SANTÉ PUBLIQUE /PUBLIC HEALTH
Manifestations neurologiques centrales chez les patients infectés par le VIH dans le service des maladies infectieuses du CHU de Casablanca, Maroc
Central Neurological Diagnosis in Patients Infected with HIV in the Infectious Diseases Unit of University Hospital of Casablanca, Morocco
M. El Fane · M. Sodqi · H. Lamdini · L. Marih · A. Oulad Lahsen · A. Chakib · K. Marhoum El Filali
Reçu le 14 février 2017 ; accepté le 22 novembre 2017
© Société de pathologie exotique et Lavoisier SAS 2018
RésuméL’objectif de ce travail est d’étudier l’épidémiologie des manifestations neurologiques centrales (MNC) des patients vivant avec le VIH (PvVIH) suivis dans le service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd de Casablanca entre janvier 2005 et mai 2015. La source des données était le logiciel Nadis. Trois cent quatre-vingt-sept patients ont été hospitalisés pour une MNC sur 3 496 PvVIH, soit une pré- valence de 11 %. Le sex-ratio (H/F) était de 1,27. L’âge moyen des patients était de 39 ans (± 7). L’atteinte neuro- logique était révélatrice de l’infection à VIH dans 266 cas (69 %). Les troubles neurologiques étaient dominés par les céphalées (70 %), le syndrome neurologique focal (35 %) et le syndrome méningé (35 %). Les étiologies étaient domi- nées par la méningoencéphalite tuberculeuse (37 %), la toxo- plasmose cérébrale (30 %) et la cryptococcose neuroménin- gée (CNM) (20 %). La médiane des lymphocytes T CD4 était de 184 cellules/mm3. Les atteintes survenues en cas d’immunodépression sévère étaient la leucoencéphalite mul- tifocale progressive, la CNM et le lymphome cérébral primi- tif. Le taux de létalité global était de 39 %. Dans le service des maladies infectieuses du CHU prenant en charge les PvVIH, la tuberculose est la première étiologie des MNC au cours de l’infection au VIH. Une collaboration conjointe du programme national de lutte contre la tuberculose et de celui de lutte contre le sida a été mise en place pour améliorer le dépistage et la prise en charge de ces patients.
Mots clésManifestation neurologique centrale · VIH · Tuberculose · Toxoplasmose · Cryptococcose · Hôpital · Casablanca · Maroc · Maghreb · Afrique du Nord
AbstractThe aim of this work is to study the epidemiology of central neurological system (CNS) diagnosed in the popu- lation of people living with HIV in the department of infec- tious diseases in UHC Ibn Rochd of Casablanca from January 2005 to May 2015. The demographic and clinical profile along with the outcome of these patients were stu- died. The data were collected from Nadis software. Three hundred and eighty-seven patients were admitted for CNS diagnosis, out of 3496 people living with HIV admitted during this time period, i.e., a prevalence of 11%. The sex ratio (M/F) was 1.27. The average age was 39 years (± 7).
Neurological involvement was indicative of HIV infection in 225 cases (68.8%). Neurological disorders were dominated by headache (70%), focal neurological syndrome (35%), and meningeal syndrome (30%). CNS diagnosis noted were CNS tuberculosis (37%), cerebral toxoplasmosis (30%), and cryptococcal meningitis (20%). The median CD4 T-lymphocyte was 184 cells/mm3. Infection with severe immunosuppression was progressive multifocal leucoence- phalitis, cryptococcal meningitis, and primary cerebral lym- phoma. Lethality was 39%. In the department of infectious diseases of the UHC, the main cause of death among HIV- infected patients is tuberculosis. Collaboration between the national tuberculosis and AIDS programs has been esta- blished to improve the detection and management of these patients.
