REVUE A TRAVERS LA LITTERATURE DES OUTILS ET DES CRITERES
UTILISES EN MEDECINE AMBULATOIRE
NOVEMBRE 1999
Service évaluation en secteur libéral
L’évaluation des pratiques professionnelles en médecine ambulatoire : l’audit médical – Mars 1993 La tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations – Septembre 1996 Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade à domicile – Mars 1997 Principes d’évaluation des réseaux de santé – Mai 1999
Dans la même collection pour la pratique clinique :
Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus : - le frottis du col de l’utérus
- conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus
- conduite à tenir thérapeutique devant une lésion histologique du col utérin dépistée au cours d’un frottis du col de l’utérus – Novembre 1998
Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications – Janvier 1999 Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire – Février 1999
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Ce document a été réalisé en novembre 1999 ; il peut être commandé (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)
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A VANT - PROPOS
La qualité des soins est pour tous les acteurs de la santé une préoccupation constante. Il était important au moment où un décret organise en France une évaluation des pratiques médicales en médecine ambulatoire de faire le point à travers la littérature nationale et internationale des outils et des critères qui pourraient être susceptibles d’être utilisés dans ce domaine.
L'Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) est un établissement public administratif créé par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997 dans le cadre de la réforme du système de soins français (ordonnances du 24 avril 1996). Cette nouvelle agence poursuit et renforce les missions de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM) et s’enrichit de nouvelles activités telle la mise en place de la procédure d’accréditation dans les établissements de santé ou l’évaluation d’actions de santé publique. Parmi les missions qui lui incombent, l’ANAES évalue ces différentes activités, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à l'ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu'elle soit individuelle ou collective, pour :
• aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis ;
• éclairer les pouvoirs publics sur l'état des connaissances scientifiques, leur implication médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique.
Ce document répond à cette mission. Les informations contenues dans ce document ont été élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance. Elles sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de la consultation de professionnels compétents et/ou ayant eu une expérience dans les domaines traités. Dans la perspective de développer des démarches d’amélioration de la qualité en médecine ambulatoire, différents objectifs et outils ont été recensés et analysés afin de permettre une meilleure compréhension de ces notions nouvelles.
Professeur Yves MATILLON Directeur général
R EMERCIEMENTS
Ce document a été réalisé par M. le Dr Bruno SENEZ, chargé de projet, sous la coordination du Dr Jacques ORVAIN, directeur de l’évaluation, et du Pr Michel DOUMENC, responsable du service évaluation en secteur libéral.
La recherche documentaire a été effectuée par Mme Hélène CORDIER, responsable du service documentation, et Mme Nathalie HASLIN du service documentation.
Nous tenons à remercier les membres de la section évaluation du Conseil scientifique de l’ANAES présidée par Mme Michèle GARABEDIAN ainsi que les correspondants régionaux qui ont bien voulu relire et critiquer ce document.
S TRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Une première recherche documentaire a été réalisée uniquement sur les indicateurs de qualité en médecine générale. Les banques de données MEDLINE et HealthSTAR ont été interrogées sans limitation sur les années allant de 1985 à 1999 et sur les publications en langue française ou anglaise.
Les mots clés:
Family practice OU Physicians, family OU Physician’s practice patterns ont été associés à :
Quality indicators, health care OU (indicator* (en texte libre) ET (quality (dans le titre ou les descripteurs) OU preform* (dans le titre ou les descripteurs)).
30 références ont été obtenues sur MEDLINE et 7 sur HealthSTAR.
Une recherche plus large sur la qualité en médecine générale a été réalisée sur la période 1996 à juin 1999.
Les mots clés :
Family practice OU Physicians, family OU Physician’s practice pattern ont été associés à :
Quality assurance, health care OU Quality of health care OU Quality indicators, health care OU Total quality management OU Guideline adherence OU Medical audit OU Program evaluation OU Patient satisfaction OU Consumer satisfaction OU Quality circle OU Peer review.
285 références ont été obtenues sur MEDLINE et 61 sur HealthSTAR.
Une recherche de la littérature française a également été réalisée sur la banque de données PASCAL.
Les mots clés ont été :
Qualité ET Soin* ET Médecin* généraliste*
23 références ont été obtenues.
Le fonds documentaire de l’ANAES a été utilisé et les revues suivantes ont été dépouillées systématiquement de février à juin 1999 : Annals of Internal Medicine ; Archives of Family Medicine ; British Medical Journal ; Concours Médical ; European Journal of General Practice ; Journal of Evaluation in Clinical Practice ; Journal of Family Practice ; Journal of the Royal College of Physicians of London ; Lancet ; New England Journal of Medicine ; Presse Médicale ; Quality in Health Care ; Revue du Praticien.
S OMMAIRE
AVANT-PROPOS... 3
REMERCIEMENTS... 4
STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE... 5
ARGUMENTAIRE... 8
I.
I
NTRODUCTION... 8I.1. Thème de travail : champ d'application et limitations... 8
I.2. Réflexion générale à propos de l'analyse de la littérature ... 8
II.
Q
UALITÉ DES SOINS ET MÉDECINE AMBULATOIRE... 10II.1. Quelques définitions pour se comprendre... 10
II.2. Concept qualité dans le champ médical... 12
II.2.1. Contrôle qualité... 12
II.2.2. Assurance qualité... 12
II.2.3. Amélioration continue de la qualité... 13
II.2.4. Qualité totale et management de la qualité... 14
II.2.5. Coût et qualité... 14
III.
A
NALYSE DE LA LITTÉRATURE... 16PREMIÈRE PARTIE : OUTILS POUR LA DIFFUSION DES CONNAISSANCES ET LA FORMATION III.1. Formation médicale initiale et continue... 17
III.1.1.Formation médicale initiale et formation continue organisée... 17
III.1.2.Visites confraternelles... 18
III.1.3.Groupes de discussion ... 18
III.2. Recommandations et références médicales ... 18
III.3. Revues médicales, Internet... 19
III.4. Supports pédagogiques et reminders... 20
III.5. Groupe Balint... 21
DEUXIÈME PARTIE : OUTILS POUR L'ÉVALUATION ET LA DÉMARCHE QUALITÉ III.1. Groupes de pairs, revue de pairs (peer review) et cercles de qualité ... 21
III.2. Audit clinique... 23
III.2.1.Audit de groupe ... 24
III.2.2.Auto-audit (self audit)... 25
III.4. Programmes d'assurance qualité (PAQ) ... 28
III.5. Questionnaires de satisfaction des patients ... 30
III.6. Bilans de compétences, évaluation des connaissances ... 30
TROISIÈME PARTIE : AUTRES FACTEURS IDENTIFIÉS DE LA QUALITÉ DES SOINS III.1. Dossier médical - Codage des actes et des pathologies ... 30
III.2. Outil informatique... 32
III.3. Obstacles et facteurs favorisant l'implémentation de l a démarche qualité... 33
QUATRIÈME PARTIE : INDICATEURS, CRITÈRES ET STANDARDS DANS L'ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES SOINS III.1. Évaluation globale de la qualité des soins ... 35
III.2. Quels critères pour quelle évaluation ?... 36
III.2.1.Trois domaines pour une évaluation de la qualité des soins ... 36
III.2.2.Connaissances, compétence et performance ... 36
III.2.3.Évaluation de la satisfaction des patients ... 37
III.2.4.Évaluation des critères économiques ... 40
III.2.5.Autres critères spécifiques pour une évaluation ciblée dans le cadre d'une déma rche qualité ... 41
III.3. Choix et définition d'un indicateur ou d'un groupe d'indicateurs de la qualité... 44
III.4. Interprétation des évaluations... 45
IV.
