Article pp.66-69 du Vol.4 n°1 (2014)

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Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:66-69 DOI 10.1007/s13341-014-0404-4

ACTUALITÉS EN MÉDECINE D’URGENCE / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE

Étude randomisée évaluant l’efficacité de la colchicine pour le traitement des péricardites aiguës

Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al (2013) A randomized trial of colchi‑

cine for acute pericarditis. N Engl J Med 369:1522–8. ClinicalTrials.

gov : NCT00128453

Problématique : La première publi‑

cation concernant l’utilisation de colchicine pour le traitement des péricardites a été publiée en 1987, mais ne concernait que les péricardites récidivantes [1].

Depuis, plusieurs études ont confirmé son efficacité dans cette indication. Il existe peu d’études évaluant la colchi‑

cine pour le traitement des péricardites aiguës [2,3]. En France, le diagnostic de péricardite ou myocardite est établi chez 2,6 % des patients consultant aux urgences pour des douleurs thoraciques non traumatiques, selon les premiers résultats non consolidés de l’étude ÉpiDoulTho présentés lors du congrès SFMU 2013.

Objectif : Évaluer l’efficacité et la sécurité de la colchicine pour le traitement d’un premier épisode de péricardite et pour la prévention des récidives.

Type d’étude : Il s’agit de la première étude multicentrique, randomisée, contrôlée en double insu évaluant l’efficacité de la colchicine dans le traitement de la péricardite aiguë. Cette étude a été réalisée dans cinq hôpitaux du Nord de l’Italie entre août 2005 et décembre 2010. Les patients majeurs présentant un premier épisode de péricardite aiguë ont été inclus consécutivement. Les seules étiologies de péri cardite permettant l’inclusion étaient : idiopathiques, virales, postlésionnelles ou associées à une connectivite. Tous les patients ont reçu le traitement conventionnel (800 mg d’aspirine ou 600 mg d’ibuprofène toutes les huit heures, durant sept à dix jours, puis une dose décroissante sur trois à quatre semaines). Les patients ayant une contre‑indication au traitement conventionnel ont reçu une corticothérapie de 0,2 à 0,5 mg/kg durant deux semaines, suivie d’une dose

décroissante. Tous les patients ont reçu un inhibiteur de la pompe à protons. Les patients ont reçu soit le placebo, soit 0,5 mg de colchicine deux fois par jour pendant trois mois.

Les patients de 70 kg ou moins, ainsi que les patients qui ont eu des effets indésirables (colchicine 1 mg/j) ont reçu 0,5 mg de colchicine par jour. Le suivi des patients a été réalisé sur 18 mois. Le critère de jugement principal était la persistance de la péricardite ou une récidive. Les critères de jugement secondaires étaient la persistance des symp‑

tômes à 72 heures, la rémission à une semaine, le nombre de récidives et le délai d’apparition de la première récidive.

Le nombre de sujets à inclure calculé pour un risque alpha de 5 % et une puissance de 80 % était de 240 patients.

Résultats principaux : Deux cent quarante patients ont été randomisés et répartis de manière égale dans les deux groupes.

Le critère de jugement principal (persistance) est survenu chez 17 % des patients du groupe colchicine et 37,5 % des patients du groupe placebo (réduction du risque relatif : 0,56 ; IC 95 % : [0,30–0,72], p < 0,001). Le nombre de patients à traiter pour prévenir la persistance ou la récidive de la péricardite était de quatre. Le taux de récidive était de 9,2 % dans le groupe colchicine et de 20,8 % dans le groupe placebo (réduction du risque relatif : 0,56 ; IC 95 % : [0,13–0,99], p = 0,02). La col‑

chicine a réduit la persistance des symptômes à 72 heures (19 vs 40 %, p = 0,001) et le taux d’hospitalisation (5 vs 14,2 %, p = 0,02). Le taux d’événements indésirables a été identique dans les deux groupes (12 vs 10 %, p = 0,84). Aucun événe‑

ment indésirable grave n’a été rapporté.

Commentaires : La colchicine est un alcaloïde végétal agissant principalement sur le cytosquelette (tubuline) et perturbe ainsi les mitoses et la motilité cellulaire. Ce phé‑

nomène est plus marqué au niveau des leucocytes dans lesquels la colchicine se concentre de manière importante.

