Article pp.1-4 du Vol.32 n°4 (2002)

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.\CTA ENDOSCOPICA

R E D A C T E U R S E N C H E F / E D I T O R S P. M A I N G U E T (Bruxelles), E. V I C A R I (Nancy)

Ch. F L O R E N T (Paris), G. G A Y (Nancy), M. J U N G (Mayence) R I ~ D A C T E U R S / C O E D I T O R S

Allemagne : M. C L A S S E N (Mfinich), M. M A I E R (Puttlingen), B. M A N E G O L D (Mannheim), A. P F E I F F E R (Miinich).

Angleterre : A.T.R. A X O N (Leeds), Ch. W I L L I A M S (Londres).

Beigique : M. C R E M E R (Bruxelles), A. E L E W A U T (Bruxelles), A. G U L B I S (Bruxelles).

Espagne : J.R. A R M E N G O L M I R O (Barcelone), J. B O I X I V A L V E R D E (Barcelone), J.M. B O R D A S (Barcelone), J.M. P O U F E R N A N D E Z (Barcelone), J.A. R A M I R E Z A R M E N G O L (Madrid), J.L. V A S Q U E Z I G L E S I A S (La Corogne).

France : J. B O Y E R (Angers), J. F A I V R E (Dijon), J.M. C A N A R D (Paris), R. G I U L I (Paris), J.F. R E Y (Saint-Laurent-du-Var), D. S A U T E R E A U (Limoges).

ttollande : K. H U I B R E G T S E (Amsterdam), G. T Y T G A T (Amsterdam).

Hongrle : L. S I M O N (Szekszard).

Italie : G. B A T T A G L I A (Padoue), G. C A L E T T I (Bologne), G. C O S T A M A G N A (Rome), F. R O S S I N I (Turin), A. R U S S O (Catane).

Portugal : J.M. C A R R I L H O R I B E I R O (Lisbonne), D I N I Z D E F R E I T A S (Lisbonne), G I N E S T A L D A C R U Z (Lisbonne), L O M B A V I A N A (Lisbonne),

M A S C A R E N H A S S A R A I V A (Lisbonne).

Roumanie : A. O P R O I U (Bucarest), O. P A S C U (Cluj Napoca), C. S T A N C I U (Iasi), Simona V A L E A N (Cluj).

Suisse : Ph. M O N N I E R (Lausanne), M. V O I R O L

(Yverdon-les-Bains), Christa M E Y E N B E R G E R (Saint-Gall). "

rch~coslovaquie : Z. M A R A T K A (Prague).

C O R R E S P O N D A N T S

Canada : N.E. M A R C O N (Toronto), A. W A T I E R (Sherbrooke).

Colombie : S. F A S S L E R (Bogota), A. P E N A L O Z A (Bogota).

I s r a e l : M. B E E R G A B E L (J6rusalem), P. R O Z E N (Tel Aviv).

Japon : K. K A W A I (Osaka), T. K I D O K O R O (Nagoya), T. N A G A Y O (Nagoya).

Maroc : Naima A M R A N I (Rabat), A. B E N A I S S A (Rabat).

USA : J. W A Y E (New York), K.F. B I N M O E L L E R (San Diego).

R U B R I Q U E S

Anapath : Anne JOURET (Bruxelles), Claire L E G E N D R E (Versailles).

Bancs d'essai : Anne LE S I D A N E R (Limoges), Ch. L E T A R D (Poitiers).

Coelio-chirurgie : J. L E R O Y (Lisieux), M. V A N K E M M E L (Lille), J. M A R E S C A U X (Strasbourg), J.F. G I G O T (Bruxelles), A. M O N T O R I (Rome).

Echo-endoscopie : H. G R I M M (Kiehl), M. G I O V A N N I N I (Marseille), L. P A L A Z Z O (Paris), V. G I L L A R D (Liege).

Ent~roscopie : G. G A Y (Nancy), F.P. R O S S I N I (Turin), A. V A N G O S S U M (Bruxelles).

Europe : M. G R E F F (Saint-Laurent-du-Var), V. L A M Y (Charleroi), A. M A R T I N (Padoue).

Gyn(cologie : H. Ch. V E R H O E V E N (Diisseldort3.