C
ONCLUSION ... 46ANNEXES ... 47
RÉFÉRENCES... 61
A RGUMENTAIRE
I. I NTRODUCTION
I.1. Thème de travail : champ d'application et limitations
La mission confiée par l'ANAES est de faire le point, à travers la littérature internationale, sur les outils utilisés en médecine ambulatoire pour évaluer et/ou améliorer la qualité des soins et sur les critères de mesures utilisés pour cette évaluation.
I.2. Réflexion générale à propos de l'analyse de la littérature
Peu d'études de bonne qualité méthodologique sont disponibles dans la littérature et les incertitudes demeurent nombreuses. Beaucoup de textes correspondent à des avis d'auteurs.
Par ailleurs, certains termes comme « revue de pairs », « peer revue » et « cercle de qualité » désignent tantôt la même méthode d'évaluation, tantôt des méthodes différentes.
Les concepts relatifs aux méthodes d'évaluation et l'appréciation de leur utilité sont ainsi nuancés selon les pays et les systèmes de soins.
Dans certains pays, les méthodes d'évaluation et/ou d'amélioration de la qualité des soins s'intègrent dans des procédures professionnelles plus complexes alors que dans d'autres elles en sont indépendantes. L'utilisation préférentielle de certaines méthodes tient compte de leur utilité réelle ou supposée, mais aussi dépend du système de santé en vigueur et des négociations entre les pouvoirs publics et les représentants des professionnels.
Plusieurs axes « philosophiques » se dégagent de l'analyse de la littérature quant à l'apparition du concept qualité dans le champ de la médecine et plus spécialement de la médecine ambulatoire, par exemple :
• outre-Atlantique, la pression consumérique rend nécessaire de démontrer la qualité des soins délivrés ;
• les pays nordiques ont instauré une philosophie de la qualité dans le champ médical.
Certains pays sont particulièrement avancés dans ce domaine et la structure de leur système de santé y est particulièrement adaptée ;
• en Belgique, la profession a elle-même organisé une évaluation de la qualité des soins ;
• en France, l'évaluation est, actuellement, essentiellement vécue comme reliée au contexte économique. Elle s'est surtout intéressée au coût des soins et ce n'est que depuis peu que les professionnels se préoccupent de la qualité des soins délivrés dans le champ de la médecine ambulatoire.
L'hétérogénéité des systèmes de santé explique certaines disparités entre les pays tant sur le plan des méthodes que sur le plan des critères. Elle rend délicate toute évaluation globale de la qualité des soins au niveau européen, comme l'ont souligné certains travaux (1). La mise en place de systèmes d'assurance qualité correspond également à un souci de transparence. Les méthodes utilisées sont très variées, de l'évaluation externe à la simple discussion de cas entre collègues (2).
Prenant acte de l'expérience acquise au sein des hôpitaux français dans l'évaluation de la qualité des soins et la démarche qualité nous avons tenu compte de ces acquisitions dans notre réflexion.
Souvent critiquable et critiquée, il est difficile pour la presse « grand public » de véhiculer les meilleurs messages pour améliorer la qualité et l'efficience des soins. Cependant, une certaine notion de la qualité ressort des articles et des reportages, basée sur les résultats des soins et la satisfaction des patients. Ce n'est que très récemment qu'une certaine forme d'évaluation est apparue, dans la presse de vulgarisation scientifique, notamment. Même si les critères d'évaluation sont critiquables et critiqués le fait est là, à prendre en compte dans toute réflexion sur la démarche qualité. Ce furent d'abord les médias dédiés à la consommation qui ont adressé à des médecins des faux patients. Plusieurs articles ayant trait à l'évaluation de la qualité des hôpitaux, des maternités, ont été publié dans la revue Science et Avenir (3-5) et Le Figaro (6) puis, enfin, un guide des médicaments génériques (7). D'autres revues d'information scientifique se préoccupent directement ou indirectement de qualité des soins ou d'évaluation des pratiques à l'instar de La Recherche et son récent dossier sur l'état de l'évaluation de l'homéopathie (8). L'irruption des médias dans le champ de l'évaluation et de la qualité des soins entraînera probablement une pression consumérique de la part des patients. Il devient dès lors nécessaire de clarifier les conditions et les résultats d'une évaluation efficace concourant à l'amélioration continue de la qualité et de l'efficience des soins.
II. Q UALITÉ DES SOINS ET MÉDECINE AMBULATOIRE
À l'aide de quelques définitions nous envisagerons les différents éléments utiles à la compréhension du concept de la qualité afin de mieux appréhender les données de la littérature internationale. Nous ne ferons qu'une brève description de ces éléments déjà plus complètement décrits dans d'autres documents de l'ANAES/ANDEM.
Historiquement, la qualité dans le domaine médical résulte de la mise en œuvre des concepts industriels dans le champ de la médecine hospitalière. Nombre de ces concepts semblent applicables à la médecine ambulatoire, même si certaines adaptations peuvent être nécessaires.
La qualité des soins résulte de différentes actions. Il faut distinguer l'évaluation et l'amélioration de la qualité.
• L'évaluation de la qualité vérifie que celle-ci a été atteinte par comparaison à des références reconnues. L'évaluation de la qualité des soins fait partie du domaine du
« contrôle qualité ». Elle utilise des outils comme l'audit médical. C'est la constatation de défauts par rapport à la qualité attendue qui nécessite l'établissement de mesures correctives.
• L’amélioration de la qualité relève du domaine de l'assurance qualité voire du management de la qualité totale. Ici l'évaluation de la qualité des soins délivrée n'est qu'un des éléments de cette démarche qualité. La démarche qualité se met en place avant même d'avoir constaté ou suspecté des dysfonctionnements, vise à les prévenir et a pour but d'atteindre la « qualité voulue », voire maximale possible.
II.1. Quelques définitions pour se comprendre
La qualité est ainsi définie : « manière d'être, bonne ou mauvaise, de quelque chose, état caractéristique » ; « supériorité, excellence en quelque chose » (Larousse). Selon l'ISO, « la qualité c'est l'ensemble des propriétés et caractéristiques d'un produit ou service qui lui confère l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites ». Ceci signifie que la qualité est définie comme la capacité d'une organisation à produire d'emblée un bien ou un service sans erreurs. Son effet financier majeur est de réduire les coûts par la réduction des gaspillages (9). La définition de l'Organisation Mondiale de la Santé, spécialement adaptée au champ de la santé, tient compte de la relation triangulaire entre le professionnel de santé (prescripteur, fournisseur), le patient (client), l'assurance maladie (payeur, acheteur de soins) : « la qualité c'est délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins. » Cette définition place le patient au centre de la notion de qualité.
La qualité peut être abordée de façon positive : qualité existante et son amélioration, ou de façon négative par la non-qualité, ses conséquences et sa nécessaire réduction.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) a défini en 1991 les différentes composantes de la qualité des soins et des services :
• accessibilité ;
• acceptabilité ;
• caractère approprié ;
• continuité ;
• délivrance au bon moment ;
• efficacité (efficace : qui produit l'effet attendu (Larousse)) ;
• efficience (efficience : capacité de rendement, de performance (Larousse)) ;
• sécurité.
La qualité résulte de différentes exigences : celles du patient, celles du médecin et celles de l’environnement.
