. The creation of adequate spaces was studied. The collected data also helped to reorganize the
M. Estryn-Behar
Ergonomie, 152, boulevard Magenta, F-75010 Paris, France G. Milanini-Magny
Architecte des lieux de travail, 95, boulevard Bessières, F-75017 Paris, France
M. Raphael (*) · E. Avrillon · A. Echard · M. Hennequin · S. Martin
Structure d’accueil des urgences, CHU Bicêtre, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général-Leclerc,
F-94270 Le Kremlin-Bicêtre, France e-mail : maurice.raphael@bct.aphp.fr S. Bressler
Service de médecine du travail, CHU Bicêtre, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général-Leclerc,
F-94270 Le Kremlin-Bicêtre, France DOI 10.1007/s13341-013-0325-y
supply, the furniture, the equipment and the software to reduce preparation time and increase time spent with patients.
Discussion: This work showed the interest to think globally, and after a real analysis of needs, allowed well-balanced and favourable improvements for all.
KeywordsEmergency room · Working conditions · Quality of care · Ergonomics · Architecture
Introduction
L’efficacité d’une structure d’urgence est indéniablement liée à son organisation. Plusieurs auteurs ont démontré qu’une charge de travail alourdie par des dysfonctionne- ments de tous ordres pouvait impacter la sécurité des soins, la satisfaction des malades et celle des soignants [1,2]. Dans ses recommandations sur l’architecture des ser- vices d’urgence [3], la Société francophone de médecine d’urgence (SFMU) a souligné l’importance de concevoir un programme de rénovation concerté et réfléchi, nourri par un audit préalable, permettant de repérer les dysfonction- nements. La rénovation de notre structure d’urgence a été l’occasion de se pencher sur son fonctionnement, en asso- ciant à la réflexion toutes les catégories de personnels. Cette introspection constructive avait comme objectif la mise en œuvre de solutions ergonomiques éprouvées corrigeant les dysfonctionnements relevés, mais aussi de remotiver une équipe autour d’un projet les impliquant totalement.
Méthode
L’audit ergonomique de la structure d’urgences (partie 1) a permis, par de nombreux relevés et observations, de comprendre les interactions des différents processus, leurs déterminants et leurs conséquences [4]. Ces constats ont été analysés conjointement entre soignants, ayant reçu une formation ergonomique basique [5–7], et ergonomes, selon une méthode participative de conception innovante (Fig. 1).
Au total, 88 constats ont été discutés. Leurs avantages ou leurs risques ont été consignés par le groupe. Des proposi- tions ont alors été élaborées pour un agencement et une organisation à même de satisfaire aux exigences de qualité, de bien-être et de sécurité requises pour une structure d’urgence.
Ces données ont été synthétisées dans des tableaux à trois colonnes (constat, impact, propositions), traitant successive- ment les thèmes liés à l’espace, à l’organisation et aux équi- pements. Des priorités ont été déterminées au regard des contraintes de coûts et des possibilités du bâti.
Résultats
Les principales difficultés mises en évidence concernaient l’importance des déplacements intempestifs, la fréquence des interruptions dans l’activité, le partage de l’information et l’inadéquation des équipements.
Propositions organisationnelles Mise en place de circuits dédiés
La défragmentation de la file d’attente s’est rapidement imposée pour séparer les flux et ainsi identifier des secteurs.
Ont été envisagés : un circuit chaud « grave » pour l’accueil des urgences vitales ; un circuit tiède « long » pour les patients nécessitant des investigations diagnostiques et/ou une surveillance ; un circuit froid « court » vers une zone de consultation rapide pour des patients de complexité moin- dre. Sur les trois derniers mois de 2010, l’instauration du circuit court a permis de faire chuter le délai moyen de prise en charge médicale de 2 heures 29 minutes à 1 heure 35 minutes.
Sectorisation
Un travail sectorisé avec des temps de transmissions pluri- disciplinaires entre équipes successives au cours de la jour- née (Tableau 1) a été envisagé par le groupe.
