Article pp.29-32 du Vol.4 n°1 (2014)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Comment planifier la formation initiale des médecins régulateurs au Samu ?

How to plan the initial training of the physicians in emergency medical call centers?

A. Martinage · C. Machet · E. Dagoret · Y. Penverne · F. Berthier · C. Longo · G. Potel · J. Jenvrin

Reçu le 6 mai 2013 ; accepté le 24 novembre 2013

RésuméObjectif: Afin d’optimiser la prise de fonction pleinement opérationnelle des futurs médecins régulateurs au Samu, il est important d’établir une planification pédago- gique spécifique de leur formation initiale. C’est ce que nous avons fait dans notre Samu, après analyse des besoins de formation.

Méthodes: Nous avons interrogé des médecins régulateurs expérimentés à propos des besoins et objectifs de formation, sondé de jeunes médecins régulateurs à propos de leur propre formation et analysé les plaintes et contestations des usagers envers notre Samu.

Résultats: Le contenu pédagogique et les modalités pédago- giques ont été précisés : des séances pédagogiques spécifiques de régulation médicale ont été mises en place et la mise en situation pratique a été clairement organisée. La maîtrise de la relation à distance est un objectif fort de la formation.

Conclusion : Notre analyse des besoins de formation a abouti à une optimisation de notre stratégie pédagogique, s’appuyant sur les concepts constructivistes de pédagogie moderne.

Mots clésRégulation médicale · Enseignement · Pédagogie

AbstractAim: In order to optimize the fully efficient arrival of future physicians in French Emergency Medical Call Cen- ters (EMCs), it is important that a specific pedagogic plan of the initial training is established. That is what we did in our EMC, after the educational needs assessment.

Procedure: We have interviewed experienced EMC physicians about education needs and objectives, have surveyed

young EMC physicians about their own training, and have analyzed lawsuits and complaints from users against our EMC.

Results: Education content and methods have been detailed:

specific courses have been set up and situational application has been clearly organized. Good command of communication tools is an education objective.

Conclusion: Our educational needs assessment led to optimize our pedagogic strategy, based on modern constructivist concepts.

Keywords Emergency medical service · Education · Pedagogy

Introduction

La régulation médicale est un acte complexe couvrant un champ large et varié de connaissances médicales, humaines, géographiques et techniques. Elle a pour objectif de permet- tre au patient d’accéder rapidement au juste soin [1]. La formation initiale d’un médecin urgentiste est en pleine évolu- tion depuis quelques années. La capacité de médecine d’urgence a laissé place à un diplôme d’études spécialisées complémentaires de médecine d’urgence (DESC-MU) inté- grant quatre stages cliniques d’un semestre chacun, dont un en Samu–Smur. Un diplôme d’études spécialisées de méde- cine d’urgence devrait être instauré prochainement [2]. La conférence d’experts sur la réception et régulation des appels pour les urgences médicales en dehors de l’hôpital rappelle que l’enseignement de la régulation médicale « a pour objectifs d’améliorer la qualité de la relation avec l’appelant et les partenaires et de maîtriser les critères médicaux de télé- médecine » [3]. Il intègre la dimension médicopsychosociale et repose sur des techniques de pédagogie active. Elle ajoute que « l’expérience de la pratique de la médecine pré- hospitalière et la connaissance de l’environnement sont indispensables pour exercer la régulation médicale » [3].

La Haute Autorité de santé recommande une formation spé- cifique initiale et continue pour les médecins régulateurs [4].

A. Martinage (*) · C. Machet · E. Dagoret · Y. Penverne · F. Berthier · C. Longo · G. Potel · J. Jenvrin

PHU urgences–médecine–soins critiques, CHU de Nantes, 1, quai Moncousu, F-44093 Nantes, France

e-mail : arnaud.martinage@chu-nantes.fr G. Potel

UFR médecine, université de Nantes, 1, rue Gaston-Veil, F-44000 Nantes, France

Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:29-32 DOI 10.1007/s13341-013-0399-6

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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Dans notre hôpital et jusqu’en 2010 (avant notre analyse), les étudiants en DESC-MU bénéficiaient d’une formation composée de 2 h 30 de présentation théorique de la régula- tion médicale (sur deux ans de formation) puis d’une confrontation pratique à l’exercice de la régulation médicale durant leur stage au sein du Samu, sans que celle-ci ne soit clairement planifiée. Des notions de régulation médicale étaient abordées au cours d’enseignements théoriques dis- pensés pendant le stage. De plus, il est important de noter que, même si la sinistralité de l’activité de régulation médi- cale reste faible, cet exercice délicat est exposé de façon croissante au risque médicolégal [5–7].

