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Violence des patients : ressenti et vécu des femmes
médecins généralistes en Meurthe-et-Moselle. Etude
qualitative par entretiens semi-dirigés
Amandine Fanara
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Amandine Fanara. Violence des patients : ressenti et vécu des femmes médecins généralistes en Meurthe-et-Moselle. Etude qualitative par entretiens semi-dirigés. Sciences du Vivant [q-bio]. 2012. �hal-01734210�
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UNIVERSITÉ DE LORRAINE FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY 2012 N°
THÈSE
pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement
dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale
par
Amandine FANARA
Le 3 Avril 2012
Violence des patients : ressenti et vécu des femmes médecins
généralistes en Meurthe-et-Moselle.
Étude qualitative par entretiens semi-dirigés
Examinateurs de la thèse :
Mme K. ANGIOI-‐DUPREZ Professeur Président
Mr Fr. PAILLE Professeur Juge
Mme G. KANNY Professeur Juge
Mme A.-‐C. BENOTEAU Docteur en Médecine Juge
Mme S. RICHTER -‐MAX Docteur en Médecine Juge
UNIVERSITÉ DE LORRAINE FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY 2012 N°
THÈSE
pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement
dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale
par
Amandine FANARA
Le 3 Avril 2012
Violence des patients : ressenti et vécu des femmes médecins
généralistes en Meurthe-et-Moselle.
Étude qualitative par entretiens semi-dirigés
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Mme K. ANGIOI-‐DUPREZ Professeur Président
Mr Fr. PAILLE Professeur Juge
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UNIVERSITÉ DE LORRAINE FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY
Administrateur Provisoire de l’Université de Lorraine : Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen de la Faculté de Médecine : Professeur Henry COUDANE
Vice Doyen « Pédagogie » : Professeur Karine ANGIOI Vice Doyen Mission « sillon lorrain » : Professeur Annick BARBAUD
Vice Doyen Mission « Campus » : Professeur Marie-Christine BÉNÉ Vice Doyen Mission « Finances » : Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission « Recherche » : Professeur Jean-Louis GUÉANT
Assesseurs :
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- 1er Cycle : Professeur Bruno CHENUEL
--- - « Première année commune aux études de santé (PACES) et M. Christophe NÉMOS
universitarisation études para-médicales »
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- 2ème Cycle : Professeur Marc DEBOUVERIE
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- 3ème Cycle :
« DES Spécialités Médicales, Chirurgicales et Biologiques » Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI « DES Spécialité Médecine Générale Professeur Francis RAPHAËL
--- - Filières professionnalisées : M. Walter BLONDEL
--- - Formation Continue : Professeur Hervé VESPIGNANI
--- - Commission de Prospective : Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT --- - Recherche : Professeur Didier MAINARD
--- - Développement Professionnel Continu : Professeur Jean-Dominique DE KORWIN ---
Assesseurs Relations Internationales Professeur Jacques HUBERT
DOYENS HONORAIRES
Professeur Adrien DUPREZ – Professeur Jean-Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND – Professeur Patrick NETTER
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PROFESSEURS HONORAIRES
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Jean-Pierre DELAGOUTTE - Emile de LAVERGNE - Jean-Pierre DESCHAMPS - Michel DUC Jean DUHEILLE - Adrien DUPREZ - Jean-Bernard DUREUX - Gérard FIEVE Jean FLOQUET Robert FRISCH - Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Hubert GERARD - Jean-Marie GILGENKRANTZ
Simone GILGENKRANTZ - Oliéro GUERCI - Pierre HARTEMANN - Claude HURIET - Christian JANOT Michèle KESSLER - Jacques LACOSTE - Henri LAMBERT - Pierre LANDES - Alain LARCAN
Marie-Claire LAXENAIRE - Michel LAXENAIRE - Jacques LECLERE - Pierre LEDERLIN Bernard LEGRAS - Michel MANCIAUX - Jean-Pierre MALLIÉ – Philippe MANGIN - Pierre MATHIEU Denise MONERET-VAUTRIN - Pierre MONIN - Pierre NABET - Jean-Pierre NICOLAS - Pierre PAYSANT
Francis PENIN - Gilbert PERCEBOIS - Claude PERRIN - Guy PETIET - Luc PICARD - Michel PIERSON Jean-Marie POLU - Jacques POUREL - Jean PREVOT - Antoine RASPILLER - Michel RENARD Jacques ROLAND - René-Jean ROYER - Daniel SCHMITT - Michel SCHWEITZER – Claude SIMON Jean SOMMELET - Danièle SOMMELET – Jean-François STOLTZ Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT
Augusta TREHEUX - Hubert UFFHOLTZ - Gérard VAILLANT - Paul VERT Colette VIDAILHET Michel VIDAILHET - Michel WAYOFF - Michel WEBER
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PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS PRATICIENS HOSPITALIERS
(Disciplines du Conseil National des Universités)
42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE
1ère sous-section : (Anatomie)
Professeur Gilles GROSDIDIER
Professeur Pierre LASCOMBES – Professeur Marc BRAUN
2ème sous-section : (Cytologie et histologie)
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3ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques)
Professeur François PLENAT – Professeur Jean-Michel VIGNAUD
43ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE
1ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire)
Professeur Gilles KARCHER – Professeur Pierre-Yves MARIE – Professeur Pierre OLIVIER
