© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit
Dans chaque numéro, Sciences des Aliments reproduit, pour son actualité, son originalité ou ses implications scientifiques, un article précédemment publié dans Cholé-Doc, bimestriel d’actua- lités nutritionnelles du CERIN, destiné aux médecins, chercheurs et spécialistes de la nutrition.
Le CERIN (Centre de recherche et d’information nutritionnelles), association loi 1901, est un organisme scientifique dont la mission est de favoriser le développement et la diffusion des connaissances sur les relations entre alimentation et santé. En partenariat avec les organismes de santé publique et les professionnels de santé, le CERIN met en place des programmes de recherche, de formation et d’information. Ces actions ont pour objectif de valoriser les bénéfi- ces des comportements alimentaires équilibrés dans une perspective de prévention nutrition- nelle adaptée aux différents groupes de population.
Pour en savoir plus :
Marie-Claude Bertière et Yvette Soustre CERIN
45, rue Saint-Lazare, F-75314 Paris cedex 09 Tél. : + 33 (0)1 49 70 72 20
Fax : + 33 (0)1 42 80 64 13 http://www.cerin.org
L’ACTUALITÉ EN NUTRITION
Le « paradoxe français » existe-t-il ?
J. Ferrières
Pr Jean Ferrières - Département d’épidémiologie - INSERM U558 - Faculté de Médecine - 37, allée Jules- Guesde - 31073 Toulouse cedex - France.
Peu de domaines en médecine sont aussi bien documentés que celui de l’athérosclérose coronaire. De nouveaux marqueurs de l’athérosclérose sont mis en évidence tous les ans et des études d’intervention sont régulièrement publiées. Il y a déjà plus de 20 ans, des épidémiologistes parisiens faisaient naî- tre le concept de « paradoxe français » (1). Dans cet article, nous allons essayer de comprendre les raisons d’une telle longévité alors que le « paradoxe français » a largement dépassé les frontières de l’hexagone.
1 – LA DÉFINITION DU « PARADOXE FRANÇAIS »
Le « paradoxe français » est l’observation de faibles taux de mortalité par maladie coronaire en dépit d’une consommation élevée de cholestérol et de graisses saturées. Examinons les deux termes de cette définition. La France est effectivement un pays caractérisé par des taux particulièrement bas de mortalité coronaire par rapport aux autres pays européens du nord et de l’est de
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit
l’Europe (2). Par ailleurs, les enquêtes alimentaires réalisées dans le cadre du projet MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdio- vascular disease) montrent que la consommation de lipides est élevée en France avec, chez les hommes, environ 39 % des calories totales sans alcool selon la dernière enquête représentative de la population de la Haute-Garonne (3).
2 – LES TAUX DE MORTALITÉ CORONAIRE EN FRANCE
La première partie de la définition du « paradoxe français » a longtemps été contestée par nos collègues anglo-saxons. Pour ces derniers, la mortalité par maladie coronaire de la France était basse parce que les certificats de décès fournissaient en France des informations de qualité médiocre. Il a fallu attendre les données validées du projet MONICA international pour disposer de données comparables entre la France et les autres pays européens (4). Le projet MONICA a ainsi montré que même après correction pour les certificats de décès mal complétés, la France reste un pays à basse incidence et à basse mortalité par maladie coronaire. La première partie de la définition du « paradoxe français » est donc réelle ; il existe donc une véritable source d’interrogation pour comprendre ce degré de protection vis-à-vis de la maladie coronaire des Français.
3 – LES APPORTS EN GRAISSES SATURÉES EN FRANCE
Un grand nombre d’études ont établi des corrélations entre l’apport alimen- taire en graisses saturées et les taux de mortalité et de morbidité par maladie coronaire. Ainsi à partir de 16 cohortes provenant de 7 pays, l’étude des Seven Countries a montré la relation entre l’apport en graisses saturées et la mortalité par maladie coronaire 10 ans et 15 ans après, associant l’apport en graisses saturées à un risque accru de développer une maladie coronaire. Dans les étu- des de corrélation qui ont été menées, il a été facile de montrer que la France se caractérisait par un apport important en graisses saturées malgré un taux bas de mortalité par maladie coronaire. Ce qui a été confirmé à plusieurs repri- ses dans le cadre du projet MONICA où les acides gras saturés représentent 15 % à 16 % de l’apport calorique total. Il existe donc en France des taux bas de mortalité coronaire associés à des apports élevés en acides gras saturés.
Ces résultats issus d’études écologiques ou de corrélation valident donc la définition stricte du « paradoxe français ». Pourtant, il s’agit là de corrélations et non d’un lien de causalité. Il est néanmoins paradoxal que cet apport en acides gras saturés ne soit pas associé comme dans les autres pays du Nord à des taux élevés de maladie coronaire. La question centrale derrière le concept de
« paradoxe français » est donc de comprendre pourquoi ce qui est vrai ailleurs n’est pas vrai en France ou dans d’autres pays relativement protégés vis-à-vis de la maladie coronaire.