Keywords Central nervous system · HIV · Tuberculosis · Toxoplasmosis · Cryptococcosis · Hospital · Casablanca · Morocco · Maghreb · Northern Africa
M. El Fane (*) · M. Sodqi · H. Lamdini · L. Marih · A. Oulad Lahsen · A. Chakib · K. Marhoum El Filali Service des maladies infectieuses, CHU de Ibn Rochd, Casablanca, Maroc ;
Faculté de médecine et de pharmacie, université Ibn Zohr, Agadir, Maroc
e-mail : elfanemouna@gmail.com DOI 10.3166/bspe-2018-0004
Introduction
La prévalence du VIH/sida au Maroc reste faible puisqu’il ne dépasse pas 0,14 % dans la population générale. Cependant, des prévalences assez élevées sont constatées chez les person- nes les plus exposées aux risques d’infection au VIH, notam- ment les professionnelles du sexe, les hommes ayant des rela- tions sexuelles avec des hommes et les usagers de substances injectables. Depuis la déclaration du premier cas de sida en 1986, le nombre de cas cumulés a augmenté pour atteindre 11 298 cas en 2015. Malgré les efforts fournis dans le domaine de la prévention et du dépistage, le diagnostic de l’infection au VIH reste tardif ; 6 271 cas d’infection au VIH, soit 55 % des cas, sont déclarés à un stade tardif avec des taux de CD4 inférieurs à 350 cellules dans 75 % des cas ; 1 400 patients décèdent chaque année. La prévalence de l’in- fection au VIH au Maroc est proche de celle rapportée dans les autres pays du Maghreb : inférieure à 0,1 % en Tunisie et en Algérie. Néanmoins, le taux de décès au Maroc est nette- ment supérieur à celui rapporté dans les autres pays de la région (Tunisie < 100 décès/an, Algérie < 200 décès/an) [53].
À côté des succès thérapeutiques majeurs qui ont permis le contrôle de l’infection au VIH, ses complications restent potentiellement graves, voire mortelles [11]. Les manifesta- tions neurologiques centrales (MNC) sont une des raisons de cette gravité [15]. Elles restent fréquentes, variées et survien- nent à tous les stades de l’infection au VIH [51]. Il peut s’agir de complications infectieuses ou d’une atteinte des cellules nerveuses ou vasculaires cérébrales par le VIH [15,17,40]. Les MNC posent un problème diagnostique et demeurent une cause majeure de décès des patients vivant avec le VIH (PvVIH) [2,11,15,37]. Ces données montrent l’importance de connaître toutes les MNC possibles de l’in- fection par le VIH. Les études concernant les MNC chez les PvVIH au Maroc sont rares.
L’objectif de notre étude est de décrire les signes clini- ques, les étiologies et l’évolution des MNC chez les PvVIH hospitalisés dans le service des maladies infectieuses du CHU de Casablanca et d’en tirer des conclusions extrapola- bles au Maroc. Le service des maladies infectieuses est le centre de référence national pour la prise en charge de l’in- fection au VIH au Maroc depuis 1988. Ce service est doté de 40 lits, recevant en moyenne 950 patients par an. Il com- prend un hôpital de jour, des lits d’hospitalisation et plu- sieurs consultations. Ainsi, près de 50 % des patients maro- cains bénéficiant d’un suivi médical, originaires de toutes les régions du pays, sont pris en charge dans cette structure. Ces dernières années, cette proportion est en diminution du fait des efforts de décentralisation de la prise en charge de l’in- fection au VIH. La file active des PvVIH recevant une thé- rapie antirétrovirale (ARV) au niveau du service des mala- dies infectieuses jusqu’en 2016 était de 2 618.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée sur dix ans, de janvier 2005 à mai 2015, menée dans le service des maladies infectieuses du CHU de Casablanca. Ont été inclus dans cette étude tous les PvVIH présentant une MNC dont le diag- nostic clinique était confirmé par les résultats des bilans complémentaires (ponction lombaire, scanner cérébral, IRM cérébrale, etc.).
Les données ont été recueillies à partir du dossier électro- nique (application Nadis) et des dossiers médicaux. Sont exclus les patients ayant des troubles psychiatriques ou des signes neurologiques liés à la neurotoxicité médicamen- teuse.
Nous avons colligé les données suivantes : âge, sexe, durée de suivi, signes cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques. Le diagnostic d’infection au VIH a été fait avec un test de dépistage positif par la méthode immunoen- zymatique Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) et une confirmation par le Western Blot. Le bilan immuno- virologique standard du suivi des PvVIH comprenait un typage des lymphocytes T CD4 et une quantification de l’ARN viral au niveau du plasma.