F M C - H G E : Ph. H O U C K E (Lille).

Image : J.S. D E L M O T T E (Lille), J. L A U R E N T (Nancy).

Organisation des Cours Europgens d'Endoscopie Digestive : J.Ch. A U D I G I E R (Saint-Etienne), F. C O S E N T I N O (Milan), D. C O U M A R O S (Strasbourg).

P~ringologie : A. W A T I E R (Sherbrooke).

Proctologie : P. D I E T E R L I N G (Nancy).

Radiologie : R. D O N D E L I N G E R (Libge).

R.M.N. : C. M A T O S (Bruxelles), D. R E G E N T (Nancy), P.J. V A L E T T E (Lyon).

SEED : J. L A P U E L L E (Toulouse).

Vdtt;rinaire : F. D A R G E N T (Paris).

R E D A C T I O N E N D O S C O P I C A B R U X E L L E S Bat. Les Arches, Site U.C.L., rue Martin V, 40, Boite n ~ 4, B 1200 B R U X E L L E S .

T61. : 00 (32) 2762.79.68.

I ~ D I T I O N A D M I N I S T R A T I O N E N D O S C O P I C A N A N C Y 127, rue Saint-Dizier, 54000 N A N C Y . T61. : 03.83.37.44.38 - Fax : 03.83.35.34.53.

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Conseil Juridique : Ch. D E M O Y E N (Paris).

A B O N N E M E N T S 2002 (5 num6ros par an + 2 num6ros sp6ciaux) Pour la France, port inclus :

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Tarif normal . . . 120 s Etudiants . . . 76 s Pour l'~trauger :

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E d i t o r i a l

Le d ~ p i s t a g e du c a n c e r c o l o r e c t a l : P o u r q u o i ? Q u a n d ? C o m m e n t ?

D e par leur frdquence et leur gravitd, les cancers c o l o r e c t a u x s o n t considdrds dans les pays occidentaux c o m m e l'une des prioritds en cancd- rologie. Les causes des cancers colorectaux ne sont encore que partielle- merit connues, ce qui ne permet pas de mettre en place une politique de prdvention primaire. Le rdle protecteur des 16gumes est bien 6tabli, ainsi que le rdle favorisant d'un excds calorique et de la sddentaritd. Ces facteurs semblent intervenir tardivement dans la sdquence addnome-cancer. L'al- cool et le tabac ont leur importance dans l'apparition des addnomes ou leur a u g m e n t a t i o n de taille. Les p o l y m o r p h i s m e s des g~nes c o d a n t pour des e n z y m e s impliquds dans le mdtabolisme des aliments et des nutriments pourraient moduler le rdle des facteurs alimentaires dans la cancdrogen6se et expliquer des sensibilitds indgales des individus aux facteurs favorisants ou protecteurs. I1 y a 1~ une voie de recherche sdduisante. A u total, les don- ndes disponibles ne sont pas encore assez prdcises, m~me si elles permet- tent de jeter les bases d'un rdgime ayant une authentique valeur protec- trice. Darts ce contexte, seule une stratdgie de prdvention secondaire pour ddtecter les addnomes ou les cancers au ddbut, peut faire 6voluer h court terme le grave probldme que pose le cancer colorectal.

La p r d v e n t i o n peut s'envisager d i f f d r e m m e n t dans la p o p u l a t i o n ~a risque 61ev6 et dans la population gdndrale. Le risque est trds 61ev6 dans les cancers h forme hdrdditaire : p o l y p o s e a d d n o m a t e u s e familiale, syn- drome de cancer colique sans polypose ( H N P C C ) . Leur frdquence a long- t e m p s 6t6 surestimde. Les statistiques de p o p u l a t i o n i n d i q u e n t qu'ils reprdsentent moins de 3 % des cancers colorectaux. Darts ces families, en m o y e n n e un individu sur deux est atteint d'une mutation constitutionnelle ddldtbre et prbs de 90 % d'entre eux ddvelopperont la maladie. Si la muta- tion est identifide chez un individu atteint, il est possible de savoir si ses apparentds sont porteurs ou n o n de la mutation. Les sujets atteints doi- vent entrer dans des programmes de surveillance et 6 v e n t u e l l e m e n t de chirurgie prophylactique. Lorsque les critbres de diagnostic du syndrome H N P C C sont incomplets, il taut rechercher u n e instabilit6 microsatellite dans la tumeur qui fera rechercher une m u t a t i o n constitutionnelle si elle est prdsente.