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit
4 – LE VIN ROUGE ET LE « PARADOXE FRANÇAIS »
Qu’est-ce qui caractérise le mieux la France et les pays d’Europe du Sud ? C’est bien la consommation régulière de vin rouge. Renaud et de Lorgeril (5) ont été les premiers à faire le rapprochement entre la consommation de vin et le
« paradoxe français ». Dans un article princeps (5), ils ont montré le rôle poten- tiel du vin à l’origine de l’interprétation du « paradoxe français ». Les travaux de cette équipe ont été à l’origine d’une quantité impressionnante de recherches justifiant les bénéfices de la consommation du vin dans le cadre de la protec- tion vis-à-vis de la maladie coronaire. Dans le même temps, de nombreuses études épidémiologiques ont montré la protection conférée par une consom- mation régulière d’alcool vis-à-vis de l’incidence de la maladie coronaire. Cette protection est liée à une consommation modérée de 2 à 3 verres d’alcool par jour, élevant les niveaux de HDL-cholestérol. Il est fort probable que seules les consommations modérées et régulières soient protectrices vis-à-vis de la mala- die coronaire et que les consommations « par bordée », excessives et irréguliè- res telles qu’observées dans les pays anglo-saxons soient associées à des problèmes de santé (6). Cette préoccupation des chercheurs du domaine du
« paradoxe français » vis-à-vis de la consommation d’alcool a coïncidé avec l’amélioration des connaissances dans le domaine de l’athérosclérose. En effet, la théorie de l’oxydation des lipoprotéines LDL est progressivement devenue la théorie dominante dans le domaine de l’athérogenèse. Le vin rouge, ainsi que certains fruits et légumes, sont riches en polyphénols susceptibles de limiter l’oxydation des lipoprotéines LDL. Nous avons montré qu’une partie de ces polyphénols consommés dans la diète pouvaient se retrouver au niveau du plasma et donc potentiellement exercer une action antioxydante (7). Le vin rouge étant un des « aliments » les plus riches en polyphénols, il a été rapide- ment désigné comme un élément central du « paradoxe français ». Un nombre impressionnant de travaux ont ainsi comparé les effets bénéfiques potentiels des différentes catégories d’alcool. Certains ont montré le rôle supérieur du vin rouge vis-à-vis des autres alcools (8). Mais même si le vin rouge assure vrai- semblablement une partie de la protection coronaire des Français, il serait abu- sif d’en conclure que la solution protectrice vis-à-vis de l’athérosclérose passe obligatoirement par la consommation d’alcool !
5 – LES TAUX DE MORTALITÉ CORONAIRE EN EUROPE
Jusqu’à une date récente, il était difficile de comparer les taux de mortalité coronaire en Europe car il n’existait pas de standardisation. Le projet MONICA ayant réalisé une telle standardisation, nous avons pu montrer que les taux de mortalité et d’incidence de maladie coronaire en France n’étaient pas très diffé- rents des taux des pays voisins (9). Par exemple, les taux enregistrés à Tou- louse ne sont pas très éloignés de ceux de Barcelone et ceux de Strasbourg et de Lille sont proches de ceux enregistrés en Belgique ou en Allemagne. Par conséquent, les taux relativement faibles de maladie coronaire ne sont pas
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit
l’apanage de la France mais sont également observés dans d’autres pays euro- péens privilégiés comme l’Espagne, l’Italie et à un degré moindre, la Belgique et l’Allemagne. Bien sûr, ces taux ne donnent pas d’idée précise sur l’évolution récente de la maladie coronaire en Europe puisque certains pays comme la France se caractérisent par une baisse importante de la mortalité par maladie coronaire ces dernières années.