La qualité peut être analysée au travers de la relation médecin patient à l'instar de la relation client fournisseur dans le domaine industriel et des services. Ainsi, il est possible de distinguer quatre types de qualité :
• la qualité voulue (ou spécifiée) est formulée sous forme de critères explicites à partir desquels il est possible d'apprécier la conformité de la qualité délivrée ;
• la qualité attendue par le patient se construit autour de ses besoins de santé, mais aussi de son expérience antérieure dans le système de soins ;
• la qualité vécue est celle qu'expérimente le patient. Elle dépend à la fois de la qualité attendue et de la qualité délivrée ;
• la qualité délivrée est celle que reçoit réellement le patient.
L'évaluation de la qualité fait référence à des critères et des normes ou standards (10).
Les critères définissent les objets de l'évaluation et les mesures utilisées pour évaluer la qualité (par exemple : la tension artérielle systolique est un critère de mesure). Les standards peuvent être définis comme des seuils définissant la proportion qui doit être atteinte pour que la qualité des soins soit considérée comme acceptable pour chaque critère (par exemple : en matière vaccinale contre le tétanos, la couverture minimale acceptable est de 80 % dans un cabinet de médecine générale). L'utilisation de critères et de standards n'a pas pour but de « normaliser » les pratiques mais de permettre leur évaluation afin d'en améliorer la qualité. En outre, la réduction des écarts constatés entre les pratiques médicales constitue un des éléments de la réduction de la non-qualité et des coût qu'elle engendre.
Une démarche qualité « a pour objet à partir de la définition d'une politique et d'objectifs, de gérer et d'assurer le développement de la qualité en s'appuyant sur un système qualité mis en place et en utilisant divers outils propres à faciliter l'obtention d'objectifs fixés » (AFNOR). Plusieurs approches peuvent être utilisées : contrôle qualité, assurance qualité, amélioration continue de la qualité, management par la qualité totale.
La qualité globale d'une entreprise ou d'un service résulte de la combinaison des qualités internes des différents services de l'entreprise et d'une multitude de processus élémentaires.
Par exemple, dans le champ de la médecine ambulatoire, la qualité globale peut être envisagée comme la résultante de l'activité de différents services, dont :
• service de secrétariat (prise de rendez-vous, accueil) ;
• service de diagnostic et de soins (le médecin et son cabinet) ;
• service technique (réalisation de certains gestes techniques comme la petite chirurgie dont le « champ qualité » s'étend à différents services ou sous-services : stérilisation, maintenance du matériel et des consommables).
Pour conclure, la qualité des soins vise à obtenir le meilleur résultat pour le patient.
L'objectif de l'évaluation de cette qualité est d'assurer une amélioration continue de la qualité des soins parallèlement à une utilisation optimale des ressources.
II.2. Concept qualité dans le champ médical
Un document thématique disponible sur le site Internet du ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité (11) apporte une réflexion sur le concept qualité à la suite des États Généraux de la Santé. L'appréciation de la qualité perçue ou éprouvée par le patient est insuffisante pour prouver le niveau de qualité atteint. Pour être complète, une évaluation doit unir les attentes des patients et de leur famille avec le respect des bonnes pratiques par les professionnels. L'évaluation de la qualité des soins doit donc tenir compte d'un triple modèle de référence : celui du public, celui des professionnels, celui des pouvoirs publics et des financeurs. Trois éléments sont nécessaires pour réussir l'intégration des personnes dans l'évaluation des politiques de santé : la professionnalisation des évaluateurs, l'introduction de l'évaluation dans le système de décision, la circulation de l'information de façon à assurer une communication acceptable entre les professionnels, les citoyens et les pouvoirs publics.
II.2.1. Contrôle qualité
Le contrôle qualité vérifie a posteriori que les produits ou services sont conformes à des exigences de qualité. Selon l'AFNOR, « le contrôle qualité met en œuvre des activités telles que mesurer, examiner une ou plusieurs caractéristiques d'une entité et comparer les résultats aux exigences spécifiées en vue de déterminer si la conformité est obtenue pour chacune de ces caractéristiques ». (Par exemple, dans une clientèle, l'évaluation a posteriori de la procédure de diagnostic des hypertensions constitue un contrôle de la qualité du diagnostic de l'hypertension artérielle). Le contrôle qualité s'intéresse avant tout aux résultats des soins, même si ces résultats sont jugés sur des critères intermédiaires et non sur des critères finaux.
II.2.2. Assurance qualité
Selon l'ISO l'assurance qualité est « l'ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée qu'un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité » (AFNOR-ISO 8402-1994).
Dans le domaine de la santé, l'assurance qualité est une démarche d'auto-organisation établie par et pour l'équipe de soins (par exemple, la mise en œuvre d'un système de rappel à l'ouverture du dossier médical signalant les rappels vaccinaux à échéance constitue un élément d'assurance qualité concernant le domaine de la vaccination). Elle vise à détecter les défauts en cours de production et de mettre en place, a priori, les actions visant à agir sur l'origine de ces défauts. Bien que l'assurance qualité intègre le contrôle qualité comme outil de mesure et s'intéresse de fait aux résultats de soins, l'assurance qualité est plutôt du
II.2.3. Amélioration continue de la qualité
L'amélioration continue de la qualité est un outil de management interne ayant toujours pour objectif premier la satisfaction des clients et la recherche constante de l'amélioration de la qualité. Ici les méthodes sont progressives, centrées sur l'amélioration d'un ou quelques processus de l'entreprise.
Un système d'amélioration de la qualité représente l' ensemble des activités liées et planifiées assurant et améliorant la qualité des soins de façon constante, de même que la performance des pratiques et des institutions (1). Ce système a deux fonctions :
• il est un outil d'amélioration autour et pour les fournisseurs de soins, et les hôpitaux ;
• il fournit une démonstration que la qualité des soins est considérée sérieusement et gérée efficacement aux yeux de la société et du public.
L'amélioration continue de la qualité n'a pas pour but de blâmer mais plutôt de rechercher les causes profondes d'un défaut dans un processus pouvant être amélioré (12).
Toute activité médicale peut être décrite sous forme d'un processus analysé dans son fonctionnement actuel et dont l'amélioration doit être objectivée par une mesure. C'est l'approche par processus qui caractérise la démarche d'amélioration continue de la qualité car elle nécessite une segmentation de la prise en charge d'un malade en un certain nombre d'étapes dont la succession doit aboutir à un résultat de qualité. Ce concept est bien décrit dans le monde industriel. Son application en milieu hospitalier est maintenant bien connue (13-14).
Quatre étapes sont décrites pour un PAQ (pour de plus amples informations voir les références (13-14) ) :
• identification du processus ;
• description du processus ;
• construction d'un nouveau processus ;
• amélioration du processus.
IDENTIFICATION DU PROCESSUS :
• identification du processus global et de ses principaux segments ;
• reconnaissance des acteurs du processus et de leur rôle.
DESCRIPTION DU PROCESSUS
• analyse critique et détaillée du processus ciblé ;
• recherche de l'origine des dysfonctionnements ;
• utilisation d’un questionnement systématique : qui, quoi, où, quand, comment, pourquoi ;
• représentation graphique par un diagramme de Pareto (en traitant un nombre limité de causes on peut résoudre une grande partie d'un problème) ;
• représentation graphique en diagramme « cause-effet » selon la loi des 5M : méthode, matière, moyens, matériels, moyens humains, milieu.
