Article pp.5-8 du Vol.111 n°1 (2018)

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CLINIQUE /CLINICS

La tuberculose laryngée diagnostiquée dans un laboratoire d ’ anatomie pathologique du Sénégal (2011 – 2015)

Laryngeal Tuberculosis Diagnosed in a Pathological Laboratory in Senegal (2011–2015)

I. Thiam · K. Doh · A.M. Gaye · K. Sonhaye · M. Ndiaye · G. Woto Gaye

Reçu le 18 octobre 2017 ; accepté le 23 janvier 2018

RésuméLa tuberculose laryngée (TL) est une affection rare de diagnostic difficile à cause de l’absence de signes spéci- fiques. L’objectif de cette étude rétrospective était d’analyser les profils épidémiocliniques et anatomopathologiques des cas de TL diagnostiqués dans un laboratoire d’anatomie pathologique du Sénégal. Il s’agissait d’une étude rétrospec- tive et descriptive des cas de TL sur cinq ans (2011–2015). La TL a été retrouvée dans neuf cas. L’âge moyen au diagnostic était de 41,9 ans (18/58) sans prédominance de sexe (sex-ratio

= 0,8). Le tabagisme (3/9), le contage tuberculeux (1/9), l’im- munodépression au VIH (2/9) et le diabète (1/9) étaient les différents facteurs de risque retrouvés. La dysphonie était un symptôme constant (9/9), accompagnée d’une dysphagie (2/9) et d’adénopathies cervicales (1/9). L’aspect macrosco- pique était pseudotumoral (7/9) et érythématoblanchâtre (2/9). La TL était de siège glottique dans tous les cas (9/9), avec participation sus-glottique dans deux cas. La biopsie sys- tématique notait un granulome tuberculeux dans quatre cas (4/9), un granulome tuberculoïde dans un cas (1/9) et une laryngite chronique lymphocytaire dans quatre cas. L’évolu- tion était favorable dans tous les cas sous traitement médical.

Le diagnostic de la TL nécessite une collaboration parfaite et étroite entre l’otorhinolaryngologue et le pathologiste.

Mots clésTuberculose · Larynx · Dysphonie · Granulome · Hôpital · laboratoire · Dakar · Sénégal · Afrique

intertropicale

AbstractLaryngeal tuberculosis (LT) is a rare disease. The therapy for LT is easy but the diagnosis remains a challenge

for the pathologist and the laryngologist because of the absence of specific signs. The objective was to analyze the epidemiological and pathological profiles of LT cases in Dakar (Senegal) with a view to better understand this pathology. This study was a retrospective and descriptive of LT cases diagnosed in pathology laboratories in Senegal during five years (2011–2015). The LT was found in 9 cases. The mean age at diagnosis was 41.9 years (18/58) without sex predominance (sex-ratio = 0.8). Tobacco intoxication (3/9), tuberculosis contagion (1/9), HIV immunodepression (2/9), and diabetes (1/9) were the various risk factors found. Dys- phonia was a constant symptom (9/9) associated with dys- phagia (2/9) and cervical adenopathy (1/9). The macroscopic presentation was tumoral-like (7/9) and erythematosus and fibrinoid (2/9). The LT was of glottic seat in all the cases (9/9) with participation on top-glottic in two of the cases.

The biopsy was performed in all patients. It reported tuberculous granuloma in four cases (4/9), tuberculoid granuloma in one case (1/9), and chronic lymphocytic laryngitis in four cases (4/9). CT-scan of the lungs was pathological in five patients (5/9). Evolution was favorable in all cases under

“conventional tuberculosis treatment”over a period of six months. The diagnosis of LT requires a high collaboration between the laryngologist and the pathologist.

KeywordsTuberculosis · Larynx · Dysphonia · Granuloma · Hospital · Laboratory · Dakar · Senegal · Sub-Saharan Africa

Introduction

La tuberculose laryngée (TL) représente l’une des formes les plus rares de la tuberculose extrapulmonaire [2,3,6]. Malgré cette rareté, la TL ne devrait être ni confondue avec une autre laryngite chronique, car nécessitant un traitement spécifique, ni avec une néoplasie dont le traitement serait plutôt chirur- gical. Le diagnostic de la TL est cependant difficile à cause

I. Thiam · K. Doh (*) · A.M. Gaye · G. Woto Gaye Laboratoire d’anatomie et cytologie pathologiques, de l’hôpital Aristide-Le-Dantec, Dakar, Sénégal e-mail : kwame.doh@ucad.edu.sn

K. Sonhaye · M. Ndiaye

Service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie cervicofaciale, hôpital universitaire de Fann, Dakar, Sénégal

Bull. Soc. Pathol. Exot. (2018) 111:5-8 DOI 10.3166/bspe-2018-0010

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur bspe.revuesonline.com

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de l’absence de caractères épidémioradiocliniques pathogno- moniques [2,3,6]. Le larynx, de par sa topographie, est mieux exploré par un examen endoscopique suivi de prélè- vements biopsiques en cas d’anomalies. Le pathologiste devient ainsi par défaut le correspondant principal des oto- rhinolaryngologues. Son expertise est mise en jeu pour dif- férencier les pathologies non tumorales, comme la tuberculose, des cancers laryngés, bien plus fréquentes.

