III. A NALYSE DE LA LITTÉRATURE
III.3. Obstacles et facteurs favorisant l'implémentation de l a démarche qualité
De nombreux obstacles freinent l'implémentation de la démarche qualité (36,56-57). Ils sont d'ordre culturel, psychologique, sociologique et juridique. Les principaux obstacles décrits sont :
• difficultés théoriques : les critères et les méthodes d'évaluation choisis ne sont pas forcément représentatifs de la qualité des soins, manque de temps, manque de culture en évaluation ;
• difficultés techniques : absence de dossier clinique utilisable, insuffisance de moyens (secrétariat, financements, etc.), absence de culture critique par rapport à sa propre pratique ;
• difficultés politiques essentiellement dues au fait que les professionnels acceptent mal une remise en cause de leur pratique et de leur autonomie et n'en voient guère l'intérêt.
Par ailleurs, les différences entre les systèmes de santé peuvent constituer un obstacle à l'évaluation, surtout pour les projets européens (20).
Les éléments nécessaires pour implémenter une amélioration systématique de la qualité sont (1) :
• de disposer de ressources suffisantes ;
• de créer une attitude positive des médecins généralistes, des politiciens et des enseignants de médecine générale vis-à-vis des méthodes d'amélioration de la qualité.
Un rapport de l'OMS (53) liste les facteurs essentiels pour réussir l'implémentation de l'assurance qualité :
• Toute amélioration de la qualité des soins devra s'appuyer sur des activités déjà établies et les initiatives nouvelles devront être compatibles avec les traditions de la profession. L'amélioration de la qualité des soins devrait être réalisée autant que possible grâce à une autosurveillance. La responsabilité de l'amélioration de la qualité des soins se situe à tous les niveaux. Du point de vue des associations nationales de médecins, elle devrait s'effectuer de façon centralisée et les initiatives concrètes en la matière devraient être laissées à ceux qui travaillent sur le terrain.
• Une meilleure connaissance de ses propres performances permet d'améliorer les soins.
Les initiatives en matière de qualité doivent être facultatives, continues et systématiques. Parallèlement il importe que les programmes du type extérieur mis en place dans le cadre des associations nationales de médecins soient complémentaires en matière de qualité et que les uns et les autres soient lancés et menés par des membres de la profession.
• Pour pouvoir faire des comparaisons valables, il est indispensable de concevoir des systèmes d'informations spécifiques qui facilitent le rassemblement, l'analyse, la mise en tableaux et la représentation graphique de données comparatives.
• Les associations doivent stimuler le potentiel de recherche en matière d'amélioration de la qualité des soins et affecter des ressources à des projets de recherche dans ce domaine en fonction des critères normalement appliqués.
Dans une enquête d'opinion auprès de 120 médecins généralistes hollandais, Grol et Wensing (42) ont décrit les difficultés et les besoins ressentis à propos de l'implémentation de la démarche qualité et de l'audit de pratiques. Les principaux obstacles évoqués étaient le manque de temps, l'attitude négative des collègues vis-à-vis de l'évaluation ou la crainte de leurs critiques, la crainte de l'évaluation. Les principaux besoins étaient d'avoir des réunions régulières avec des collègues à propos de l'assurance qualité, des informations à propos des buts et des méthodes de l'assurance qualité, une aide pour le recueil des données dans l'audit et la pratique quotidienne, une aide pour la création locale d'un cercle qualité, une aide financière. La connaissance que les médecins avaient à propos de l'assurance qualité était le principal facteur prédictif pour la réussite de l'implémentation de la démarche qualité.
QUATRIÈME PARTIE : INDICATEURS, CRITÈRES ET STANDARDS DANS L'ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES SOINS
Dans une lettre au British Medical Journal, Jankowski (58) donne une définition d'un indicateur : « un indicateur de performance est une mesure d'un aspect de l'activité médicale qui peut être utilisée pour contrôler la qualité des soins primaires sur la base d'un suivi ».
Pour Lawrence (2), un indicateur de qualité est un élément mesurable d'une performance de la pratique médicale pour laquelle il y a des preuves ou un consensus pour lequel il peut être utilisé pour évaluer la qualité et de plus changer la qualité des soins dispensés.