2ème sous-section : (Radiologie et imagerie médicale)
Professeur Denis REGENT – Professeur Michel CLAUDON – Professeur Valérie CROISÉ-LAURENT Professeur Serge BRACARD – Professeur Alain BLUM – Professeur Jacques FELBLINGER
Professeur René ANXIONNAT
44ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE,
PHYSIOLOGIE ET NUTRITION
1ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire)
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2ème sous-section : (Physiologie)
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3ème sous-section : (Biologie Cellulaire)
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4ème sous-section : (Nutrition)
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45ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE
1ère sous-section : (Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière)
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46ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ
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47ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE
1ère sous-section : (Hématologie ; transfusion)
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2ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie)
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4ème sous-section : (Génétique)
48ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D’URGENCE,
PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE
1ère sous-section : (Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence)
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3ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie)
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4ème sous-section : (Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie)
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4ème sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie)
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5ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation)
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50ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE
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3ème sous-section : (Dermato-vénéréologie)
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4ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie)
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51ème Section : PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE
1ère sous-section : (Pneumologie ; addictologie)
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2ème sous-section : (Cardiologie)
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3ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire)
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4ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire)
Professeur Denis WAHL – Professeur Sergueï MALIKOV
52ème Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE
1ère sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie)
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3ème sous-section : (Néphrologie)
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4ème sous-section : (Urologie)
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53ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE
1ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie)
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54ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE,
ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION
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3ème sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale)
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4ème sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale)
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55ème Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU
1ère sous-section : (Oto-rhino-laryngologie)
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3ème sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)
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PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
64ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE
Professeur Jean-Marc BOIVIN
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MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENSHOSPITALIERS
42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE
1ère sous-section : (Anatomie)
Docteur Bruno GRIGNON – Docteur Thierry HAUMONT – Docteur Manuela PEREZ
2ème sous-section : (Cytologie et histologie)
Docteur Edouard BARRAT - Docteur Françoise TOUATI – Docteur Chantal KOHLER
3ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques)
Docteur Aude BRESSENOT
43ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE
1ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire)
Docteur Marie-Hélène LAURENS – Docteur Jean-Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT – Docteur Jean-Marie ESCANYE
2ème sous-section : (Radiologie et imagerie médicale)
Docteur Damien MANDRY
44ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET
NUTRITION
1ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire)
Docteur Jean STRACZEK – Docteur Sophie FREMONT - Docteur Isabelle GASTIN
Docteur Marc MERTEN – Docteur Catherine MALAPLATE-ARMAND - Docteur Shyue-Fang BATTAGLIA
3ème sous-section : (Biologie Cellulaire)
Docteur Véronique DECOT-MAILLERET
45ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE
1ère sous-section : (Bactériologie – Virologie ; hygiène hospitalière)