Résultats
Pendant la période d’étude, 3 496 PvVIH ont été hospitali- sés, et 387 avaient une MNC (11 %). L’âge moyen des patients était de 39 ans, avec des extrêmes de 25 à 75 ans et un sex-ratio (H/F) de 1,27.
La MNC était la circonstance de découverte de l’infection au VIH chez 266 patients (69 %).
Deux cent trente-six patients (61 %) étaient sous prophy- laxie par le cotrimoxazole et 67 (17 %) recevaient le traite- ment ARV au moment de la survenue de la MNC. La médiane des lymphocytes T CD4 était de 184 cellules/mm3. La tuberculose a constitué la première cause des MNC (145 cas, soit 37 %), suivie par la toxoplasmose cérébrale (115 cas, soit 35 %) et la cryptococcose neuroméningée (CNM) (79 cas, soit 20 %).
Le tableau clinique de la méningoencéphalite tubercu- leuse était dominé par les céphalées (68 %). Elle était confir- mée par l’isolement de Mycobacterium tuberculosis par culture sur milieu de Lowenstein chez 14 patients (10 %) et par la PCR BK dans le LCR dans 9 cas (6 %). Le diag- nostic était retenu devant la présence d’une tuberculose extraméningée (pulmonaire évolutive et ganglionnaire) dans 58 cas (40 %).
En ce qui concerne la toxoplasmose cérébrale, le déficit moteur était le signe neurologique le plus fréquent (75 %).
Au plan radiologique, l’image en cocarde évocatrice de la toxoplasmose était retrouvée dans 70 % des cas. La PCR
toxoplasmose dans le LCR, réalisée chez 20 patients, était positive dans 18 cas (90 %).
Les céphalées étaient isolées chez 80 % des patients ayant une CNM. Le diagnostic était établi par la présence deCryp- tococcus neoformansdans le LCR à la coloration à l’encre de Chine dans 63 cas (80 %), à la culture sur milieu de Sabouraud additionné de chloramphénicol dans 79 cas (100 %) et par la présence d’antigène cryptocoque testé au latex (bioMérieux, France) dans le LCR dans 32 cas (40 %).
Douze cas (3 %) de neurosyphilis ont été colligés. La ponction lombaire révélait une méningite dans 73 % des cas, avec un test sérologique VDRL positif dans le LCR dans 20 % des cas.
La LEMP était retenue dans neuf cas (2 %), devant les données radiocliniques dans cinq cas (55 %) et la mise en évidence du virus JC dans le LCR dans quatre cas (45 %).
Le diagnostic de lymphome cérébral primitif était confirmé par la biopsie stéréotaxique dans deux cas (0,5 %).
Les autres étiologies des MNC étaient représentées par la méningite bactérienne (18 cas, soit 5 %), la méningoencé- phalite herpétique (4 cas, soit 1 %), l’abcès cérébral (3 cas, soit 0,8 %) et l’encéphalite à cytomégalovirus (2 cas, soit 0,5 %). Cent quarante-sept patients (39 %) sont décédés.
Les données cliniques, biologiques, radiologiques et évolu- tives sont résumées dans le tableau 1.
Discussion
Les MNC sont plus fréquentes chez les PvVIH que chez les sujets séronégatifs [46]. La prévalence retrouvée ici (11 %) est inférieure à celle retrouvée dans les autres études qui ont été menées dans des hôpitaux universitaires en Afrique [33,37,46]. Cela pourrait être expliqué par l’accès généralisé au traitement ARV, le rôle de l’éducation thérapeutique et la faible prévalence de l’infection au VIH au Maroc [47].