La pathogenèse des péricardites récidivantes est immuni‑

taire, et le mécanisme d’action de la colchicine, en pertur‑

bant la réaction inflammatoire, est compréhensible avec ces données. Cela a été prouvé dans les études cliniques. Dans le cadre des péricardites aiguës, dont la cause est le plus souvent virale, cette pharmacodynamie est théoriquement

Actualités en médecine d’urgence

Rédacteur associé : F. Carpentier

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délétère pour la lutte contre l’agent infectieux. L’efficacité et l’innocuité de la colchicine dans cette indication restaient à prouver. L’étude ICAP apporte cette confirmation. Il faut porter une attention au fait que le faible taux d’effets indé‑

sirables est peut‑être à attribuer à la surveillance rapprochée des patients participant à la recherche biomédicale. En effet, la colchicine est un médicament à marge thérapeutique étroite. Du fait de son mécanisme d’action et étant un subs‑

trat de la glycoprotéine P et du cytochrome P450 3A4, la colchicine a des interactions médicamenteuses qui peuvent être graves et mortelles (macrolides, pristinamycine, diltia‑

zem, pamplemousse, ciclosporine…).

Références

1. Rodriguez de la Serna A, Guindo Soldevila J, Marti Claramunt V, Bayés de Luna A (1987) Colchicine for recurrent pericarditis.

Lancet 330:1517

2. Millaire A, Ducloux G (1991) Treatment of acute or recurrent peri‑

carditis with colchicine. Circulation 83:1458–9

3. Imazio M, Cecchi E, Ierna S, et al (2007) Investigation on colchi‑

cine for acute pericarditis: a multicenter randomized placebo‑con‑

trolled trial evaluating the clinical benefits of colchicine as adjunct to conventional therapy in the treatment and prevention of peri‑

carditis: study design and rationale. J Cardiovasc Med 8:613–7

J. Duchenne

Pôle de médecine d’urgence, de médecine préventive et d’addictologie, centre hospitalier Henri Mondor, Aurillac, France

Correspondance : duchenne.jonathan@ch‑aurillac.fr Hypothermie thérapeutique préhospitalière après arrêt cardiaque : revue systématique et méta‑analyse des essais contrôlés randomisés

Diao M, Huang F, Guan J et al (2013) Prehospital therapeutic hypothermia after cardiac arrest: a systematic review and meta‑analy‑

sis of randomized controlled trials.

Resuscitation 84:1021–8

Problématique : L’hypothermie thérapeutique a été recommandée pour le traitement des patients dans le coma après un arrêt cardiaque.

Cependant, le moment optimal pour débuter l’hypothermie thérapeutique reste incertain.

Objectif : L’objectif de cette méta‑analyse était d’évaluer l’efficacité et la sécurité de l’hypothermie thérapeutique préhospitalière après un arrêt cardiaque.

Type d’étude et pertinence : Une méta‑analyse a été réalisée après avoir analysé les bases de données afin de

récupérer les essais contrôlés randomisés sur l’hypothermie thérapeutique préhospitalière après arrêt cardiaque et après avoir filtré celle‑ci selon des critères d’inclusion et d’exclu‑

sion prédéfinis.

Résultats : Cinq études contrôlées randomisées, publiées entre 2007 et 2012, impliquant 633 cas, ont été incluses.

Trois cent quatorze cas ont été assignés au groupe traite‑

ment (hypothermie thérapeutique préhospitalière) et 319 au groupe témoin (hypothermie thérapeutique hospitalière ou normothermie). L’hypothermie thérapeutique a été induite dans deux études par perfusion de sérum physiologique ou de Ringer Acétate à 4 °C, dans deux autres études par injection de Ringer glacée et une étude avec refroidisse‑

ment par évaporation transnasale. La méta‑analyse a montré que l’hypothermie thérapeutique préhospitalière après arrêt cardiaque permet d’obtenir une température significative‑

ment plus basse lors de l’admission à l’hôpital par rapport à l’hypo thermie thérapeutique hospitalière ou la normo‑

thermie (différence moyenne = –0,95 ; IC 95 % : [–1,15 à –0,75] ; I² = 0 %). Cependant, aucune différence signifi‑

cative n’a été observée sur la survie à la sortie de l’hôpital, l’évolution neurologique favorable à la sortie de l’hôpital, ou la récidive d’un arrêt cardiaque. Il faut noter que dans cette étude le risque de biais était faible, comme la qualité des preuves selon les critères GRADE.

Commentaires : Cette étude démontre que l’hypo thermie thérapeutique préhospitalière après un arrêt cardiaque peut diminuer significativement la température à l’admission à l’hôpital. Cependant, aucune différence sur la survie et l’évolution neurologique à la sortie de l’hôpital n’a été retrouvée. Ces résultats peuvent s’expliquer : 1) la perfu‑

sion intraveineuse n’est pas terminée à l’arrivée à l’hôpital ; 2) le petit nombre d’études, et par conséquent, le faible nombre de patients inclus. Dans certaines études de cette méta‑analyse, il n’y avait pas de procédure définie pour poursuivre le processus de refroidissement après l’arrivée à l’hôpital pour maintenir l’hypothermie. Enfin, des études récentes de la gestion de la température cible montrent que le contrôle de la température plutôt que le refroidissement en soi peut être l’intervention bénéfique pour diminuer la mortalité et améliorer la fonction neurologique. Il semble‑

rait qu’un réchauffement après le refroidissement pourrait être délétère. Un mécanisme évoqué dans la littérature passe par l’activation des Heat shock proteins (HSP).