CONSTRUCTION D'UN NOUVEAU PROCESSUS
• définition des critères contribuant à la qualité des segments du processus ;
• choix des axes d'amélioration ;
• recherche de références externes applicables pouvant aider à l'identification de points critiques du processus (point critique = activité ou facteur opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour prévenir un ou plusieurs risques identifiés).
AMÉLIORATION DU PROCESSUS
• conduite des actions d'amélioration ;
• suivi des actions et évaluation du projet.
II.2.4. Qualité totale et management de la qualité
Le management de la qualité totale est certainement plus difficile à mettre en œuvre en médecine ambulatoire étant donné la multiplicité des acteurs et des structures à impliquer.
Cependant, par le biais d'organisations professionnelles (unions professionnelles de médecins libéraux, par exemple) ou institutionnelles (assurance maladie, par exemple), il est envisageable. Le management de la qualité totale est « un mode de management d'un organisme, centré sur la qualité, basé sur la participation de tous ses membres et visant au succès à long terme par la satisfaction du client et à des avantages pour tous les membres de l'organisme et pour la société » (AFNOR-ISO 8402-1994).
Concernant le secteur hospitalier, l'ANAES définit : « le management de la qualité totale a pour objet, notamment d'améliorer la qualité des soins de façon continue en prévenant les erreurs, par un système de formation, d'information et d'organisation. La qualité est une dynamique d'amélioration dans l'organisation par la réalisation de projets d'envergure limitée et successifs impliquant l'ensemble des niveaux hiérarchiques. Le résultat escompté est la mobilisation permanente du personnel autour d'un objectif partagé d'amélioration de la qualité » (9). Cette conception très hospitalière de la qualité totale peut être adaptée pour la médecine ambulatoire. En effet, la mobilisation des acteurs au sein d'un réseau informel ou formel de soins centré sur le patient peut mettre en œuvre un tel processus.
II.2.5. Coût et qualité
La relation entre coût et qualité peut être l'objet de situations conflictuelles dans le champ de l'activité médicale.
Le coût de la santé croit plus vite que la richesse des pays développés, actuellement. En France, il a augmenté de 8.5 à 9.1 % du PIB entre 1985 et 1991 (vitesse de croissance 5 % par an, environ) (15). Ce taux est le plus élevé d'Europe (16). Dans l'industrie, le coût lié à la non-qualité est estimé à 10 % du chiffre d'affaire d'une entreprise selon l'AFAQ. Dans les structures hospitalières les mesures correctives liées à la non-qualité absorberaient 30 % du temps et du budget de fonctionnement d'un établissement hospitalier (17). Aucune donnée n'est disponible pour la médecine ambulatoire.
Le malade désire que tout soit mis en œuvre pour sa santé quel qu'en soit le coût (La santé n'a pas de prix...). Le médecin désire apporter les meilleurs soins possibles et le coût engendré ne fait pas partie de sa culture initiale. L'assurance maladie désire que les meilleurs soins prodigués le soit au meilleur coût (... mais elle a un coût). Or certains systèmes de santé favorisent une situation inflationniste sans produire d'amélioration supplémentaire de la qualité ou des résultats des soins. La confusion est souvent entretenue entre la réduction de l'évolution des dépenses de santé et l'optimisation de l'allocation des ressources avec un rationnement des soins. La combinaison de certains indicateurs, certes grossiers, incite à penser qu'un effort de qualité peut être fait en France, sinon qu'il est nécessaire (l'analyse combinée du coût annuel des soins par habitant, des taux de remboursements, des résultats de soins comme l'espérance de vie à la naissance et le taux de mortalité infantile laisse à penser qu'une amélioration de la qualité est possible).
Par ailleurs, la qualité elle-même a un coût (9). Les efforts de maîtrise souhaités par les autorités de tutelle retentissement directement sur les revenus des professionnels de santé.
La recherche de la qualité doit être vécue comme un investissement à long terme et elle pose la question de l’allocation de moyens pour que le coût ne soit pas seulement supporté par les professionnels.
III. A NALYSE DE LA LITTÉRATURE
PREMIÈRE PARTIE : OUTILS POUR LA DIFFUSION DES CONNAISSANCES ET LA FORMATION
La qualité des soins est déterminée par trois types de conditions (18) :
• l'accès opportun aux soins ;
• la haute qualité des soins cliniques (management diagnostic et clinique) ;
• la haute qualité interpersonnelle du soignant (relation médecin - patient).
L'évaluation de la qualité des soins porte sur trois types de domaines bien individualisés depuis les travaux d'A Donabedian (19) :
• évaluation de la qualité des structures. Elle s'intéresse à la qualité et à la quantité des ressources mises en œuvre ou utilisées. Il n'y a pas de lien automatique entre les résultats de l'évaluation portant sur les structures et la qualité des soins (exemple : composition d'un set technique et performance dans la réalisation d'un frottis) ;
• évaluation des procédures. Elle s'intéresse à la façon dont les ressources sont utilisées. Il n’y a pas de lien direct entre les résultats de l'évaluation des procédures et les résultats (exemple : fréquence de réalisation des frottis et évaluation de l'activité « frottis » du geste à l'analyse du résultat et l'information de la patiente) ;
• évaluation des résultats. Elle s'intéresse aux résultats des soins en terme de morbidité, mortalité, guérison, séquelles, complications, etc. (par exemple : les frottis que je réalise sont-ils de bonne qualité ? (critère intermédiaire réaliste), le nombre de cancers invasifs est-il conforme à celui attendu ? (critère clinique plus difficile à analyser)).
Les méthodes d'amélioration de la qualité des soins les plus fréquemment employées en Europe sont (20):
• la diffusion de matériel éducatif ;
• la formation médicale continue ;
• les travaux en petits groupes ;
• l'audit médical.
L'analyse de la littérature médicale permet de distinguer quatre types d'outils pour améliorer la qualité des soins :
• outils relatifs aux connaissances et aux compétences : formation médicale initiale et continue, lecture de revues, recommandations et références médicales, etc.
• outils relatifs à la décision médicale et concourant à l'amélioration de la qualité : aide- mémoire, informatique, etc.
• outils relatifs au contrôle de la qualité : audit clinique, retour d'informations, groupes de pairs, etc.
• outils relatifs à l'amélioration de la qualité : audit clinique complet (2 tours), démarche et assurance qualité (approche préventive), etc.
III.1. Formation médicale initiale et continue
III.1.1. Formation médicale initiale et formation continue organisée
La formation médicale initiale concourt directement à la qualité des soins. La qualité des enseignements et des enseignants, les concepts enseignés aux étudiants ont une influence considérable sur la qualité des soins. Les promoteurs de l'enseignement basé sur les preuves (Evidence Based Medecine) ont clairement montré la pertinence et l'efficacité de leur méthode d'enseignement vis-à-vis des nouveaux acquis de la science (21).
En France, la formation continue des médecins est reconnue comme l'un des éléments essentiels du bon usage des soins (convention médicale 1985). Aux États-Unis elle est une obligation professionnelle nécessaire à la recertification individuelle des médecins. Au Canada, elle est reconnue comme un des éléments de la qualité des soins et est obligatoire dans certaines provinces.
Selon Bignolas (22), « chacune des méthodes d'amélioration de la qualité constitue une formation. Elle utilise des outils essentiels : épidémiologie, méthodologie des essais cliniques et analyse critique de la littérature scientifique médicale, méthodologie de l'assurance qualité et d'amélioration des soins. Ces techniques, une fois acquises par le praticien qui se sait en formation à vie, contribuent à le rendre plus autonome donc plus responsable, capable d'identifier ses besoins en information et en formation, et mieux à même d'identifier ce qui l'aidera à prendre ses patients en charge. Symétriquement, on peut dire qu'aucune de ces démarches d'assurance ou d'amélioration de la qualité des soins servis aux patients ne peut se passer de la formation continue que ce soit pour diffuser des changements qui ont paru nécessaires à l'issu des études qualité, ou pour se vulgariser à l'ensemble des praticiens ».
