130
| La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XXI - n° 3 - mai-juin 2018CAS CLINIQUE Grand Prix MICI 2018
3 e lauréat
Ulcère mucocutané EBV positif chez un patient atteint de maladie de Crohn
A case of rectal EBV-positive mucocutaneous ulcer in a patient with Crohn’s disease
Clara Yzet*, Jean-Louis Dupas*, Denis Chatelain**, Mathurin Fumery*
* Service d’hépatogastroentérologie, CHU Amiens-Picardie.
** Service d’anatomopathologie, CHU Amiens-Picardie.
N
ous présentons le cas d’un patient de 34 ans, suivi pour une maladie de Crohn iléocolique sténosante et fi stulisante, diagnostiquée en 1996, sous traitement immunosuppresseur depuis une vingtaine d’années et présentant des ulcérations rectales réfractaires à de multiples lignes de traitement.Le traitement initial comportait de l’azathioprine rapidement associée à l’infl iximab.
Devant une maladie réfractaire fi stulisante et sténosante, une colectomie gauche est réalisée en 2006. En postopératoire est introduit de l’adalimumab associé à l’azathioprine.
Une perte de réponse justifi e un arrêt de l’adalimumab et la mise sous golimumab en 2014, toujours en association à l’azathioprine. En juillet 2016, le patient est hospitalisé pour un syndrome rectal fébrile. La coloscopie montre des lésions ulcérées profondes du rectum couvertes par de fausses membranes adhérentes (fi gure 1) , les biopsies réalisées indiquent de nombreuses lésions à type de bourgeon charnu. Le diagnostic retenu après un bilan infectieux exhaustif est une hyperthermie sur lésions rectales sévères. L’évolu- tion est initialement favorable sous corticothérapie. En septembre 2016, le patient est de nouveau hospitalisé pour hyperthermie. Une nouvelle coloscopie est réalisée sans modifi cation macroscopique et microscopique. Devant l’absence d’effi cacité du traite- ment médicamenteux, une stomie latérale de dérivation transverse droite est réalisée.
La colostomie n’a cependant pas permis l’amendement de la symptomatologie. Un traitement par ustékinumab est alors instauré en février 2017 ; le contrôle biologique réalisé en avril 2017 constate toujours un syndrome infl ammatoire, la nouvelle endos- copie montrait des lésions similaires à la précédente. Les nouvelles biopsies mettent en évidence des lésions à type de bourgeon charnu, renfermant un infi ltrat polymorphe et focalement quelques cellules lymphoïdes de grande taille exprimant le CD30 et marquées par la sonde EBER en hybridation in situ compatible avec le diagnostic de lymphome CD30+, EBV+ (fi gure 2) . Le traitement de première ligne par rituximab est un échec, une seconde ligne par brentuximab est instaurée. Après 4 cures, on note une négativation de la PCR (Polymerase Chain Reaction) EBV sanguine et une nette amélioration des lésions endoscopiques avec disparition de l’aspect pseudo-membraneux (fi gure 3) . Les biopsies réalisées témoignent d’une persistance de lésions à type de bourgeon charnu et d’une disparition de la lympho prolifération EBV induite.
Le lien entre azathioprine et syndrome lymphoprolifératif a été démontré par l’étude CESAME. Dans cette étude, la plupart des cas étaient des lymphomes B de type post- transplantation associés à l’EBV. Plus récemment, les anti-TNF, et surtout l’association anti-TNF/azathioprine, se sont accompagnés d’un surrisque de lymphome. L’ulcère mucocutané EBV+ est une forme clinique de maladie lymphoproliférative liée à l’EBV reconnue depuis 2010 (1) . La localisation colorectale de ces lésions chez les patients atteints de maladie infl ammatoire chronique intestinale (MICI) a rarement été décrite (2, 3) . L’immunodépression prolongée semble en être le principal facteur de risque. Les lésions étant aspécifi ques, potentiellement similaires à celles des MICI, les biopsies pour affi rmer
Légendes
Ulcère mucocutané – Maladie de Crohn – Virus d’Epstein- Barr
Mucocutaneous ulcer – Crohn’s disease – Epstein-Barr virus
Les auteurs déclarent de pas avoir de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Roberts TK, Chen X, Liao JJ. Diagnostic and thera-
peutic challenge of EBV-positive mucocutaneous ulcer:
a case report and systematic review of the literature. Exp Hematol Oncol 2016;5:13.
2. Allen PB, Laing G, Connolly A, O’Neill C. EBV-asso-
ciated colonic B-cell lymphoma following treatment with infl iximab for IBD: a new problem? BMJ Case Rep 2013;2013. pii: bcr2013200423.
3. Wong NA, Herbst H, Herrmann K et al. Epstein-Barr virus infection in colorectal neoplasms associated with infl am- matory bowel disease: detection of the virus in lymphomas but not in adenocarcinomas J Pathol 2003;201:312-8.
Figure 1. Aspect endoscopique en juillet 2016 (A) et avril 2017 (B).
Figure 2. Éléments lymphoïdes de grande taille exprimant le CD30 en immunohisto- chimie (A), marquage nucléaire avec la sonde EBER en hybridation in situ (B). Prolifération tumorale ulcérée bordée d’exsudat fi brino- leucocytaire (C).
Figure 3. Aspect endoscopique après 4 cures de brentuximab.
0130_LGA 130 21/06/2018 16:18
La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XXI - n° 3 - mai-juin 2018 |
131
1
A
C
2
Ble diagnostic sont essentielles. Le diagnostic anatomopathologique est diffi cile du fait de biopsies souvent superfi cielles, de la présence de lésions ulcérées avec peu de tissu analysable, et des cellules atypiques en faible nombre. L’immunohistochimie avec les anticorps anti-CD30 et les marqueurs EBV (hybridation in situ avec la sonde EBER ou immunohistochimie avec l’anticorps anti-LMP1 [latent membrane protein 1] ) ne sont pas réalisés en routine si l’anatomopathologiste n’a pas recherché l’étiologie.
L’ulcère mucocutané EBV+ est un diagnostic différentiel d’ulcérations endoscopiques réfractaires au cours de la maladie de Crohn qui doit être évoqué chez un patient sous immunosuppresseur. Ce diagnostic doit être connu des gastroentérologues afi n d’orienter l’anatomopathologiste et de limiter le délai diagnostique. II
3
0131_LGA 131 21/06/2018 16:18