6 – LA DIÈTE CARDIO-PROTECTRICE
Les études d’intervention nutritionnelle sont venues alimenter le débat concernant le « paradoxe français » en apportant des résultats tangibles pour les acteurs de la prévention cardiovasculaire. Deux études majeures ont été publiées ces dernières années, la Lyon Diet Heart Study (10) et l’Indo-Mediter- ranean Diet Heart Study (11). Dans la Lyon Diet Heart Study, les auteurs ont randomisé 605 patients coronariens pour suivre soit une diète classique recom- mandée dans les suites d’un infarctus du myocarde, soit une diète riche en fruits et légumes, en noix et enrichie en acide alpha-linolénique. À la deuxième et à la quatrième année de suivi, le pronostic cardiovasculaire s’est amélioré de manière significative alors que les facteurs de risque classiques avaient évolué de manière comparable dans les 2 groupes. Dans l’Indo-Mediterranean Diet Heart Study, les auteurs ont randomisé 1000 patients à haut risque cardiovas- culaire pour suivre soit une diète habituelle, soit une diète enrichie en céréales, fruits, légumes, noix et amandes, c’est-à-dire un régime particulièrement riche en acide alpha-linolénique. Après 2 ans de suivi, les sujets du groupe interven- tion ont vu leur pronostic cardiovasculaire significativement amélioré. À l’issue de ces études, il paraissait clair que le « paradoxe français » ne pouvait pas être expliqué par l’apport d’un seul nutriment ou d’un seul groupe d’aliments mais plutôt par un profil alimentaire globalement favorable. Pouvait-il en être autrement ? L’observation épidémiologique la plus frappante de ces dernières années correspond à la constatation qu’un même facteur de risque coronarien peut avoir une influence différente sur le pronostic selon le pays considéré (12).
En d’autres termes, pour chaque facteur de risque, le risque relatif est similaire d’un pays à l’autre mais le risque absolu est inférieur dans les pays européens du Sud. D’autres travaux menés en Europe ont montré que la prévalence des facteurs de risque principaux est élevée dans certains pays européens du Sud et que d’autres facteurs doivent intervenir pour expliquer la protection relative des sujets de ces pays vis-à-vis de la maladie coronaire (13).
La France n’est donc pas le seul pays protégé vis-à-vis de la maladie coro- naire en Europe et il est probablement abusif d’utiliser le terme de « paradoxe français » lorsque l’on veut reconnaître notre relative impuissance à prédire la maladie coronaire dans les pays européens du Sud. La première attitude consiste à émettre l’hypothèse que les facteurs de risque classiques sont moins prévalents dans les pays européens du Sud. C’est probablement le cas pour les taux plasmatiques de fibrinogène ou d’homocystéine. Cependant, ce sont les facteurs protecteurs qui sont les plus prévalents en Europe du Sud. C’est par exemple le cas de l’exercice physique régulier qui semble être plus fréquent
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit
dans le sud par rapport au nord de l’Europe (14). C’est probablement autour des modes de vie que se situent les facteurs les plus influents dans la protec- tion relative des européens du Sud. Des travaux récents ont montré le rôle majeur de la diète de type méditerranéen pour diminuer l’incidence de la coro- naropathie (15). Quelques années plus tard, on comprend mieux le débat qui a eu lieu autour du vin et du « paradoxe français ». Le vin rouge est en effet caractéristique des pays européens du Sud, mais cette caractéristique va bien au-delà de la consommation de vin. Notre équipe (16) a montré que les con- sommateurs réguliers de vin rouge sont aussi ceux qui ont l’alimentation la plus appropriée ; cette diététique typique du sud de la France ou du sud de l’Europe se caractérise par une consommation accrue de poisson, de fruits et légumes, de pain et de lait. Bien évidemment, ces sujets consommateurs réguliers de vin sont aussi ceux qui prennent des repas réguliers et qui ont un régime diversifié.
Des auteurs américains (17) ont montré que les rapports vis-à-vis de l’alimenta- tion sont très différents selon les pays et très contrastés entre la France et les États-Unis. L’alimentation des Français est surtout caractérisée par le plaisir et l’ambiance des repas alors que les Américains sont surtout concentrés sur l’aspect « santé » des aliments.
7 – PERSPECTIVES
Le « paradoxe français » est un concept qui a résisté à l’épreuve du temps. Il faut rendre hommage aux épidémiologistes français qui, il y a bientôt 25 ans, ont su mettre l’accent sur une réalité épidémiologique prometteuse. Le
« paradoxe français » a permis à la recherche française dans le domaine de l’athérosclérose d’occuper le devant de la scène et de promouvoir ainsi des études de qualité. La France s’inscrit dans le cadre d’un gradient décroissant de mortalité par cardiopathie ischémique du nord de l’Europe vers le sud et c’est à ce titre-là que la France n’occupe pas de position privilégiée en Europe.
Cependant, les pays européens du Sud ont dans leur comportement la solution préventive à l’athérosclérose coronaire. Les apports alimentaires ou les modali- tés de cet apport semblent être de bons candidats à l’origine d’une protection relative des populations européennes du Sud. La place de l’alcool et en particu- lier du vin rouge est difficile à promouvoir car c’est dans les consommations modérées et régulières que la protection est assurée. Comment faire une telle ordonnance sans faire basculer certains sujets dans l’alcoolisme chronique ? Enfin, il est probable que certains gènes interagissent favorablement avec ces comportements nutritionnels ou avec l’exercice physique. Ils méritent d’être identifiés mais la promotion au niveau de l’ensemble de la population d’une ali- mentation équilibrée n’a pas d’effet indésirable connu ! La nutrition et les comportements alimentaires sont loin d’avoir livré tous leurs paradoxes.