Les sujets 5 risque 61ev6 c o m p r e n n e n t les cas familiaux sporadiques (apparentds au 1 er degr6 de sujets atteints d'un cancer colorectal ne cor- respondant pas h une forme hdrdditaire). Les d o n n d e s se sont accumuldes au cours des dernidres anndes permettant de p r o p o s e r une stratdgie de ddpistage chez ces individus. Le ddpistage e n d o s c o p i q u e est recommand6 chez les sujets ayant un apparent6 atteint d'un cancer colorectal avant 60 ans ou deux apparentds atteints. Chez ces sujets, le risque de cancer colorectal au cours de l'existence varie entre 10 et 25 %. O n sait mainte- nant que chez les sujets dont le parent a 6t6 atteint aprds 60 arts (ou 65 ans) le risque est trds faiblement augmentd, en m o y e n n e 1,5. Le choix d'une stratdgie de ddpistage doit ~tre fait aprds information 6clairde de la per- s o n n e concernde (performances et risques des examens de ddpistage). Le ddpistage e n d o s c o p i q u e est 6 g a l e m e n t r e c o m m a n d 6 c h e z les sujets atteints d ' u n e maladie inflammatoire de l'intestin 6 t e n d u e ( p a n c o l i t e ) 6voluant depuis plus de 15 ans, chez les sujets ayant des antdcddents per- sonnels d'addnome de plus de 1 cm de diamdtre ou ayant 6t6 atteints d'un cancer colorectal.

A u total moins de 10 % de la population est concernde par le ddpistage endoscopique. D a n s l'immddiat, seule une politique de ddpistage propo- sde aux individus figds de 50 ~ 74 ans peut ~tre utile. Le ddpistage par la

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r e c h e r c h e d ' u n s a i g n e m e n t o c c u l t e dans les selles r e p r 6 s e n t e a c t u e l l e m e n t la seule d 6 m a r c h e validde. I1 est t e m p s de le m e t t r e en place. L e seul test ayant 6t6 l a r g e m e n t 6valu6 sur des 6chantillons de p o p u l a t i o n est le test H e m o c c u l t | I1 est bien 6tabli q u ' e n faisant un test t o u s l e s 2 ans, on p e u t o b t e n i r une diminution de mortalit6 de 30 ~ 35 % chez les individus qui parti- cipent au d6pistage. C o m m e une p a t t i e de la population ne participe pas, la d i m i n u t i o n de mortalit6, au niveau de la p o p u l a t i o n n'est que de 15 ~ 20%. I1 faut insister sur le fair q u e p o u r a t t e i n d r e ce r6sultat, au moins la moiti6 de la p o p u l a t i o n c o n c e r n 6 e doit par- ticiper r 6 g u l i b r e m e n t au p r o g r a m m e de d6pistage, q u ' u n e coloscopie soit faite en cas de test positif, sui- vie d v e n t u e l l e m e n t d ' u n t r a i t e m e n t adapt& La participation est un p o i n t essentiel. D a n s les pays anglo- saxons, il suffit d ' e n v o y e r le test p a r la p o s t e avec 6 v e n t u e l l e m e n t une relance. E n F r a n c e , et probable- m e n t dans tous les pays d ' E u r o p e Latine, cette strat6- gie n ' e s t pas suffisante. P o u r que le p r o g r a m m e soit efficace, il est n6cessaire de c o n v a i n c r e les m6decins traitants et les m6decins du travail de r e m e t t r e active- m e n t le test et d'identifier les sujets r e l e v a n t d'autres strat6gies de d6pistage. Faire r e c u l e r la mortalit6 par c a n c e r colorectal est une e n t r e p r i s e lourde, qui dolt 6tre organis6e de mani~re r i g o u r e u s e et 6valu6e. I1 ne faut pas faire c o m m e en A l l e m a g n e ofa ce d6pistage est propos6 depuis 1977. D u fait d ' u n taux de partici-

p a t i o n faible, le p r o b l 6 m e du c a n c e r c o l o r e c t a l n'a pas 6 v o l u 6 de m a n i b r e d i f f 6 r e n t e des a u t r e s pays d ' E u r o p e . U n p r o g r a m m e de d6pistage organis6 se met en place ou est annonc6 en A n g l e t e r r e , au D a n e - m a r k , en F r a n c e et en Su6de. Les a u t r e s pays sont dans l'expectative.