Cependant, cette prévalence reste supérieure à celle retrou- vée dans les pays développés [32,35], ce qui pourrait être lié à l’épidémiologie des infections chez les populations étu- diées, à la diversité des signes neurologiques, ainsi qu’aux difficultés d’accès à certains moyens diagnostiques et théra- peutiques [10]. La prédominance des MNC chez l’homme est conforme aux caractéristiques épidémiologiques de l’in- fection par le VIH au Maroc [47]. D’autres études ont aussi retrouvé une prédominance masculine [6,32,35]. L’âge jeune de nos patients est en rapport avec les données de la littérature : le VIH affecte surtout la population jeune, la plus sexuellement active. Les MNC ont révélé l’infection au VIH dans 69 % des cas. Berhe et al. ont aussi rapporté que la majorité des cas de MNC était inaugurale de l’infec- tion par le VIH [8]. Le spectre des MNC accompagnant l’infection par le VIH est large. Les étiologies diffèrent en fonction de l’évolution de la maladie [4,21]. Elles dépendent
aussi de l’accessibilité au traitement ARV qui a amélioré le taux de survie et la qualité de vie des patients [39]. Dans les pays en voie de développement, les infections opportunistes restent les causes les plus fréquentes des MNC et posent un problème de diagnostic. Au Maroc, malgré l’accès généra- lisé au traitement ARV depuis 2003, le dépistage de l’infec- tion au VIH se fait encore au stade tardif de la maladie [1].
Cela pourrait être expliqué par les difficultés d’accès aux structures de soins selon les conditions sociales, la crainte de la stigmatisation et de la discrimination dans les milieux de soins.
Conformément aux résultats de la plupart des études menées en Afrique, la méningoencéphalite tuberculeuse était la principale MNC [8,50]. L’infection par le VIH ne modifie pas la présentation clinique de la méningoencéphalite tuber- culeuse [32]. Le syndrome méningé typique n’était présent que chez 34 % des patients, et la symptomatologie clinique était dominée par les céphalées (68 %), ce qui rejoint les données d’autres études [34,52]. Le LCR est typiquement clair, lymphocytaire, hypoglycorachique, et la protéinorachie est le plus souvent supérieure à 1 g/l [20]. En cas d’immuno- dépression sévère, le LCR pourrait être atypique [11]. L’iso- lement duM. tuberculosisdans le LCR est le gold standard pour le diagnostic de la méningite tuberculeuse. Néanmoins, la culture est lente et insuffisamment sensible (60–70 %) [13,16,19]. Cela est illustré par notre étude où la culture n’était positive que dans 10 % des cas. Ce taux est inférieur à celui rapporté par d’autres auteurs : cela pourrait être lié à la faible quantité recueillie de LCR [16]. La PCR BK dans le LCR est un moyen diagnostic rapide et spécifique, mais manque de sensibilité [20]. Dans notre étude, la PCR n’a pas amélioré le diagnostic de la méningite tuberculeuse, elle n’était positive que dans deux cas où la culture était négative, et le résultat était négatif dans un cas où la culture était posi- tive. La faible sensibilité de la PCR est rapportée dans d’au- tres études [52]. L’imagerie cérébrale met en évidence une prise de contraste (PDC) et/ou une dilatation des ventricules cérébraux, témoin d’une hydrocéphalie [20]. Certaines études affirment l’existence d’une corrélation entre l’apparition du tuberculome et l’infection au VIH [28]. Dans notre étude, les tuberculomes étaient observés dans 38 % des cas. Ce résultat est proche de celui retrouvé dans une étude menée en Inde (39 %) [3] et inférieur à ce qui a été rapporté dans d’autres études (45 %) [16]. La localisation extraméningée doit être recherchée devant toute méningite tuberculeuse par la recherche de M. tuberculosis à l’examen direct et à la culture dans les différents prélèvements incluant les expecto- rations [13,26,29]. La radiographie pulmonaire était anormale dans 46 % de nos cas, et la culture BK dans les expectora- tions était positive dans sept cas. C’est ce qui impose la recherche de localisations extraméningées devant toute méningite tuberculeuse. La localisation neuroméningée de la tuberculose survient surtout en cas d’immunodépression
profonde [26,36,41]. Cela concorde avec nos résultats où la majorité des patients est sévèrement immunodéprimée. La méningoencéphalite est la forme la plus grave de la tubercu- lose, en particulier chez les PvVIH très immunodéprimés [49] : la létalité est considérablement augmentée par l’infec- tion par le VIH, avec des taux de survie de 9 mois inférieurs à 40 %, contre plus de 70 % chez les patients non infectés par le VIH [13]. Trente-quatre pour cent des patients sont décé- dés, cette létalité étant inférieure à celle rapportée par d’autres études (79 %) [25,36].