La sectorisation, avec un médecin sénior, un interne, un IDE et un aide-soignant (AS) s’occupant d’un même groupe de malades, peut permettre un partage efficace des Fig. 1 Schéma des liens entre méthode ergonomique participative et détermination d’une organisation et d’un espace adapté au travail réel des soignants
informations et une diminution des interruptions pour des recherches d’interlocuteur, d’information ou de matériel.
Il est souhaitable de favoriser la discussion en présence du malade pour en faire un partenaire de ses soins, dans une démarche de prévention des rechutes et des complications.
Le rôle de l’AS ne doit pas être sous-estimé, il est utile de valoriser ce que les AS apprennent du contexte social et des anxiétés des malades, lors des soins de base et brancardages.
Horaires de travail
Il faut prévoir un temps de chevauchement entre équipes successives et limiter les décalages entre soignants et méde- cins. Le choix de l’amplitude horaire doit être réfléchi pour améliorer l’équilibre famille/travail, indispensable dans ces métiers émotionnellement demandeurs. Les logiciels d’auto- planning, avec disponibilités et besoins de chacun enregis- trés dans la base, ont montré leur efficacité.
Saisie immédiate dans le box
Elle prolonge le temps avec le malade, lui permettant ainsi d’exprimer certaines questions et de donner des informations difficiles à verbaliser ; elle serait aussi plus rapide et moins risquée.
Propositions spatiales
L’objectif général est de retrouver un nombre de box et une taille de zone de surveillance permettant de réduire les dépla- cements des soignants et de faciliter la surveillance. La prise en charge globale des patients doit être facilitée par un espace permettant la sectorisation.
Accueil et attentes
Les zones d’attente doivent être multiples, au plus près des différents secteurs. Une entrée de la famille dans le box Tableau 1 Présentation des constats, risques et propositions concernant la sectorisation dans une structure des urgences de CHU.
Constats Risques ou avantages Propositions
Fractionnement extrême de l’activité de tous Les soins et activités en présence du malade ou d’une famille dépassent la moitié du temps de travail pour l’AS d’accueil, et sont légèrement inférieurs à la moitié du temps pour l’IDE de jour, alors qu’ils ne représentent que le tiers du temps pour l’IDE de nuit.
Mais pour l’IDE de jour, 18 % sur les 47 % de soins directs sont consacrés à des malades dont l’IDE n’est pas référente.
Autres besoins sous-estimés :
•les soins indirects (préparation, recherche et rangements hors de la présence du malade), dans un contexte de recherche de matériel non à proximité, occupent 13 % du temps pour l’IDE de jour, 14 % pour l’IDE de nuit et 9 % pour l’IDE d’après-midi au ZSR ;
•la traçabilité hors présence des malades occupe 17 % du temps pour l’IDE de jour, 11 % pour l’IDE de nuit et 12,5 % pour l’IDE d’après- midi au ZSR ;
•la concertation en cours de poste hors présence des malades occupe 7 % du temps pour l’IDE de jour, 23 % pour l’IDE de nuit et 13 % pour l’IDE d’après-midi au ZSR. Mais cette concertation est faite principalement d’échanges brefs et nombreux qui interrompent
la concentration des autres et non de réflexion collective entre les métiers s’occupant d’un même malade ou d’un même groupe de malades.
Les changements d’activité sont extrêmement fréquents (287 pour l’AS d’accueil, 377 fois pour l’IDE de jour, 251 pour l’IDE de nuit).
La durée moyenne sans changement d’activité est de 1 min 40 pour l’AS d’accueil, de 1 min 15 pour l’IDE de jour, de 2 min 30 pour l’IDE de nuit.
Le risque d’oubli de tâches arrêtées, de confusion et d’erreur devient majeur dans un tel contexte
Les changements incessants de sujet ou porter son intérêt font courir un risque d’omission et d’erreur et sont stressants.
La sectorisation avec un PH, un interne, un infirmier et un AS s’occupant d’un même groupe de maladepeut permettre un partage efficace des informations
et un moindre fractionnement pour des recherches d’interlocuteur, d’information ou de matériel.
