ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE
Évaluation de la conformité du conseil téléphonique au centre 15 en cas d ’ arrêt cardiaque
Evaluation of phone advice delivered by a medical call center in case of cardiac arrest
A. Sigaux · S. Jonquet · M. Puyraveau · L. Bretillot · J.-M. Labourey · G. Capellier · T. Desmettre
Reçu le 13 août 2013 ; accepté le 23 octobre 2013
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
RésuméObjectif: Évaluer la conformité du conseil télépho- nique en cas d’arrêt cardiaque (AC) au centre 15 (CRRA 15), au regard des recommandations 2010.
Matériel et méthodes : Étude prospective, observationnelle, monocentrique, réalisée après accord du comité de protection des personnes. Inclusion des AC extrahospitaliers reconnus à l’appel au 15. Conformité du conseil évaluée sur trois critères : demande d’installation de la victime en décubitus dorsal sur plan dur, compressions thoraciques au rythme de 100–120/min, amplitude de compression de 5–6 cm. Recueil des données : dossiers Centaure 15®, enregistrements téléphoniques du CRRA 15, dossier hospitalier pour la survie hospitalière.
Résultats: Analyse de 100 dossiers d’AC du 28 janvier au 4 avril 2013, dont 88 % survenus à domicile. Un conseil téléphonique était délivré dans 76 % des cas, par un assistant de régulation médicale dans 54 % des cas. Un conseil télé- phonique conforme était prodigué dans 27 % des cas. Le conseil d’installation sur plan dur était systématiquement donné tandis que la fréquence et la profondeur de compres- sion étaient erronées dans respectivement 61 et 72 % des cas.
La survenue de l’AC dans un lieu public équipé d’un défi- brillateur (DAE) influençait de façon significative la qualité du conseil. Les facteurs influençant significativement la sur- vie étaient la présence et l’utilisation du DAE ainsi que l’âge.
Conclusion: Vingt-sept pour cent des conseils téléphoniques dans le cadre d’un appel pour AC sont conformes aux recom- mandations. L’intégration aux logiciels de régulation de pro- cédures pour le conseil en cas d’AC est une piste d’améliora- tion qui mériterait d’être testée au sein des CRRA 15.
Mots clésArrêt cardiaque · Conseil téléphonique · CRRA 15 · Réanimation cardiopulmonaire
Abstract Objective: Assessment of compliance of phone advice delivered by a medical call center in case of cardiac arrest (CA) in regard to the last international recommenda- tions.
Methods: A prospective, monocentric, and observational study was performed after approval by local ethic commit- tee. Assessment of compliance was evaluated on the follow- ing criteria: installation of the victim on a hard surface, chest compressions at 100–120/min, and thoracic compression amplitude of 5 to 6cm. Data were collected from phone records and medical chart.
Results: From January 28 to April 4, 2013, 100 CA cases were studied. CA occurred in 88% of cases at home. A phone advice was delivered in 76% of cases, by an assistant of the call center in 54% of cases. The compliance of tele- phone advice delivered was 27%. The installation on a hard surface board was consistently delivered, while the fre- quency and depth of compression were wrong in 61% and 72% of cases, respectively. When CA occurred in a public place with automated external defibrillator (AED), it influen- ced significantly the quality of advice. AED presence and its use and age influenced significantly the survival.
Conclusion: Twenty-seven percent of telephone advices comply with the recommendations in case of CA. Integration of systematic procedures in the software is a track for impro- vement that should be tested within medical call center 15.
Keywords Cardiac arrest · Phone council · Medical call center · Cardiopulmonary resuscitation
Introduction
La mort subite de l’adulte est un problème majeur de santé publique, avec près de 50 000 décès par an en France [1].