N. Segal

Service des urgences, hôpital Lariboisière, Assitance publique–Hôpitaux de Paris,

université Paris‑Diderot, Sorbonne Paris Cité, UMRS 942, F‑75018, Paris, France

Correspondance : [email protected]

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Thrombolyse intraveineuse ultraprécoce dans l’accident vasculaire cérébral : tous les patients ont‑ils les mêmes bénéfices ?

Strbian D, Ringleb P, Michel P et al (2013) Ultra‑early intravenous stroke thrombolysis: do all patients benefit similarly? Stroke 44:2913–6 Problématique : À la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral (AVC), plus la thrombolyse est précoce, meilleur est le pronostic fonctionnel. Une étude monocen‑

trique [1] a démontré le bénéfice clinique et la réduction de mortalité en cas de thrombolyse ultraprécoce dans l’AVC, 10 % des patients étant traités dans les 70 minutes après l’apparition des premiers signes cliniques (29 % dans les 90 minutes). Les patients présentant un score NIHSS entre 7 et 12 avaient un meilleur pronostic par rapport aux patients traités plus tardivement. L’objectif de ce travail est de confirmer ces résultats par une étude multicentrique.

Type d’étude et pertinence : Étude prospective observa‑

tionnelle, incluant consécutivement des AVC ischémiques dans dix centres neurovasculaires européens et comparant la thrombolyse ultraprécoce (moins de 90 minutes du début des symptômes) par rapport à la thrombolyse plus tardive dans des groupes de gravité prédéfinie (score NIHSS de 0 à 6, de 7 à 12 et > 12).

Résultats : Il s’agit d’une étude de cohorte de 6 856 sujets, inclus entre 1998 et 2012. La précocité du traitement est associée à une évolution favorable. Dix‑neuf pour cent des patients sont thrombolysés dans les 90 minutes. Ces patients présentent moins d’hémorragies intracérébrales.

Après ajustement à l’âge, au sexe, à la glycémie d’admis‑

sion et à l’année de traitement, la thrombolyse dans les 90 minutes est associée à une excellente évolution pour les patients avec un score NIHSS entre 7 et 12 (OR : 1,37 ; IC 95 % : [1,11–1,70], p = 0,004). Ce bénéfice n’est pas retrouvé pour les patients avec un score NIHSS supérieur à 12 (OR : 1 ; IC 95 % : [0,76–1,32], p = 0,99) ou entre 0 et 6 (OR : 1,04 ; IC 95 % : [0,78–1,39], p = 0,80). Pour ces derniers patients, une association indépendante entre thrombolyse ultraprécoce et pronostic est cependant retrouvée (OR : 1,51 ; IC 95 % : [1,14–2,01], p < 0,01), si l’on considère comme résultat positif un score de 0 sur l’échelle modifiée de Rankin.

Il n’existe pas de lien entre la thrombolyse ultraprécoce et la mortalité à trois mois, quel que soit le groupe NIHSS. En cas de thrombolyse ultraprécoce, il existe un taux plus faible d’hé‑

morragie intracérébrale (14,8 vs 17,6 % ; p = 0,027). Aucun patient n’a reçu de traitement complémentaire endovasculaire.

Commentaires : Dans cette étude prospective multi centrique européenne, réalisée dans des centres universitaires et non

universitaires, la thrombolyse ultraprécoce augmente les chances de bon pronostic chez les patients présentant un AVC avec des symptômes modérément sévères ou moyens (score NIHSS entre 7 et 12). Pour les scores NIHSS inférieurs à 7, le bénéfice de la thrombolyse ultraprécoce est moins évident, car ces patients ont souvent une symptomatologie modérée et des infarctus limités : l’amélioration est alors difficile à mettre en évidence par l’échelle de Rankin modifiée, et il existe cependant un lien entre le bon pronostic à trois mois et la thrombolyse ultraprécoce. Pour les scores NIHSS supé‑

rieurs à 10, valeur limite pour la décision d’un traitement endovasculaire (car souvent associé à une thrombose proxi‑

male cérébrale), il existe une forte proportion de mécanismes cardioemboligènes et un faible nombre de lésions de petits vaisseaux. Pour les patients présentant un score NIHSS supé‑