Les études faites sur l'impact de la FMC donnent des résultats discordants et souvent décevants, essentiellement en rapport avec de nombreuses difficultés méthodologiques. De nombreux moyens de FMC n'ont pas fait l'objet d'évaluations fiables même s'ils sont largement utilisés (lecture de périodiques médicaux, par exemple). Selon Durieux et coll.
la FMC ne s'est pas montrée une procédure efficace pour améliorer les pratiques cliniques (23). Il n'existe pas de preuve qu'une méthode soit plus efficace qu'une autre, cependant les actions de FMC semblent avoir plus d'impact si elles n'ont pas été choisies par les médecins.
La bonne performance des praticiens est corrélée positivement au temps passé en formation postuniversitaire dans une étude de Peterson datant de 1953-54 (19).
En conclusion : la qualité de la formation des futurs médecins et des médecins contribue à la qualité des soins, tout spécialement la formation médicale initiale. La formation continue est une méthode reconnue d'amélioration de la qualité des soins. La meilleure technique de FMC reste encore à déterminer par des études. Le temps passé en formation concourt directement à la performance des praticiens.
III.1.2. Visites confraternelles
Durieux et coll. (23) ont fait une synthèse des données concernant la visite confraternelle.
Dans cette procédure, le professionnel de santé est visité (à l'instar de la visite médicale) par un pair, un professionnel de santé ou une personne spécialement formée à cette tâche.
Il reçoit des informations sur les bonnes pratiques cliniques ou l'évolution des connaissances médicales. Ce type d'intervention peut être associé à d'autres comme la remise de documents, par exemple. Seule, elle s'est montrée efficace pour modifier le comportement du professionnel de santé, sans qu'un effet sur le malade ait pu être démontré. Le rapport coût efficacité de cette procédure semble favorable bien qu'elle reste, selon les auteurs de la synthèse, coûteuse. Ses effets s'épuisent dans le temps.
III.1.3. Groupes de discussion
Notre recherche documentaire ne nous a pas permis de trouver de données concernant les groupes de discussion. Il s'agit de groupes de professionnels qui se réunissent pour débattre de sujets médicaux ou professionnels ou pour effectuer une analyse en commun de la littérature médicale.
En conclusion : la participation à un groupe de discussion peut être assimilée à une méthode de formation médicale continue pour laquelle nous n'avons aucune preuve d'un effet quelconque sur la qualité des soins.
III.2. Recommandations et références médicales
Les recommandations et les références médicales sont largement reconnues comme un des éléments de la qualité des soins.
En France, la convention médicale de 1997 les décrit comme l'un des principaux outils de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé (chapitre III). Certaines recommandations à valeur négative (« Il n'y a pas lieu de ») sont rendues opposables aux médecins par voie conventionnelle. Le non-respect de ces références peut entraîner diverses sanctions, notamment financières. À notre connaissance cette méthode de diffusion de certains aspects de références médicales scientifiques est unique au monde. Son impact économique est modeste. On ne connaît pas son impact réel sur la qualité des soins. Elle n'a pas reçu le meilleur accueil par les professionnels de santé pour de multiples raisons.
Récemment, l'élaboration et la diffusion de références médicales positives (hypertension artérielle, diabète de type 2) procure une nouvelle vision de cet outil. Il est trop tôt pour en évaluer l'impact.
Ailleurs, l'élaboration de références médicales est très développée sous forme de textes de recommandations de pratiques cliniques (guidelines des Anglo-Saxons), de conférences de consensus ou d'experts.
De nombreuses études ont évalué l'impact des références médicales sur la qualité des soins.
Selon Lawrence et coll. (2), il est maintenant clairement établi que les références contribuent aux changements de pratiques médicales et améliorent la qualité des soins.
Cependant, il existe un réel problème quant à la diffusion et l'implémentation1 des recommandations dans la pratique. De fait l'impact réel des recommandations est limité et il est nécessaire d'associer aux recommandations d'autres mesures pour en améliorer l'efficacité (24).
En 1999, Worrall (25) a réalisé une synthèse de 13 essais randomisés ayant évalué l'impact des recommandations sur l'état sanitaire des patients. L'effet des recommandations était jugé partiel et inconstant ; peut-être en raison de l'hétérogénéité des résultats des études.
Dans une étude randomisée et contrôlée portant sur 24 cabinets de médecine générale (grade B), Feder (26) a montré qu'une formation dispensée aux médecins, dans le cadre de leur cabinet et basée sur des références médicales, a eu une efficacité sur certains des critères d'évaluation de la prise en charge de malades diabétiques ou asthmatiques.
Selon Lawrence et coll. (2), « l'élaboration locale des recommandations favorise leur application même si elles perdent en rigueur d'élaboration. Mais plus que d'élaborer des recommandations, il est nécessaire d'encourager la fourniture de soins optima, en démontrant et concentrant les efforts sur ce qui est connu comme efficace, clarifier des éléments de soins pour lesquels il n'y a pas ou peu de preuve scientifique et réduire les variations de pratiques entre les praticiens ».
Selon Grol et coll. (27) certaines caractéristiques des recommandations de pratique clinique conditionnent directement leur adoption par les médecins. Ils ont montré dans une étude comparative (grade C) qu'une recommandation précise et claire, non controversée, basée sur un niveau de preuve explicite sera bien mieux suivie que son équivalent controversé, imprécis et non basé sur des résultats de recherche clinique. Ces caractéristiques méritent d'être prises en compte lorsqu'une recommandation est choisie comme référentiel pour une évaluation ou comme base à l'établissement de critères de mesure de la qualité des soins.
En conclusion : les recommandations de pratique clinique constituent un outil majeur de l'amélioration de la qualité des soins mais leur diffusion et leur implémentation souffrent de faiblesses qui en limitent l'impact réel sur la qualité des soins.
III.3. Revues médicales, Internet
De nombreuses revues médicales sont diffusées en France, tant en français qu'en anglais.
La plupart d'entre elles revendiquent une activité de formation continue auprès des professionnels de santé mais aucune étude fiable n'a pu démontrer leur utilité en tant qu'outil de FMC. Cependant, la lecture des périodiques médicaux est reconnue traditionnellement comme un moyen de diffuser de nouvelles connaissances et d'entretenir les acquis plus anciens. Certaines revues proposent un « test de lecture » permettant une autoévaluation (Concours Médical, par exemple) ou une hétéroévaluation (Prescrire, par exemple) des acquis. On ne sait pas si la pratique régulière de ces tests améliore
1 On pourrait reprocher l’emploi du mot implémentation dans notre texte. Ce terme d’origine anglo-saxonne (implementation) n’a pas de traduction satisfaisante en français. Il est absent des dictionnaires Larousse et Petit Robert.
Le Robert et Collins le traduit par l’implémentation, terme utilisé par le monde informatique. La signification de ce terme et de sa traduction s’applique à notre thème. Ainsi l’implémentation d’une procédure a pour signification de la faire accepter et adopter par le milieu professionnel auquel elle s’applique mais également la mettre en œuvre au sein de ce même milieu professionnel.
compétence et performance des praticiens. Enfin, l'hétérogénéité des publications médicales et de la qualité des articles publiés rend difficiles les études pour évaluer leur impact.