Mais les locaux doivent rendre possible cette sectorisation
en permettant le travail au calme tout en laissant la possibilité d’entraide en cas de besoin.
concerné, à l’initiative des soignants, doit être possible tout en respectant la séparation des circulations des familles et des soignants. Cette prise en compte de l’attente des familles est fondamentale pour réduire l’occurrence d’événements violents. Les salles d’attente fermées, petites ou qui ne per- mettent pas la vue sur l’accueil sont à éviter, car elles sont source d’énervement et d’agressivité. Le couloir ne doit jamais être le lieu d’attente de patients sur brancard. Des espaces d’attente pour les patients couchés doivent être pré- vus à l’abri des regards. La position de l’accueil et l’attente devant la banque doivent permettre la confidentialité. Le contrôle visuel du hall à partir de l’accueil, et au contraire à l’absence de vue sur les box à partir du hall doit être un prérequis. La sortie arrière (retrait sécuritaire) doit être pos- sible pour l’agent d’accueil sans passer par la salle d’attente.
L’accueil infirmier d’orientation sera aménagé pour per- mettre d’y accéder avec un fauteuil roulant ou un brancard.
La sortie arrière sera en lien avec la zone de soins.
Une attention toute particulière sera portée à la réduction des nuisances sonores et à un éclairage apaisant afin de réduire l’anxiété et la possibilité d’épisodes violents. Le matériel sera fixé et à angles arrondis pour ne pas devenir des instruments contondants.
Box
La surface libre utile et le matériel choisi doivent permettre au médecin et à l’IDE de collaborer aisément dans le box. Le
brancard doit pouvoir sortir du box sans rencontrer d’obsta- cle. Un espace de 1 m autour du brancard est nécessaire pour circuler avec du matériel (ECG par exemple) et permettre le travail des soignants. Le médecin doit pouvoir se porter à la tête du brancard en cas d’intervention urgente ; le brancard doit donc pouvoir être avancé de 0,50 m. La surface mini- male sans mobilier ou rangement pour les soins autour du brancard est donc de 3,4 m × 3,4 m = 11,6 m2. L’installation d’une table de bureau pour travailler sur écran et sur dossiers nécessite d’augmenter la surface de la pièce (1,5 m par ordi- nateur pour la partie bureautique). La table sera située de façon à permettre à l’agent de voir le patient pendant la sai- sie. Les chariots contenants le matériel de soins ne doivent pas empiéter sur la zone de circulation. Un box de 14 m2au minimum serait nécessaire dans ces conditions (Fig. 2). Un siège assis debout facilite la saisie rapide. Les fluides médi- caux, un point d’eau, un négatoscope, un téléphone, un ordi- nateur et un support rabattable au pied du brancard, permet- tant de poser des documents papier, seront en place dans chaque box. L’équipement informatique installé sur un bras articulé permet de réduire la surface en se passant de bureau.
Un accompagnant doit pouvoir être accueilli assis, si les soi- gnants l’estiment nécessaire. L’insonorisation des box sera particulièrement soignée.
L’ensemble des box doit être polyvalent, mais un box spécifique sera prévu pour la réalisation des plâtres. Un des box doit être équipé pour permettre de mettre un patient agité en isolement.
Fig. 2 Explicitation des besoins pour un box d’urgences
Proximité box–zone de support des soins
Les box doivent, au mieux, ouvrir directement sur la zone de support des soins, sans couloir, facilitant la surveillance des soignants. Pour cela, des portes vitrées, avec moyens d’oc- cultation adéquats, doivent être prévues pour les box. Cet espace doit aussi faciliter les liens avec les familles tout en évitant le plus possible les perturbations (Tableau 2).
Sectorisation de la zone de support des soins
Les données collectées ont démontré la nécessité de créer un espace qui permette de réunir tous ceux qui s’occupent du même groupe de patients, de l’AS au médecin (Tableau 3).
Cette organisation protégerait chaque équipe des conversations parasites ; il pourrait ainsi y avoir deux ou trois transmissions sectorisées pluridisciplinaires simultanées, sans interférences.
La zone de support du secteur doit être dimensionnée pour asseoir simultanément au minimum six personnes et permettre une circulation aisée des soignants avec l’utilisation de cha- riots. Outre une table de réunion et de saisie par secteur, le matériel devant être rapidement disponible tel le chariot d’urgence sera installé dans cet espace. Deux rampes avec de nombreuses prises électriques pour rechargement du matériel seront nécessaires. Le poste infirmier est le seul lieu où sont possibles les transmissions de l’équipe (contraintes de temps et proximité aux soins obligatoires). Cet espace devrait avoir une surface d’environ 20 m2, si l’on tient compte de ces données.