La toxoplasmose cérébrale est l’infection opportuniste du SNC la plus fréquente au cours de l’infection par le VIH [14,37]. Malgré la prophylaxie par le cotrimoxazole chez tous les patients ayant un taux des lymphocytes CD4 infé- rieur à 200 cellules/mm3, elle représentait la deuxième étio- logie des MNC dans notre série. Nous avons colligé 47 cas sur une période de trois ans (2012–2014) contre 21 cas diag- nostiqués dans la même structure de 2007 à 2009. La réali- sation systématique du scanner cérébral chez tous les patients présentant un syndrome focal et toute image Tableau 1 Données démographiques, cliniques et paracliniques des principales manifestations neurologiques centrales /Demogra- phic, clinical and paraclinical data of the main central neurological manifestations
Méningo- encéphalite tuberculeuse
Toxoplasmose cérébrale
Cryptococcose neuroméningée
Neurosyphilis Leuco- encéphalite multifocale progressive Données épidémiologiques
Nombre (N)/%
Âge médian Sex-ratio (HF)
Médiane des lymphocytes CD4 (éléments/mm3)
145 (37) 34 2,3 84
115 (30) 39 1 36
79 (20) 39 1,5 43
12 (3) 39 2,33 94
9 (2) 40 4 64 Données cliniquesN(%)
Céphalées Déficit moteur
Trouble de conscience Syndrome méningé
Convulsion
124 (68) 43 (30) 55 (38) 50 (34) 15 (10)
80 (70) 86 (75) 80 (70) 11 (10) 46 (40)
58 (73) 6 (8) 17 (22) 32 (40) 7 (9)
3 (22) 2 (17) 0 (0) 1 (8) 0 (0)
0 (0) 7 (11) 3 (3) 0 (0) 0 (0) Données radiologiquesN(%)
Normale
Hypodensité avec rehaussement Prise de contraste en anneau
Prise de contraste méningée Hydrocéphalie
Infarctus cérébral/
AVC ischémique
61 (42) 14 (10) 55 (38) 29 (20) 14 (10) 14 (10)
0 (0) 98 (85) 81 (70) 11 (10) 0 (0) 0 (0)
48 (61) 0 (0) 0 (0) 2 (2) 1 (1) 4 (5)
1 (10) 0 (0) 0 (0) 9 (75) 3 (25) 4 (30)
0 (0) 9 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Données du LCR
Aspect macroscopique ClairN(%)
TroubleN(%)
101 (70) 44 (30)
– –
71 (90) 8 (10)
12 (100) 0 (0)
8 (90) 1 (10) Cytologie
Moyenne de pléiocytose (élément/mm3)
LymphocytesN(%) NeutrophileN(%)
108 65 (46) 78 (54)
– – –
60 44 (56) 35 (44)
3 - -
27 9 (100) 0 (0) Chimie
Protéine ( > 0,45 g/l)N(%) Glucose ( < 0,45 g/l)N(%)
87 (60) 49 (34)
53 (67) 51 (65)
15 (80) 0 (0)
6 (70) 5 (60)
Taux de létalité (%) 32 31 50 5 72
cérébrale en cocarde chez un PvVIH étant traitée comme d’origine toxoplasmique, cela pourrait expliquer cette aug- mentation actuelle du nombre de cas. La toxoplasmose céré- brale survient chez les patients immunodéprimés (CD4 infé- rieurs à 200/mm3), ayant une sérologie toxoplasmique positive et ne recevant pas la chimioprophylaxie spécifique [5,17,30]. Des cas de toxoplasmose survenant chez des sujets sous prophylaxie par le cotrimoxazole ont été décrits.
Cela pourrait être lié à la mauvaise observance du traitement.
Le diagnostic de la toxoplasmose cérébrale est probabiliste.