P a r a l l 6 l e m e n t , les r e c h e r c h e s d o i v e n t se p o u r - suivre p o u r m e t t r e au p o i n t des tests de r e c h e r c h e d ' u n s a i g n e m e n t occulte dans les selles plus p e r f o r - mants. L e s tests i m m u n o l o g i q u e s f o n t l ' o b j e t d ' u n int6r~t p a r t i c u l i e r . Les d o n n 6 e s les c o n c e r n a n t n e sont pas assez n o m b r e u s e s p o u r p o u v o i r les r e c o m - mander. La coloscopie courte, une fois dans la vie, est en cours d ' d v a l u a t i o n en A n g l e t e r r e , en Italie et en Norv6ge. Le p o i n t sur ce sujet est fait dans un article de ce n u m 6 r o . Les r6sultats d6finitifs sont a t t e n d u s d'ici 3 ~ 5 ans. D ' a u t r e s strat6gies sont aussi en cours d ' 6 v a l u a t i o n : r e c h e r c h e de m u t a t i o n s g 6 n d t i q u e s dans les selles, d6finition du profil p r o t 6 i q u e des cancers p e r m e t t a n t d ' e n v i s a g e r un d i a g n o s t i c s6rolo- gique p a r la d 6 t e c t i o n d ' a n t i c o r p s sp6cifiques. E n a t t e n d a n t le r6sultat de ces recherches, les 6vidences scientifiques actuelles doivent ~tre prises en compte.

I1 est temps que le d6pistage de masse du c a n c e r colorectal d e v i e n n e une r6alit6.

J. F A I V R E

II V o l u m e 3 2 - N ~ 4 - 2 0 0 2 Acta E n d o s c o p i c a

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E d i t o r i a l

S c r e e n i n g for colorectal c a n c e r : Why ? W h e n ? H o w ?

A C T A E N D O S C O P I C A a s s u r e l a p u b l i c a t i o n :

- - d ' a r t i c l e s originaux se rapportant

I'endoscopie dans ses applications me- dicales et chirurgicales ;

- - de bancs d'essai de materiel endos-

copique ;

- - d'analyses bibliographiques.

A C T A E N D O S C O P I C A i n t d r e s s e :

les Gastroent~rologues, Gyn6cologues, O.R.L., Pneumologues, Urologues, Anato- mopathologistes, Chirurgiens, Echogra- phistes, Radiologues, V~terinaires et tout Medecin ou Technicien curieux de I'endoscopie.

A C T A ENDOSCOPICA publishes :

- - original articles concerning endoscopy in its medical and surgical applications ; - - experimental studies of endoscopic ins-

trumentations ; - - bibliographical analysis.

A C T A ENDOSCOPICA is published for -

Gastroenterologists, Gynecologists, E.N.T., Pneumologists, Urologists, Anatomopatho- Iogists, Surgeons, Echographists, Radio- logists, Veterinaries and all Physicians interested by endoscopy.

D l_)ecause o f their high frequency and severity, colorectal cancers are consi- dered in the western countries as one o f the priorities in oncology. The origins o f colorectal cancer are not yet fully elucidated ; thus it is not possible to set up primary prevention strategies. The protective role played by vegetables is well documented, as well as the favoring role o f a diet rich in calories and sedenta- rity. These factors seem to play a late role in the adenoma-to-cancer progres- sion. A l c o h o l and tobacco are important in the onset o f adenoma or in their growth. Polymorphism in the genes encoding for enzymes involved in f o o d and nutriment metabolism could modulate the role o f the alimentary factors in can- cerogenesis and account for different sensitivities to favoring or protective fac- tors. This is a promising field o f research. A s a whole, the available data are still not accurate enough, even if they allow to propose the basis o f a diet with a genuine protective value. In this context, only a secondary prevention strategy in order to detect adenoma or the early stages o f cancer can impact in the short term on this major problem that is colorectal cancer.