Le traitement phonique des lieux de travail sectorisés doit être excellent pour améliorer la sérénité des raisonnements et des échanges.
Bureau médical
Il est nécessaire de maintenir un lieu pour les discussions complexes et confidentielles entre pairs pour les médecins, à proximité de la zone de support des soins (Tableau 3).
Déchoquage
Une entrée du déchoquage dans la zone d’accueil doit per- mettre un accès direct pour les patients les plus urgents. La pièce doit être de surface suffisante pour permettre une sépa- ration entre les patients et la circulation aisée des soignants.
Il est préférable de choisir une séparation des brancards par des cloisons phoniques, vitrées sur allège permettant la vue sur l’ensemble par les soignants debout, mais protégeant l’intimité des patients couchés. L’installation des brancards doit se faire frontalement sans changement de direction à l’intérieur de la pièce.
Zone de surveillance rapprochée
La zone de surveillance rapprochée (ZSR) doit communiquer directement avec le déchoquage, une seconde sortie emmè- nera vers l’hospitalisation (Tableau 4). La surface de la pièce doit permettre la séparation visuelle des patients par des cloi- sons latérales, vitrées sur allège, entre brancards, préservant l’intimité. L’ouverture sera complète au pied des brancards.
La circulation doit être aisée facilitant le travail commun des soignants près du brancard. La surface minimale d’un espace brancard reste de 2,5 m × 1,90 m, soit 6 m2. L’installation d’une table de bureau pour travailler sur écran et sur dossiers nécessite d’augmenter la surface de la pièce (1,5 m par ordi- nateur pour la partie bureautique). La table sera située de façon à permettre à l’agent de voir le patient pendant la saisie.
Le poste de suivi des malades sera de taille suffisante pour la préparation des soins et permettra la vue des brancards. Il comprendra un écran de renvoi des scopes, un négatoscope et une paillasse humide équipée d’un bac.
Locaux logistiques de réserves et pharmacie
Leur surface est dictée par les délais d’approvisionnement.
La forme doit permettre un accès rapide aux rayonnages et
Tableau 2 Présentation des constats, risques et propositions concernant la proximité avec les familles dans une structure des urgences de CHU.
Constats Risques ou avantages Propositions
Les échanges avec les familles sont réduits Les échanges avec les familles sont le fait des médecins, puisque les familles sont très peu autorisées à entrer dans la zone de soins.
Mais les médecins n’informent que très peu les familles et le font brièvement.
On relève seulement deux échanges avec une famille pour l’interne de jour et un seul pour l’interne de nuit. Le médecin sénior assure plus souvent cette mission, il a 8 échanges avec une famille mais pour 3 % de son temps de travail soit 18 minutes au total.
Risque de plaintes et de réactions violentes.
Anxiété forte des familles avec possibles conséquences à moyen terme sur leur santé psychique.
Retentissement sur la réputation du service dans la ville.
Rapprochement des lieux d’attente des familles des box où leurs parents sont pris en charge pour faciliter l’information des familles et les faire entrer dans le box quand cela est approprié.
Mais maintien d’une impossibilité pour les familles de croiser la circulation de soignants pendant les soins.
Tableau 3 Présentation des constats, risques et propositions concernant le bureau médical dans une structure des urgences de CHU.
Constats Risques ou avantages Propositions
Le travail sur dossier est rallongé par un contexte d’interruptions et de perturbations multiples.
La saisie des dossiers et prescriptions est l’activité majeure pour l’interne de jour. Sur les 53 épisodes (28 % du temps), 16 ont duré 3 minutes et plus dont 6 ont duré entre 7 et 11 minutes consécutives. Le manque d’ordinateur disponible, la nécessité de se reloguer et le travail au milieu d’autres conversations rendent difficile
de se concentrer et ralentissent le raisonnement.
L’interne n’a jamais saisi dans les box.