Il nous est donc apparu primordial de repenser la planification pédagogique de la formation initiale et d’optimiser l’apprentissage de la régulation médicale pendant le stage de DESC-MU au Samu, afin de préparer une prise de fonction senior effective et ainsi mieux respecter les recommandations de la conférence d’experts de 2006 et de la Haute Auto- rité de santé [3,4]. Nous avons à cet effet analysé les besoins de formation.

Méthodes

Afin d’analyser les besoins de formation initiale en régula- tion médicale des étudiants en DESC-MU à Nantes, trois méthodes différentes ont été utilisées. Celles-ci ciblent volontairement des sources différentes (médecins régula- teurs expérimentés, jeunes médecins régulateurs, patients) pour élargir la reconnaissance des axes pédagogiques à met- tre enœuvre, par triangulation des résultats [8,9].

Première méthode

Huit médecins régulateurs dits « référents » du Samu de Loire-Atlantique ont été conviés à un forum qualitatif en ligne (bulletin board). Le rôle de médecin référent dans notre Samu correspond à une activité postée de jour, de médecins expérimentés, s’articulant autour de la sécurisation du fonc- tionnement du Samu–Smur et de l’animation pédagogique notamment. Pour des raisons pratiques, le vecteur de discussion a été le courrier électronique, sous le contrôle d’un modérateur. L’échange a duré cinq jours. Le termebulletin boardrenvoie au concept du panneau d’affichage où chacun peut poster des notes ou idées. Il s’enrichit dans le temps.

Ainsi, l’impact des idées exprimées et le facteur temps sont pris en compte. Chaque participant a le temps de la réflexion et peut enrichir de son avis la discussion. Lebulletin board se déroule donc de manière asynchrone. Sa mise en place permet de créer, pour une période donnée, un espace de discussion collaboratif valorisant pour les participants : ces derniers s’expriment et s’impliquent dans la problématique de manière progressive [10]. Le temps de réflexion pour les

répondants permet d’obtenir des réponses riches. Le forum qualitatif en ligne permet également de mesurer l’intérêt des participants au concept étudié. L’échange de ce groupe a ciblé les besoins et les objectifs de formation des apprenants.

Deuxième méthode

Un sondage à questions ouvertes a été adressé aux jeunes médecins formés à Nantes entre 2007 et 2010, dont l’expé- rience en régulation médicale était inférieure à quatre ans. Ce sondage anonyme, envoyé par courriel, concernait leur ressenti sur leur propre formation à la régulation médicale (Annexe A).

Troisième méthode

Une étude a analysé en 2009 de manière rétrospective la totalité des plaintes et contestations des usagers envers le pôle urgences du centre hospitalier universitaire de Nantes, survenues entre 2004 et 2007 [11]. Nous avons extrait celles concernant le Samu et les avons observées.

La saisie des données et l’analyse statistique ont été réa- lisées sous Excel^®. Une étude descriptive et une analyse qualitative des données ont été effectuées. Les résultats sont exprimés sous forme de pourcentage.

Résultats

Forum qualitatif en ligne

Sept des huit médecins conviés au forum (87 %) ont parti- cipé. Cinq grands axes pédagogiques ont été identifiés par le groupe de médecins référents. Ces cinq axes sont :

•

^l^’expertise médicale de la régulation conduisant au juste soin ;

•

la maîtrise de la communication et du relationnel à distance ;

•

la connaissance organisationnelle de l’aide médicale urgente et des filières de soins, en situation nominale et en situation de crise ;

•

les aspects réglementaires de la régulation médicale, notamment la connaissance des missions des différents acteurs de l’aide médicale urgente ;

•

la maîtrise technique des outils informatiques et de communication.

Sondage des jeunes médecins régulateurs

Sept médecins sur 16, soit 44 %, ont répondu au sondage.

Dans la majorité des cas (86 % ;n= 6), l’apprentissage à la régulation médicale est ressenti comme insuffisant. Très peu

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de cours spécifiques sont rapportés, entre aucune et deux séances de deux heures. Trois médecins sur sept (43 %) esti- ment avoir suffisamment écouté puis régulé d’appels pendant leur période de formation.