A. Sigaux · S. Jonquet (*) · L. Bretillot · J.-M. Labourey · G. Capellier · T. Desmettre
Samu 25-centre 15, université de Franche-Comté, CHRU de Besançon, 1, boulevard Fleming, F-25030 Besançon cedex, France
e-mail : [email protected] M. Puyraveau
Centre de méthodologie clinique, CHRU de Besançon, 1, boulevard Fleming, F-25030 Besançon cedex, France DOI 10.1007/s13341-013-0381-3
Chaque minute d’arrêt cardiaque (AC) sans réanimation car- diopulmonaire (RCP) diminue les chances de survie de 10 à 12 %, mais une réanimation très précoce permet de doubler, voire tripler la survie en particulier en cas de fibrillation ven- triculaire (FV) [2–4]. La survie hospitalière varie selon les études de 2 à 11 % mais peut atteindre 21 % en cas de FV [5,6]. Différents dispositifs ont été mis en place depuis les années 1960 à chaque étape de la RCP, depuis la reconnais- sance par le témoin jusqu’à la réanimation post-AC intrahos- pitalière. Des actions de sensibilisation et de formation ainsi que la mise en place de défibrillateurs automatisés externes (DAE) dans les lieux publics sont proposées depuis 2007 [7]. Des données récentes montrent que lorsque les DAE sont accessibles, les victimes sont défibrillées plus tôt et leur chance de survie est meilleure [8,9].
La chaîne de secours débute par l’appel au 15 avec l’iden- tification de l’AC et l’initiation de la RCP. L’interrogatoire et l’enquête téléphonique sont focalisés sur l’état de conscience de la victime (non-réponse aux stimulations) mais également sur l’évaluation de la respiration. L’association d’un coma et d’une respiration inexistante ou anormale fait considérer la victime en AC et conduit à débuter une RCP [10–13]. Les recommandations d’octobre 2010 de l’American Heart Association (AHA) et du Conseil européen de réanimation cardiopulmonaire (ERC) insistent en particulier sur l’intérêt d’une RCP précoce sans interruption avec une amplitude et une fréquence de compression adaptées, et la défibrillation rapide [10,11].
Les conseils téléphoniques devant être délivrés au témoin d’un AC s’appuient sur les recommandations de 2010 [14,15]. Ces conseils permettent d’augmenter la proportion de patients bénéficiant de manœuvres de RCP avant l’arrivée des secours et même d’augmenter la survie [16]. Très peu de travaux se sont intéressés à l’évaluation de la qualité de ces conseils téléphoniques, qui sont délivrés dans une proportion variable, de 25 à 34 % [17,18].
Le but de ce travail était de réaliser une évaluation de la conformité du conseil téléphonique délivré par le centre de réception et de régulation des appels du 15 (CRRA 15) en cas d’AC.
Matériel et méthodes Contexte
Au moment de l’étude, il n’existait pas de protocole de conseil téléphonique formalisé ni de formation spécifique au sein du CRRA 15 de Besançon pour les assistants de régulation médicale (ARM), ni pour les médecins régula- teurs en dehors de la formation spécialisée pour le médecin régulateur urgentiste.
Déroulement de l’étude
L’objectif principal de l’étude était d’évaluer sur le plan quantitatif et qualitatif le conseil téléphonique délivré par un personnel du CRRA 15, médecin régulateur ou ARM, en cas d’AC réel. L’objectif secondaire était d’évaluer le devenir des patients avec la survie hospitalière. Cette étude prospective, observationnelle et monocentrique a été menée au CRRA 15 du Samu 25 (CHRU de Besançon) qui reçoit l’ensemble des appels d’urgence des quatre départements de Franche-Comté (excepté le territoire de Belfort en journée).
La région compte 1 159 000 habitants pour une superficie de 16 202 km2, avec 14 équipes Smur réparties sur le territoire.
Les patients considérés en AC à l’appel au 15 ont été sélec- tionnés prospectivement grâce au logiciel Centaure 15® du CRRA 15, à partir de la codification « AC », selon le style Utstein [19]. Le recueil des données a été effectué à partir du registre des appels de patients régulés par l’aide médicale urgente (Amu) [base de données Centaure 15®], de l’écoute des enregistrements des conversations téléphoniques et de l’étude du dossier hospitalier pour le devenir. Le matériel d’enregistrement et d’écoute habituel des appels du CRRA 15 était utilisé pour cette étude.