L’interne s’est concerté seulement brièvement avec ses collègues
et avec les paramédicaux (un seul échange a dépassé 2 minutes, et n’a duré que 3 min 30).
Le bureau médical n’est pas favorable ni à la concertation entre médecins, ni à la concertation pluridisciplinaire.
Chacun réduit ses échanges, mais le nombre de personnes simultanément présentes et les conversations simultanées ralentissent le raisonnement de chacun.
Risque de saisie erronée de ce qui est dit autour.
Échanges sur les aspects psychologiques peu faciles.
Stress
Tensions possibles
Proximité d’un bureau médical et d’une zone pluridisciplinaire sectoriséepermettant de n’entendre que les échanges sur les malades que l’on prend en charge.
Mais nécessité de maintenir un lieu pour lesdiscussions complexes entre pairspour les médecins.
Près de la moitié du temps passé
dans le bureau médical par le médecin sénior est consacré à la saisie et à la consultation des dossiers et des résultats d’examens complémentaires.
Comme les dossiers des patients et les examens complémentaires sont classés dans le poste infirmier, la gestion des dossiers est souvent entrecoupée de déplacements dans le poste infirmier qui est un peu éloigné du bureau médical.
Le bureau médical est trop éloigné du poste de soins.
Les soignants sont très souvent
en déplacement dans le service, ce qui fait du couloir un lieu d’échange
et de prescription : il y a un risque de perte d’informations.
L’absence de binôme clairement identifié autour d’un patient occasionne de fréquentes recherches dans les couloirs.
La fréquence des allers-retours entre le bureau médical et le poste de soins démontre la nécessité d’un rapprochement de ces 2 espaces.
L’absence de binôme médecin– infirmière clairement organisé est aussi une source de déplacements et de perte de temps : médecin et IDE s’occupant du même patient
se cherchent.
Le nombre d’ordinateurs est très insuffisant
Exemple : à 16 h 30 un externe vient montrer un résultat d’examen au médecin sénior observé, celui-ci s’assoit à un poste et ouvre alors le dossier de la patiente pour saisir ce résultat. Arrive alors un interne qui proteste : il a perdu sa place ! De la même façon, quand le médecin s’éloigne pour se concerter
avec le psychiatre sur le choc post- traumatique d’une patiente, il risque de perdre sa place…« C’est mon ordi », prévient-il. Ce remplacement d’un médecin par un autre sur le même ordinateur peut poser des problèmes de pertes des données saisies ou de validation de ces données au nom d’un autre médecin, ce qui pose des questions de responsabilité.
La recherche ou le partage d’un ordinateur est une perte de temps et fait courir le risque de perte de données.
Les box, le bureau médical et le poste infirmier ne sont pas correctement équipés pour les soins techniques et la gestion informatique des dossiers.
Si l’équipement des box ne permet pas la gestion complète du dossier dans le box, l’équipement informatique du bureau médical est, alors, insuffisant
pour 4 médecins, 3 internes et 2 externes.
Maintenance rapide de l’équipement des box pour permettre la gestion complète du dossier dans le box.
Mais l’équipement informatique doit permettre une réflexion sur dossier et la recherche de lits d’aval, à l’écart du malade, à chacun des 4 médecins et 3 internes
Les 7 postes informatiques dédiés aux médecins peuvent être répartis avec :
•3 dans le bureau médical ;
•4 dans la zone de bureaux pluridisciplinaires sectorisés.
au matériel. Les locaux doivent être à double entrée pour permettre l’approvisionnement sans croiser le circuit soi- gnant. La réorganisation logistique des rangements, du mobilier, des équipements et des logiciels a été étudiée pour réduire les temps de préparation et de saisie.
Couloirs
Aucun couloir ne doit mesurer moins de 2,20 m de large pour permettre le passage d’un brancard équipé de matériel d’urgence et des personnels qui accompagnent le malade.
Les virages entre lieux fonctionnels importants doivent être évités. Le revêtement de sol doit être absorbant phonique, légèrement antidérapant mais assez ferme pour faciliter la poussée des brancards, sans aspérités susceptibles de s’encrasser et facile à décontaminer par lavage seul sans nécessité de cirage ou lustrage. Certains sols coulés répon- dent mieux à ces impératifs que les sols rapportés.
