Autres critères spécifiques pour une évaluation ciblée dans le cadre d'une déma rche qualité

évaluation ciblée. La compilation de différentes évaluations ciblées peut donner un outil d'évaluation globale de la qualité d'une pratique médicale. Différents auteurs ont proposé un ensemble de critères de mesures, généralement répartis en plusieurs chapitres.

Par exemple :

Évaluation des structures : le cabinet dispose-t-il des équipements suivants : appareil de mesure tensionnelle, stéthoscope, otoscope, doigtiers ? Ces appareils sont-ils fonctionnels et vérifiés ?

Évaluation des procédures : dans les dossiers médicaux, les procédures de diagnostic d'hypertension artérielle, d'hypercholestérolémie sont-elles respectées ? Quel est le taux de femmes correctement dépistées pour le risque du cancer du col utérin ? Quel est le taux de dossiers où les vaccinations sont renseignées ?

Évaluation des résultats : quelle est la proportion de patients où l'objectif thérapeutique est réalisé en matière d'hypertension artérielle, d'hypercholestérolémie ? Quelle est la proportion de rhino-pharyngites traitées par antibiotiques ? Avec quels antibiotiques ? Quelle est la satisfaction des patients ? Quelle est la proportion de frottis interprétables ? Quel est le taux de couverture vaccinale atteint et connu ?

Évaluation économique : quelle est la proportion d'examens redondants, inutiles ? Quel est le taux de prescription de génériques ? Quelle est la proportion de patients hospitalisés pour des pathologies pouvant être prises en charge en secteur ambulatoire : pneumonie sans signes de gravité, pyélonéphrite simple de la femme jeune.

Ainsi il est possible de définir un ensemble de critères et de standards, le plus souvent simples, d'évaluation ciblée. Par exemple, dans le domaine de l'hypertension artérielle le niveau de la tension artérielle diastolique est une mesure quantitative bien définie d'un élément de soin (2).

Le regroupement d'indicateurs pertinents peut donner une vision globale de la qualité d'une pratique médicale. De nombreux travaux ont été consacrés à ce sujet. Les critères de mesure peuvent être proposés par l'autorité sanitaire ou administrative, les professionnels et les patients. Mais, bien souvent, une discordance est notée entre les critères retenus par les uns ou les autres ou leur importance respective (18).

En Angleterre, le National Health Services (NHS) (69) a proposé une liste d'indicateurs de performance des unités de soins primaires basée sur un niveau de preuve scientifique.

Chaque critère était évalué en fonction des preuves disponibles de son impact potentiel en terme de santé publique (réduction potentielle de la mortalité estimée lorsque le critère de mesure était satisfait) (Annexes 3, 4 et 5). Une liste d'indicateurs de performance reflétant la qualité des soins pour 6 problèmes de santé a été proposée (aspirine chez les patients à haut risque coronaire ou vasculaire cérébral, contrôle de l'hypertension artérielle, conseil d'arrêt du tabac et traitement nicotinique substitutif, utilisation des IEC chez l'insuffisant cardiaque, AVK en prévention des AVC en cas de FA non valvulaire, vaccination antigrippale des sujets de plus de 65 ans) (Annexe 6).

Dans une étude, van der Hombergh et coll. (45) ont validé une liste d'indicateurs destinés à être utilisés dans le cadre d'audits externes pour évaluer le management du cabinet médical.

Cet outil était nécessaire pour évaluer le management d'un cabinet en dehors de tout critère de soins ou de traitement. À l'aide de ces critères, l'étude a évalué le management des cabinets médicaux de 110 médecins généralistes répartis en 88 cabinets aux Pays-Bas. Ces indicateurs étaient répartis en 5 chapitres : cabinet médical et équipement, délégation et collaboration avec l'équipe du cabinet ou d'autres professionnels de santé, service médical et son organisation, gestion des données du dossier médical, organisation de l'amélioration de la qualité. Une liste de 129 indicateurs a été validée pour l'évaluation du management du cabinet par l'ensemble des acteurs qui y travaillent (Annexe 7A). Une liste de 79 indicateurs a été validée pour l'évaluation du management par un médecin généraliste (Annexe 7B). Il faut noter que le choix de ces indicateurs est très dépendant de l'organisation du système de santé où ils sont développés et cette dimension doit être prise en compte.