Les critères d’inclusion étaient : tout dossier codifié
« AC » sur le logiciel Centaure 15® avec régulation par l’ARM et/ou le médecin régulateur urgentiste, situation extrahospitalière, âge supérieur à 18 ans, témoin sur place.
Les critères de non-inclusion étaient : situation intrahospita- lière, présence médicale sur place à l’appel, AC non reconnu à l’appel, rigidité cadavérique. Les patients pour lesquels le lieu ne permettait pas la réalisation des gestes de réanimation immédiats (balcon, ravin, précipice) ont été secondairement exclus. Les dossiers pour lesquels il existait une incapacité du témoin à la réalisation des premiers gestes de réanimation (handicap physique ou mental) ont également été exclus.
Données recueillies
Données générales issues des dossiers du logiciel Centaure 15®du CRRA 15
Les paramètres recueillis étaient les suivants : âge, sexe, anté- cédents, provenance de l’appel (15 ou 18), lieu de l’interven- tion, présence d’un DAE à proximité, heure d’appel, heure du diagnostic d’AC, heure d’arrivée du Smur sur les lieux.
Ces horaires ont permis de calculer les délais entre la prise d’appel, le diagnostic d’AC et l’arrivée du Smur sur les lieux.
Données issues de l’écoute des enregistrements téléphoniques
L’écoute des conversations du CRRA 15 a permis de recueillir les informations suivantes : délivrance ou non
d’un conseil téléphonique pour la réanimation ; personnel du centre 15 ayant délivré ce conseil (ARM ou médecin régulateur urgentiste) ; qualité du conseil délivré pour les premiers gestes.
Données issues du dossier d’hospitalisation et du courrier de sortie
La survie a été relevée à la fin du séjour en réanimation.
Critère de jugement principal
La conformité du conseil a été évaluée sur l’association des trois conditions suivantes : demande d’installation de la vic- time en décubitus dorsal sur un plan dur ; conseil de réalisa- tion de compressions thoraciques à la fréquence de 100–120/
min ; amplitude de compression thoracique de 5 à 6 cm ou délivrance du message « appuyez fort ».
Aspects éthiques et réglementaires
L’étude a été réalisée selon la réglementation en vigueur en France après accord du comité de protection des personnes.
Lors de l’appel initial au centre 15, les personnes sont systé- matiquement informées que les lignes téléphoniques sont enregistrées. L’écoute des enregistrements téléphoniques était réalisée dans des locaux sécurisés du CRRA 15 afin de garantir la confidentialité.
Analyse statistique
L’étude consistait à mesurer le pourcentage de conformité du conseil avec une précision de 10 %, le taux minimum attendu étant fixé à 50 %. Pour obtenir une précision de dix points autour de cette mesure, le nombre de sujets nécessaire à inclure était de 97, arrondi à 100. L’analyse statistique était effectuée au moyen du logiciel SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Les indicateurs statistiques habituels ont été utili- sés pour décrire les données : moyenne et écart-type pour les variables quantitatives, effectif et fréquence pour les variables qualitatives. Les différences éventuelles selon les centres ont été testées avec un test de Student ou une analyse de variance pour les variables quantitatives et un test du Chi2 pour les variables qualitatives. Les analyses ont été effectuées en situa- tion bilatérale et le seuil de significativité (p) a été fixé à 5 %.
La puissance de cette étude était de 90 %. Une analyse biva- riée était effectuée sur le conseil conforme et la survie.