Docteur Francine MORY – Docteur Véronique VENARD – Docteur Hélène JEULIN
2ème sous-section : (Parasitologie et mycologie)
46ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ
1ère sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention)
Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE – Docteur Frédérique CLAUDOT – Docteur Cédric BAUMANN
2ème sous-section (Médecine et Santé au Travail)
Docteur Isabelle THAON
3ème sous-section (Médecine légale et droit de la santé)
Docteur Laurent MARTRILLE
4ère sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication)
Docteur Nicolas JAY
47ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE
2ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie : cancérologie (type mixte : biologique)
Docteur Lina BOLOTINE
3ème sous-section : (Immunologie)
Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT
4ème sous-section : (Génétique)
Docteur Christophe PHILIPPE – Docteur Céline BONNET
48ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D’URGENCE,
PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE
3ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique)
Docteur Françoise LAPICQUE – Docteur Marie-José ROYER-MORROT – Docteur Nicolas GAMBIER
50ème Section : RHUMATOLOGIE
1ère sous-section : (Rhumatologie)
Docteur Anne-Christine RAT
3ème sous-section : (Dermato-vénéréologie)
Docteur Anne-Claire BURSZTEJN
53ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE
1ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie)
Docteur Laure JOLY
54ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L’ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE,
ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION
3ème sous-section :
Docteur Olivier MOREL
5ème sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale)
Docteur Jean-Louis CORDONNIER
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MAÎTRE DE CONFÉRENCE DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE
Docteur Elisabeth STEYER
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MAÎTRES DE CONFÉRENCES
5ème section : SCIENCE ÉCONOMIE GÉNÉRALE
Monsieur Vincent LHUILLIER
40ème section : SCIENCES DU MÉDICAMENT
Monsieur Jean-François COLLIN
60ème section : MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE ET GÉNIE CIVILE
Monsieur Alain DURAND
61ème section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL
Monsieur Jean REBSTOCK – Monsieur Walter BLONDEL
64ème section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
65ème section : BIOLOGIE CELLULAIRE
Mademoiselle Françoise DREYFUSS – Monsieur Jean-Louis GELLY Madame Ketsia HESS – Monsieur Hervé MEMBRE – Monsieur Christophe NEMOS
Madame Natalia DE ISLA - Madame Nathalie MERCIER
66ème section : PHYSIOLOGIE
Monsieur Nguyen TRAN
67ème section : BIOLOGIE DES POPULATIONS ET ÉCOLOGIE
Madame Nadine MUSSE
PROFESSEURS ASSOCIÉS
Médecine Générale
Professeur associé Francis RAPHAEL
MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS
Médecine Générale Docteur Jean-Louis ADAM
Docteur Paolo DI PATRIZIO
Docteur Sophie SIEGRIST - Docteur Arnaud MASSON
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PROFESSEURS ÉMÉRITES
Professeur Jean-Marie ANDRÉ - Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Pierre BEY Professeur Patrick BOISSEL - Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE
Professeur Jean-Marie GILGENKRANTZ - Professeur Simone GILGENKRANTZ Professeur Michèle KESSLER - Professeur Henri LAMBERT - Professeur Alain LARCAN
Professeur Denise MONERETVAUTRIN – Professeur Pierre MONIN
Professeur Jean-Pierre NICOLAS - Professeur Luc PICARD - Professeur Michel PIERSON Professeur Jacques POUREL – Professeur Jean-François STOLTZ - Professeur Michel STRICKER
Professeur Gilbert THIBAUT - Professeur Hubert UFFHOLTZ – Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET - Professeur Michel VIDAILHET
DOCTEURS HONORIS CAUSA
Professeur Norman SHUMWAY (1972)
Université de Stanford, Californie (U.S.A)
Professeur Paul MICHIELSEN (1979)
Université Catholique, Louvain (Belgique)
Professeur Charles A. BERRY (1982)
Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A)
Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982)
Brown University, Providence (U.S.A)
Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982)
Massachusetts Institute of Technology (U.S.A)
Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982)
Vanderbilt University, Nashville (U.S.A))
Harry J. BUNCKE (1989)
Université de Californie, San Francisco (U.S.A)
Professeur Daniel G. BICHET (2001)
Université de Montréal (Canada)
Professeur Brian BURCHELL (2007)
Université de Dundee (Royaume Uni)
Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989)
Institut d'Anatomie de Würtzburg (R.F.A)
Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996)
Université de Pennsylvanie (U.S.A)
Professeur Mashaki KASHIWARA (1996)
Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON)
Professeur Ralph GRÄSBECK (1996)
Université d'Helsinki (FINLANDE)
Professeur James STEICHEN (1997)
Université d'Indianapolis (U.S.A)
Professeur Duong Quang TRUNG (1997)
Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Santé d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM)
Professeur Marc LEVENSTON (2005)
Institute of Technology, Atlanta (USA)
REMERCIEMENTS
À notre Maître et Président de thèse
Madame le Professeur Karine ANGIOI-DUPREZ,
Professeur d’Ophtalmologie,
qui nous faites l’honneur de présider notre jury de thèse.
Veuillez recevoir le témoignage de notre gratitude et de notre
profond respect.
À notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur François PAILLE,
Professeur de Thérapeutique,
qui nous faites l’honneur de siéger dans notre jury.
Nous vous remercions de nous avoir accueillies dans votre service
et de nous avoir offert des enseignements de qualité tout au long
de notre cursus.
Soyez assuré de notre reconnaissance.
À notre Maître et Juge
Madame le Professeur Gisèle KANNY,
Professeur de Médecine Interne ; Gériatrie et Biologie du
vieillissement,
qui nous faites l’honneur d’avoir accepté de siéger dans notre jury.
Veuillez trouver ici l’expression de nos remerciements les plus
sincères.
À notre Juge et Directrice de thèse
Madame le Docteur Anne-Claire BENOTEAU,
qui as accepté d’encadrer mon travail. Je suis touchée que tu te
sois aventurée avec tant d’enthousiasme dans ma thèse malgré un
emploi du temps chargé et les aléas relatifs à la distance qui nous
sépare. Je te remercie des précieux conseils que tu m’as apportés
et de ton incroyable disponibilité. Tes encouragements amicaux
tout au long de ces dernières semaines ont été précieux. Sois
convaincue de ma gratitude et de mon amitié.
À notre Juge
Madame le Docteur Sophie RICHTER-MAX,
qui avez spontanément accepté de siéger dans notre jury de thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de nos remerciements les plus
chaleureux.
À tous les médecins ayant participé à cette étude,
qui m’avez reçue avec chaleur et disponibilité et sans qui, ce travail n’aurait pu être réalisé. Soyez assurés de mes sincères remerciements.
Et aussi,
À mes parents,
qui avez sacrifié beaucoup afin que je puisse réaliser les études que j’avais choisies. Vous m’avez fait confiance, m’avez soutenue et avez accepté mes choix sans pour autant toujours les comprendre ou les partager. J’espère que vous serez fiers de la femme que je suis devenue. Merci pour votre travail de relecture attentif et critique.
À ma sœur Emily,
je te dois bien des encouragements et des conseils tout au long de mes études. Je t’ai souvent pris en exemple de persévérance lorsque j’étais découragée dans mes révisions. Confidente de mes doutes et de mes difficultés pendant mon travail de thèse, je te dois une grande partie de ma réussite. Merci de ta gentillesse et de ta disponibilité pour les nombreuses lectures et corrections de cet ouvrage.
À ma sœur Aude,
mon petit soleil en cette période sombre de fin de cursus. Nos discussions et activités « extra-‐thèse » m’ont permis de mener sereinement ce travail. Tu me rends la vie plus belle. Merci de ton soutien sans faille. J’espère pouvoir te rendre un jour tout ce que tu m’as apporté.
À mes neveu et nièce, Faustine et Marceau, à ma filleule Emna,
qui m’apportez joie et bonheur. J’espère pouvoir partager désormais de plus nombreux moments à vos côtés.
À Maïté,
ton amitié est l’une des plus belles choses qui me soient arrivées à l’école. La vie nous a prouvé que l’amitié sincère n’est jamais tranquille. J’espère que tu seras encore à mes
À ma mamie Denise et ma mamie Marie,
qui m’avez transmis de belles valeurs. Merci de votre amour et de votre soutien.
À mes amies Amand, Anto et Clairette,
qui avez été à mes côtés tout au long de ce chemin universitaire sinueux. J’espère qu’il se prolongera bien au-‐delà… Merci de votre soutien sans faille. Soyez assurées de toute ma tendresse, ma reconnaissance et de mon affection.
À tous mes amis et surtout à Elodie, Emeline, Marie-Lorette, Mélanie ma gynéco med’ préférée, Mélanoche, Nouria, Stéphanie, Tiffanie, Vivi et Brice,
qui avez fait de mon internat un moment inoubliable. Vous avez partagé avec enthousiasme les bons moments et m’avez souvent réconforté quand le doute m’envahissait. Merci de votre perpétuel soutien. Je suis fière d’être votre amie.
Au Docteur Fabre,
qui m’as apporté de chaleureux encouragements et beaucoup d’autres choses. Merci d’avoir été là.
À Firas,
qui m’as apporté soutien et conseils avertis. Je te remercie de ton aide précieuse.
À tous les médecins, les internes, les externes, les patients et à toutes les équipes paramédicales rencontrés durant ma formation,
qui m’ont permis d’apprendre ce métier difficile. Merci de votre gentillesse, de votre patience et de vos encouragements.
