Article pp.9-12 du Vol.11 n°1-2 (2008)

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Préface

Sur les bases des modèles de systèmes de santé des pays du Nord, la majorité des pays du Sud ont créé un secteur public avec pour principale préoccupation d’assurer un minimum d’accessibilité aux soins et aux médicaments avec un système le moins onéreux possible. Parallèlement, et parfois en compétition, un secteur privé s’est développé, en prenant à partir des années 1980, une place prépondérante sur le marché officiel du médicament. Dans un contexte économique et social difficile, la privatisation des activités pharmaceutiques a paru remettre en cause le principe de gratuité des soins et des médicaments. La mise en place de mécanismes de recouvrement des coûts dans les services publics de santé confirme cette orientation.

Les pays en développement souffrent ainsi d’une situation sanitaire souvent précaire et ont offert (ou offrent encore) des prestations de santé de mauvaise qualité. Si des facteurs d’ordre géographique, environnemental et économique (sécheresse fréquente, faibles revenus économiques, surpopulation, chute des cours des produits à l’exportation) expliquent en partie cet état, d’autres raisons interviennent, impliquant la responsabilité des individus, communautés et gouvernements. Les crédits affectés à la santé dans les pays en développement (principalement en Afrique) ont été constamment diminués en raison du poids de la dette et de la chute des cours des produits à l’exportation, par exemple le coton actuellement. Le très faible taux de croissance économique de certains pays ne permet pas d’augmenter la part de la santé dans les budgets de l’État malgré les aides internationales qui encouragent les pays à mettre l’accent sur la santé et la sécurité sanitaire. De plus, ces crédits sont parfois gaspillés, en tout cas souvent mal répartis. Dans l’ensemble des pays en développement, environ 80 % des dépenses de santé sont affectées aux infrastructures, équipements et surtout salaires du personnel. Peu de ressources sont laissées aux actions de préventions et de soins dans les zones non urbaines. La faible efficacité du secteur public et le manque d’observation des réglementations de la part du secteur privé, se répercutent sur l’accessibilité géographique des médicaments : elle est très inégale entre les campagnes et les villes. Le gouvernement n’ayant pas les moyens de mettre en place un véritable système juridique, les lois votées ne sont pas appliquées. Leur non-observation n’est pas sanctionnée. Les spécialités pharmaceutiques sont chères et pas toujours adaptées aux besoins locaux. Leur approvisionnement est mal étudié et un mauvais stockage occasionne des pertes. Les vols sont parfois importants. Il résulte de cette organisation un manque douloureux de médicaments au niveau national, une détérioration des structures sanitaires, un manque de personnel qualifié, qui de plus est démotivé. Finalement une très mauvaise image de marque du système de soins se répand dans les différentes communautés. Les différents systèmes de commercialisation sont loin d’assurer l’accessibilité géographique et financière des médicaments à l’ensemble de la population. Certes des efforts sont faits. Une puissante société pharmaceutique a mis en place, en Afrique, avec la collaboration des officines pharmaceutiques officielles, un système de vente de médicament

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antipaludéen à bas prix pour les plus pauvres. L’expérience est en cours. Devant ce constat, un marché parallèle illicite s’est adapté à la demande des plus pauvres même si cette réponse est inefficace voire dangereuse. Le marché illicite des médicaments s’est développé depuis une dizaine d’année et représente dans certains pays jusqu’à 60 % du volume vendu. La mondialisation et le développement des échanges commerciaux font qu’aujourd’hui des médicaments de provenance de tous les continents se retrouvent sur les marchés africains. Cette situation favorise aussi l’entrée de façon informelle des produits contrefaits et de mauvaise qualité. Ce comportement est aussi lié aux traditions. Les habitants des pays en développement sont habitués à une relation particulière avec la santé.

Les « tradipraticiens » et les « guérisseurs traditionnels » ont en effet une place cruciale dans les systèmes de santé de ces pays. La longue tradition de médecine végétale se poursuit jusqu’à nos jours en Inde, en Chine et dans beaucoup de pays africains et sud-américains. Aujourd’hui, ceux-ci recourent encore à la médecine traditionnelle pour combler une partie de leurs besoins en santé primaire. Ainsi, 80 % de la population africaine utilisent la médecine traditionnelle pour les soins de santé primaire. Au Ghana, Mali, Nigeria et en Zambie, 60 % des enfants avec une fièvre élevée sont traités avec des médicaments végétaux à domicile en première intention. Une étude menée au Maroc montrait les raisons de prendre des médicaments traditionnels, citées par des patients atteints de diabète, maladies cardiaques ou rénales : 72% des patients interrogés recouraient aux médicaments traditionnels à cause des meilleurs résultats, 54 % à cause du prix et 38 % à cause de l’efficacité du traitement. Néanmoins, le recours aux remèdes traditionnels ne s’explique pas seulement par l’essai de couvrir les besoins médicaux essentiels, mais il fait aussi partie des croyances et attitudes culturelles d’une société. Le savoir actuel des médicaments traditionnels et de leurs indications a été acquis par essais et erreurs et transmis d’une génération à l’autre. Ce savoir est – comme tous les savoirs locaux – un produit social qui fait partie d’un système culturel. Chaque culture ethnique a sa propre relation avec l’environnement et des connaissances médicales qui concernent des plantes médicinales spécifiques. La perte du savoir traditionnel en conséquence des changements sociaux et économiques et de la dégradation environnementale met en danger la médecine traditionnelle. La provision des thérapies traditionnelles efficaces et sûres pourrait devenir l’enjeu pour augmenter l’accessibilité aux systèmes de soins.

