CLINIQUE /CLINICS
Syndrome de Lyell d ’ évolution fatale suite à la réadministration de diclofénac, au CHU de Bouaké (Côte d ’ Ivoire)
Fatal Toxic Epidermal Necrolysis Induced by Diclofenac Re-Administration in the Teaching Hospital of Bouaké (Côte d
’Ivoire)
G.S. Irié Bi · Y. Pete · M. Kamagate · N. Koffi · C. Nda-Koffi · B. Ogondon · S. Kouadio · B. Yapo
Reçu le 13 octobre 2017 ; accepté le 24 janvier 2018
© Société de pathologie exotique et Lavoisier SAS 2018
RésuméNous rapportons un cas de syndrome de Lyell mor- tel après réadministration orale de diclofénac chez un patient ayant des antécédents de syndrome de Stevens-Johnson lié au diclofénac quatre ans auparavant.
Mots clésSyndrome de Lyell · Nécrolyse épidermique toxique · Diclofénac · Hôpital · Bouaké · Côte d’Ivoire · Afrique intertropicale
AbstractLyell’s syndrome or toxic epidermal necrolysis is an acute and severe cutaneous adverse drug reaction with a signi- ficant morbidity and mortality. It is a very rare condition but a vital emergency with a poor prognosis. The diagnosis is cli- nical and confirmed by a cutaneous biopsy showing a necro- sis of the epidermis. It can be due to many drugs including non-steroidal anti-inflammatory drugs. We report a case of fatal Lyell’s syndrome after oral re-administration of diclofe- nac in a patient with a previous history of diclofenac-related Stevens-Johnson syndrome, four years back.
KeywordsLyell’s syndrome · Toxic epidermal necrolysis · Diclofenac · Hospital · Bouaké · Côte d’Ivoire · Sub- Saharan Africa
Introduction
Le syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique (NET) est une urgence médicale rare et grave [12]. C’est une
pathologie caractérisée par une nécrose brutale de l’épiderme, entraînant un décollement cutané de plus 30 % de la surface corporelle totale [7]. Elle résulte d’un mécanisme immunoal- lergique, essentiellement d’origine médicamenteuse, impli- quant le plus souvent les sulfamides, l’allopurinol, les anticon- vulsivants, les pénicillines et les anti-inflammatoires non stéroïdiens de la famille des oxicams [4]. Les cas de syndrome de Lyell consécutifs à la prise de diclofénac ont été rarement décrits dans la littérature [14].
Nous rapportons le cas d’une patiente qui a présenté un syndrome de Lyell d’évolution fatale au décours d’une admi- nistration orale de diclofénac.
Observation
Une femme de 61 ans a été adressée en consultation d’ur- gence au service de réanimation polyvalente du CHU de Bouaké pour « décollement cutané étendu », survenu dix heures après la prise unique en automédication de trois com- primés de diclofénac dosé à 50 mg pour une lombalgie.
L’anamnèse retrouvait un antécédent de syndrome de Stevens-Johnson sous diclofénac quatre ans auparavant. Elle aurait été alors hospitalisée dans le service de dermatologie du CHU de Bouaké pour ce premier épisode, puis était sortie avec une contre-indication formelle à la prise des anti- inflammatoires non stéroïdiens.
L’examen clinique de la patiente à son admission relevait une altération de l’état général, une fièvre à 39 °C et une tachycardie à 124 battements/minute. On observait un décol- lement cutané en linge mouillé sur une peau très discrète- ment érythémateuse (Fig. 1). Le décollement occupait plus de 50 % de la surface corporelle (Fig. 2) avec un signe de Nikolsky, associé à des érosions des muqueuses oculaire, buccale et génitale. La douleur était évaluée à 9 sur l’échelle visuelle analogique.
G.S. Irié Bi (*) · Y. Pete · N. Koffi · C. Nda-Koffi · B. Ogondon · S. Kouadio · B. Yapo
Service d’anesthésie-réanimation, CHU de Bouaké, BP 1174 Bouaké, Côte d’Ivoire
e-mail : [email protected] M. Kamagate
Département de pharmacologie clinique, CHU de Bouaké, BP 1174 Bouaké, Côte d’Ivoire
Bull. Soc. Pathol. Exot. (2018) 111:9-11 DOI 10.3166/bspe-2018-0009
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur bspe.revuesonline.com
La biopsie cutanée trouvait un épiderme décollé et totale- ment nécrotique sur derme sain, confirmant le diagnostic de syndrome de Lyell. Il n’a pas été effectué d’examen en immunofluorescence directe. Les prélèvements sanguins montraient une lymphopénie à 0,4 g/l (N : 0,8–3,6 g/l), un syndrome inflammatoire avec une protéine C augmentée à 120 mg/l (N < 5 mg/l) et une procalcitoninémie normale. La glycémie était à 11 mmol/l, l’urée à 14,8 mmol/l, la créatini- némie à 55 mmol/l et le taux de bicarbonates à 27 mmol/l.