Résultats
Du 28 janvier au 4 avril 2013, sur 29 236 dossiers consécu- tifs de l’Amu traités par le CRAA 15 de Besançon,
152 concernaient un AC dont 52 présentaient un critère de non-inclusion, notamment 21 cas (soit 14 % du total) où l’AC n’était pas reconnu au cours de l’entretien télépho- nique. Le Tableau 1 présente les caractéristiques générales des patients inclus. Dans 88 % des cas, l’AC survenait à domicile versus 12 % dans un lieu public. Lorsque l’AC survenait dans un lieu public, un DAE était disponible dans cinq cas (45 %). Le premier témoin refusait de pratiquer des gestes de réanimation dans 3 % des cas mais un autre témoin était systématiquement trouvé pour suppléer. Un conseil téléphonique était délivré dans 76 % des cas, par un ARM dans 54 % des cas (Fig. 1). Le conseil était conforme dans 27 % des cas, soit 36 % des appels pour lesquels un conseil était délivré (n= 27). Un conseil conforme était donné dans 43 % des cas par l’ARM versus 29 % par le médecin régu- lateur (p= 0,24). Le conseil d’installation sur plan dur était systématiquement délivré tandis que la fréquence et la pro- fondeur de compression étaient erronées dans respective- ment 61 et 72 % des cas. Dans 13 % des cas, il était préco- nisé l’attente des secours ou un doute sur une réanimation à entreprendre était énoncé. Dans 11 % des cas, une situation de stress n’a pas conduit à la délivrance d’un conseil (dépen- daison, panique ou recherche d’aide). Les Tableaux 2, 3 pré- sentent respectivement l’analyse bivariée en fonction de la conformité du conseil et de la survie. Seules la présence sur place et l’utilisation du DAE étaient significativement asso- ciées à un conseil conforme. Le délai moyen entre l’appel et
Tableau 1 Caractéristiques générales des patients inclus (n= 100). Les données sont exprimées en nombre (pourcentage) et moyenne ± ET.
Variable Valeur
Sexe
Homme 77 (77)
Femme 23 (23)
Âge moyen (années) 70 ± 13
Antécédents
Inconnu 49 (49)
Cardiologique 22 (22)
Autre 18 (18)
Cancer 7 (7)
Neurologique 3 (3)
Numéro d’appel
15 55 (55)
18 45 (45)
Délai moyen (minutes)
Prise d’appel/diagnostic AC 4,2 ± 3,0 Diagnostic d’AC/arrivée du Smur 25,2 ± 15,0 ET : écart-type ; AC : arrêt cardiaque ; Smur : service mobile d’urgence et de réanimation.
Fig. 1 Diagramme présentant la population des patients sélectionnés, le taux de conseil et leur conformité. AC : arrêt cardiaque ; Amu : aide médicale urgente ; RCP : réanimation cardiopulmonaire
le diagnostic d’AC était de 4 minutes et 6 secondes en cas de conseil conforme versus 4 minutes et 12 secondes lors d’un conseil non conforme (p= 0,70). Le délai moyen entre le diagnostic d’AC et l’arrivée du Smur était de 23 minutes en cas de conseil conforme versus 26 minutes et 12 secondes (p = 0,70). Les facteurs influençant significativement la survie étaient la présence et l’utilisation du DAE ainsi que l’âge. Le délai moyen entre l’appel et le diagnostic d’AC était de 3 minutes et 12 secondes dans le groupe survie ver- sus 4 minutes et 18 secondes pour le groupe décès (p= 0,70).
Le délai moyen entre le diagnostic d’AC et l’arrivée du Smur était de 24 minutes et 12 secondes dans le groupe survie versus 25 minutes et 24 secondes (p= 0,90).
Discussion
Dans cette série, 21 dossiers ont été exclus suite à l’absence de reconnaissance de l’AC lors de l’entretien téléphonique.
Sur 100 dossiers retenus, près d’un quart n’ont pas fait l’objet d’un conseil de RCP. Sur les 76 dossiers avec conseil téléphonique de RCP, 27 cas (soit 36 % et 27 % du total des AC inclus) correspondaient à un conseil conforme. Le conseil d’installation du patient en décubitus dorsal sur un plan dur était toujours donné tandis que le pourcentage de
conseil conforme concernant le rythme et l’amplitude de compressions thoraciques était faible (respectivement de 39 et 28 %). Il n’existait pas de différence significative concernant la qualité du conseil entre ARM et médecin régu- lateur. La présence et l’utilisation du DAE apparaissent comme un facteur lié à un conseil conforme ainsi que sur la survie hospitalière. L’âge apparaît aussi comme un facteur significativement lié à une meilleure survie.