Plus qu’un tiers de la population des pays en voie de développement n’a pas accès aux médicaments essentiels. Face à cette situation , une étude menée en France nous invite à réfléchir sur la pertinence des conditionnements individuels standard, et/ou à proposer un statut des excédents observés, en vue de leur emploi rationnel. Certains médicaments présentent des taux de non-utilisation supérieurs à 50 % dès leur préparation en pilulier, alors que ces médicaments figurent parmi les plus coûteux et les plus délivrés. Les excédents identifiés et évalués sont restés sous contrôle pharmaceutique, dans leur conditionnement originel et totalement tracés, et sont paradoxalement voués à la destruction.

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Préface 11

Par ailleurs, les grands bouleversements géostratégiques des années 1990 ont entraîné une multiplication des foyers d’instabilité et l’apparition de nombreux conflits régionaux, nécessitant un nombre croissant d’interventions militaires, parfois engagées dans le cadre d’accord de coopération ou de défense, quelquefois placées sous la responsabilité de l’Organisation du traité de l’Atlantique Nord (OTAN), le plus souvent menées sous l’égide de l’Organisation des Nations Unies (ONU). C’est ainsi que les forces armées françaises sont aujourd’hui engagées dans de nombreuses opérations extérieures au caractère imprévisible, multiforme et atypique. On peut distinguer schématiquement des interventions purement humanitaires, des interventions politico-humanitaires qui sont les plus habituelles où l’aide est assortie de conditions négociées et changeantes ; enfin, des interventions militaro-humanitaires où l’aide humanitaire nécessite une protection, la couverture d’une zone dite de sécurité (opération Turquoise au Rwanda) ou d’un couloir d’accès (Sarajevo). Là est finalement le cœur de la réflexion à mener : on assiste au cours des années 1980, et plus encore durant la décennie 90, à une fragmentation de la violence, à la multiplication de conflits locaux, où se mélangent des considérations d’ordre politique, ethniques, religieuses, économiques, et générant des situations humanitaires dramatiques. L’action au cœur de ces événements devient alors un exercice extrêmement délicat, n’échappant pas à des ambiguïtés et des contradictions. Pierre de Sénarclens n’hésite ainsi pas à parler d’un

« messianisme humanitaire (…) impulsif, prônant l’activisme, centré sur l’émotion et le spectacle », qui, relayé par les médias, s’attire la sympathie de l’opinion publique. Au nom d’une aspiration légitime à soulager la souffrance des autres, l’humanitaire a parfois eu tendance à perdre en capacité de jugement et en réflexion politique. L’assistance humanitaire consiste théoriquement en l’apport extérieur de secours et services sanitaires, de biens alimentaires et matériels au profit des victimes d’une catastrophe naturelle, technique, épidémique, d’un conflit international ou interne. Les États peuvent être pourvoyeurs ou bénéficiaires. Les organisations nationales et internationales officielles se préoccupent naturellement de ces aides, mais depuis la fondation de la Croix Rouge, et plus spécialement ces dernières années, on a assisté à une véritable explosion d’initiatives et d’organisations privées dites organisations non gouvernementales (ONG) qui opposent de plus en plus la raison du cœur à la raison d’État, le droit à l’assistance à la souveraineté. Cependant, une chose est sûre, l’appartenance au secteur associatif n’est pas, en soi, un gage ou un label de qualité de l’action et c’est la raison pour laquelle il est utile de créer un espace de réflexion sur ce sujet. En effet, les motivations sont admirables et parfois ambiguës. Il est néfaste de faire croire que l’on peut seulement secourir toutes les populations en détresse sans s’inquiéter des causes et conditions de leurs souffrances, sans s’inquiéter des risques de dérives. Le cas de l’Arche de Zoé au Tchad, est un cruel rappel. Comme le souligne Jean-Marie Fessler, « L’éthique vise à permettre d’identifier l’action juste dans un contexte particulier et en fonction de jugements moraux qui peuvent être divers et contradictoires au sein d’une société pluraliste. L’éthique permet d’orienter l’action et s’applique aussi à la production des connaissances qui influencent nos

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décisions ». Cependant, la précarité et l’exclusion ne sont pas le monopole des pays en développement. Même en France, les populations en situation de précarité qui incluent celles souffrant de grande pauvreté et/ou d’exclusion, ne parviennent pas toujours à accéder aux soins de droit commun. Les différentes contributions font apparaître que la prise de décision en éthique médicale s’inscrit dans la confrontation des connaissances de tous les acteurs concernés mais aussi de leur personnalité, de leurs émotions, de leurs comportements, de leurs expériences.

A la lumière de ces éléments, comment, dans un univers caractérisé à la fois par des luttes d’influence exprimant des rivalités entre puissances, et par des interdépendances où se créent des espaces de coopération, trouver un espace favorable à une solidarité éclairée ?

Claude DUSSART

Hôpital des Armées, Lyon Claude PETIT

CEHS, Université de Lyon