Une zone de sortie doit être aménagée pour les patients assis et couchés en attente de transfert ou de retour à domi- cile. Cette zone doit être sous la surveillance continue du personnel.
Les proximités correspondant à ces propositions sont syn- thétisées dans le Tableau 5.
Une salle de détente, distincte de l’office alimentaire, avec fenêtre, est indispensable dans un service principale- ment aveugle. Cette salle ne doit pas être trop éloignée des lieux d’activité.
Propositions concernant le matériel et les équipements Le groupe de travail, à partir de l’analyse des dysfonctionne- ments et en référence aux normes ergonomiques [5–7], a proposé de nombreuses améliorations concernant le matériel et les équipements que nous ne détaillerons pas ici. Ces pro- positions ont concerné la fonctionnalité et le confort d’usage des brancards, des paillasses, des rangements ou du matériel informatique. L’ergonomie de la présentation des informa- tions visuelles a fait l’objet de propositions, tant pour les logiciels que pour les affichages sur les équipements de sur- veillance des paramètres vitaux des malades ou encore les étiquettes de médicaments.
Les qualités d’un éclairement adapté à la perception des soignants de tous âges et non éblouissant ont été détaillées et se réfèrent aux recommandations actuelles :
•
éclairage diffus, non éblouissant, homogène dans une même pièce ; aucun luminaire dans l’angle de 30° par rapport à l’horizontale de l’œil dans les couloirs et les pièces à vivre ;•
nécessité de 500 lux près des zones de lecture ;•
éclairage entre 200 et 300 lux en tout point de la circulation ;•
le plafond doit être de teinte assez claire pour réfléchir largement la lumière (facteur de réflexion supérieur ou égal à 0,7) ;•
les murs doivent avoir un facteur de réflexion moyen pour éviter l’éblouissement et la fatigue visuelle (0,4 à 0,6) ; Tableau 4 Présentation des constats, risques et propositions concernant l’aménagement de la zone de surveillance rapprochée dans une structure des urgences de CHU.Constats Risques ou avantages Propositions
Déchoquage exigu
Le déchoquage peut accueillir 3 patients avec 3 scopes.
L’espace de circulation est restreint (23,2 m2au total) et la chaleur devient vite gênante lorsque, pour 3 patients, on relève un médecin et 2 IDE.
Mais on peut observer
jusqu’à 6 personnes (2 IDE, 2 ou 3 médecins et une AS).
Lapréservation émotionnelle
du deuxième patientdans un déchoquage à plusieurs places peut être impossible (exemple : massage cardiaque devant un autre patient).
Le patient en arrêt cardiaque, par exemple, doit être entièrement déshabillé, ce qui peut gêner la pudeur de l’autre qui peut être d’un autre sexe.
Actuellement, les soignants pallient en posant des draps sur des porte- perfusions.
Gène à la réalisation des soins complexes : risque de manœuvre de soins mal réalisée.
Conversations simultanées avec risque de confusion et d’erreur.
Stress : tension possible entre les soignants.
Pièce de surface suffisante pour permettre uneséparation visuelle des patients et la circulation aiséedes soignants.
Préférer3 zones de déchoquage distinctes avec vraies cloisons phoniques.
Les trois zones seront :
•mitoyennes et communicantes ;
•séparées par des cloisons vitrées sur allège permettant la vue par les soignants debout mais protégeant l’intimité des patients couchés ;
•traitement phonique des cloisons, préservant de l’écoute des échanges entre pièces mitoyennes ;
•avec entrée et zone commune pour partager certains types de matériel (chariot
de réa encombrant…).
•
le sol doit avoir un facteur de réflexion faible de 0,2 à 0,4 ; les sols cirés ou vernis sont à éviter pour cette raison en sus de l’objectif majeur d’éviter les chutes par glissade.La qualité spectrale des tubes sera proche de celle de la lumière du jour.