Au Docteur Fenot et à Madame Diskus,
qui m’avez apporté une aide précieuse et d’utiles informations. Soyez assurés de mes sincères remerciements.
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS...8
LISTE DES ABREVIATIONS...19
TABLE DES ILLUSTRATIONS ...21
I. INTRODUCTION ...22
II. METHODE...24
A. QUELQUES NOTIONS DE SOCIOLOGIE...24
1. L’ENTRETIEN SEMI-‐DIRECTIF...24
2. L’ANALYSE DU CONTENU...24
B. GUIDE D’ENTRETIEN...25
C. SELECTION DE L’ECHANTILLON ET PRISE DE CONTACT...27
D. REALISATION DES ENTRETIENS...27
E. ANALYSE DES ENTRETIENS...28
III. RESULTATS ...29
A. PANEL DES MEDECINS INTERROGES...29
B. LES REPONSES DES MEDECINS...35
1. DEFINITION DE LA VIOLENCE...35
a) Typologie de la violence ...36
b) Les personnes dangereuses ...36
c) Les situations à risque de violence ...38
2. MOYENS DE PROTECTION CONTRE LA VIOLENCE...40
a) Mode d’exercice...40
b) Equipement du cabinet et système de sécurisation ...41
c) Attitudes particulières ...43
d) En tant que femme ...46
3. FORMATION...47
4. ANTECEDENTS DE VIOLENCE...48
a) Antécédents et type d’agressions rencontrés...48
b) Signalement ...50
c) Partage ...52
d) Conséquences et mesures préventives adoptées...54
IV. DISCUSSION...56
A. SUR LA METHODE...56
1. TYPE D’ENQUETE CHOISI...56
2. L’ECHANTILLON...58
3. RECUEIL DES DONNEES...58
4. TRAITEMENT DE L’INFORMATION...59
B. SUR LES RESULTATS...60
1. LA VIOLENCE AU CABINET MEDICAL...60
b) Une forme particulière de violence : le burn out...64
c) Genèse de la violence...65
i. Evolution de la relation médecin-‐malade...65
ii. Situations à risque ...66
d) Féminisation de la profession ...67
e) Intégration de la notion de violence : sécurisation de l’exercice de façon préventive ...68
2. FORMATION...72
3. Conséquences de la violence...74
a) Signalement...74
i. Aux forces de l’ordre ...74
ii. Au conseil de l’Ordre des Médecins ...76
b) Le suivi des victimes...76
i. La peur...77
ii. Le suivi psychologique ...77
iii. Le partage ...78
V. CONCLUSION ...79
BIBLIOGRAPHIE...80
ANNEXE 1 : FICHE D’INCIDENT ...82
ANNEXE 2 : UNITES MINIMUM DE SIGNIFICATION ...84
ANNEXE 3 : VERBATIM...92
LISTE DES ABREVIATIONS
AAPML : Association d’Aide Professionnelle aux Médecins Libéraux AFFM : Association Française des Femmes Médecins
ARM : Assistant de Régulation Médicale BMJ : British Medical Journal
CIO : Centre d’Information et d’Orientation CMP : Centre Médico-‐Psychologique
CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins FFI : Faisant Fonction d’Interne
FMC : Formation Médicale Continue FMI : Formation Médicale Initiale FML : Femme Médecin Libéral
HDT : Hospitalisation à la Demande d’un Tiers HO : Hospitalisation d’Office
IDE : Infirmière Diplômée d’Etat
INRS : Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail
INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques INAVEM : Institut National d'Aide aux Victimes Et de Médiation ITT : Incapacité Totale de Travail
MK : Masseur-‐Kinésithérapeute
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONDRP : Observatoire National de la Délinquance et des Réponses Pénales ONVH : Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier
PDA : Personal Digital Assistant PDS : Permanence Des Soins PH : Praticien Hospitalier
RDV : rendez-‐vous
SIDA : Syndrome de l'immunodéficience acquise SML : Syndicat des Médecins Libéraux
SMT : Santé et Médecine du Travail UMS : Unité Minimum de Signification VRM : Véhicule Radio Médicalisé ZEP : Zone d’Education Prioritaire ZUS : Zone Urbaine Sensible
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Guide d’entretien……….…..page 26
Figure 2 : Répartition selon le type d’exercice……….…page 30
Figure 3 : Répartition selon le lieu et le type d’exercice…………...page 31
Figure 4 : Participation à la permanence des soins………..…page 33
Figure 5 : Tableau récapitulatif des médecins interrogés…………page 34
I. INTRODUCTION