L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique était d’analyser les profils épidémiocliniques et anatomopathologiques des cas de TL diagnostiqués dans un laboratoire d’anatomie pathologique du Sénégal de 2011 à 2015, en vue de mieux (re)connaître cette pathologie rarissime.

Méthodologie

Dix-huit comptes rendus de la base de données du laboratoire d’anatomie pathologique de l’hôpital Aristide- Le-Dantec ont été colligés à partir des mots clés tubercul (ose) et laryn(x) sur la période 2011–2015 : les données les plus accessibles ne sont disponibles qu’à partir de 2010.

Seuls les cas de TL, avec ou sans autres localisations, étaient inclus, soit neuf cas. Un carcinome épidermoïde était décou- vert sur des biopsies réalisées pour suspicion de TL dans sept cas. La TL était soupçonnée devant l’association d’une lésion laryngée à un antécédent de tuberculose pulmonaire (TP) traité et guéri (cinq cas), à une TP sous traitement (un cas) et à une tuberculose ganglionnaire cervicale (un cas).

Dans deux autres cas, il existait une association « tuberculose ganglionnaire–cancer laryngé ». Dans ces deux cas, une tuberculose ganglionnaire était découverte de façon fortuite dans le curage cervical accompagnant une laryngectomie totale réalisée pour carcinome épidermoïde.

Résultats

Les neuf patients avaient au moment du diagnostic un âge compris entre 18 et 58 ans avec un âge moyen de 41,9 ans.

Il s’agissait de cinq femmes et de quatre hommes (sex-ratio = 0,8). Trois patients étaient tabagiques, dont un était aussi éthylique. Deux patients étaient séropositifs au VIH, un patient était diabétique connu mal contrôlé et un autre patient présentait une TP active sous traitement.

La dysphonie était le maître symptôme retrouvé dans tous les cas. Ce signe était accompagné d’une dysphagie dans deux cas et d’une adénopathie cervicale dont l’étiologie tuberculeuse a été confirmée par une cytoponction dans un cas. La laryngoscopie directe a noté un aspect pseudotumoral dans sept cas et un aspect « sale » du larynx dans deux cas. La lésion occupait l’étage glottique dans cinq cas, l’étage glotto-sus-glottique dans deux cas et les trois étages

du larynx dans également deux cas. La biopsie réalisée chez tous les patients notait une inflammation épithéliogiganto- cellulaire avec nécrose caséeuse dans quatre cas, une inflammation granulomateuse sans nécrose dans un cas et chez quatre autres patients une laryngite chronique lymphocytaire (Fig. 1). La radiographie des poumons réalisée était pathologique chez cinq patients. Il s’agissait d’une lésion nodu- laire diffuse et bilatérale dans trois cas et de lésions cicatri- cielles dans deux cas.

Ainsi diagnostiquée, la TL était associée à une TP (active ou séquellaire) dans cinq cas, à une tuberculose ganglionnaire cervicale dans un cas et « isolée » dans trois cas.

Le traitement de la TL était médical chez tous nos patients. Une phase d’attaque de deux mois par éthambutol 20–25 mg/kg par jour, isoniazide 5–8 mg/kg par jour, rifampicine 10 mg/kg par jour et pyrazinamide 35 mg/kg par jour était suivie d’une phase d’entretien de quatre mois par la rifampicine 15 mg/kg par jour et l’isoniazide 10–15 mg/kg par jour. L’évolution était favorable dans tous les cas.

Discussion

À la fin duXIX^esiècle, la TL représentait la maladie laryngée la plus fréquente [2]. Avec l’avènement des thérapies effica- ces permettant une prise en charge précoce de la tuberculose

Fig. 1 Aspect histologique d’un granulome tuberculeux sur une biopsie du larynx. Noter la nécrose caséeuse (carré) et une cellule géante de Langhans (flèche) [Hematoxylin Eosin × 10] /Histologi- cal aspect of a tuberculous granuloma on a larynx biopsy. Take note of the caseous necrosis (square) and Langhans giant cell (arrow) [Hematoxylin Eosin × 10]

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notamment dans sa forme pulmonaire, une nette diminution de la fréquence de la TL a été notée [9]. Certains auteurs sont convaincus de l’existence d’une forme primitive de la TL [1,5]. Ils évoquent une inoculation primitive du larynx par voie aérienne. Les bacilles qui s’installent, se multiplient et sont responsables des symptômes laryngés en l’absence de tout point d’appel pulmonaire. Pour ces auteurs, une éven- tuelle TP au décours de la TL ne serait qu’une dissémination de proche en proche. Comme d’autres auteurs, nous pensons que la plausibilité de cette hypothèse aurait comme consé- quence épidémiologique une prévalence aussi élevée de la TL que de la TP dans les zones d’endémie. Cela n’est vrai- semblablement pas le cas. Les quelques rares cas de TL rap- portés dans la littérature seraient plutôt associés à une TP latente primitive [2,3,7]. Pour nous, la TL évoluerait « presque toujours » dans l’ombre d’une TP. Trois voies de conta- mination du larynx à partir d’un foyer pulmonaire sont décri- tes : la voie lymphatique, la voie sanguine et la voie aérienne rétrograde.

