E´ditorial / Editorial
L’irre´sistible ave`nement de la chirurgie colorectale cœlioscopique (suite et fin ?)
The trumpeted arrival of laparoscopic colorectal surgery (end of debate?)
Y. Panis
Service de chirurgie colorectale, poˆle des maladies de l’appareil digestif (PMAD), hoˆpital Beaujon, 100, boulevard du Ge´ne´ral-Leclerc, F-92110 Clichy, France
Il y a maintenant un peu plus de six ans [1], votre serviteur avait commis un e´ditorial dansGastroente´rologie Clinique et Biologique, e´ditorial qui e´tait publie´ en meˆme temps qu’une excellente mise au point a` la sauce
« EBM1» sur la place de la laparoscopie en chirurgie colorectale, faite par Karem Slim [2].
Faut-il aujourd’hui re´crire, a` l’aube des nouvelles e´tudes, un nouvel e´ditorial dont l’esprit serait finalement totalement diffe´rent, ou plutoˆt re´aliser un simple « copier-coller » de celui d’il y a six ans ?
Avant toute chose, il est bon de rappeler quelle e´tait la situation il y a six ans : beaucoup d’e´quipes avaient des inquie´tudes portant essentiellement sur le cancer colorectal (notamment du fait de la crainte des re´cidives tumorales sur les trajets de trocarts), les autres indications (principalement diverticulite sigmoı¨dienne et maladie de Crohn) ayant de´ja` trouve´ leur place dans beaucoup d’e´quipes. Meˆme si certaines restaient re´fractaires au progre`s... De plus, aucune e´tude randomise´e n’avait encore e´te´ publie´e sur le cancer colorectal, la premie`re e´tude, celle d’Antonio Lacy de Barcelone e´tant sortie dans leLancet en juin 2002.
Enfin, il y a six ans, Karem Slim re´pondait dans sa mise au point a` trois questions : la chirurgie colorectale cœlioscopique a t-elle de´montre´ sa faisabilite´, son efficacite´, et sa reproductibilite´ ? Les re´ponses « EBM » de Slim e´taient objectives mais pas franchement enthousiastes (Tableau I).
Voila` qui, a` l’e´poque, donnait des arguments aux de´tracteurs de la laparoscopie ! Mais comme le rappelait votre serviteur de manie`re effronte´e, la grande majorite´ des grands progre`s chirurgicaux ne s’est- elle pas faite bien loin des essais controˆle´s ? Et donc ma conclusion en 2001 e´tait la suivante : « l’ap- prentissage des colectomies carcinologiques impose incontestablement une parfaite maıˆtrise technique, qui peut eˆtre obtenue par la re´alisation des colectomies pour pathologie be´nigne, comme la diverticulite sigmoı¨dienne et la maladie de Crohn. Il est donc temps de s’y mettre... ou de continuer. »
Six ans plus tard, les de´tracteurs de la laparoscopie en pathologie colorectale font grise mine. En pathologie be´nigne (diverticulite, Crohn, prolapsus rectal, polypes, voire rectocolite he´morragique), ils n’osent plus rien dire. Le temps est a` l’optimisme (du moins pour les de´fenseurs de la technique...). En effet, des me´ta-analyses (notamment dans la maladie de Crohn) [3], de larges se´ries prospectives (notamment dans la diverticulite sigmoı¨dienne) [4], et meˆme une me´ta-analyse dans la proctectomie avec anastomose ile´oanale pour rectocolite he´morragique [5] ont de´finitivement valide´ l’approche laparoscopique (a` condition d’une expe´rience suffisante de l’e´quipe chirurgicale).
Mais, le proble`me crucial reste bien celui du cancer colorectal. Heureusement, depuis six ans, l’EBM a beaucoup donne´ sur le sujet : pas moins de cinq essais randomise´s multicentriques de qualite´ ont e´te´
publie´s, l’essai ame´ricain COST ayant meˆme publie´ tre`s re´cemment ses re´sultats a` cinq ans [6].... Et tous sont concordants :
– pour le cancer du coˆlon, la laparoscopie fait aussi bien ou un peu mieux que la laparotomie en termes de re´sultat ope´ratoire (morbidite´, douleur postope´ratoire, ve´cu de l’intervention, dure´e d’hospitalisation,
Correspondance :yves.panis@bjn.aphp.fr
1Evidence based medicine.