De même, les qualités phoniques de locaux adaptés à la perception des informations par des patients et des soignants de tous âges ont été précisées. Ces qualités s’appliquent pour l’ensemble de la structure des urgences sauf les réserves, si l’on souhaite un climat apaisant réduisant l’occurrence
d’événements violents. À 60 dB, seule la voix forte est entendue à 1 m. Le sentiment de gêne et l’irritabilité aug- mentent considérablement à partir de 62 dB.
Discussion
L’enjeu actuel est de lier attractivité, fidélisation des person- nels et qualité des soins. Les propositions auxquelles nous avons abouti convergent avec celles mises en place et éva- luées par Larsson et al. [8]. Ils ont démontré une forte Tableau 5 Proximités souhaitables pour un service d’urgences issues d’analyses ergonomiques participatives.
Locaux Niveau de proximité demandé
Entrée piétons/accueil IAO Accès direct, vue sur l’arrivée avant l’entrée Accueil IAO/espace attente Contiguïté avec vue directe de l’accueil sur l’attente Rangement fauteuils et brancards/entrée Contiguïté
Accueil IAO/accueil administratif Proximité
Accueil IAO/espace soignant polyvalent Accès direct sans passage par la circulation du public Attente des familles des patients en box/box Proximité au mieux salle d’attente face aux box concernés
Accueil IAO/arrivée Smur Proximité. Mais la contiguïté et la vue directe ne sont pas nécessaires
Arrivée Smur/accès brancards Local clos par une porte amovible devenant un espace unique avec le quai du sas pour faciliter l’accès
Accès brancards/garage brancards Contiguïté avec accès direct
Garage brancards/lavage brancards Proximité et facilité d’accès mais pas obligatoirement en contiguïté Arrivée Smur/douche NRCB Accès direct à la douche depuis le quai d’arrivée
Accès brancards/box de détresse vitale (déchoquage)
Proximité immédiate avec accès facilité Accès brancards/salle d’épouillage Proximité immédiate
Espace de soins polyvalent/box Espace de soins polyvalent central avec entrée directe dans les box et vue sur les patients
Espace de soins polyvalent/bureau IDE=infirmier
Un même espace sans séparation visuelle mais avec traitement phonique permettant la séparation des conversations
Box/box Contiguïté mais impossibilité de voir l’autre patient
Espace pluridisciplinaire sectorisé IDE–AS– médecins
Un même espace sans séparation visuelle complète mais avec traitement phonique permettant la séparation des conversations. Séparation des secteurs Espace pharmacie/box Armoire installée dans l’espace polyvalent à proximité des bureaux
Bureaux médecins/espace pluridisciplinaire sectorisé/IAO
Contigüité ou proximité immédiate
Décontamination/vidoir Contiguïté
Accès brancards/box de détresse vitale (déchoquage)
Accès facilité Réserves/box et espace pluridisciplinaire Local linge propre
Local à double entrée (nécessaire pour ne pas sortir de l’espace pluridisciplinaire) Réserve
Réserve à double entrée (nécessaire pour ne pas sortir de l’espace pluridisciplinaire)
1 grande réserve armoire à pharmacie + solutés 1 réserve linge
1 grande réserve de matériel à usage unique 1 grande réserve de matériel médical Salle de repos/zone de soins = Contiguïté
réduction des temps de prise en charge suite à l’introduction d’équipes « cross-fonctionnelles » composées chacune d’un médecin, d’un infirmier et d’un AS prenant en charge ensemble un flux de patients dans trois box.
Dans le même sens, l’Académie de médecine vient de formuler quatre recommandations sur les aspects sociaux de la réanimation d’adulte [9]. Elle propose de mieux déve- lopper les liens avec la personne de confiance pour chaque patient prévue par la loi du 4 mars 2002, de « s’astreindre à informer et communiquer avec les membres des familles » des patients. Enfin, « pour prévenir l’épuisement profession- nel sévère qui frappe la moitié des médecins et un tiers des infirmières », l’académie réclame une diminution des heures de travail, l’adoption d’une politique claire et concertée sur les patients en fin de vie et, surtout, l’instauration de réu- nions fréquentes et communes aux infirmières et médecins pour prévenir les conflits.
L’erreur est humaine, comme l’énonce le titre d’un rap- port du CDC [10]. La prévention des événements indésira- bles passe par une expérience d’un fonctionnement commun entretenu par la pratique et la concertation [11,12].