Les jeunes médecins régulateurs ayant répondu à ce sondage s’accordent tous sur l’intérêt majeur de la mise en situation authentique, plus que des apports théoriques. Les moda- lités pédagogiques proposées sont : la simulation d’appels, l’analyse critique d’enregistrements de régulation médicale, le débriefing et le tutorat. L’importance du rôle d’un médecin référent présent en salle de régulation est rappelée dans trois réponses.

Étude des plaintes et des réclamations

Soixante-douze plaintes et réclamations concernant la régu- lation médicale ont été recensées. Notre analyse retrouve trois motifs principaux d’insatisfaction des appelants ou des patients :

•

la contestation de la décision médicale (39 %, n= 28) : elle concerne principalement le type de moyen de secours engagé ou parfois le choix du lieu de destination ;

•

^l^’attente (29 %,n= 21) : principalement des moyens enga- gés suite au recours au Samu-Centre 15, et, dans une moin- dre mesure, l’attente téléphonique lors de l’appel ;

•

un problème relationnel (17 %,n= 12) : le plaignant res- sent un manque de déférence et/ou d’empathie du méde- cin régulateur ;

•

les autres réclamations sont d’ordre administratif.

Discussion

Au décours de cette analyse des besoins de formation, nous avons donc modifié la formation à la régulation des étudiants en DESC-MU (que nous nommerons apprenants) avec une approche plus constructiviste de l’apprentissage. Notre nouvelle planification pédagogique a pour but de favoriser la prise de fonction opérationnelle des futurs médecins régula- teurs en optimisant l’apprentissage à la régulation médicale durant les stages, avec une stratégie guidée par les axes émergents en pédagogie.

Ainsi, de manière encadrée et explicitée d’emblée aux apprenants, leur parcours pédagogique commence par une contextualisation précoce (dès les premiers jours, pour un mois) et authentique : écoute puis prise d’appels au Samu- Centre 15, supervisée par les assistants de régulation médi- cale, dont les objectifs sont la maîtrise des procédures internes, des outils logiciels et de téléphonie, ainsi que l’ini- tiation aux bonnes pratiques de communication, et à la sémiologie téléphonique. Au début du deuxième mois, les différentes thématiques de régulation médicale leur sont pré-

sentées spécifiquement lors de séances pédagogiques inté- grant la réécoute d’enregistrements d’appels réels. Ils conti- nuent la prise d’appels au sein du centre de régulation médicale jusqu’au troisième mois de stage. Les trois derniers mois sont enfin consacrés à la régulation médicale : écoute puis régulation médicale supervisée. Un médecin référent est présent quotidiennement au Samu-Centre 15. Il répond aux interrogations de l’apprenant et assure, avec les médecins régulateurs les supervisant, le soutien pédagogique et l’enseignement en ce contexte de stage.

L’objectif de la contextualisation précoce en régulation médicale est de faciliter l’intégration cognitive des notions apportées lors des séances pédagogiques que sont les « thé- matiques de régulation médicale », dont le contenu reprend les résultats de l’analyse des besoins de formation, notamment du forum qualitatif. Ensuite, la mise en situation réelle supervisée par un médecin senior permet, à chaque appel et au long de cet apprentissage, un feed-back permanent.

Chaque apprenant a par ailleurs un « tuteur ». Son rôle est de suivre le parcours pédagogique de l’étudiant à l’aide notamment d’un carnet de stage. Il renforce l’interaction entre les apprenants et les différents médecins régulateurs intervenant dans leur apprentissage. Cette interaction perma- nente est un des axes à suivre pour favoriser la position d’apprentissage et pour améliorer le développement des compé- tences des apprenants [12]. La place du tuteur doit être forte et les interactions avec l’apprenant plus fréquentes pour identifier périodiquement son avancement, ses attentes, sa performance, ses compétences, et favoriser sa position d’apprentissage [12]. L’accès aux différentes procédures en ligne sur l’intranet de notre établissement et au guide d’aide à la régulation au Samu-Centre 15 permettent également un autoapprentissage [13]. La présence quotidienne du médecin référent permet donc la résolution de situations complexes, et participe à leur apprentissage.