Les trois hémocultures étaient stériles. Des prélèvements cutanés itératifs par écouvillonnage des gîtes staphylococci- ques étaient négatifs. Les sérologies virales (VIH) et bacté- riennes (Chlamydiae pneumoniae etMycoplasma pneumo- niae) étaient négatives. Malgré des soins de réanimation
immédiats et adaptés, la patiente est décédée 48 heures après son admission. Le cas a été déclaré au centre régional de pharmacovigilance du CHU de Bouaké.
Discussion
Ce cas dramatique illustre le danger de l’automédication et de la réintroduction de médicaments connus comme ayant déjà entraîné des toxidermies sévères, en l’occurrence un syndrome de Stevens-Johnson quatre ans auparavant. De nombreux médicaments sont impliqués dans la survenue du syndrome de Lyell. Les études épidémiologiques cas témoins européennes menées par le groupe EuroSCAR ont permis d’identifier les médicaments pourvoyeurs de SJS/
NET qui le plus souvent sont : les sulfamides antibactériens, l’allopurinol, la carbamazépine, le phénobarbital, le phény- toïne et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) de la famille des oxicams [10]. D’autres médicaments tels que la névirapine, la lamotrigine, la sertraline, le pantoprazole et le tramadol sont parfois incriminés [8]. Les cas de syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell consécutifs à la prise de diclo- fénac sont connus, mais très rares [5,9,13]. Il s’agit du pre- mier cas de réadministration positive avec le diclofénac. On décrit quelques très rares cas de NET d’origine infectieuse (virale et bactérienne) [3]. Dans notre observation, après un bilan succinct, nous n’avons pas retrouvé de cause infec- tieuse. Chez notre patiente, on notait un antécédent de syn- drome de Stevens-Johnson sous diclofénac et l’apparition de la forme grave (syndrome de Lyell) moins de 24 heures après la réintroduction de diclofénac. Cela suggère un mécanisme immunoallergique qui aurait pu être confirmé par la recher- che des anticorps antimédicaments ou l’examen immunohis- tochimique par la présence de lymphocytes T spécifiques particulièrement dans la peau [1].
Le syndrome de Lyell est d’évolution très souvent mor- telle. Les principaux facteurs de risque de mortalité identifiés sont l’âge élevé, l’importance de la surface corporelle décol- lée, la poursuite de la prise du médicament et la longue demi- vie du médicament responsable [6]. Cette patiente cumulait donc deux facteurs de risque de mortalité, et l’issue fatale n’est pas surprenante. Même avec un traitement urgent et adapté, le taux de mortalité reste élevé : de l’ordre de 20 à 25 % en phase aiguë, avec la présence de séquelles chez 50 % des patients [11].
Le score SCORTEN est un score prédictif du pronostic de la NET (Tableau 1). Il comporte sept items dont chacun apporte 1 point au score. Ni l’infection par le VIH ni le sida ne sont des facteurs de mauvais pronostic. Un score inférieur à 2 indique un pronostic favorable. Au-dessus de 4, il y a un risque vital majeur [2]. Notre patiente avait un score SCOR- TEN à 5, avec un taux de mortalité de 90 %. Ce score explique le décès survenu après 48 heures d’hospitalisation.
Fig. 1 Syndrome de Lyell avec nécrose de la quasi-totalité de l’épi- derme qui est décollable en aspect de « linge mouillé » /Lyell syn- drome with necrosis of almost all of the epidermis which is pee- lable in the appearance of“wet cloth”
Fig. 2 Patiente présentant un syndrome de Lyell avec un décolle- ment cutané représentant plus de 50 % de la surface corporelle totale / Patient with Lyell syndrome with cutaneous abruption representing more than 50% of total body surface area
10 Bull. Soc. Pathol. Exot. (2018) 111:9-11
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En tenant compte de l’anamnèse, de l’examen de clinique, des examens paracliniques, du score d’imputabilité ALDEN, nous pouvons affirmer que le rôle du diclofénac est très pro- bable et certain selon la méthode de l’Organisation mondiale de la santé [10,15]. Aussi, cet effet indésirable aurait été évi- table si la patiente avait pris un avis médical.
Conclusion
Le syndrome de Lyell est une toxidermie rare et grave, géné- ralement secondaire à la prise de nombreux médicaments, dont le diclofénac. L’identification du médicament respon- sable est une démarche importante, car son éviction défini- tive évite toute récidive de toxidermie sous une forme encore plus sévère. Par ailleurs, une sensibilisation des populations contre les dangers de l’automédication est nécessaire.
Liens d’intérêt :Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt.
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Tableau 1 Le SCORTEN (score pronostique du syndrome de Stevens-Johnson et de la nécrolyse épidermique toxique) /SCORTEN (a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis)
0 1
Âge (ans) Néoplasie
Fréquence cardiaque (/min) Urée plasmatique (mmol/l) Surface cutanée décollée (%) Bicarbonates (mmol/l) Glycémie (mmol/l)
< 40 Non
< 120
< 10
< 10
< 20
< 14
> 40 Oui
> 120
> 10
> 10
> 20
> 14
Nombre de facteurs de risques Taux de mortalité (%)
0–1 2 3 4
≥5
3,2 12,1 35,3 58,3 90
Bull. Soc. Pathol. Exot. (2018) 111:9-11 11
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