Le paysage démographique de la médecine générale connaît actuellement de grands changements. Les médecins de campagne travaillant seuls sans secrétaire sont de moins en moins nombreux et les femmes médecins le sont de plus en plus. D'après les données du Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM), 53% des nouveaux médecins généralistes inscrits au tableau de l’Ordre pour l’année 2010 étaient des femmes (1). Cette modification de la pratique médicale soulève de nouvelles problématiques inhérentes à l'exercice quotidien. Parmi celles-‐ci, l'insécurité des médecins dans leur pratique courante représente un fléau qui semble prendre de l’ampleur au fil du temps. La prise de conscience de ce problème d’insécurité remonte à 2002 avec la création par le CNOM d’un Observatoire pour la sécurité des médecins. Son rôle était de recenser les incidents subis par les médecins et de rendre compte de l’insécurité à laquelle ils pouvaient être confrontés dans leur pratique. Ainsi en 2010, le CNOM rapporte une hausse record de 80% des actes de violence à l‘encontre des médecins. Il enregistre 920 incidents pour cette même année contre 512 en 2009 (2). D’après le dictionnaire Larousse de la langue française, la violence est définie comme le « caractère de ce qui se manifeste, se produit ou produit ses effets avec une force intense, extrême, brutale » (3). Cette définition réduit ainsi la violence à une seule composante physique. Mais qu’en est-‐il de l’aspect psychologique ? La question de la violence dans le cadre de l’exercice médical a déjà fait l'objet de 5 travaux de thèse en France (4–8). Les conclusions de ces travaux étaient globalement similaires. Ils confirmaient que les agressions verbales étaient les plus fréquentes. Certains facteurs déclenchants avaient été identifiés. Toutefois, deux de ces travaux identifiaient les femmes comme une population de médecins plus vulnérable (4,7). Ainsi, aucune étude ne s'est encore intéressée aux manifestations de violences rencontrées par les femmes médecins dans le cadre de leur exercice. La profession médicale française se féminisant, il nous semblait donc intéressant de faire le point sur la réalité de cette violence auprès de femmes médecins généralistes. Sont-‐elles confrontées à la violence dans leur exercice quotidien ?
Pour répondre à cette question, nous avons mené une étude qualitative par entretiens semi-‐dirigés auprès de femmes médecins généralistes de Meurthe-‐et-‐Moselle entre Avril
L’objectif de ce travail était de définir la place de la violence dans la vie professionnelle des femmes médecins généralistes. Pour cela, nous avons essayé de leur faire définir la violence. Puis nous avons abordé leur relation avec la violence et leur avons demandé leurs avis et idées sur les mesures de prévention.
II. METHODE
A. Quelques notions de sociologie
1. L’entretien semi-directif
L’objectif de notre travail était de repérer un éventuel sentiment d’insécurité des femmes médecins généralistes et de préciser son ampleur. Ces variables ne sont pas d’essence scientifique et donc difficilement évaluées par les méthodes analytiques quantitatives (9). C’est pourquoi nous avons utilisé une méthode qualitative dont l’intérêt est de restituer des conduites et des discours de manière plus approfondie et de rendre compte de la complexité du réel (10).
Les enquêtes qualitatives permettent d’entrer dans les logiques des conduites individuelles grâce aux techniques d’entretiens et aux méthodes d’observations ethnologiques. L’entretien fait appel au point de vue de l’acteur et donne à son expérience vécue, à sa logique, à sa rationalité, une place de premier plan (11).
L’entretien semi-‐directif est basé sur un guide d’entretien applicable à tous les sujets interviewés. Il permet à l’enquêteur d’orienter le discours de l’interviewé en l’accompagnant en vue d’aborder l’ensemble des thèmes et en le laissant construire son propre discours (10).
2. L’analyse du contenu
L’analyse du contenu consiste à sélectionner et à extraire les données susceptibles de permettre la confrontation des hypothèses aux faits (11). Elle correspond à l’exigence de donner à la pratique psychosociologique une caution d’objectivité scientifique (12). Différentes méthodes d’analyse de contenu existent :
• par entretien
• propositionnelle du discours • des relations par opposition (13).
B. Guide d’entretien
L’entretien semi-‐directif utilise un guide d’entretien, afin de répondre au mieux à la problématique et d’apporter des éléments de réponse au questionnement général. Celui-‐ ci contient l’ensemble des thèmes à explorer et les stratégies d’intervention de l’interviewer pour optimiser les informations recueillies pour chaque thème (10).