Gageons que le XXIe siècle sera l’ère de la nutrition et des mesures préventives applicables au plus grand nombre et à un moindre coût.
© Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. RICHARD J.L., CAMBIEN F., DUCIME- TIÈRE P. Epidemiologic characteristics of coronary disease in France. Nouv Presse Med 1981; 10(14): 1111-4.
2. FERRIÈRES J., CAMBOU J.P., RUIDA- VETS J.B., POUS J. Trends in acute myo- cardial infarction prognosis and treatment in Southwestern France between 1985 and 1990 (The MONICA Project-Tou- louse). Am J Cardiol 1995; 75: 1202-5.
3. RUIDAVETS J.B., BONGARD V., BATAILLE V., GOURDY P., FERRIERES J.
Eating frequency and body fatness in mid- dle-aged men. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26(11): 1476-83.
4. TUNSTALL-PEDOE H., KUULASMAA K., MÄHÖNEN M., TOLONEN H., RUOKO- KOSKI E., AMOUYEL P. for the WHO MONICA (monitoring trends and determi- nants in cardiovascular disease) Project.
Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coro- nary heart disease mortality: 10 year results from 37 WHO MONICA Projects populations. Lancet 1999; 353: 1547-57.
5. RENAUD S., DE LORGERIL M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet 1992;
339(8808): 1523-6.
6. MARQUES-VIDAL P., ARVEILER D., EVANS A., AMOUYEL P., FERRIÈRES J., DUCIMETIÈRE P. Different alcohol drin- king and blood pressure relationships in France and Northern Ireland. The PRIME Study. Hypertension 2001; 38: 1361-6.
7. RUIDAVETS JB, TEISSEDRE PL, FERRIÈ- RES J, CARANDO S, BOUGARD G, CABANIS JC. Catechin in the mediterra- nean diet: vegetable, fruit or wine? Athe- rosclerosis 2000; 153: 107-17.
8. DI CASTELNUOVO A., ROTONDO S., IACOVIELLO L., DONATI M.B., DE GAE- TANO G. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk.
Circulation 2002; 105(24): 2836-44.
9. MARQUES-VIDAL P., RUIDAVETS J.B., CAMBOU J.P., FERRIÈRES J. Impact of incidence, recurrence and case-fatality rates of myocardial infarction in coronary heart disease mortality in Southwestern France, 1985-1993. Heart 2000; 84: 171-5.
10. DE LORGERIL M., RENAUD S., MAMELLE N., SALEN P., MARTIN J.L., MONJAUD I., GUIDOLLET J., TOUBOUL P., DELAYE J. Mediterranean alpha-linole- nic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994;
343(8911): 1454-9.
11. SINGH R.B., DUBNOV G., NIAZ M.A., GHOSH S., SINGH R., RASTOGI S.S., MANOR O., PELLA D., BERRY E.M. Effect of an Indo-Mediterranean diet on progres- sion of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean Diet Heart Study): a randomised single-blind trial.
Lancet 2002; 360(9344): 1455-61.
12. KROMHOUT D. On the waves of the Seven Countries Study: a public health perspective on cholesterol. Eur Heart J 1999; 20(11): 796-802.
13. MASIA R., PENA A., MARRUGAT J., SALA J., VILA J., PAVESI M., COVAS M., AUBO C., ELOSUA R. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. REGICOR Investiga- tors. J Epidemiol Community Health 1998; 52(11): 707-15.
14. WAGNER A., SIMON C., EVANS A., FER- RIÈRES J., MONTAYE M., DUCIMETIÈRE P., ARVEILER D. Physical activity and coronary event incidence in Northern Ire- land and France: the Prospective Epide- miological Study of Myocardial Infarction (PRIME). Circulation 2002; 105: 2247-52.
15. TRICHOPOULOU A., COSTACOU T., BAMIA C., TRICHOPOULOS D. Adhe- rence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med 2003;
348(26): 2599-608.
16. RUIDAVETS J.B., BATAILLE V., DALLON- GEVILLE J., SIMON C., BINGHAM A., AMOUYEL P., ARVEILER D., DUCIME- TIÈRE P., FERRIÈRES J. Alcohol intake and diet in France, the prominent role of lifestyle. Eur Heart J 2004; 25: 1153-62.
17. ROZIN P., FISCHLER C., IMADA S., SARUBIN A., WRZESNIEWSKI A. Attitudes to food and the role of food in life in the USA, Japan, Flemish Belgium and France:
possible implications for the diet-health debate. Appetite 1999; 33(2): 163-80.