La diffusion des informations médicales sur Internet est un incontestable progrès mais il a ses limites et ses dangers. L'espace de liberté offert par la « toile » permet de tout écrire et de tout lire. L'esprit critique y est de rigueur. Cependant, la diffusion de textes de qualité y gagne en universalité et chaque médecin peut accéder sans limite à de tels documents, complets. Un certain nombre d'éléments sont mis en place progressivement pour améliorer la fiabilité des informations délivrées et reçues (sites protégés, extension « santé » sur les noms de sites français, portails méthodiquement rédigés (site du CHU Rouen), pratique du
« NetScoring », etc.).
En conclusion : bien qu'il n'existe pas de preuves que la lecture de périodiques ou l'accès aux informations par le biais d'Internet puisse améliorer les compétences ou les performances des praticiens ces éléments y contribuent probablement. De considérables efforts de qualité et de fiabilité doivent être faits. Des études sont nécessaires pour préciser l'impact de la lecture de documents. Plus que ces lectures, c'est la démarche positive du praticien vis-à-vis des informations qui a une importance pour améliorer ses compétences et sa performance.
III.4. Supports pédagogiques et reminders
Freemantle (28) a effectué une revue de la littérature pour évaluer l'effet des supports pédagogiques imprimés sur les pratiques et les résultats des soins. Les résultats contradictoires des 11 études sélectionnées n'ont pas permis à l’auteur de conclure. La tendance serait plutôt à l'inefficacité de la méthode.
Shea (29) a montré que les aide-mémoire informatiques sous forme de rappels au cours de la consultation améliorent le taux de recours aux actes de prévention les plus utiles dans une méta-analyse de 16 essais randomisés et contrôlés effectués en secteur ambulatoire.
Cependant, il faut distinguer la distribution de supports pédagogiques des rappels d'informations au cours de la pratique médicale. Ces derniers sont appelés par les Anglo- Saxons reminders. Dans leur synthèse Durieux et coll. (23) soulignent que les supports pédagogiques sont vraisemblablement inefficaces contrairement aux reminders qui concourent à une amélioration des pratiques cliniques.
En conclusion : les supports pédagogiques en tant qu'aide-mémoire de recommandations ou de protocoles utilisables au cours de la consultation peuvent être efficaces pour améliorer certaines procédures de soins. Leur disponibilité sous forme électronique pourrait être plus efficace que sous forme papier. Une étude évaluant l'impact de la diffusion de recommandations au sein des logiciels médicaux est souhaitable en France.
III.5. Groupe Balint
Il existe peu de données disponibles à propos des groupes Balint. On peut les rapprocher, sur le plan de la méthode, des groupes de discussion. Dans ces groupes, un petit nombre de professionnels sont rassemblés autour d'un psychothérapeute d'orientation analytique pour étudier la relation médecin-malade, l'inconscient en cause chez le patient et le médecin (30). Notre recherche documentaire ne nous a pas permis de trouver d'étude évaluant l'effet de la participation à un groupe Balint. Une enquête d'opinion effectuée au Québec auprès de médecins ayant participé à de tels groupes indiquerait une tendance à l'amélioration de la relation médecin-malade ressentie par le médecin.
En conclusion : la participation à un groupe Balint peut être assimilée à une méthode de formation médicale continue pour laquelle nous n'avons aucune preuve d'un effet quelconque sur la qualité des soins.
DEUXIÈME PARTIE : OUTILS POUR L'ÉVALUATION ET LA DÉMARCHE QUALITÉ III.1. Groupes de pairs, revue de pairs (peer review) et cercles de qualité
La revue de pairs est une procédure d'audit externe. Elle sera abordée au paragraphe III.2.3 (Audit externe – Revue de pairs)
Selon Grol et Lawrence (31), le groupe de pairs « constitue une réflexion continue, systématique et critique sur sa propre pratique et celle des autres pour un groupe de collègues avec le but d'accomplir une amélioration continue de la qualité des soins ». Le groupe de pairs est alors un processus de suivi impliquant la définition de critères, l'évaluation de la performance et l'implémentation de changements. Il se concentre sur le changement continu.
Les premiers groupes de pairs se sont créés en Grande-Bretagne en 1980, puis aux Pays- Bas à partir de 1982. En Allemagne, leur création est largement favorisée. De 16 groupes en activité en 1993, leur nombre a rapidement crû pour atteindre 1 633 en 1996, impliquant alors 17 % environ des médecins en activité (32). Depuis 1987, en France, sous l'impulsion de la Société Française de Médecine Générale (SFMG), des groupes de pairs se sont créés.
Il n'existe que quelques groupes actifs. Nous n'avons pas trouvé de publication scientifique concernant leur activité. Ailleurs, l'Irlande et le Danemark se sont également dotés de groupes de pairs (20).
Les méthodes employées par les groupes de pairs visent particulièrement à l'identification des problèmes rencontrés et à établir les solutions spécifiques qui leur sont applicables. Les groupes de pairs peuvent structurer leur fonctionnement de trois manières (31-32).
• Le cercle de qualité est une méthode structurée de groupe, visant à l'amélioration des soins et la résolution de problèmes en médecine générale par l'implication de tous les acteurs en rapport avec le problème considéré (médecins généralistes, équipe paramédicale, autres fournisseurs de soins, patients, responsables de politique de santé, etc.). Certains groupes de pairs ne réunissent que des professionnels de la même discipline alors que d'autres ont un fonctionnement pluridisciplinaire.
• L'analyse de cas est une méthode structurée de discussion à propos de cas cliniques.À partir d'un thème, des cas cliniques sont présentés et discutés. Les participants échangent leurs procédures, produisent un retour d'information critique et établissent des projets d'amélioration des soins.
• L'analyse d'incidents critiques évalue les événements significatifs, spécifiques mais peu fréquents qui se sont produits avec le but d'assister les confrères pour prévenir la survenue de mêmes événements dans l'avenir.
Dans une synthèse sur l'efficacité de la formation médicale continue Bignolas (22) conclut que le groupe de pairs peut être considéré comme une variante de l'audit médical. Il constitue une évaluation externe conduite par des confrères médecins dont la pratique est évaluée.
En Allemagne, il existe une véritable promotion des activités des groupes de pairs, encore appelés cercles de qualité. Ils sont vécus comme une méthode d'amélioration de la qualité des soins. La participation des professionnels de santé est entièrement volontaire et ne procure aucun bénéfice direct. La non-participation n'est pas sanctionnée. Les groupes sont coordonnés par des modérateurs, eux-mêmes professionnels de santé à plein temps. Bien que les objectifs et les méthodes de travail des groupes de pairs soient suggérés dans des recommandations édictées par les Associations of Satutory Health Insurance Physicians (ASHIP), le fonctionnement de chaque groupe est entièrement autonome. Les activités d'audit telles qu'elles sont connues en Angleterre ne font pas partie des activités usuelles des groupes de pairs allemands. Parmi ces recommandations d'objectifs citons (32) :
• comparaison de la pratique individuelle avec celle des collègues ;
• échange d'expériences ;
• évaluation de la performance individuelle ;
• application/adaptation des recommandations existantes.