En fin de stage, les compétences des apprenants en régula- tion médicale sont évaluées par les médecins référents, en les observant en situation de régulation. L’étude des réclamations nous apprend que la rapidité de réponse et la gestion de la relation à distance sont deux compétences importantes à acquérir (en plus de la maîtrise de la sémiologie télépho- nique). La maîtrise de l’outil technique et la perception juste et rapide des différentes situations cliniques sont donc deux objectifs majeurs de l’apprenant. Le Tableau 1 rappelle l’évo- lution des méthodes pédagogiques depuis la nouvelle planification. Concernant la relation à distance, la connaissance des outils de communication et la maîtrise de soi sont également deux objectifs de cette formation, pour lesquels des ateliers de simulation seraient intéressants. D’autres nouvelles pistes d’apprentissage pourront être proposées, comme le débriefing et l’analyse critique d’enregistrements de régulation.

Il n’a pas encore été effectué d’évaluation de cette nouvelle planification pédagogique. Il s’agit d’un objectif

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important de qualité de la formation. La relation et les interactions entre assistants de régulation médicale et médecins régulateurs n’ont pas été étudiées.

Conclusion

La formation initiale à la régulation médicale doit bénéficier d’une attention toute particulière pour que la prise de fonction des nouveaux médecins régulateurs soit pleinement opé- rationnelle. L’analyse des besoins de formation a permis d’optimiser le contenu pédagogique et d’instaurer des séan- ces pédagogiques dédiées aux thématiques de régulation médicale. Notre stratégie pédagogique a été modifiée en sui- vant les concepts émergents, constructivistes, de pédagogie

« moderne » (contextualisation précoce, décontextualisation, tutorat, feed-back permanent). Pour une pratique effective de cette stratégie, celle-ci doit être rappelée aux différents inter- venants, notamment aux tuteurs et médecins référents, à chaque début de stage. De nouvelles pistes d’apprentissage (débriefing, analyse critique d’enregistrements, simulation de régulation) sont proposées. Une évaluation qualitative de la nouvelle planification pédagogique et des prochains dispositifs pédagogiques sera utile.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Annexe A. Sondage des jeunes médecins régulateurs concernant leur formation à la régulation médicale

Dans le cadre de la nouvelle formation à la régulation, et dans le but de l’améliorer, pourriez-vous donner vos ressen- tis sur la formation que vous-même avez eue pour la régulation ?

•

Vous a-t-elle semblé suffisante ?

•

Avez-vous eu des cours spécifiques ? Si oui, approxima- tivement combien d’heures ?

•

Estimez-vous avoir assez écouté puis régulé d’appels lors de votre stage de DESC-MU au Samu ?

•

Avez-vous ressenti des manques de formation lorsque vous avez régulé vos premiers appels en tant que médecin senior ? Si oui, lesquels ?

•

Avez-vous des idées pour améliorer la formation des futurs médecins régulateurs ?

Références

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2. Nemitz B, Carli P, Carpentier F, et al (2012) Référentiel métier– compétences pour la spécialité de médecine d’urgence. Ann Fr Med Urg 2:125–38

3. Samu-Urgences de France, Société française d’anesthésie et de réanimation (2006) Réception et régulation des appels pour les urgences médicales en dehors de l’hôpital. Conférence d’experts.

Rev Samu 1:35–7

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www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1061039/fr/modalites-de-prise-en- charge-dun-appel-de-demande-de-soins-non-programmes-dans-le- cadre-de-la-regulation-medicale. Dernier accès le 20/11/2013 5. Barat I, Baccino E (2010) La responsabilité du médecin régula-

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7. Corege D (2007) Le risque médicolégal de la régulation médicale.

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12. Giroux M, Girard G (2009) Favoriser la position d’apprentissage grâce à l’interaction superviseur–supervisé. Pédagogie médicale 10:193–210

13. Samu de France (2009) Guide d’aide à la régulation au Samu- Centre 15. SFEM Ed, Paris

Tableau 1 Évolution des méthodes pédagogiques après la nouvelle planification.

Avant Après

Séances pédagogiques spécifiques de régulation médicale 2 heures 9 × 2 heures

Réécoute d’enregistrements d’appels Non Oui

Tutorat Oui Oui, renforcé

Carnet de stage Oui Oui, ajout d’objectifs spécifiques de régulation

Mise en situation pratique Variable Renforcée, planifiée

Apprentissage dédié aux outils logiciels et de téléphonie Non Oui

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