Colon Rectum (2008) 2: 1–3
©Springer 2008
DOI 10.1007/s11725-008-0065-0
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qualite´ de vie, etc.). Mais, c’est e´videmment le re´sultat carcinologique qui doit primer. Et la` encore, ces e´tudes de´montrent clairement que la laparoscopie donne un re´sultat carcinologique (tant en termes de re´cidive locale qu’a` distance, mais aussi de survie a` cinq ans) strictement e´quivalent a` celui de la laparotomie. Ces constatations ont donc e´te´ valide´es par les essais randomise´s mais aussi par plusieurs me´ta-analyses, comme le sugge`re la courbe de survie d’une me´ta-analyse re´cente (Fig. 1) [7] ;
– pour le cancer du rectum, une seule e´tude multicentrique a e´te´ publie´e, et on peut donc dire qu’il manque encore d’autres essais pour de´finitivement valider la laparoscopie pour la re´alisation d’exe´re`se totale du me´sorectum. Ne´anmoins, cette e´tude, dont les re´sultats a` trois ans viennent d’eˆtre publie´s [8], montre aussi un re´sultat carcinologique strictement e´quivalent a` celui de la laparotomie (Fig. 2). Le seul be´mol concernant le cancer du rectum est celui de la ne´cessite´ d’une expe´rience importante pre´alable, tant de la chirurgie « classique » du cancer du rectum par laparotomie, mais aussi de la laparoscopie colorectale en pathologie be´nigne (30 cas ?) et dans le cancer du coˆlon (30 cas ?) avant de se lancer dans l’aventure laparoscopique du cancer du rectum. Enfin, en de´but d’expe´rience, il est pre´fe´rable de commencer par des cancers du haut rectum, ou des amputations abdominope´rine´ales, avant d’ope´rer des hommes (a` pelvis e´troit) avec un volumineux cancer du moyen rectum...
Tableau I.E´tat en 2001 de la laparoscopie en chirurgie colorectale [2]
Indication Faisablea Efficacite´b Reproductibilite´c
Chirurgie « a` froid » pour diverticulite Oui Probable Inconnue
Chirurgie en urgence pour diverticulite complique´e Probable Inconnue Inconnue
Chirurgie pour cancer du coˆlon Oui Inconnue Inconnue
Chirurgie pour cancer du rectum Probable Inconnue Inconnue
Chirurgie de la maladie de Crohn Oui Probable Inconnue
Chirurgie de la rectocolite he´morragique Probable Inconnue Inconnue
Chirurgie du prolapsus rectal Oui Probable Inconnue
aPossibilite´ de re´aliser la cœlioscopie sans augmenter la mortalite´ ou la morbidite´ postope´ratoire.
bLa cœlioscopie a des re´sultats au moins e´gaux a` ceux du gold-standard actuel (la laparotomie).
cLa cœlioscopie est re´alise´e en dehors des centres experts avec des re´sultats e´quivalents.
Fig. 1. Me´ta-analyse des essais COST, CLASICC, COLOR et de Lacy portant sur le cancer du coˆlon ope´re´ par laparoscopie (vs laparotomie) [7]. OS : survie globale. DFS : survie spe´cifique sans re´cidive
Fig. 2. Survie a` trois ans apre`s exe´re`se rectale par laparoscopie (vs laparotomie) dans l’essai CLASICC [8]
2
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En conclusion, on peut donc oser e´crire que la messe est dite. Malheureusement, l’e´glise est encore bien peu remplie. En effet, selon les donne´es PMSI 2006, seulement 17 % des cancers du coˆlon et 30 % des cancers du rectum ont e´te´ ope´re´s en France par laparoscopie. On peut ne´anmoins se re´jouir de ces chiffres quand on sait que, en 2005 aux E´tats-Unis, ce taux pour le cancer colorectal n’e´tait que de... 3 %. Les brebis e´gare´es doivent donc d’urgence rejoindre le troupeau, car les temps seront rapidement durs pour les derniers re´fractaires. En effet, si on ne croit toujours pas a` l’EBM, on est bien oblige´ de croire les e´quipes chirurgicales, qui chaque jour, font des re´sections colorectales laparoscopiques, et publient des re´sultats tous concordants. Et si on croit fermement a` l’EBM, alors...
Re´fe´rences
1. Panis Y (2001) L’irre´sistible ave`nement de la chirurgie colorectale laparoscopique. Gastroenterol Clin Biol 25 : 1082-3 2. Slim K (2001) La chirurgie colorectale laparoscopique a` l’heure de « l’evidence-based medicine ». Gastroenterol
Clin Biol 25 : 1096-104
3. Tan JJ, Tjandra JJ (2007) Laparoscopic surgery for Crohn’s disease: a meta-analysis. Dis Colon rectum 50: 576-85 4. Alves A, Panis Y, Slim K, et al. (2005) French multicentre prospective observational study of laparoscopic versus
open colectomy for sigmoid diverticular disease. Br J Surg 92: 1520-5
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot RE, et al. (2007) Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouches surgery. Int J Colorectal Dis 22: 531-42
6. Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al. (2007) Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group Trial. Ann Surg 246: 655-64
7. Transatlantic Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy Trials Study Group (2007) Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer. A meta-analysis. Arch Surg 142: 298-303
8. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. (2007) Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J CLin Oncol 25: 3061-8
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