Aux Pays-Bas, Grol et coll. (33) ont réalisé une étude comparative (grade C) sur l'efficacité d'un programme de peer review en terme de performances sur des critères médicaux (recueil de l'histoire du patient, examen physique, information délivrée au patient, etc.), non médicaux (clarification des questions et attentes des patients, écoute et ouverture au patient, etc.) et les habitudes de prescription. Elle a montré une amélioration globalement modeste des performances des participants sur l'ensemble des critères étudiés.
L'amélioration constatée était d'autant plus importante que le niveau de performance initial était éloigné de la référence. Enfin, les auteurs concluent que les efforts et les investissements consacrés furent importants en regard des améliorations constatées.
En Norvège, l'activité des groupes de pairs est encouragée (24). La participation est une démarche volontaire. Elle est reconnue comme une activité de formation médicale continue pour les médecins désirant certifier ou recertifier leur spécialité de médecine générale. Plus généralement, l'activité des groupes de pairs est considérée comme une stratégie propice pour construire une expérience pour le développement de la qualité.
En France, une méthode de travail est préconisée par la Société Française de Médecine Générale (34). Chaque réunion doit faire l'objet d'un rapport écrit et se déroule en trois temps :
• 1°) présentation de dossiers cliniques sélectionnés suivant un mode pseudo-aléatoire variable. Chaque dossier est soumis à la critique des pairs dont l'expérience et la compétence de chacun sont complémentaires pour réaliser une sorte « d'audit » du dossier présenté ;
• 2°) discussion des circuits de soins utilisés ;
• 3°) discussion libre à propos de cas cliniques, de préoccupation professionnelles, syndicales, lecture critique d'articles médicaux, etc.
La Société Française de Médecine Générale préconise l'activité des groupes de pairs en tant qu'« audit » d'une part et en tant que méthode de formation médicale continue.
En conclusion : la notion de groupe de pairs est hétérogène suivant les pays considérés.
Un même terme peut regrouper plusieurs entités différentes alors que plusieurs termes peuvent désigner la même méthode d'évaluation.
En fait, il faut considérer trois entités différentes non exclusives :
• le groupe de pairs est un groupement de professionnels de même discipline pratiquant une évaluation de groupe à propos de cas cliniques. Les groupes de pairs peuvent utiliser l'audit interne comme outil d'évaluation des pratiques médicales. La participation à un groupe de pairs est susceptible d'améliorer la qualité des soins. Les preuves sont modestes et des réserves sont formulées quant à l'efficience de la méthode ;
• le cercle de qualité est un groupe de pairs associant à ses travaux d'autres disciplines de santé, des paramédicaux et des patients ;
• la revue de pairs est une procédure d'audit externe où auditeurs et audités exercent la même discipline. Les résultats d'une revue de pairs peuvent être discutés au sein d'un groupe de pairs pour diffuser ou implémenter des mesures correctives. (Cf. paragraphe III.2.3 (Audit externe – Revue de pairs)).
Compte tenu des différents éléments relevés dans la littérature, nous proposons une définition des groupes de pairs ou cercles de qualité :
Un groupe de pairs constitue une évaluation régulière de la pratique individuelle des médecins du groupe par les pairs composant le groupe, à propos d'un ou plusieurs cas cliniques. Cette méthode est reconnue comme une méthode de formation médicale continue et un facteur contribuant à l'amélioration de la qualité des soins. Il est appelé cercle de qualité lorsqu'il associe à ses travaux des professionnels d'autres disciplines, des paramédicaux, des patients, etc. Cette évaluation repose :
• soit sur des critères formels (établis à partir de références scientifiques) ;
• soit sur des critères informels (opinion majoritaire voire consensuelle du groupe).
III.2. Audit clinique
L'audit clinique est une méthode d'évaluation qui permet à l'aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de la pratique et du résultat des soins avec pour objectif de les améliorer (35).
Il existe deux types d'audit (36) : l'audit interne et l'audit externe.
L'audit interne résulte d'une démarche volontaire et éducative, exempte de sanction, où le recueil est assuré par le praticien lui-même (Cf. supra).
L'audit externe est mené par une personne extérieure au cabinet médical. Il a plus un rôle de régulation et peut impliquer des sanctions.
III.2.1. Audit de groupe
L'audit clinique évaluant les pratiques d'un groupe de professionnels est le plus utilisé. Son utilité s'étend de l'évaluation de la performance à la formation continue et à la diffusion de recommandations. Certains travaux ont montré que l'enregistrement de sa propre performance est un élément déterminant pour l'adoption de changements de pratiques et la diffusion et l'adoption de recommandations (1). L'audit permet également d'évaluer les comportements des médecins (37).
Au Royaume-Uni, l'audit médical est particulièrement développé et représente l'une des composantes essentielles de l'amélioration de la qualité des soins (36). Il a pour but d'identifier les situations où l'amélioration de la qualité des soins est nécessaire et de l'implémenter, d'identifier les thèmes de FMC et de vérifier l'utilisation efficace des ressources. D'autres buts peuvent lui être assignés comme vérifier la performance des médecins généralistes.
En France, l'ANAES a eu une action déterminante dans la conception de la méthode et sa diffusion en milieu ambulatoire. De nombreux audits ont été réalisés et publiés, sur des thèmes variés (pratique vaccinale, frottis cervico-vaginal, prise en charge des cystites, diabète de type 2 etc.). Ils montrent, de façon non comparative, qu'une amélioration des pratiques professionnelle est susceptible d'être obtenue par cette méthode et qu'elle est faisable en France (grade C). Parmi ceux-ci, la coopération réalisée en Essonne autour des patients atteints de diabète de type 2 montre qu'un programme d'amélioration de la qualité des soins évaluée par une procédure d'audit est une démarche efficace (38). Bien que certains critères n'aient pu être améliorés, peut-être en raison de l'ambition des objectifs initiaux, les critères de mesure les plus importants ont été améliorés de façon tangible et mesurable.
Une étude randomisée et contrôlée (39) (grade B) a étudié les effets de l'audit médical sur le comportement de 84 médecins généralistes lors de 3 500 consultations à propos de 5 situations pédiatriques courantes (toux aiguë, vomissements aigus, énurésie nocturne, éruption prurigineuse, sibilances respiratoires récurrentes). Les résultats ont montré que l'audit médical améliore significativement l'ensemble des critères de mesure et constitue donc une procédure efficace.
Gillies (40) a effectué une étude rétrospective sur 78 audits recensés dans sa région.
Malgré certains biais (biais de publication, faible proportion d'audits complets), il concluait que l'audit médical avait apporté une amélioration directe sur les soins dans au moins 60 % des cas.
Lors d'une enquête auprès d'un échantillon de 707 médecins en Grande-Bretagne, Hearnshaw et coll. (41) ont étudié l'opinion des médecins à propos de 1 257 audits de pratiques. Une moyenne de trois audits annuels était rapportée. Trente-six pour cent des audits n'ont pas entraîné de modifications de pratiques soit parce qu'elles n'étaient pas nécessaires, soit parce qu'elles ne se sont pas produites. Pour près des 2/3 des audits, les médecins ont ressenti une modification de leurs pratiques, laquelle fut contrôlée par un nouveau recueil dans un tiers des cas.
Bien que largement utilisé, l'audit médical n'est pas exempt de critiques. Le recueil des données est factuel et sa source est le dossier médical. Or ce dernier présente de nombreuses insuffisances. La corrélation entre le déroulement de la consultation et le contenu du dossier est mauvaise (1).