Prevention can be envisaged in a different manner among the population at high risk when compared to the general population. The risk is high in heredity- related cancers: familial adenomatous polyposis, hereditary non-polyposis colonic cancer syndrome (HNPCC). Their frequency was overestimated for a long time. Statistics among the general population indicate that they represent less than 3 % o f colorectal cancers : in those families, in average one out o f two members shows a deleterious constitutive mutation and almost 90 % o f them will develop the disease. I f the mutation is identified in a diseased subject, it is possible to know whether his relatives are carrying or not the mutation. The car- riers must enter into a surveillance program and possibly undergo prophylactic surgery. When the criteria for the diagnosis o f H N P C C syndrome are incom- plete, one should explore for micro-satellite instability within the tumor, which will trigger a search for a constitutive mutation in case o f positive result.

The high-risk subjects include the sporadic familial cases (first-degree rela- tives o f subjects suffering f r o m a colorectal cancer which does not correspond to an hereditary form). Data have been accumulating over the past years, allo- wing to propose a screening strategy to these individuals. The endoscopic scree- ning is recommended in subjects if one relative who developed colorectal can- cer before 60 or with two diseased relatives. In these subjects, the risk f o r colorectal cancer during their existence varies between 10 % and 25 %. We now know that in subjects for whom the relative developed cancer after 60 years (or 65 years), the risk is minimally increased, 1.5 on an average. The choice o f a screening strategy must be made after an informed consent o f the person (per- formance and risks o f the screening exams). The endoscopic screening is also recommended in subjects suffering f r o m a severe inflammatory bowel disease (pancolitis) evolving for more than fifteen years, in subjects with a personal his- tory o f adenoma larger than I cm in diameter or who had developed a colorec- tal cancer in the past.

In summary, less than 10 % o f the population could be involved in an endo- scopic screening. For now, only a screening strategy proposed to people aged f r o m 50 to 74 years could be useful The screening method by the fecal occult blood test currently represents the only validated procedure. It is time to set it up. The only assay that has been widely evaluated in population samples is the Hemoccult, test. It is well established that ira test is performed every two years, one can obtain a decrease in the mortality rate o f 30 % to 35 % in the subjects involved in the testing. Since part o f the population does not participate, the decrease in mortality at the level o f the population is only 15 % to 20 %. One must insist over the fact that, in order to obtain this result, at least half o f the targeted population must regularly participate in the screening program, that a Volume 32 - N ~ 4 - 2002 III

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colonoscopy m u s t be p e r f o r m e d in case o f positive result, followed as needed by an appropriate treatment.

Participation is a key aspect. In english-speaking coun- tries, it is enough to send the test by mail with possibly a reminder. In France, and likely in all the southern Euro- pean countries, this strategy is insufficient. In order to have an efficient program, it is necessary to convince the family physician as well as the labor physician to physi- cally distribute the test and to identify the subjects that could benefit f r o m other screening strategies. To lower the mortality due to colorectal cancer is a great challenge, which must be organized in a rigorous way and be eva- luated. We should not do like in Germany, where this screening procedure has been proposed since 1977. Due to a low participation rate, the problem o f colorectal can- cer did not evolve in a significantly different way than in the other European countries. Screening programs are being set up or advertised in the UK, Denmark, France

and Sweden. The other countries are waiting and wat- ching.

In parallel, research must continue to develop better fecal occult blood assays. The immunological assays are the focus o f a great interest. But the data collected f r o m those are still insufficient to recommend them. The short colonoscopy once in a lifetime is being evaluated in the UK, Italy and Norway. There is an update o f this pro- gram in this" issue. The definitive results will be given in 3 to 5 years. Other strategies are also being evaluated:

search for genetic mutations in the stools, proteomic pro- filing o f cancers allowing for a serologic diagnosis with the detection o f specific antibodies. While waiting for the result o f this research, the current scientific evidences must be taken into account. It is time that the mass scree- ning for colorectal cancer becomes reality.

J. F A I V R E

IV Volume 32 - N ~ 4 - 2002 Acta Endoscopica