Les caractéristiques de notre population et le type d’AC sont similaires aux données de la littérature avec une propor- tion homme/femme de 3/2 et le lieu de survenue (domicile dans 80 % des cas) [20]. En revanche, l’âge moyen est plus élevé dans notre étude. L’absence dans 14 % des cas de reconnaissance de l’AC est concordante avec la littérature [21]. Le taux de conseil de RCP est élevé [18] et le chiffre de 27 % de conseil conforme est en accord avec les données de la littérature mondiale, mais plus faible que la moyenne retrouvée aux États-Unis où des procédures systématiques de RCP sont implémentées dans les logiciels de régulation [17,18]. La mise en place d’un protocole écrit de conseil téléphonique pour la réalisation des gestes de RCP de base constitue un point important retrouvé dans la littérature Tableau 2 Analyse bivariée sur le conseil conforme (n= 27).
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage).
Variable Valeur p
Interlocuteur 0,24
ARM 15 (43)
Médecin 12 (29)
Sexe 0,58
Homme 7 (41)
Femme 20 (34)
Lieu 1,00
Domicile 23 (35)
Lieu public 4 (36)
Présence et utilisation DAE <0,01
Oui 5 (100)
Non 22 (31)
RACS 0,37
Oui 7 (47)
Non 20 (33)
Survie 0,74
Oui 5 (42)
Non 22 (33)
DAE : défibrillateur automatisé externe ; ARM : assistant de régulation médicale ; RACS : retour d’une activité cardiaque spontanée ; MCE : massage cardiaque externe.
Tableau 3 Analyse bivariée sur la survie (n= 5). Les données sont exprimées en nombre (pourcentage) et moyenne ± ET.
Variable Valeur p
Appel 0,37
15 4 (7)
18 1 (2)
Interlocuteur 1,00
ARM 2 (4)
Médecin régulateur 3 (6)
Âge moyen (années) < 0,05
Survie 56 ± 4
Décès 71 ± 13
Sexe 1,00
Homme 4 (5)
Femme 1 (4)
Lieu 0,11
Domicile 3 (3)
Lieu public 2 (16)
Présence et utilisation DAE < 0,05
Oui 2 (40)
Non 3 (3)
Conseil conforme 0,61
Oui 2 (7)
Non 3 (4)
ET : écart-type ; DAE : défibrillateur automatisé externe ; ARM : assistant de régulation médicale ; MCE : massage car- diaque externe.
médicale afin d’augmenter la survie préhospitalière [22,23].
L’utilisation de ces protocoles d’aide à la réanimation en cas d’AC permettrait ainsi de doubler le nombre de survivants [17]. En France, la RCP téléphonique fait partie des missions du CRRA 15, mais mobilise la personne délivrant les conseils pendant sept à dix minutes dans l’attente des pre- miers secours, ce qui est parfois difficilement réalisable en pratique selon les flux d’appels. Cela est probablement l’un des facteurs expliquant l’absence de conseil dans certains dossiers de ce travail. Un protocole téléphonique d’assis- tance au MCE jusqu’à l’arrivée des secours semble amélio- rer de façon significative l’efficacité du MCE des témoins, selon une étude française réalisée sur mannequin avec des volontaires [22].
Le respect d’une amplitude de compression lors du MCE de 5 à 6 cm est difficile à évaluer en pratique, avec une variabilité interindividuelle en fonction du témoin. En effet, cette amplitude peut être interprétée différemment par l’interlocuteur en fonction de ses capacités physiques. Cela constitue une limite à l’étude, mais son déroulement n’avait pas pour objet d’apprécier la qualité de la RCP réalisée. Dans notre étude, il n’existe pas de différence entre la qualité du conseil délivré par l’ARM versus médecin régulateur. La formation à la délivrance d’un conseil de qualité dans ces situations doit donc cibler ces personnels de façon parallèle, le médecin régulateur n’étant pas toujours disponible immé- diatement pour prendre l’appel.