Dans une enquête postale rapportée par Jankowski (58) les taux de vaccinations et de frottis cervico-vaginaux étaient jugés comme des indicateurs importants et acceptables de la qualité des soins. Le taux de recours aux spécialistes était également jugé comme un indicateur important mais peu de médecins l'estimaient acceptable. L'auteur conclut que les médecins acceptent l'idée du contrôle de la qualité mais ils estiment que peu d'indicateurs sont valides pour une comparaison des pratiques entre les médecins ou pour définir une

En Grande-Bretagne, une liste de 240 indicateurs de la qualité des soins a été proposée par les autorités sanitaires et le NHS executive. Une étude publiée en 1998 par Campbell et coll. (70) a étudié les indicateurs pouvant être agréés à la fois par les médecins généralistes et les autorités. Une méthode Delphi en deux temps a été utilisée pour ce travail. Les auteurs ont noté que la liste proposée par les autorités ne comportait pas de critères concernant la communication, les soins pour les maladies aiguës, les résultats de soins et la satisfaction des patients. Les indicateurs concernant les prescriptions et le passage obligé pour le recours à la médecine spécialisée ou l'hôpital ont obtenu les scores de validité et d'utilité les plus bas. Finalement, 36 indicateurs ont obtenu un score suffisant pour être agréés à la fois par les autorités sanitaires et les médecins généralistes (Annexe 8). Ils ont été répartis en 5 groupes :

• accès aux soins : rendez-vous normaux et en urgence, organisation des consultations, réception téléphonique, accessibilité pour les handicapés ;

• organisation qualité : compétences et qualifications de chaque membre de l'équipe du cabinet, participation aux activités d'audit, activités de planning familial, de surveillance pédiatrique et obstétricale, petite chirurgie, aspect de la salle d'attente ;

• soins préventifs : vaccinations, surveillance et dépistages pédiatriques, dépistage du cancer du col utérin ;

• management de maladies chroniques : asthme, diabète, hypertension artérielle ;

• prescriptions.

Une étude de Wensing et coll. (71) a étudié la corrélation existant entre les listes d'indicateurs de la qualité concernant le management de maladies chroniques établies par 34 malades d'une part et 19 médecins généralistes d'autre part (Annexe 9). Les auteurs ont conclu que certains indicateurs de la qualité peuvent être appropriés pour l'évaluation des soins délivrés aux malades chroniques, spécialement dans les domaines de la relation médecin malade, de l'information délivrée, du soutien moral apporté aux patients. Les autres indicateurs ont été estimés non appropriés dans les domaines médico-technique, de disponibilité et d'accessibilité aux soins et d'organisation générale de la pratique médicale essentiellement en raison de l'opposition des médecins.

L'American Medical Association (72) regroupe une grande proportion du corps médical américain. Elle a établi un système de réaccréditation volontaire des médecins : l'American Medical Accreditation Program (AMAP). Il est basé sur un ensemble de critères de mesures évaluant principalement 5 aspects de la qualité à l'aide d'une procédure d'audit externe. La maintenance et la mise à jour des indicateurs retenus est assurée par plus de 1 400 personnes regroupant les professionnels de santé, les administrations, les consommateurs (Annexe 10). Les 5 aspects de la qualité sont :

• sécurité de l'environnement du cabinet ;

• cabinet médical : aspect et facilités d'accès ;

• système administratif du cabinet ;

• équipe de soins ;

• dossier médical et son contenu.

En France, le Syndicat National des Médecins de Groupe (SNMG) (73) a proposé une démarche d'auto-évaluation pour les médecins des cabinets de groupe. Elle est destinée à être répétée dans le temps afin d'observer les améliorations obtenues et les dysfonctionnements persistants. Elle s'articule au sein d'un véritable esprit de démarche qualité.

À l'issue d'un travail multidisciplinaire, le guide ainsi établi propose une évaluation en 4 parties :

• évaluation des structures ;

• évaluation de la gestion et de l'organisation ;

• évaluation du profil de la clientèle ;

• évaluation de la satisfaction des patients.