Dans une étude, Grol et coll. (42) ont recensé les opinions de 120 généralistes néerlandais à propos de l'audit. L'étude (grade C) a montré que :
• les obstacles à une pratique d'audit les plus souvent mentionnés sont : – le manque de temps,
– l'attitude négative des collègues par rapport à l'audit, – la crainte de l'évaluation,
– le regard critique des collègues sur sa propre pratique ;
• les besoins le plus souvent exprimés en matière d'audit étaient :
– le besoin de réunions régulières avec des collègues à propos de l'assurance qualité, – la nécessité d'avoir des informations à propos des buts et des méthodes de l'assurance
qualité,
– de disposer de données de groupe auxquelles il serait possible de se référer,
– d'avoir une assistance pour recueillir les données tant en matière d'audit que pour les activités de groupes de pairs,
– d'avoir un support financer à cette activité.
III.2.2. Auto-audit (self audit)
L'amélioration de la qualité des soins utilisant l'audit peut être le fait d'un médecin isolé. Il n'est pas nécessaire de faire partie d'un groupe pour pratiquer l'audit et des résultats intéressants peuvent être obtenus. En 1995, un travail français a montré une amélioration importante de la couverture vaccinale des patients lorsque le médecin s'était soumis spontanément et isolément à une procédure d'audit (grade C). Bien que non comparative cette étude a montré la faisabilité de la méthode (43). La méthode a l'avantage de laisser au praticien un espace de liberté et d'être moins consommatrice en temps et en argent que l'audit de groupe classique. Elle a comme inconvénient principal l'absence de comparaison entre la pratique individuelle et un groupe professionnel homogène.
III.2.3. Audit externe (practice visiting) - Revue de pairs (peer review)
La visite d'évaluation réalise un audit externe de l'activité médicale. Cette méthode d'évaluation s'intéresse à différents aspects de la pratique généraliste : inspection, observation, analyse et enregistrement de la pratique médicale avec retour d'informations (feedback). Lorsque l'évaluation est exercée par des professionnels de même discipline, il peut s'agir d'une revue de pairs. Plusieurs programmes d'accréditation utilisent cette méthode notamment au Canada (36).
Au Canada, le programme d'évaluation est basé sur l'analyse de l'utilisation des ressources et l'évaluation de critères de compétence et de performances concernant des diagnostics courants. La méthode utilisée évalue des dossiers médicaux par rapport à des standards de soins définis pour ces diagnostics et tenant compte de l'avis des patients. Ce programme d'évaluation est intégré à une procédure de réaccréditation des médecins.
Depuis 1972, le College of Physicians and Surgeons of Ontario (CPSO) organise une évaluation externe des pratiques médicales. La sélection des médecins évalués est aléatoire. Depuis 1980, cette démarche est formalisée par le Peer Assessment Program.
Cette évaluation est faite au cabinet du médecin, sur les dossiers médicaux par un médecin qui a la même pratique médicale que le médecin évalué. Les critères utilisés sont explicites et évaluent :
• les locaux professionnels ;
• une sélection aléatoire de 20 à 30 dossiers médicaux ; – conservation et tenue des dossiers,
– contenu des dossiers : qualité des examens cliniques, recueil de l'histoire médicale du malade et de l'anamnèse, management des diagnostics et des traitements.
Les pratiques médicales ainsi évaluées sont gradées suivant une échelle à 5 niveaux.
Lorsqu'une pratique n'atteint pas un minimum de qualité, le médecin est entendu par ses pairs au CPSO. Un programme éducatif lui est proposé en fonction des résultats de l'évaluation pratiquée.
Au Québec, l'évaluation des pratiques professionnelles ne résulte pas d'une démarche volontaire des médecins mais d'une identification des médecins à risque par différents moyens : codage des actes et des pathologies, suivi des prescriptions, plaintes des patients, facturations, etc. Une fois les comportements à risque repérés, les médecins subissent une visite de pairs obligatoire par un médecin de même discipline, faisant partie du Collège des Médecins du Québec et ayant les pleins pouvoirs d'investigation. Il a été démontré que seule l'évaluation approfondie des médecins à risque était vraiment utile.
La visite de pairs est effectuée par un médecin de même discipline, salarié à temps plein du Collège, ayant reçu une formation spécifique de 3 à 6 mois et ayant justifié de 10 années de pratique professionnelle dans sa discipline. Les médecins évaluateurs peuvent auditer les médecins libéraux comme les structures hospitalières.
Deux semaines avant la visite le médecin « à risque » reçoit un questionnaire « pré-visite » dans lequel sont recueillies des informations sur son activité, sa formation initiale et continue, etc.
Lors de la visite de pairs, une cinquantaine de dossiers sont examinés en s'appuyant sur des thèmes prioritaires, à partir de critères élaborés par des experts. De plus un questionnaire apprécie la démarche clinique et les connaissances du médecin. Finalement, les pratiques, la structure et le management du médecin sont évalués.
Un rapport de visite est rédigé par le médecin évaluateur puis soumis à un comité d'experts de 6 personnes statuant sur les conclusions et émettant des recommandations pour le médecin évalué (félicitations, recommandations simples, recommandations avec nouvelle visite programmée, mise en place d'un programme de formation, sanctions possibles pouvant aller jusqu'à l'interdiction d'exercer).
En 1998, une étude non comparative (grade C) a montré que ce programme améliorait les performances des médecins évalués, notamment des 10 à 15 % des médecins qui bénéficiaient d'un programme éducatif à l'issue de l'évaluation initiale de leur pratique (44).
Au Royaume-Uni, le Royal College of General Practitioners a développé une approche basée sur des visites de pratiques par des évaluateurs professionnels (36). Elle centre l'évaluation sur les compétences du médecin à l'aide d'enregistrements vidéo. La disponibilité et la continuité des soins ainsi que d'autres caractéristiques de la pratique médicale sont également prises en compte.
En Australie, le Royal Australian College of General Practitioners a défini un ensemble de standards de qualité minimale nécessaires. Ce programme évalue plus une pratique qu'un médecin généraliste en particulier (36).
En Suède, des évaluations volontaires sont pratiquées depuis 1992 et cette activité est en pleine extension.
Grol et Lawrence (31) ont publié une importante synthèse sur les revues de pairs. Selon eux, une activité de revue de pairs doit être vue comme un outil éducatif d'amélioration de la qualité des soins. Le fonctionnement d'un groupe de pairs est assez proche de l'audit médical tel que nous le connaissons en France en y associant une procédure d'audit externe et l'élaboration (ou l'adoption) de recommandations. De nombreuses études ont montré l'intérêt de cette procédure pour améliorer la qualité des soins. Six étapes fondamentales décrivent une activité de revue de pairs :
• choix d'un sujet et définition des priorités. L'évaluation peut aussi bien s'intéresser aux aspects structurels des soins, les procédures mises en œuvre, les résultats. Une attention particulière doit être apportée au choix et à la définition du sujet et des buts de l'évaluation ;
• sélection ou agrément de recommandations ou de critères. Il est essentiel que l'évaluation porte sur des critères de mesure indiscutables issus de recommandations de pratiques cliniques formulées de façon explicite à partir d'un niveau de preuve scientifique ou un consensus professionnel fort ;
• observation des pratiques et recueil des données. De nombreuses méthodes peuvent concourir à ce recueil de données : évaluation de la performance à l'aide de formulaires préétablis, évaluation rétrospective à partir des dossiers médicaux, observation directe de collègues, enregistrements audio/vidéo de consultations, utilisation de patients simulés, etc. ;
• retour d'information sur les pratiques ;
• planification et implémentation des changements souhaitables ;
• évaluation des changements et répétition éventuelle du cycle.