La première étape de notre travail a été d’élaborer ce guide, établi après nos recherches bibliographiques et validé par le Dr EMPEREUR du service de méthodologie et de statistique de la Faculté de Médecine de Nancy.
Notre guide d’entretien comprenait 5 items qui ont permis aux médecins de mener l’entretien selon leurs idées. Pour chaque item, plusieurs questions de relance permettaient d’encourager les médecins dans leurs réponses et de les faire rebondir (figure 1).
Figure 1 : Guide d’entretien
Thèmes Questions de Relance
Définition de violence • Types
• Personnes à risque • Facteurs de risques
Comportement / violence • Mode d’exercice
• Equipement cabinet • Système de sécurisation • Attitude particulière • / statut de femme
Formation / violence • Initiale
• Continue • Autres moyens
Antécédent d’agression • Conditions
• Signalement • Partage • Conséquences • Mesures préventives Caractéristiques • Age • Lieu d’exercice • Année d’installation • +/-‐ secrétariat • Nombre d’associés • Activité
C. Sélection de l’échantillon et prise de contact
Les sujets de nos entretiens étaient des femmes exerçant la médecine générale en Meurthe-‐et-‐Moselle. Nous avons réalisé des entretiens jusqu’à ce que la saturation soit obtenue pour la majorité de nos thèmes. La saturation est définie par l’atteinte du moment où plus rien de significatif ne s’ajoute pour accroître la compréhension du phénomène observé (14). Les médecins ont été choisis à partir du tableau d’inscription à l’Ordre des Médecins de Meurthe-‐et-‐Moselle.
Nous nous sommes efforcées de réaliser un échantillonnage en variation maximale en choisissant les médecins présentant des lieux et modes d’exercice différents, notifiés sur le tableau de l’Ordre des Médecins.
Nous avons contacté ces personnes par téléphone à leur cabinet. Lors de cette prise de contact téléphonique, nous leur avons exposé le thème de notre travail et la méthode choisie pour le réaliser : l’entretien semi-‐directif.
Les praticiennes contactées ont porté un grand intérêt au sujet de notre étude. Elles ont facilement accepté d’y participer à l’exception d’une d’entre elles. Nous en avons alors sélectionné une autre pour la remplacer selon les critères précédemment cités.
Lors de ce premier contact, nous avons obtenu un accord de participation et un rendez-‐ vous au cabinet du médecin, dont la durée approximative était fixée à 20 minutes.
D. Réalisation des entretiens
Les entretiens se sont déroulés au cabinet du sujet interrogé sauf dans un cas où il a eu lieu dans les bureaux administratifs d’une association de médecins. L’entretien s’est généralement déroulé en début ou fin de plage de consultation et parfois pendant le jour de congé du médecin.
Chaque entretien commençait par une présentation, semblable à celle-‐ci :
« Comme je vous l’expliquais au téléphone, je réalise actuellement un travail de thèse sur le ressenti et le vécu des femmes médecins généralistes face à la violence des patients. Pour ce faire, je récolte les témoignages de quelques femmes exerçant la médecine générale en Meurthe-‐et-‐Moselle au cours d’entretiens semi-‐dirigés au moyen d’un dictaphone, si vous me le permettez, afin de les retranscrire dans leur intégralité. »
La durée des entretiens a varié de 15 minutes à 1 heure.
E. Analyse des entretiens
Nous avons enregistré la totalité des entretiens au moyen d’un dictaphone et les avons retranscrits fidèlement sous Word, en intégralité avec leurs hésitations, leurs répétitions, leurs fautes de syntaxe... L’ensemble de ces entretiens constituait la matière première de notre travail défini comme le corpus ou verbatim.
Nous avons ensuite réalisé une analyse thématique. Elle consiste à découper transversalement ce qui, d’un entretien à l’autre, se réfère au même thème. Elle permet de dégager la structure, les processus et les thématiques propres à chacun des sous groupes qui composent le corpus (12). On ne tient compte que du contenu des messages afin de pouvoir les comparer avec d’autres entretiens. Le découpage du discours en fragments correspondant à des thèmes permet d’en repérer les modalités et les fréquences d’apparition à l’aide d’une grille d’analyse. Celle-‐ci est construite sur la base d’une première lecture de quelques entretiens ainsi que sur les hypothèses initialement posées. Les discours singuliers sont ainsi détruits et structurés (15). Les extraits d’entretiens se rapportant au même thème sont regroupés en Unités Minimum de Signification (UMS).