La rareté de la TL est confirmée en ceXXI^e siècle par la faible puissance des échantillons (moins d’une dizaine de cas) rapportés dans la littérature [1,6–8]. Sa « réelle » fré- quence serait probablement sous-estimée, car tous les tuberculeux connus présentant des symptômes laryngés ne sont pas biopsiés. De plus, l’analyse bactériologique des biopsies laryn- gées d’un tuberculeux, connu ou non, n’est pas une pratique courante dans les pays d’endémicité tuberculeuse. Le diagnostic histopathologique de la TL repose sur la découverte du granulome tuberculeux, lequel, bien que spécifique, n’est pas d’une très grande sensibilité (la présence du granulome tuberculeux évoque souvent l’existence de la tuberculose, mais son absence n’élimine pas pour autant le diagnostic).

Les lésions de la TL siègent quasi constamment au niveau de l’étage glottique, avec participation des étages sus- et sous-glottiques dans 10 à 30 % des cas selon les séries [3,4]. Cette localisation glottique explique que la dysphonie soit le maître symptôme retrouvé dans tous les cas [3,9]. Les aspects macroscopiques de la TL ne sont pas spécifiques, car ils peuvent s’observer également dans des lésions néoplasi- ques qui en constituent le principal diagnostic différentiel [8,9]. Le diagnostic de TL est évoqué sur des prélève- ments biopsiques avec examen histopathologique. Ce diagnostic est aisé devant une inflammation épithéliogigantocel- lulaire avec nécrose caséeuse. Il est plus difficile en absence de nécrose caséeuse, orientant vers des étiologies non tuberculeuses comme l’histoplasmose ou la sarcoïdose.

La découverte d’une laryngite lymphocytaire dans un contexte clinicolaryngoscopique évocateur de tuberculose devrait entraîner la réalisation d’une coloration spéciale au Ziehl-Nielsen et/ou une culture des fragments biopsiques sur un milieu de Lowenstein-Jensen. Le diagnostic de la tuberculose a beaucoup évolué ces dernières années, associant au diagnostic anatomopathologique des examens ayant une

plus grande rentabilité comme l’examen bactériologique ou l’amplification génique [5]. La culture bactériologique, bien que longue, représente de nos jours la référence dans le diagnostic d’une tuberculose [5]. Ces examens devraient être réa- lisés de façon systématique en cas de suspicion d’une TL.

Deux fragments biopsiques sont donc recommandés : un pour le pathologiste et l’autre pour le bactériologiste [5].

Une fois le diagnostic de TL posé, la prise en charge du patient est bien codifiée et n’est plus que médicale. Le traitement est gratuit, disponible et sous contrôle du Programme national de lutte contre la tuberculose au Sénégal. Le pro- blème posé est l’émergence de souches résistantes, favorisée par une mauvaise observance du traitement et des mutations dans le génome de la bactérie. Bien conduit, l’évolution est favorable avec une guérison sans récidive.

Conclusion

Le larynx est une localisation rare de la tuberculose. La TL évolue presque toujours dans un contexte de tuberculose pulmonaire parfois latente au moment du diagnostic. Toutefois, une atteinte laryngée au cours ou au décours d’une tuberculose gangliopulmonaire n’est pas synonyme de TL. La sémiologie clinicolaryngoscopique de la TL n’est pas spéci- fique. Le diagnostic repose sur la biopsie laryngée. L’épidé- mie du VIH/sida a entraîné sans doute une recrudescence de la TL. Le pathologiste, de par sa première place au contact des biopsies laryngées, doit être très attentif. Il doit garder à l’esprit l’hypothèse d’une probable tuberculose devant une lésion tumorale laryngée sans tumeur « microscopique » en zone d’endémie. Le diagnostic d’une laryngite non spéci- fique ne devrait être porté qu’après avoir formellement éli- miné une tuberculose par la réalisation au minimum d’une coloration par le Ziehl-Nielsen. Sur le plan anatomopathologique, la lésion caractéristique mais inconstante est le granulome épithéliogigantocellulaire avec nécrose caséeuse.

L’examen bactériologique des fragments biopsiques est d’un grand apport et représente legold standarddu diagnostic. Le diagnostic de la TL nécessite une collaboration parfaite et étroite entre l’otorhinolaryngologue, l’infectiologue, le bactériologiste et le pathologiste.

Liens d’intérêt :Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt.

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