Il repose sur des arguments cliniques, l’imagerie cérébrale et la réponse au traitement antitoxoplasmique d’épreuve [11,27]. Cliniquement, la toxoplasmose cérébrale se mani- feste par des céphalées associées à des signes neurologiques focaux (déficit, crises d’épilepsie) assez rapidement évolu- tifs [48]. En accord avec les données de la littérature, les manifestations neurologiques focalisées et les crises convul- sives étaient fréquentes dans notre série [24]. L’IRM est l’examen de choix pour faire le diagnostic de la toxoplas- mose cérébrale [24,27,42]. Néanmoins, le scanner cérébral est plus facile à obtenir en urgence. Il montre dans sa forme typique des abcès multiples prenant le contraste en anneau associés à unœdème périlésionnel, l’ensemble réalisant un aspect en cocarde [41]. La tomodensitométrie cérébrale a mis en évidence, chez 24 patients, des images d’abcès à loca- lisation multiple (71 %), avec une prise de contraste en anneau dans 92 % des cas et unœdème périlésionnel dans deux tiers des cas (67 %). Ces aspects concordent avec ceux retrouvés dans les études menées en Afrique [12]. L’utilisa- tion de la PCR pour la recherche de l’ADN du Toxo- plasma gondii dans le LCR est devenue prometteuse. Sa spécificité est de 100 %, et sa sensibilité varie de 16,7 à 100 %. Même en cas de négativité de la PCR, le diagnostic ne peut être écarté [45]. La toxoplasmose cérébrale constitue également la première cause de décès par affection neuro- logique associée au VIH (40,8 %), d’où l’intérêt de démarrer le traitement antitoxoplasmique en urgence devant tout pro- cessus expansif intracrânien chez un PvVIH pendant une durée de deux semaines [2,11]. Dans notre contexte, où cer- tains examens ne sont pas disponibles ou pas concluants, tout trouble de la conscience et tout syndrome d’hyperten- sion intracrânienne avec des signes de localisation chez un PvVIH doivent faire entreprendre un traitement d’épreuve antitoxoplasmique. La réponse au traitement présomptif constitue l’argument diagnostique majeur [5,37]. Lorsque les lésions radiologiques ne sont pas typiques de la toxoplas- mose cérébrale et en cas de persistance des images, voire leur aggravation, d’autres diagnostics doivent être envisagés, notamment le lymphome, et pousser le clinicien à réaliser la ponction lombaire, les autres PCR, voire la biopsie cérébrale [15,37,54].
La CNM survient dans 80 % des cas chez des patients ayant une immunodépression profonde comme dans notre
étude [21,23,27]. Le diagnostic de la CNM devrait être évoqué devant les céphalées ou le trouble de la conscience avec ou sans signes d’irritation méningée [18]. Dans notre étude, comme en Afrique [22], les céphalées étaient le signe clinique prédominant chez les patients ayant une CNM [7,21,38,49]. Cela doit pousser les cliniciens à penser à la CNM devant tout signe neurologique chez le PvVIH avec recherche de C. neoformansmalgré une cytologie normale du LCR. La CNM est une urgence diagnostique. Le diag- nostic repose sur l’examen du LCR après coloration par l’en- cre de Chine, la culture et la détection du polysaccharide capsulaire par agglutination de particules de latex [8]. Le bilan d’extension est toujours indispensable [18]. Dans notre série, les résultats de l’analyse du LCR sont conformes à ceux décrits dans la littérature [9,55] ; le LCR était le plus souvent clair, avec une formule lymphocytaire et une hypo- glycorachie. L’examen direct à l’encre de Chine a permis d’identifier la levure dans 80 % des cas, alors que la culture était positive dans tous les cas. La recherche de l’antigène cryptococcique réalisée chez 32 patients était positive dans tous les cas, ce qui concorde avec les résultats d’autres études [28,56]. La CNM est une infection opportuniste sévère. Dans notre étude, la létalité était de 60 %. Ce taux de létalité est inférieur à celui rapporté dans les autres études menées en Afrique [28,43]. Cela pourrait être lié au diagnos- tic précoce de la CNM par la recherche systématique du cryptocoque dans le LCR chez les PvVIH admis pour des signes neurologiques, à la disponibilité du plateau technique pour le diagnostic de la CNM, à la disponibilité et à la gra- tuité de l’amphotéricine B et à l’accès généralisé au traite- ment ARV.