rieur à 12, un taux significatif (27 % ; p < 0,05) d’hémorra‑

gies intracérébrales est retrouvé en cas de thrombolyse après 90 minutes. Il n’existe pas de donnée sur la morbidité par troubles du rythme cardiaque, mais grâce à l’homogénéité des trois groupes pour cette anomalie, il n’y a pas d’influence sur l’analyse primaire. L’absence de lien entre la thrombo‑

lyse ultraprécoce et la mortalité peut être expliquée par le nombre limité (20 %) de patients de la cohorte traités dans les 90 minutes, un patient seulement ayant été inclus par semaine dans chaque centre pendant la durée du travail. Ces résul‑

tats prometteurs doivent cependant être validés par une étude incluant un plus grand nombre de patients thrombolysés dans les 90 minutes afin de réduire au maximum le délai entre le début des symptômes et la thrombolyse.

Références

1. Strbian D, Soinne L, Sairanen T, et al (2010) Ultra‑early thrombo‑

lysisin acute ischemic stroke is associated with better outcome and lower mortality. Stroke 41:712–6

C. Rothmann

Structure des urgences, centre hospitalier régional de Metz‑Thionville, Metz, France

Correspondance : [email protected] Embolies pulmonaires modérées traitées par thrombolyse (étude « MOPETT »)

Sharifi M, Bay C, Skrocki L, et al (2013) Moderate pulmonary embo‑

lism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol 111:273–7

Problématique : Le traitement des embolies pulmonaires (EP) de gra‑

vité intermédiaire est mal codifié, et le rapport bénéfice/risque de la

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thrombolyse dans ce sous‑groupe hétérogène est discuté.

La principale complication de la thrombolyse est l’hémor‑

ragie intracrânienne (de 0,7 à 6,4 % selon les séries). De ce fait, la thrombolyse comme traitement des EP n’est indiquée que dans les formes hémodynamiquement instables.

Objectifs : L’objectif de l’étude est d’évaluer le traitement des EP modérées avec une thrombolyse à dose réduite (safe dose) d’activateur tissulaire du plasminogène (rt‑PA).

Type d’étude et pertinence : Étude prospective, rando‑

misée, ouverte, monocentrique, comparant le traitement classique (héparine) des EP modérées avec une association thrombolyse–héparine. Le critère d’inclusion était la pré‑

sence d’une EP avec une obstruction vasculaire inférieure à 70 % sur au moins deux lobes ou sur un ou deux troncs artériels pulmonaires principaux. La safe dose de rt‑PA était ajustée au poids (0,5 mg/kg) et ne dépassait pas 50 mg avec un bolus de 10 mg. Les critères principaux étaient la sur‑

venue d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) mesurée par échographie et un critère composite associant HTAP et récidive d’EP à 28 mois. Les critères secondaires étaient la mortalité, la durée moyenne de séjour hospitalière (DMS), la survenue d’hémorragies, la récidive d’EP et un critère composite associant mortalité et récidive d’EP.

Résultats principaux : Soixante et un patients ont été inclus dans le groupe thrombolyse avec héparine et 60 patients dans

le groupe héparine seule. Les auteurs retrouvent des diffé‑

rences entre les groupes traitement classique et rt‑PA que ce soit pour la survenue d’une HTAP (16 vs 57 %, p < 0,001) ou pour le critère principal composite (16 vs 63 %, p < 0,001).

La DMS est moins élevée dans le groupe rt‑PA (2,2 ± 0,5 vs 4,9 ± 0,8 jours, p < 0,001). Le critère secondaire composite associant mortalité et récidive d’EP est également en faveur de la rt‑PA (1,6 vs 10 %, p = 0,0489).

Commentaire : Étude intéressante qui pourrait ouvrir la voie à une amélioration de la prise en charge de ce type d’EP. Cependant, certaines limites sont à souligner : 1) les effectifs sont faibles ; 2) l’évaluation échographique n’ait pas été réalisée en insu ; 3) l’utilisation de critères compo‑

sites contribue à minorer les résultats, d’autant que la signi‑

ficativité est limite (0,0489). La nouveauté de cette prise en charge tient à l’utilisation de thrombolytiques à dose plus faible avec une efficacité accrue et une sécurité comparable, néanmoins, elle n’est pas une étude d’impact. On attend avec impatience l’analyse et les commentaires des résultats de l’étude PIOPETT présentée à l’American College of Car‑

diology début 2013.

J.‑P. Bal dit Sollier

Département de médecine d’urgence–SMUR, hôpital inter‑

communal, Aulnay‑sous‑Bois, France Correspondance : [email protected]