La méthode participative que nous avons employée a comme objectif d’améliorer les conditions de travail des per- sonnels, la cohésion des équipes, la réduction du stress, ainsi que d’améliorer les prises en charge des malades. Il s’agit aussi d’aider l’équipe à comprendre les déterminants des dysfonctionnements, à promouvoir des stratégies préventi- ves et à valoriser les procédures satisfaisantes déjà mises enœuvre. Cette méthode vise à améliorer la fonctionnalité et le confort d’usage des espaces, en lien avec l’organisation la plus efficace. Les protocoles destinés à prévenir les évé- nements indésirables dans les soins ne suffisent pas si l’or- ganisation et l’espace ne permettent pas une utilisation cor- recte de ces connaissances.
L’OMS a largement réaffirmé que l’hôpital avait un rôle fondamental pour pallier les inégalités sociales, en termes de santé. Pour cette instance, le séjour hospitalier doit être une opportunité d’éducation sanitaire et d’association du malade à son projet de soins. L’hôpital ne doit pas devenir un plateau médicotechnique où des soignants anonymes et interchan- geables délivreraient des soins « à la chaîne » à des patients, de fait, « infantilisés ». Le travail sectorisé pluridisciplinaire doit permettre de réaliser une prise en charge médicopsycho- sociale pour éviter les rechutes et complications évitables par une meilleure éducation du malade et de sa famille.
Les propositions architecturales, élaborées par un groupe de travail sont voisines sur de nombreux points de celles de la SFMU [3]. Les analyses de situations réelles que nous avons menées les ont rendues plus incontournables en démontrant l’ampleur des difficultés que le non-respect de ces demandes occasionnait.
La SFMU considère possible de prévoir plusieurs secteurs de soins aménagés suivant les mêmes concepts qu’une zone
unique. C’est aussi ce que toute la réflexion bibliographique sur le risque que font courir les interruptions et les conversa- tions simultanées, que nous avons observées dans notre audit [4], nous a amenés à proposer. Le besoin d’échanges pluri- disciplinaires approfondis sur les aspects médicopsychoso- ciaux des soins donnés à un groupe de patients s’est avéré très difficile lorsque tous les médecins se regroupent dans un local éloigné de celui des paramédicaux s’occupant de tous les patients sans binômes médecin–infirmier clairs. La sectorisa- tion s’est avérée une organisation à promouvoir pour permet- tre le partage rapide des informations entre professionnels, réduire les risques d’erreur et permettre un soutien lors d’évé- nements émotionnellement difficiles.
Dans le document de la SFMU, la zone d’attente doit être conçue en morcelant l’espace et un accueil administratif secondaire est recommandé. Nous pensons également que les zones d’attente doivent être multiples, au plus près des différents secteurs, et intégrées dans les circuits. Une entrée de la famille dans le box concerné, à l’initiative des soi- gnants, doit être possible tout en respectant la séparation des circulations des familles et des soignants.
La difficulté de mise enœuvre des préconisations ergono- miques, en milieu hospitalier, en France est en partie liée au changement rapide des directions hospitalières qui ne sui- vent pas un projet dans sa totalité. Il est possible, dès six mois après la mise en fonction de locaux tenant compte des préconisations, de réobserver pour savoir si les échanges courts sont réduits au bénéfice des échanges approfondis, si les interruptions et le temps consacré aux déplacements sont réduits au profit du temps continu auprès des malades.
Il est possible après un an de fonctionnement de rechercher si le score de Burnout est moins élevé chez les soignants, s’ils déclarent moins d’événements violents, de crainte de commettre des erreurs ou d’intention d’abandonner. Le taux officiel de départ, d’arrêts de travail et d’accident de travail peut être comparé avant/après. Mais il faut pour cela que les préconisations puissent être mises enœuvre.
Remerciements Ce travail, faisant suite à l’étude euro- péenne Presst-Next, subventionnée par la Commission euro- péenne, a bénéficié du soutien de l’Assistance publique– Hôpitaux de Paris, du Conseil régional d’Île-de-France et du Conseil régional Rhône-Alpes.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.
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