Le verbatim bénéficiait d’une double lecture. Ainsi il a été lu et analysé par deux personnes : le Dr BENOTEAU et nous-‐mêmes.
III. RESULTATS
A. Panel des médecins interrogés
La population française est répartie dans 3 espaces de vie : • Milieu urbain
• Milieu périurbain • Milieu rural (16)
Dans les milieux urbain et périurbain, les communes concernées regroupent plus de 2000 habitants ; pour celles appartenant au milieu urbain, elles offrent au moins 5000 emplois. Le milieu rural comprend quant à lui, des communes de moins de 2000 habitants.
Nous avons interrogé 15 médecins qui exerçaient dans des milieux différents (figure 2) : • 5 en milieu urbain : Lunéville, Nancy, Toul et Longwy
• 5 en secteur péri urbain : Heillecourt, Blénod-‐Lès-‐Pont-‐À-‐Mousson, Dombasle-‐Sur-‐Meurthe, Rosières aux Salines et Jarville-‐La-‐Malgrange • 4 en milieu rural : Thiaucourt, Marbache, Badonvillers et Trieux
• 1 était basé à Vandoeuvre, commune périurbaine mais intervenait dans les 3 secteurs.
Notre panel révélait une diversité d’exercice : • 7 étaient seuls
• 6 exerçaient en cabinet de groupe • 2 pratiquaient en maison médicale.
Le mode d’exercice variait selon le lieu d’exercice (figure 3). En milieu urbain, nous avions interrogé 5 médecins parmi lesquels :
• 3 exerçaient seuls dont 2 employaient une secrétaire • 1 était associé à 3 autres médecins avec une secrétaire
• 1 faisait partie d’une maison médicale regroupant 3 autres médecins, 2 dentistes, une infirmière et un masseur-‐kinésithérapeute et travaillait sans secrétaire.
5
5 4
1
Figure 2 : RéparMMon selon le type d'exercice
Milieu urbain Milieu péri urbain Milieu rural Exercice polyvalent
Parmi les 5 médecins des communes périurbaines : • 3 exerçaient seuls sans secrétaire • 2 en association avec secrétariat.
Trois des 4 praticiennes du secteur rural, exerçaient en association ou en maison médicale et employaient une secrétaire.
L’âge de nos participantes variait entre 34 et 55 ans.
Nous avons interrogé exclusivement des médecins installés avec une expérience variant entre 5 et 28 ans.
La majorité, 13 sur 15, des médecins interrogés consultaient sur rendez vous uniquement ; les 2 autres consacraient une minime plage de leur temps de travail à des consultations libres.
L’ensemble de notre population d’étude effectuait des visites à domicile dont le nombre fluctuait entre 1 par semaine et 12 par jour.
Enfin, 8 d’entre eux participaient à la Permanence Des Soins (PDS), de différentes façons (figure 4) :
• 1 effectuait des gardes régulées à son cabinet jusqu’ à minuit, 1 fois par mois
• 2 réalisaient des gardes en cabinet médical de garde jusqu’à minuit, 1 fois par mois
• 4 assuraient des gardes régulées à leur cabinet la nuit et le week-‐end avec des visites à domicile à des fréquences variables
• 1 en tant qu’exercice exclusif.
Dans un souci de diversité, nous avons fait le choix d’inclure dans notre étude un médecin généraliste faisant partie de SOS Médecins Meurthe-‐et-‐Moselle, pratiquant exclusivement la PDS et ne réalisant que des visites à domicile, régulées ou non, de jour comme de nuit, week-‐ends inclus dans tous les secteurs de Meurthe-‐et-‐Moselle. Ce médecin bénéficiait d’un secrétariat dans les locaux de la structure et d’un centre de réception et de traitement des appels qui gérait son activité sur le terrain.
Notre échantillon d’étude est regroupé dans un tableau (figure 5) et reprend les caractéristiques propres de chaque médecin. Nous leur avons attribué un numéro à chacun repris entre crochets après chaque citation, tout au long de notre travail.
7 1 2 4 1
Figure 4 : ParMcipaMon à la permanence des soins
Non
Gardes au cabinet jusqu'à minuit
Gardes en cabinet de garde jusqu'à minuit
Gardes régulées avec visites Ac[vité exclusive