Les lymphomes restent une complication majeure de l’in- fection par le VIH. Le type immunoblastique B est l’une des plus fréquentes causes de MNC chez les PvVIH [37]. La symptomatologie neurologique est celle d’un processus expansif intracrânien [11], mais le diagnostic est souvent difficile et donc tardif, avec pour conséquence un pronostic effroyable [44]. Comme dans d’autres études [6,8,39], seu- lement deux cas (0,5 %) de LCP ont été confirmés. Cela est lié aux contraintes qu’on rencontre lors de la demande de la biopsie stéréotaxique chez les PvVIH.
L’Epstein Barr Virus (EBV) est quasiment toujours retrouvé dans les biopsies, le sang et le LCR. Le diagnostic définitif repose sur l’histologie [44]. Le pronostic est plus sombre que celui des lymphomes des sujets non infectés par le VIH [11]. L’évolution était mortelle dans les deux cas (100 %).
La neurosyphilis doit être suspectée systématiquement devant toute MNC au cours de l’infection par le VIH. Sa recherche doit être systématique par les sérologies et une ponction lombaire en cas de diagnostic de syphilis primaire ou secondaire [11]. Le diagnostic de la neurosyphilis est dif- ficile, car les anomalies du LCR sont aspécifiques [40].
L’interprétation des résultats de la ponction lombaire requiert l’évaluation simultanée des sérologies plasmatiques [45].
L’analyse du LCR révélait une méningite lymphocytaire et hyperprotéinorachique, avec un VDRL positif dans 20 % des cas, ce qui a permis d’affirmer la neurosyphilis.
Les infarctus cérébraux sont peu fréquents chez les patients séropositifs au VIH [31]. Quatre cas d’AVC isché- mique ont été associés à la neurosyphilis dans notre série.
Dans notre contexte, le diagnostic des MNC suit un algo- rithme de prise en charge des troubles neurologiques chez les PvVIH. Le scanner cérébral est pratiqué devant tout signe neurologique chez les PvVIH. Dans les cas où le scanner est normal ou ne montre pas de signes d’hypertension intra- crânienne, une ponction lombaire est réalisée avec étude sys- tématique de la biochimie, de la cytobactériologie, une recherche deC. neoformans(coloration à l’encre de Chine, antigène soluble et culture), une recherche de BK (coloration de Zielh et culture) ou une recherche de syphilis (VDRL– TPHA).
Toute méningite à liquide clair, lymphocytaire avec une hyperalbuminorachie et une hypoglycorachie est traitée comme d’origine tuberculeuse. La présence de levure à l’exa- men direct impose l’administration en urgence de l’amphoté- ricine B par voie injectable. La présence de lésions nodulaire prenant le contraste en anneau est considérée comme d’ori- gine toxoplasmique, fait démarrer la prise de cotrimoxazole à forte dose associée ou non à une corticothérapie. La persis- tance des images sous traitement bien suivi nous incite à évo- quer le lymphome cérébral primitif et à discuter la biopsie cérébrale
Conclusion
Au Maroc, les MNC restent fréquentes, témoignant du dépistage tardif de l’infection à VIH. La mortalité liée à la MNC est élevée, en partie à cause des difficultés d’accès à certains moyens de diagnostic et aux structures de soins intensifs. Leur gravité impose une bonne connaissance des principales étiologies et des algorithmes de prise en charge.
La tuberculose constitue la principale étiologie : cela doit conduire à renforcer le dépistage de la tuberculose chez les PvVIH. Une collaboration entre le programme national de lutte contre la tuberculose et celui de la lutte contre l’infec- tion au VIH a été mis en place, afin d’améliorer la préven- tion, le diagnostic et la prise en charge de la co-infection VIH/tuberculose.
Liens d’intérêt :Les auteurs déclarent na pas avoir de liens d’intérêt.
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