Le DAE est un élément essentiel de la prise en charge des AC dans un lieu public avec un conseil systématiquement adapté et une survie plus élevée. Les preuves confirmant l’intérêt de la défibrillation précoce sont nombreuses [23]
et l’effort d’implantation des DAE par les pouvoirs publics doit être encouragé.
Par ailleurs, concernant trois patients, la question de débuter une RCP s’est posée. Il s’agissait de patients âgés de plus de 80 ans. Les recommandations d’experts n’évo- quent pas de spécificité en ce qui concerne le sujet âgé, chaque situation étant à discuter au cas par cas. Le problème n’est pas essentiellement lié à l’âge, mais aux antécédents du patient et à la présence de comorbidités [24,25]. Dans le doute, la réanimation est à entreprendre en attendant les secours spécialisés. De même, pour dix patients, il est conseillé l’attente des secours alors qu’une RCP aurait pu être débutée par le témoin. Cela constitue une voie d’amé- lioration, le doute devant bénéficier au patient, et la RCP initiée jusqu’à l’arrivée des secours spécialisés. L’absence de conseil concerne également un groupe de 11 patients (dépendaison, panique et recherche d’aide). Il apparaît que le conseil s’avère très difficile, voire impossible dans ces situations particulières.
Plusieurs remarques méthodologiques concernant la réa- lisation de cette étude peuvent être formulées. Il s’agissait d’une étude où l’AC devait être codifié « AC » sur le logiciel
Centaure 15® lors de la régulation et qui ne concerne donc pas l’ensemble des AC, ce qui introduit un biais de sélection par rapport aux autres études générales sur l’AC. Son carac- tère monocentrique et le faible effectif de patients étudiés sont une autre limite. Les critères d’inclusion de notre étude sont stricts et ne prennent pas en compte les situations de stress intense, l’inclusion de ces patients aurait modifié les résultats. La méthodologie de sélection des dossiers ne per- met pas d’apprécier le flux de régulations pour AC supposés.
Malheureusement, les données concernant la durée de no- flow et de low-flow étaient inaccessibles dans plus de trois quarts des cas, ce qui limite l’interprétation de nos données vis-à-vis de la survie. Les délais d’intervention plus courts dans le groupe survie montrent l’importance de la rapidité d’intervention d’une équipe spécialisée sur place. Il aurait été intéressant d’étudier le délai d’arrivée des premiers secours non médicalisés sur les lieux, mais les horaires d’intervention de ces vecteurs n’ont pas été relevés dans ce travail. Ce délai aurait pu renseigner sur la durée d’une RCP bien conduite après l’appel des secours. De même, le délai entre la prise d’appel au « 18 » et le transfert d’appel au CRRA 15 n’a pas été relevé. Ce délai pourrait avoir une importance notable sur la prise en charge. La survie des patients de notre étude est de 5 %, soit à la limite basse notée dans la littérature [6]. Enfin, l’analyse de nos patients n’a pas porté sur la recherche de l’étiologie de l’AC ni sur la qualité de la réanimation post-AC.
Conclusion
Le message clé des recommandations de 2010 est l’initiation d’un MCE efficace par les premiers témoins d’un AC.
L’importance du conseil délivré par le CRRA 15 est fonda- mentale en particulier en l’absence de formation aux gestes de premiers secours du témoin, tant pour le diagnostic que pour l’initiation du MCE. Notre travail a montré que ce conseil téléphonique est conforme dans seulement 27 % des cas, quelle que soit la personne délivrant le conseil, et concerne principalement l’absence de conformité du rythme et de la profondeur des compressions thoraciques. Le carac- tère monocentrique de cette étude nécessite une confirmation par un travail plus large, multicentrique. La mise en place et l’intégration de procédures systématiques aux logiciels de régulation sont une piste d’amélioration qui semble avoir fait ses preuves outre-Atlantique et qui mériterait d’être tes- tée au sein des CRRA 15.
Remerciements Les auteurs remercient les assistants de régulation médicale et les coordinateurs de salle du centre 15 de Besançon pour leur aide logistique.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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