On appelle standard le niveau de correspondance d'une pratique avec un critère de mesure, c'est-à-dire la proportion d'événements qui satisfont le critère.
Darby distingue le critère du traceur. Le traceur est un problème de santé particulier qui permet aux évaluateurs d'identifier les forces et les faiblesses d'une pratique médicale ou d'un réseau entier du système de santé. Cependant, il n'a jamais été démontré que les problèmes ou états pathologiques choisis comme traceurs sont représentatifs de la qualité des soins reçus par une population.
Dans un rapport datant de 1993, l'OMS (53) a distingué plusieurs types d'indicateurs utiles à l'évaluation de la qualité des soins :
• indicateurs de résultats ayant trait à l'issue finale de la maladie (guérison, décès, incapacité), ils ne sont pas toujours utilisables ;
• indicateurs intermédiaires reflets souvent imparfaits de l'issue finale (retour à la normale d'une tension artérielle trop élevée, rétablissement de l'équilibre métabolique chez le diabétique), souvent plus aisés d'utilisation dans le cadre d'une évaluation de la qualité des soins.
Ce rapport met bien l'accent sur l'une des difficultés de l'évaluation en secteur ambulatoire par rapport au secteur hospitalier. Dans ce dernier il est aisé de définir des critères ayant trait à l'issue finale. Par contre, en secteur ambulatoire, les soins s'inscrivent dans le temps et la continuité. Il est ainsi plus difficile de définir des critères pertinents qui ne soient pas des critères intermédiaires. Par exemple, l'hypertension artérielle est un des problèmes de santé publique les plus couramment rencontrés (13.68 % des séances médecins d'après une étude de l'Observatoire de la Médecine Générale en 1994-95 (59). L'idéal serait d'évaluer la qualité des soins à partir d'un critère de mortalité ou de morbidité (comme la survenue d'un AVC). Cela n'est pas possible compte tenu de la durée de l'évolution de la maladie hypertensive. La réduction des chiffres tensionnels au-dessous d'une certaine limite est un critère intermédiaire acceptable. En revanche, le bon respect des procédures en matière d'hypertension artérielle est un autre critère de mesure dont la corrélation avec le résultat final est loin d'être établie.
III.1. Évaluation globale de la qualité des soins
En 1999, l'évaluation de la qualité des soins au sein d'un système de santé ou d'un pays fait appel a certains indicateurs. Ceux-ci fournissent une certaine estimation de la performance globale du système de santé d'un pays. Bien que grossiers, ces indicateurs permettent des comparaisons entre les États, les systèmes de santé, les régions. Citons quelques-uns d'entre eux, à titre indicatif :
• indicateurs structurels : densité médicale et nombre de patients par médecin ;
• indicateurs économiques : dépenses de santé par habitant ;
• indicateurs de résultats : mortalité et morbidité globale, obstétricale, néonatale, liées à certaines pathologies ; espérance de vie, etc.
En Grande-Bretagne et en Suède l'exercice en groupe multiprofessionnel est largement développé. Il n'y a pas de distinction fondamentale entre l'évaluation des pratiques individuelles et l'évaluation globale d'une structure de soins ambulatoires. Cependant, dans le cadre de structures multiprofessionnelles, il apparaît plus pertinent d'évaluer la structure (locaux, médecins, paramédicaux et autres) qu'une pratique individuelle dans une optique d'amélioration de la qualité des soins (36). Certains auteurs (45) ont fait la distinction en proposant une liste de critères adaptés à l'évaluation globale d'une structure de soins et une liste de critères évaluant la pratique individuelle d'un médecin.
Certaines méthodes d'évaluation de la qualité des soins délivrés par un médecin sont particulièrement développées, notamment au Canada et aux États-Unis, où de nombreux points de convergence peuvent être déterminés. Ces évaluations sont le plus souvent intégrées à une procédure de réaccréditation des professionnels de santé. Ces critères et méthodes seront analysés dans les paragraphes suivants.
